SUMILLA: SOLICITUD DE SEPARACION CONVENCIONAL
SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SAN JUAN DE LURIGANCHO
Don ARTURO ALEJAMDRO ROSAS CHAVEZ, Identificado con DNI N°41594675, domiciliado
en:URB LAS CASUARINAS ETAPA 3 MZ . N LT 20 , Distrito, Provincia y Departamento de ICA y
Doña KORINA GARCIA MAMANI , Identificada con DNI N°63426698, domiciliada en:
COOP.HUANCARAY MZ .N LT .9, Distrito, Provincia y Departamento de LIMA.
SOLICITAMOS, se inicie el procedimiento de separación convencional, de conformidad a lo
dispuesto en la Ley N° 29227, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-JUS.
Que, nuestro matrimonio civil fue celebrado en la Municipalidad ICA el 04 DE JUNIO 2022; y
nuestro último domicilio conyugal fue: URB LAS CASUARINAS ETAPA 3 MZ . N LT 20, Distrito,
Provincia y Departamento de Ica.
Por tanto, a usted señor Alcalde, pedimos se sirva dar trámite a nuestra solicitud, acompañando a
la presente los requisitos establecido sometiéndonos a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas en caso de ser comprobada la falsedad de nuestra declaración o de los
documentos presentados, al amparo de lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°
009-2008-JUS. En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el
presente documento.
Ica, ……… de …………………… de 2024.
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Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI _____________ DNI _____________
Celular: ___________ Celular: ___________
..……………………………………....................................................................................................
Artículo 34.3 del TUO de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General: En caso de comprobar fraude o falsedad en la
declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia
respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la
entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a
los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público
para que interponga la acción penal correspondiente.
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues responden a la verdad de los
hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la ley si se detectara la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art.7° del Decreto Supremo N° 009 -2008-JUS).
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MENORES DE EDAD O MAYORES
CON INCAPACIDAD
Don ……………………………………, Identificado con DNI N°………………, domiciliado en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica y Doña
……………………………………, Identificada con DNI N° ………………, domiciliada en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica; de
conformidad con lo dispuesto en el literal a) del artículo 4º y en el literal c) del artículo 5º
de la Ley Nº 29227 en concordancia con los numerales 1) y 2) del artículo 5º de su
Reglamento D.S. Nº 009-2008-JUS.
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE NO TENEMOS HIJOS MENORES DE EDAD O
MAYORES CON INCAPACIDAD.
Dejando expresa constancia que en caso de resultar falsa nuestra declaración, nos
sometemos a las responsabilidades civiles, penales y administrativas de conformidad con
lo establecido en el artículo 7º del Decreto Supremo Nº 009-2008-JUS.
En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el presente
documento.
Ica,…….de………………. de 2024.
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Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI _____________ DNI _____________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues responden a la verdad de los
hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la ley si se detectara la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art.7° del Decreto Supremo N° 009 -2008-JUS).
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE
SOCIEDAD DE GANANCIALES
Don ……………………………………, Identificado con DNI N°………………, domiciliado en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica y Doña
……………………………………, Identificada con DNI N° ………………, domiciliada en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica; de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 4º literal b) y con el artículo 5ºliteral e) de la
Ley Nº 29227 en concordancia con el artículo 5º numeral 3) del Reglamento – D,S 009-
2019-JUS,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE EN NUESTRO MATRIMONIO CARECEMOS
DE BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE SOCIEDAD DE GANANCIALES.
Dejando expresa constancia que en caso de resultar falsa nuestra declaración, nos
sometemos a las responsabilidades civiles, penales y administrativas de conformidad con
lo establecido en el artículo 7º del Decreto Supremo Nº 009-2008-JUS – Reglamento de
La Ley Nº 29227.
En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el presente
documento.
Ica,…….de………………. de 2024.
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Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI _____________ DNI _____________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues responden a la verdad de los
hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la ley si se detectara la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art.7° del Decreto Supremo N° 009 -2008-JUS).
DECLARACION JURADA DE RENUNCIA DE ALIMENTOS CONYUGALES
Don ……………………………………, Identificado con DNI N°………………, domiciliado en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica y Doña
……………………………………, Identificada con DNI N° ………………, domiciliada en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica;
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE:
RENUNCIAMOS VOLUNTARIAMENTE A LOS ALIMENTOS CONYUGALES.
Dejando expresa constancia que en caso de resultar falsa nuestra declaración, nos
sometemos a las responsabilidades civiles, penales y administrativas de conformidad con
lo establecido en el artículo 7 del Decreto supremo N°009-2008-JUS.
En señal de conformidad, firmamos e imprimimos nuestra huella digital en el presente
documento.
Ica,…….de………………. de 2024.
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Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI _____________ DNI _____________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues
responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas establecidas por la ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las
declaraciones consignadas (Art.7° del Decreto Supremo N° 009 -2008-JUS).
DECLARACION JURADA DE MI ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL
Don ……………………………………, Identificado con DNI N°………………, domiciliado en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica y Doña
……………………………………, Identificada con DNI N° ………………, domiciliada en:
………………………………………………, Distrito, Provincia y Departamento de Ica.
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE:
Nuestro último domicilio conyugal fue en:
……………………………………………………………………………………………………….
En fe de lo afirmado, suscribimos la presente declaración.
Ica,…….de………………. de 2024.
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Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI _____________ DNI _____________
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues
responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas establecidas por la ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las
declaraciones consignadas (Art.7° del Decreto Supremo N° 009 -2008-JUS).
