Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Pre-grado Departamento de Ortopedia y Traumatologa Unidad de Pediatra

Curso: Ortopedia y Traumatologa Infantil 4 ao Asignatura de Ortopedia y Traumatologa

Director Escuela de pre grado Director de Departamento Coordinadora de Unidades Peditricas Jefe de Servicio Area Norte Jefe de Servicio Area Central Jefe de Servicio Area Oriente Jefe de Servicio Area Sur

Dr. Pedro Herzkovic Dr. Miguel Gasic B. Dra. Dalia Seplveda Dr. Hernn Moya S. Dr. Carlos Saavedra Dr. Guillermo Dolz. Dr. Mario Hermosilla

Los Contenidos y Objetivos de este programa fueron desarrollados por los docentes del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Universidad de Chile, cuya labor docente asistencial se desarrolla en los Hospitales de Nios: Roberto del Ro, San Borja Arriarn, Exequiel Gonzlez Cortz y Calvo Mackenna. En cada Area existe un docente encargado del desarrollo y coordinacin del curso

A. Central A. Norte A. Oriente A. Sur

Dr. Claudio Meneses Dra. Vernica Vilches Dra. Vernica Abdala Dr. Roberto Ibez

En forma muy especial se agradece la colaboracin de los Jefes de Servicio y mdicos de planta de cada Hospital , quienes con su voluntad, conocimientos y experiencia permiten la formacin integral de los alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
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PROGRAMA ALUMNOS DE 4 AO MEDICINA CURSO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA INFANTIL Generalidades e Introduccin: La Ortopedia y Traumatologa Infantil es una subespecialidad que ha adquirido importancia en la formacin de pre grado de los alumnos de la Escuela de Medicina en la medida que los siguientes factores se han hecho presentes en el desarrollo y evolucin de la Medicina en nuestra sociedad actual, a saber: 1) El aumento de los accidentes, incluyendo los de trnsito vehicular, que demandan especializacin tanto en el tratamiento de las etapas agudas , como en el de las etapas secuelares que ameritan ciruga de reconstruccin 2) El mayor % de sobrevida de los RN, producto de partos de pretermino que necesitan resolver secuelas que se expresan como patologa neuromotora en el aparato locomotor. 3) El mayor % de sobrevida de los nios con severas anormalidades congnitas, como tambin la de aquellos tratados por tumores seos malignos y/o por graves enfermedades metablicas. 4) La gran incidencia de variadas patologas ortopdicas propias del organismo en desarrollo como son las Displasia Luxante de Caderas, epifisiolisis, escoliosis y otras. Todos estas patologas deben ser pesquizadas y diagnosticadas precozmente y exigen un tratamiento hecho por especialistas desde su comienzo, de esta forma nos aseguramos que los pacientes obtengan una mejor calidad de vida en la adultez, evitando la aparicin de secuelas discapacitantes. Por todo esto es claro que existen muy buenas razones que justifican la enseanza de la Ortopedia y Traumatologa Infantil en los estudios de Pregrado en la carrera de medicina, es as que en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile esta disciplina se imparte durante el 4ao de la carrera. El curso terico/demostrativo y prctico, inserto en la malla curricular de la asignatura de Ortopedia y Traumatologa, dispondr de 7 das hbiles en jornada completa para su ejecucin. El propsito final del curso es que el mdico general sea capaz de reconocer los sntomas y signos de las patologas traumticas y ortopdicas que se presentan en el nio, que sea capaz de tratar algunas de ellas, y que tenga los conocimientos suficientes como para sospechar una enfermedad grave en su inicio y el buen criterio de derivarla en el momento oportuno al centro especializado mas cercano, otorgando en consecuencia una mejor calidad en la atencin a la poblacin infantil de nuestro pas. OBJETIVOS GENERALES: a) Enumerar las caractersticas del aparato locomotor infantil en crecimiento y desarrollo y las diferencias con el del adulto, b) Identificar la normalidad en el proceso de crecimiento y desarrollo del aparato locomotor del nio
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c) Familiarizarse con la dupla madre-nio para saber obtener una anamnesis y examen fsico confiable. d) Aprender la semiologa bsica aplicable en la especialidad, para los diferentes grupos etarios, e) Observar algunos procedimientos menores hechos por los especialistas en consultorio de ortopedia y de traumatologa f) Adquirir conocimientos para saber interpretar algunos exmenes de laboratorio y exmenes imagenolgicos. g) Reconocer las enfermedades que en la especialidad afectan el aparato locomotor infantil y que son importantes por su frecuencia y/ o gravedad en la produccin de futuras secuelas invalidantes h) Formarse criterios vlidos de derivacin eficiente y oportuna a los centros especializados.

OBJETIVOS ESPECFICOS a) Saber definir propiedades y caractersticas anatmicas, fisiolgicas, bioqumicas, y radiolgicas del hueso infanti. Estructura sea ncleos de osificacin, cartlago de crecimiento, periosteo respuesta osteognica b) Saber hacer el diagnstico diferencial de los grandes sndromes dolorosos de la especialidad que afectan al nio: dolor de cadera, dolor de espalda y dolor de rodilla c) Conocer las lesiones traumticas mas frecuentes, su manejo inicial y el criterio y forma de derivacin apropiados o Lesiones de partes blandas: esguinces heridas articulares o Fracturas : simples expuestas
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especiales maltrato infantil

d) Aprender el tratamiento inicial de urgencia en un nio politraumatizado y el criterio de derivacin adecuado. e) Conocer entidades patolgicas que deben ser sospechadas y pesquizadas inicialmente por el mdico general y aclarar el buen criterio de derivacin: . f) Saber interpretar exmenes de laboratorio atingentes a la patologa ortopdica Marcadores de Infeccion osteoarticular Infecciones osteoarticulares Displasia Luxante de la Cadera Escoliosis Pie Bot Enfermedad de Perthes Epifisiolisis Tumores esquelticos Neuroortopedia y malformaciones congnitas

g) Saber trazar y medir algunos ngulos radiolgicos usados habitualmente en cadera y columna. h) Adquirir conocimientos y familiarizarse con los diferentes tipos de inmovilizacin simple: cabestrillo, valva de yeso, vendaje en 8.

CONTENIDOS DEL PROGRAMA Indice Temtico GENERALIDADES Y DIFERENCIAS DEL APARATO LOCOMOTOR en el NIO. SEMI LOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR INFANTIL TRAUMA I: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR. TRAUMA II: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR NIO MALTRATADO. Y POLITRAUMATIZADO ALTERACIONES ESTTICO-DINMICAS DE LA MARCHA, PIE PLANO PATOLOGAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ESCOLIOSIS Y DORSO CURVO DOLOR DE ESPALDA PATOLOGAS DE CADERA:
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ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA ENF. DE PERTHES Y EPIFISIOLISIS INFECCIN OSTEOARTICULAR : ARTRITIS/OSTEOMIELITIS LESIONES TUMORALES Y SEUDOTUMORALES SEAS benignos y malignos DOLOR DE CADERA DOLOR DE RODILLA MALFORMACIONES CONGNITAS ORTOPDICAS, INCLUYENDO PIE BOT NEURO-ORTOPEDIA: parlisis cerebral, mielomenigocele y miopatas

Se adjunta documento con los contenidos especficos para cada clase o seminario.

DURACION DEL CURSO: 7 das hbiles con jornada de maana y tarde. LUGAR DONDE SE IMPARTIR EL CURSO: A. B. C. D. Norte Hospital Roberto del Ro Central Hospital Clnico San Borja Arriarn Oriente Hospital Luis Calvo Mackenna Sur Hospital Exequiel Gonzalez Cortz

NUMERO DE ALUMNOS: maximo 24 ALUMNOS por grupo dos veces al ao, que suman 48 alumnos por sede y un total anual de 192. DOCENTES 1 por clase terica 1 por seminario 4 por cada paso prctico con 6 alumnos en cada grupo METODOLOGIA: DISTRIBUCIN DE LOS CONTENIDOS DE LAS CLASES VA Internet CD Apuntes CLASES TEORICAS: 40 minutos: Expositiva, interactiva y con apoyo audiovisual Las clases son iguales en las 4 sedes, para lo cual se dispondr de los contenidos bsicos de ellas en un CD con las ppt. que se mostrarn mediante el uso de proyector de DATA. El docente podr modificar la clase dndole un sello personal presentando casos clnicos del centro formador y/o dando a conocer su propia experiencia.
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Estas clases pueden ser realizadas en los horarios que a cada sede le convenga, lo importante es que se efecten antes de cada paso prctico relativo al tema de la clase con los pacientes correspondientes. Se adjunta distribucin tipo que ha sido probada en aos anteriores Los temas son los numerados anteriormente en contenidos PASOS PRACTICOS: Duracin aproximada de 3 horas. El grupo se divide en 6 grupos de 4 alumnos, cada uno a cargo de un docente y se planifica con pacientes cuya patologa tenga relacin con un tema de clases ya expuesto. Antes de cada paso prctico, cada docente recibe documentacin detallada con los objetivos especficos del paso, se le citan pacientes/ casos relacionados con el tema y las RX respectivas. En el seminario prctico los alumnos aprendern como hacer una buena anamnesis, examen fsico, y la nterpretacin de exmenes de laboratorio y de imagenes; comentarn los diagnsticos diferenciales del cuadro clnico en estudio, nociones bsicas del tratamiento y el criterio de derivacin. En un paso prctico especial se les mostrar los elementos necesarios para procedimientos bsicosu tiles en la especialidad y se les ensear la postura de sistemas de inmovilizacin simples (valvas, vendajes, frulas); Los contenidos de los pasos prcticos estarn principalmente relacionados con los siguentes temas: 1) Semiologa del nio a diferentes edades , evaluacin fsica con nfasis en las extremidades inferiores, tronco, postura y marcha 2) Traumatismos en las extremidades superiors y el manejo de algunas lesiones especificas. Traumatismos de las extremidades inferioresy el manejo bsico de algunas lesiones especificas Politraumatizado y tcnicas de rescate 3) Patologa de cadera 4) Patologa de columna 5) Infecciones osteoarticulares, neuro-ortopedia y tumores Al trmino de cada paso se realizar una mini prueba escrita standard tipo quiz. Tendrn oportunidad de observar el trabajo habitual del especialista en policlnico Para ello se NECESITA que los docentes sean liberados de sus funciones ASISTENCIALES habituales, el da que les corresponde guiar a los alumnos y as tengan la tranquilidad necesaria para dedicarse a dicha . EVALUACION: La calificacin se basar en: Nota de prueba escrita final, fundamentalmente del tipo de seleccin mltiple y
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verdadero-falso , igual para todos los alumnos rotando en las diferentes sedes en el mismo perodo de tiempo, debe ser rendida simultneamente. Nota de las minipruebas escritas en pasos practicos, dos o tres preguntas, no necesariamente iguales en todas las sedes, basadas en la clase y paso practico previo Participacin del alumno en los pasos prcticos Asistencia y puntualidad a las actividades: clases, pasos prcticos. La nota de la prueba escrita final corresponde al 60% de la nota final Los tres primeros tems constituyen el 40% de la nota final, La nota de aprobacin mnima es de 5

La calificacin definitiva as calculada para el curso de Ortopedia y Traumatologa Infantil constituye el 30% de la asignatura de ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. EVALUACION DEL CURSO : Al final de cada curso los alumnos emiten su opinin y evaluacin respecto al desarrollo del mismo y a la participacin de los docentes, en un formulario objetivo tipo, que proporciona la Escuela de Medicina. Esta evaluacin se enva al Director del Departamento y al Director de la Escuela de Pregrado, sirve de base para modificar o mantener los contenidos y objetivos de este programa. RECURSOS NECESARIOS PARA ESTE PROGRAMA: 1 HORAS DOCENTES Por lo menos 2 mdicos con un cargo de 11 horas estables durante el ao acadmico en cada sede y un nmero variable, a convenir, de contratos a honorarios durante las dos semanas de desarrollo del curso ( participacin de mdicos del Servicio sin horas docentes contratadas). 2 HORAS SECRETARIA: por lo menos disponer de una secretaria jornada completa un mes, dos veces al ao (a honorarios). En su defecto se propone otorgar una asignacin de estmulo mensual a la misma secretaria del Servicio . 3 ESPACIO FISICO: Se necesita salas para reunir en forma simultnea, grupos de 6 alumnos con el docente, un paciente y su madre y as efectuar en buena forma los pasos prcticos, ojal en el sitio de atencin normal de estos pacientes (policlnico de la especialidad) 4 APOYO TECNOLOGICO necesario en cada sede: Computador y monitor, impresora, grabador de CD , cmara fotogrfica y video-grabadora digital Conexin a internet por va de la Universidad. datashow,. Dadas las ubicaciones geogrficas de las distintas sedes, estas mquinas no pueden trasladarse cada vez que se necesiten, ellas deben permanecer en cada sede 5 APOYO CON MATERIAL DE DEMOSTRACION:
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- un esqueleto de tamao natural y uno peditrico. un modelo de articulacin de rodilla . un modelo de rodilla cerrada (para realizar punciones y posteriormente realizar artroscopa) - 3 modelos de mueco (con aspecto de lactante) que tenga las extremidades inferiores movibles 1 mueca grande con las extremidades inferiores alineadas. 6 INSTRUMENTOS DE MEDICION: gonimetros simples , gonimetros articulados, suples para medir diferencias de longitud, huinchas de medir. 7 ARTICULOS DE ESCRITORIO: 1 resma de papel para impresora tres veces al ao, 15 carpetas, tinta para impresora 3 al ao, CD grabables 5 cajas de 10 un., 10 cintas de video de 90 min, 3 cajas de 10 disquets c/u para computador y foto digital, corchetes, clips, lapiz grafito blando para medir rx.

CONTENIDOS ESPECIFICOS DE LAS CLASES Y SEMINARIOS A) GENERALIDADES y DIFERENCIAS DEL APARATO LOCOMOTOR ENTRE ADULTOS Y NIOS: Definicion de trminos usados habitualmente Proporciones de los distintos segmentos corporales Caractersticas del esqueleto infantil: bioqumicas, anatmicas y radiolgicas. Caracteristicas de la reparacion sea del nio que incide en la eleccin del tratamiento . Lesiones propias del nio: Disyunciones, ciertos tipos de luxaciones, fracturas, atrisiones. B) SEMIOLOGIA: Anamnesis familiar y personal Anamnesis prxima y remota Examen fsico general Examen fisico segmentario relacionado con el aparato locomotor (PAUTA DE EXAMEN) Radiologia Examenes de laboratorio habitualmente usados. Otros estudios imagenolgicos. C) TRAUMA I: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: Mecanismo de lesin. Descripcin de las lesiones ms frecuentes Manejo de lesiones que el mdico general debe rsaber resolver totalmente: esguinces, contusiones, pronacin dolorosa, fractura de clavcula, fracturas simples de antebrazo, hmero y dedos, atrisin de dedos . Conducta en lesiones que el mdico debe resolver inicialmente y derivar oportunamente: fracturas cabalgadas o anguladas de hmero, antebrazo y mano. Reconocer las fracturas que habitualmente tienen tratamiento quirrgico en nios, por lo que se deben derivar rpidamente: fracturas de codo, fracturas articulares, algunas fracturas de antebrazo, fracturas expuestas. D) TRAUMA II: LESIONES TRAUMATICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Mecanismo de lesin. Descripcin de las lesiones ms frecuentes Manejo de lesiones que el mdico debe resolver totalmente: esguinces, contusiones, simples de tibia, lesin por rayo de bicicleta
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fracturas

Conducta en lesiones que el mdico debe resolver inicialmente y derivar oportunamente: fracturas cabalgadas o anguladas de pierna, fracturas de pie Reconocer las fracturas que habitualmente tienen tratamiento quirrgico en nios, por lo que se deben derivar rpidamente: fracturas de fmur, fracturas articulares, algunas fracturas de tibia, fracturas expuestas. Nio maltratado: signos de sospecha y conducta a seguir. E) ALTERACIONES ESTTICO-DINMICAS DE LA MARCHA Y 2 PATOLOGAS FRECUENTES DE EEII: PIE PLANO, GENU varo/valgo Desarrollo de la marcha normal Marcha patolgica Variaciones del ngulo femoro tibial segun edad y sexo del nio, fisiolgicas y patolgicas Anatoma y fisiologa del pi Definicin de las alteraciones del arco plantar fisiolgicas y patolgicas (P. plano, P. cavo), Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, Rx) Tratamiento Criterios de derivacin. F) PATOLOGAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL RELACIONADAS CON ALTERACIN DE SU CURVATURA : ESCOLIOSIS Y DORSO CURVO: Desarrollo normal de la columna vertebral Curvaturas normales y patolgicas Definicin de escoliosis y dorso curvo. Patogenia Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, Rx) Objetivo y Nociones de Tratamiento Criterio de derivacin Secuelas ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA, Radiografa y Ecografa de caderas normal a diferentes edades Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas ENFERMEDAD DE PERTHES Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas EPIFISIOLISIS
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Definicin Patogenia Diagnstico anamnesis, ex, fsico, Aspecto radiolgico bsico de cada enfermedad. Diagnostico diferencial Objetivo y nociones de tratamiento Criterio de derivacin Secuelas J) INFECCIN OSTEOARTICULARES EN EL NIO: ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS Definicin de cada enfermedad. Patogenia Diagnstico (anamnesis, ex. fsico, ex. de laboratorio Rx, cintigrama) Diagnstico diferencial Objetivo del tratamiento y tratamiento, inicial Criterio de Hospitalizacin Criterio de derivacin Secuelas y complicaciones K) LESIONES TUMORALES Y SEUDOTUMORALES SEAS FRECUENTES EN LA NIEZ: Tipos Clasificacin Caractersticas Diagnstico: anamnesis, examen fisico, radiografias y otros exmenes imagenolgicos atingentes. Biopsia tipos Bases del tratamiento Criterio de derivacin DOLOR DE RODILLA: (SEMINARIO) causas ms frecuentes patogenia diagnostico diferencial, segn edad tcnica de puncin diagnostica de rodilla nociones del tratamiento. Criterio de derivacin DOLOR DE ESPALDA EN EL NIO (SEMINARIO): causas ms frecuentes patogenia diagnstico diferencial nociones bsicas del tratamiento criterio de derivacin. DOLOR DE CADERA (SEMINARIO): causas ms frecuentes patogenia diagnstico diferencial nociones bsicas del tratamiento criterio de derivacin.
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) MALFORMACIONES CONGENITAS ORTOPEDICAS + PIE BOT generalidades del desarrollo embrionario del aparato locomotor: sistema nervioso, msculos huesos, articulaciones etc.(clase al comienzo del curso) Causas de las malformaciones congnitas Clasificacin de Swanson Descripcin de algunas de ellas y su criterio de derivacin Pie bot: patogenia Diagnstico clnico y radiolgico Nociones del tratamiento y oportunidad de l O) NEURO-ORTOPEDIA: nociones bsicas acerca de parlisis cerebral y mielomenigocele y miopatas etiologia patogenia diagnstico bases del tratamiento prevencin de deformidades secundarias P) NIO POLITRAUMATIZADO (Seminario) El ABC de su manejo inicial : evaluar el estado inicial del paciente con precisin y rapidez realizar maniobras para resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario cumpliendo al ABC en la atencin del trauma derivar al paciente en forma oportuna y al lugar adecuado demostracin prctica de maniobra de resucitacin con muecos. Demostracin de maniobras prehospitalarias de rescate.

OBJETIVOS de los PASOS PRACTICOS SEMIOLOGIA Y GENERALIDADES DEL APARATO LOCOMOTOR INFANTIL 1. 2. 3. 4. Destacar diferencias del esqueleto infantil del adulto. Definir y mostrar diferentes lesiones del aparato locomotor de origen traumtico Mostrar RX con remodelacin sea, y analizar los factores que la determinan. Mostrar secuelas por dao fisiario: postinfeccin o trauma.

5. Ensear y aplicar frente a paciente toma de historia clnica, destacando motivo de consulta y anamnesis. Ojal paciente nuevo con patologa ortopdica. 6. Realizar junto a alumnos examen sistemtico del aparato locomotor: postura, actitud, marchas, ex. Segmentario. 7. Analizar las diferencias semiolgicas de las distintas lesiones traumticas. 8. Mostrar forma de examinar a recien nacido o lactante menor en busca de patologa ALTERACIONES ESTATICO DINAMICAS DE LA MARCHA EN EL NIO. 1. 1.ensear y recalcar la evolucin natural y cambios en las magnitudes de ngulos y ejes en las extremidades inferiores en el Nio: coxa valga, antetorsion femoral, genu varo valgo, torsin tibial.

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2. Establecer claramente cuando sospechar alteraciones patolgicas en los ejes de las extremidades inferiores, principalmente genu varo valgo. 3. Explicar la evolucin habitual en el desarrollo de los arcos plantares y mencionar como identificar clnicamente un cambio patolgico. Insistir en el manejo expectante en el Pi plano laxo infantil asintomtico. 4. aprender como examinar la postura y marcha, con paciente o simulador, explicando las principales patologas que la alteran: i. Alteraciones neuromusculares ii. Alteraciones estructurales ( asimetra de longitud EE.II, rigidez iii. Patologa dolorosa: cadera, rodilla, pierna, tobillo y patologa ortopdica.

PATOLOGIA DE CADERA Y RODILLA Enfermedad Displsica Luxante de cadera: Inculcar el concepto de diagnstico precoz factores de riesgos anlisis de Rx de 3 meses con sus valores normales, y Eco de RN. Diagnstico diferencial de cadera dolorosa segn grupo etario. Aprender a mirar y medir Rx de pacientes con Enf.Luxante de Cadera, Perthes y Epifisiolisis. Insistir en criterios de derivacin adecuada para estas patologas. Patologa de Rodilla: Anlisis de diagnstico diferencial de dolor de rodilla segn grupo etario: 0 8 aos: dolores de crecimiento ( diag. de exclusin) Menisco discoideo Artritis reumatoidea > 8 aos: Osgood-Schlater DFP Osteocondritis Patologa de cadera Discutir formas de presentacin de Disfuncin femoro patelar.

PATOLOGIA DE COLUMNA Deformidad de columna: Insistir en concepto de pesquisa precoz, aspectos clnicos y, anlisis de Rx de pacientes con Escoliosis y dorso curvo. Diferenciar etiologas de escoliosis. Definir criterios de derivacin a especialista. Dolor de espalda en nios: Anlisis de diagnstico diferencial de dolor de espalda segn grupo etario: 0 8 aos: insistir en causas ms frecuentes > de 8 aos: idem Indicaciones para estudio, y examenes a solicitar. LESIONES TRAUMTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y NIO POLITRAUMATIZADO Lesiones traumticas:
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mostrar Rx con diferentes tipos de Fracturas( completas e incompletas) y de Disyunciones-fracturas ( Salter Harris). Aclarar cuales son las Fx ms frecuentes y explicar su manejo Definir cual es el rol del mdico no especialista en el manejo de las fracturas. Mostrar por Ej. Fracturas de codo desplazada y definir participacin de mdico general. Enfatizar el adecuado manejo de fx. con mnima exposicin. Practicar y/o ver colocacin de valvas de yeso BP, ABP y bota corta., y de vendajes en ocho y velpeau blando.

Politraumatizado Realizar secuencia simulada de ABCDE en reanimacin de un nio politraumatizado, destacando las diferencias de la reanimacin en trauma v/s RCP habitual. INFECCCIONES OSTEOARTICULARES Discutir las diferentes formas de presentacin clnica de una infeccin osteoarticular, destacando las diferencias en el Recin nacido. Analizar los pilares del tratamiento: Hospitalizacin, AB, ciruga e inmovilizacin Exmenes de ayuda frente a cuadro sospechoso. Insistir en las secuelas de las infecciones OA y su patogenia.. TUMORES OSEOS Y NEUROORTOPEDIA Tumores Oseos: 1.- Insistir en incidencia relativa de las diferentes lesiones tumorales y seudotumorales del esqueleto infantil. 2.- Recalcar formas de presentacin de los tumores seos y signos de malignidad ( imagen en tela de cebolla o en sol naciente, signo de codman, calcificaciones de partes blandas ) 3.- Dar caractersticas Rx de los principales Tumores seos: Osteosarcoma, sarcoma de Ewing, osteocondroma, encondoma, condroblastoma epifisiario, osteoma osteoide y defecto fibroso cortical. 4.- Dar las caractersticas principales de las lesiones qusticas de los huesos. 5.- Entregar criterios de derivacin a especialista. Neuroortopedia: 1.- Explicar las diferentes formas de presentacin de una Parlisis Cerebral: monoparesia, hemiparesia tetraparesia, dipleja y cuadripleja espstica. 2.- Mencionar concepto de Mielomeningocele y la importancia de definir du nivel 3.- Mencionar formas de tratar espasticidad. 4.-Entregar concepto de prevencin de deformidades y Rehabilitacin en Nios neurolgicos

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MALFORMACIONES CONGENITAS. Definir las parejas de riesgo de presentar RN con malformacin: Edades extremas de los padres Otro hijo o familiar con MC Antecedente de abortos frecuentes Antecedente de exposicin a agente teratgeno conocido. Definir las malformaciones menores y mayores. Insistir en la busqueda de malf. Mayor frente a 2 o + menores. Mencionar las opciones teraputicas generales, para el manejo de las MC: Prtesis Ortesis Cirugas: plastias, reparaciones, amputaciones.. Rehabilitacin Mencionar los efectos en la alineacin de la extremidad, en deficiencias longitudinales como hemimielias Caractersticas de las malformaciones ms frecuentes del pe: Pi Bot, astrgalo vertical, metatarso varo, polidactilia y sindactilia. Insistir en momento de derivaciones de estas patologas. Mencionar los tratamientos a realizar.

PATOLOGIA DE COLUMNA DEL NIO Y ADOLESCENTE Insistir en signos clnicos de deformidades de columna Insistir en necesidad de adecuado estudio Rx de columna Ejercitar evaluacin de Rx de columna Escoliosis y dorso curvo: Definir escoliosis y dorso curvo, sealar curvas normales Criterios de derivacin a especialista Generalidades de tratamiento segn tipo y grado de deformidad. Dolor de espalda Sealar las diferentes causas de dolor de espalda, remarcando la importancia relativa segn grupo etario. Caractersticas clinicas e imagenolgicas de la espondilodiscitis y de la espondilolistesis

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INDICE DE MATERIAS
1. Semiologa Ortopdica aplicada al aparato locomotor del nio. Dr. Hernn Guzmn P. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro 2. Alteraciones Esttico-Dinmicas De La Marcha Alteraciones De Los Arcos Plantares : Pie Plano Y Pie Cavo

Dra. Gladys Villablanca C. Hospital Clnico San Borja Arriarn

Nociones del Desarrollo Embrionario del Aparato Locomotor, Sistema Nervioso, Muscular, Oseo; Articulaciones Dra. Gladys Villablanca Dr.Claudio Meneses Hospital San Borja Arriarn

Dolor en la rodilla de los nios Dr. Hernn Moya Surez. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro Enfermedades de Perthes Dra. Dalia Seplveda A H. Roberto del Ro Infecciones Osteoarticulares Dra. Vernica Vilches H. Roberto del Ro

Dolor de Cadera Dr. Hernn Moya Surez Dra. Dalia Seplveda Arriagada Hospital Roberto del Ro

Deformidades de Columna Dr. Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

Dolor de espalda del nio Dr Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

Manejo de Lesiones Traumaticas en el nio Drs. Gladys Villablanca C. y Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja-Arriarn

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Nio Politraumatizado Dr. Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja Arriarn Facultad de Medicina - Campus Centro Universidad de Chile. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro

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Programa. Contenidos y Objetivos

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Semiologa aplicada en la Ortopedia y Traumatologa Infantil

Dra.Dalia Seplveda A. Dr. Hernn Guzmn P . Como en toda la medicina, la historia clnica y el examen fsico del nio, son tambin pilares fundamentales en el diagnstico de las enfermedades del aparato locomotor. Considerando que en los nios menores la historia es aportada por un tercero, los signos del examen fsico son los nicos elementos tiles aportados directamente por el paciente. Antes de realizar el examen fsico es fundamental la obtencin de una anamnesis completa, investigndose los antecedentes familiares, del embarazo y del parto as como del desarrollo sicomotor y neurolgico del nio. Al interrogar sobre la causa de consulta debe prestarse atencin a los sntomas descritos, su cronologa, intensidad, factores desencadenantes, etc. Hay que ser cuidadosos en asumir a priori las interpretaciones que los padres y familiares dan a los sntomas, ya que con frecuencia existe la tendencia a atriburlos a posible trauma accidental. Para realizar adecuadamente un examen ortopdico se requieren las siguientes condiciones: 1.- Sistematizacin: El examinador debe seguir siempre la misma rutina de examen, la que debe incluir los diferentes segmentos del aparato locomotor analizados por separado y en su conjunto, lo que exige que el nio est completamente desnudo. Despus de un examen sistemtico se aborda especficamente el segmento o regin que ha motivado la consulta. Por ejemplo, es clsico el error de examinar solamente los pies cuando se consulta por un probable pi plano y descuidar el examen general dejando pasar la oportunidad de pesquisar problemas ortopdicos importantes asintomticos como pueden ser la desigualdad en las extremidades inferiores o alteraciones del eje de la columna (escoliosis). 2.- Ambiente adecuado: Para realizar el examen ortopdico se requiere de un ambiente amigable para el nio, es esencial una habitacin amplia, bien iluminada y temperada con piso adecuado para caminar descalzo. La actitud del examinador debe ser acogedora para el nio y si ste es muy pequeo o est asustado, siempre es un buen recurso el usar juguetes distractores ( idealmente juguetes de arrastre que permiten observar el desplazamiento y marcha del nio mientras juega ) . 3.- Tiempo: Es esencial realizar el examen con tranquilidad y con tiempo suficiente. Realizarlo sin premura permite que el nio se tranquilice y da al examinador la oportunidad de realizar una observacin cuidadosa , comparativa y repetida. Adems de las condiciones ya sealadas es muy importante ganarse la confianza del nio dirigindose a l con cario y respeto. Esto que puede parecer obvio, no lo es tanto, ya que es frecuente que el centro de atencin del mdico sean las inquietudes y preguntas de los padres permitiendo que el nio pase a un segundo plano, convirtindose en una especie de apndice, muchas veces poco controlable, al que hay que escrutar. La base de todo buen examen es la sistematizacin, la cual puede variar de mdico en mdico pero siempre debe incluir, en el caso de la exploracin ortopdica, el anlisis del nio en reposo acostado y-o de pie, y luego en movimiento observando cuidadosamente el desplazamiento y-o marcha, segn la edad y desarrollo del paciente. Debemos observar la conformacin del tronco, su proporcionalidad con las extremidades superiores e inferiores, la simetra del cuerpo, los diferentes ejes de columna y los ejes y dimensiones de las extremidades inferiores. En forma mas dirigida debemos examinar las caderas, rodillas, pies. No debemos olvidar el examen neurolgico y el examen de la piel que en ciertas enfermedades suele ser de gran ayuda para el diagnstico definitivo. El anlisis completo de todos los signos y posibles hallazgos en el examen fsico de un nio, son motivo de textos y captulos enteros en los tratados de Ortopedia Infantil; tal anlisis escapa a las posibilidades de esta clase, por lo que nos limitaremos a la descripcin de los elementos semiolgicos ms frecuentes.

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MARCHA:
La capacidad de caminar normalmente depende de la integracin adecuada entre los sistemas musculoesqueltico y sistema nervioso, que constituyen el aparato locomotor , que requiere la indemnidad de ambos. Se logra normalmente cerca del ao de edad y sus alteraciones son causa frecuente de consulta. En los primeros meses es frecuente que los nios caminen con las puntas de los pies apuntando hacia la lnea media . A medida que crecen esta situacin debe ir regresando y si no ocurre podemos estar en presencia de una alteracin en rotacin medial femoral o tibial. La claudicacin, conocida popularmente como cojera , es una causa muy frecuente de consulta y a menudo puede constitur un verdadero desafo diagnstico. No siempre se debe a patologas graves, sin embargo es necesario descartar varias posibilidades antes dar un diagnstico vanal. La marcha que se realiza con oscilacin del tronco, inclinando uno o ambos hombros refleja una insuficiencia gltea, correspondiendo al llamado Signo de Trendelenburg , que habitualmente refleja una patologa a nivel de la cadera. Una forma particular de claudicar se produce cuando se acelera el paso para acortar la fase de sustentacin del pi en el ciclo normal de la marcha, para descargar el peso sobre una lesin que provoca dolor.

COLUMNA Y TRONCO:
En el examen de la columna vertebral es esencial la observacin de sus ejes en los planos ntero posterior y lateral. Esta inspeccin se hace con el nio caminando y en posicin esttica. Las alteraciones de ejes en el plano ntero posterior pueden corresponder a escoliosis y se manifiestan por prdida de la simetra del tringulo del talle, asimetra en la altura de escpulas o de los hombros y a veces por alteraciones en la conformacin del tronco al desarrollarse gibas, (las que revelan una verdadera rotoescolisis o verdadera deformidad helicoidal), y que se aprecian mejor al solicitar que el paciente incline hacia adelante intentando tocar los pies con sus manos juntas, sin doblar las rodillas(signo de Adams). Al colocarnos por delante y tambin detrs del nio, observaremos que la silueta del tronco a ambos lados de la columna puede ser asimetrica, presentando en uno de sus lados mayor altura. Otra alteracin del eje en el plano ntero posterior que ocurre a nivel cervical es la tortcolis, en la cual la cabeza est inclinada hacia un lado y con cierto grado de rotacin hacia el lado opuesto de la inclinacin. Puede asociarse a la palpacin de un cordn fibroso que acorta el msculo esternocleidomastoideo del lado hacia el cual est inclinada la cabeza, constituyendo lo que conocemos como tortcolis congnita que es esencial pesquizarla y tratarla precozmente en el lactante. (hematoma del ECM, o tambin displasia muscular del ECM) En el plano lateral debe observarse si existe un aumento de la cifosis dorsal (hiperxifosis), que habitualmente se asocia a una proyeccin anterior de los hombros, por acortamiento de los msculos pectorales y a ptosis de los msculos rectos abdominales. Tambin en el plano lateral puede pesquizarse el aumento de la lordosis lumbar ( hiperlordosis ) que en nios pequeos con abdomen prominente puede ser solamente postural, pero que en nios mayores y/o cuando se asocia a dolor lumbar, puede ser manifestacin de una espondilolistesis lumbar. Entre las alteraciones de la conformacin del trax, se puede encontrar una deformidad en quilla del esternn y cartlagos condroesternales, llamada pectum carinatum, o la deformidad inversa en la cual existe un hundimiento o excavacin de la pared torcica anterior conocida como pectum excavatum. Cada vez es ms raro encontrar deformidades en forma de rosario de los cartlagos condroesternales que antiguamente eran patognomnicos de raquitismo carencial.

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EXTREMIDADES SUPERIORES:
En el examen de las extremidades superiores hay que observar la movilidad activa y pasiva de las articulaciones del hombro, codo, mueca y mano. La regin del hombro es ubicacin frecuente de infecciones osteoarticulares que se manifiestan por dolor, impotencia funcional, aumento de volmen yo de la temperatura local. La impotencia funcional del hombro en un nio pequeo puede ser causada tambin por una fractura de clavcula, hueso de ubicacin subcutnea y fcil de palpar para pesquisar este tipo de lesiones. La falta de movilidad activa de una extremidad superior en un recin nacido, puede corresponder a una lesin traumtica del plexo braquial en el momento dl parto. El dficit funcional de pronosupinacin del antebrazo suele pasar inadvertida ya que estos movimientos pueden ser compensados a nivel del hombro al estar los codos extendidos. La ausencia de pronosupinacin normal puede manifestarse en alteraciones de la articulacin del codo, como por ejemplo las sinostosis congnitas radiocubitales proximales y las luxaciones congnitas o adquiridas de la cpula radial. A nivel de la mano, hay alteraciones de los dedos que suelen ser evidentes como las sindactilias y polidactilias y otras que pueden pasar inadvertidas, como suele ocurrir con el llamado pulgar en resorte en el cual existe un bloqueo intermitente o permanente en semiflexin del pulgar, asociado a la palpacin de un ndulo en el tendn flexor, a nivel de la base del pulgar.

EXTREMIDADES INFERIORES:
El examen debe iniciarse observando ambas espinas ilacas antero superiores ( EIAS ) para estimar el nivel pelviano y determinar eventuales diferencias de longitud de las extremidades. La medicin de la distancia entre EIAS y malolo interno de cada extremidad es til en el estudio de las desigualdades en longitud. Adems del largo de las extremidades hay que comparar el desarrollo y grosor de cada una, ya que diferencias en el tamao pueden significar alteraciones neurolgicas o congnitas como las llamadas hemihipertrofias de extremidades. Una de las principales causas de consulta en ortopedia infantil es la alteracin de los ejes normales de las extremidades inferiores ( E.E.I.I. ) por lo que todo mdico general debe estar familiarizado con la semiologa de estas alteraciones. En el plano frontal las alteraciones bsicas son el genu varo y el genu valgo. El primero se caracteriza por una postura con rodillas separadas, alejndose de la lnea media, quedando los tobillos en contacto a nivel de los malolos internos (E.E.I.I. en forma de parntesis ). El genu valgo es la deformidad inversa, en la cual los tobillos se disponen alejndose de la lnea media y las rodillas permanecen en contacto a nivel de los cndilos femorales internos( E.E.I.I. en forma de X ). Como ya se seal, la progresin de la marcha con los pis dirigidos hacia la lnea media es muy frecuente en los nios pequeos con marcha inmadura, despus de los 2 aos esto puede indicar la existencia de una alteracin en rotacin interna de los ejes de la tibia o del fmur. A la inversa, la marcha con los pis dirigidos hacia fuera, dan cuenta de una alteracin en rotacin externa a nivel tibial o femoral.

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CADERA:
El examen de la cadera se inicia con el examen de la marcha en el nio que deambula. No olviden que una claudicacin asociada a una inclinacin del tronco para nivelar la pelvis en cada paso es signo de insuficiencia gltea( Trendelenburg + ), revelando la mayora de las veces una patologa a nivel de la cadera. Esta claudicacin se asocia clsicamente a la luxacin congnita de cadera, en la cual la cabeza femoral est ascendida y los glteos se hacen insuficientes por el acercamiento patolgico (acortamiento) de sus puntos de insercin. Sin embargo, los glteos pueden dejar de contraerse y hacerse insuficientes en forma refleja, cuando existe algn grado de inflamacin articular que provoca dolor. Cualquier cuadro agudo, subagudo o crnico que determine algn grado de derrame articular en la cadera har que el nio claudique con Trendelenburg (+). El examen en decbito supino y prono se inicia con la inspeccin de los muslos. La existencia de asimetra de los pliegues pueden indicar la existencia de una enfermedad luxante de la cadera, no siempre es as . La medicin del permetro de los muslos aporta datos sobre el grado de hipotrofia muscular, lo que se desarrolla en claudicaciones crnicas, de larga duracin, como ocurre en la Enfermedad de Perthes o en cuadros neurolgicos. La determinacin de los rangos de movilidad articular se inicia explorando los grados de abduccin, la cual puede llegar a los 80 a 90 grados en el recin nacido y lactantes, en los nios mayores suele ser menor a los 60 . En los R.N. y lactantes, la asimetra de la abduccin o su clara limitacin, generalmente es signo de una displasia de cadera. En los nios mayores la limitacin de abduccin se asocia a contractura de los msculos aductores, por causas que pueden ser de origen neurolgico o reflejas en caso de inflamacin articular, y periarticular. Por las mismas causas podemos encontrar una contractura en flexin o limitacin de la extensin de la cadera. Es clsico y muy importante el Signo de Thomas, el cual se explora de la siguiente manera: con el nio en decbito dorsal se toma con una mano la pierna contralateral de la cadera a examinar. Se le hace flectar simultneamente la rodilla y el muslo al mximo sobre la pelvis. Si con esta maniobra la cadera contralateral est sana, el muslo permanecer en contacto con la camilla al extenderse pasivamente. En casos de contractura en flexin, el muslo de la cadera explorada se flectar pasivamente, elevandose de la camilla, lo que se hace evidente al levantarse espontneamente la rodilla que no est siendo movilizada por el examinador. Cuando hay inflamacin articular el intento del examinador de extender la rodilla y cadera que se han dispuesto en flexin provocar adems dolor. La exploracin de las rotaciones aportarn datos sobre la anteversin femoral y cuando se encuentre limitacin dolorosa de la rotacin interna, tambin debe sospecharse que existe inflamacin articular. La exploracin de la estabilidad de la cadera se realiza en los recin nacidos y lactantes, buscando evidencias de luxacin congnita. El resalte articular de entrada ( al abducir los muslos ) y de salida ( al aducir ) son conocidos como el Signo de Ortolani Barlow, los cuales son especficos de la enfermedad luxante de la cadera, pero debern buscarse suavemente y no provocarlos repetitivamente ya que podran daar la epfisis femoral.

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RODILLA
Es frecuente asiento de patologa ortopdica y traumtica, su buen funcionamiento exige gran movilidad y gran estabilidad. Muy comnmente es afectada por patologa dolorosa que obliga a consultas frecuentes. El examen se inicia con la inspeccin de sus ejes en la marcha y en posicin esttica como ya se seal previamente. Debe medirse el permetro del cudriceps para determinar la existencia de desuso muscular lo que a su vez revela cronicidad. La medicin del ngulo que forma el eje longitudinal del tendn rotuliano y el eje de traccin del cudriceps se denomina ngulo Q y normalmente mide menos de 20. Cifras mayores pueden indicar la existencia de un mal alineamiento rotuliano. Deben explorarse los rangos de movilidad articular. Una limitacin en la extensin puede asociarse a la presencia de un menisco discodeo. La existencia de resaltes articulares al realizar la extensin activa y/o pasiva tambin son indicadores de la misma patologa. Es posible encontrar una contractura en flexin en enfermedades neuromusculares o en artrogriposis. Al palpar la articulacin debe determinarse la presencia de derrame articular a travs del signo del tmpano, en el cual se busca el rebote de la rtula sobre los cndilos femorales con ambos dedos ndices del examinador. La bsqueda de puntos dolorosos no debe omitir la palpacin de la metfisis distal del fmur proximal de la tibia, lugar de ubicacin frecuente para las lesiones tumorales como tambin de infecciones seas. El polo inferior de la rtula y la tuberosidad anterior de la tibia, son puntos frecuentes de dolor en las osteocondritis de insercin en nios mayores. La palpacin y observacin del rombo poplteo puede revelarnos la existencia de un aumento de volmen que puede corresponder a un quiste de Baker, formacin de consistencia blanda, indolora bien delimitada y de tamao variable.

PIE:
La forma y postura de los pies puede ser afectada por la posicin del feto in tero. En el recin nacido y lactante menor suelen observarse alteraciones en la morfologa de los pies que habitualmente no tienen mayor significado patolgico. Se trata siempre de alteraciones reductibles, en pies flexibles y blandos. Cuando nos encontramos frente a deformidades fijas o rgidas el significado es diferente y pueden significar una patologa de importancia. Por lo tanto en la exploracin del pi del lactante y R.N. es muy importante la determinacin de la flexibilidad del pi y la reductibilidad de las deformidades. Una alteracin frecuente de la forma del pi es el llamado metatarso varo en la cual existe una desviacin fija de los metatarsianos y ortejos hacia la lnea media. En estos casos el taln desciende sin problemas, es decir no existe equino. La presencia de un equino no reductible se hace evidente por la existencia de un pliegue cutneo sobre el taln y la imposibilidad de dorsiflectar el pi en forma pasiva. La presencia de equino debe ser siempre un motivo de alerta, ya que podemos estar en presencia de una malformacin congnita del pi o de una enfermedad neurolgica. Entre estas malformaciones se destaca el llamado Pi Bot o pi 21 equino varo congnito, en el cual existe una deformidad rgida compleja del pi y cuyas alteraciones bsicas son un equino y varo del taln ( ascendido y dirigido hacia medial ), asociado a un varo de los metatarsianos y a un cavo del mediopi. En el nio mayor, que ya ha adquirido marcha armnica se debe evaluar el apoyo plantar, considerando normal que antes de los 3 aos de marcha no sea an evidente el arco plantar longitudinal. Despus de los tres aos es posible hacer el diagnstico de pi plano, cuando se aprecia la ausencia de arco longitudinal y con frecuencia se asocia a una desviacin hacia fuera del eje del taln ( valgo del calcneo ). La exageracin del arco longitudinal, con ausencia de apoyo del tercio lateral de la planta del pi y con frecuencia asociado a una desviacin hacia la lnea media del taln ( varo del calcneo ) se conoce como pi cavo. Las cargas anormales sobre la planta del pi se traducen en deformidad del calzado, hiperqueratosis plantar y ocasionalmente dolor. Debe explorarse la movilidad y flexibilidad del pi. En ocasiones hay limitacin del movimiento de inversin y eversin del pi que se asocia a la

existencia de barras tarsales que fusionan el tarso y que pueden ser fibrocartilaginosas u seas. La existencia de un equino en nios mayores puede indicar la contractura del trceps sural, asociada a cuadros de espasticidad muscular, secundarios a lesiones de la va piramidal. La alteracin en los ejes de los ortejos afectan con ms frecuencia al primer y quinto ortejo. La desviacin hacia fuera del primer ortejo puede verse en edades mayores, especialmente en las nias, se conoce como

Hallux Valgus. El quinto ortejo puede presentar una desviacin hacia la lnea media, incluso cabalgndose sobre el cuarto ortejo dando una deformidad conocida como dgito quinto varo. Suele observarse fusin de 2 o ms ortejos, conocidas como sindactilias que habitualmente no provocan problema funcional. No es rara la presencia de ortejos supernumerarios, condicin conocida con el nombre de polidactilia.

EXAMEN NEUROLOGICO:
La exploracin neurolgica debe formar parte del examen ortopdico. Hay enfermedades neurolgicas y neuromusculares cuya causa de consulta son alteraciones ortopdicas. Detrs de una claudicacin o de una deformidad del pi puede existir cuadros piramidales asociados a dao cerebral hipxico en perodo perinatal. En nios con alteraciones de la marcha puede existir una enfermedad desmielinizante, malformaciones o tumores en columna como una mdula anclada o una diastematomielia o radiculopatas como la Enfermedad de Charcot Marie Tooth, etc. Por esto se hace necesario explorar la fuerza muscular, los reflejos osteotendneos y la sensibilidad. Una prueba que no debera omitirse nunca en todo examen ortopdico es la prueba de Gowers, que consiste en pedirle al nio que se siente en el suelo y que luego se pare sin ayuda. Cuando esta prueba es positiva el nio no se puede incorporar con facilidad y lo hace escalando su cuerpo con sus manos. Este signo es una de las primeras manifestaciones de una Distrofia muscular. (Duchenne o miopata progresiva)

EXAMEN DE LA PIEL:
La existencia de manifestaciones cutneas se asocia a varias patologas ortopdicas. La existencia de manchas caf con leche se asocia a Neurofibromatosis, la cual, siendo una enfermedad de origen neurolgico, puede comprometer al esqueleto dando escoliosis de especial gravedad y deformidades de eje importantes en los huesos largos , especialmente en la tibia, llegando a veces a constituir una pseudoartrosis o No Unin congnita de este hueso. Formas especiales de displasias fibrosas como la llamada Enfermedad de Albright, tambin se asocia a manchas cutneas de color caf con leche. En las disrafias o espina bfida oculta , pueden aparecer estigmas cutneos en la regin lumbar, como por ejemplo nevos, manchas e incluso lipomas subcutneos. Para terminar, hay que sealar que aunque las tcnicas de imgenes y de laboratorio hayan experimentado avances espectaculares en los ltimos aos, el proceso diagnstico de las enfermedades ortopdicas requiere de habilidades clnicas imprescindibles, que deben formar parte del bagaje de todo mdico clnico que atienda nios. Clase:

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ALTERACIONES ESTATICO-DINAMICAS DE LA MARCHA ALTERACIONES DE LOS ARCOS PLANTARES : PIE PLANO Y PIE CAVO

Dra. Gladys Villablanca C. Hospital Clnico San Borja Arriarn

OBJETIVOS: Conocer el desarrollo normal de los ejes de las extremidades inferiores y de los arcos plantares. Conocer la evolucin natural de la marcha en los nios de 1 a 6 aos. Conocer algunas posibles alteraciones en estos procesos.

CONTENIDOS: Semiologa de las extremidades inferiores a diferentes edades. Fases de la marcha. Desarrollo de la marcha en nios. Marchas patolgicas. Alteraciones de ejes de rodillas: genu valgo, genu varo, genu recurvatum. Resea anatmica y fisiolgica del pie Alteraciones en arcos plantares: pie plano, pie cavo. Criterios de derivacin.

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EXTREMIDADES INFERIORES - SEMIOLOGIA

En el recin nacido desnudo, se debe comenzar realizando el examen fsico general, observando su posicin, su tonicidad, sus movimientos espontneos, sus reflejos normales (de Moro, de prehensin, de marcha ). Se observa su cara, su crneo, su tronco y despus nos dirigimos a las extremidades,buscando malformaciones congnitas , posiciones viciosas o alteraciones en la funcin. En general el recin nacido que est en decbito dorsal, mantiene sus rodillas y caderas en semiflexin y activamente las extiende. Los rangos de movilidad son ms amplios que los nios mayores debido a su mayor elasticidad ligamentosa fisiolgica a esta edad. La abduccin de cadera es amplia y algunos tienen resalte (Ortolani-Barlow). Si extendemos las extremidades inferiores, generalmente las rodilla presentan un genu varo y las tibias estn algo arqueadas Los pies estn perpendiculares a la pierna (por ser la posicin anatmica, se considera al tobillo en 0) y fcilmente realizan movimientos de flexin dorsal y flexin plantar. Los pies son triangulares, con su borde externo recto y se visualiza el arco longitudinal interno. Los ortejos se proyectan hacia delante, mostrndose discretamente divergentes y rectos en extensin. En este perodo se pueden encontrar distintas afecciones congnitas o que se producen en el momento del parto. Ej: pie talo (el pie forma un ngulo agudo con la tibia), pie equino (el pie forma un ngulo obtuso con la tibia) pie bot (en equino, varo, supinado y cavo), rigideces congnitas de articulaciones, luxacin de cadera, polidactilias, sindactilias, falta de formacin de segmentos , espasticidad, fracturas, etc. En el periodo de lactante, el nio adquiere habilidades constantemente. Sostiene la cabeza al 1 mes, se sienta a los 6 meses, gatea a los 9 meses y comienza a caminar en forma independiente entre los 10 y 18 meses. Si esto se retrasa ,es preciso investigar la causa. Si el nio an no camina y tiene una enfermedad dolorosa en algn lugar de las extremidades inferiores, observaremos disminucin importante de la movilidad, tanto pasiva como activa de ellas, posiciones antlgicas (ej: cadera en flexo-adduccin en artritis de cadera) y aparicin de llanto cuando se le intenta movilizar. Es preciso observar con mucha detencin para ubicar la zona dolorosa y enfocar all los siguientes estudios. Cuando existe un dolor u otra alteracin en las extremidades inferiores, en el nio que ya camina , aparece cojera o bien se rehusa a caminar. La causa puede estar a distintos niveles, desde la columna hasta los pies y nuestra obligacin es localizar ese lugar.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN NIO MAYOR DE UN AO:

La postura, las proporciones corporales, el modo de caminar, los ngulos muslo-pierna y la forma de los pies va modificndose segn la edad, como lo veremos ms adelante. En cada control de nio sano se le debe revisar los ejes ms importantes del cuerpo estando el nio de pie: Ejes transversales que pasen por los ojos, hombros y crestas iliacas los que no deben estar inclinados -

FIG. 1 Eje vertical en medio de la espalda, mediante una plomada que baja desde la apfisis espinosa de 24

C7 y que debe pasar por el pliegue nter glteo. La columna vertebral debe seguir esa lnea. Eje vertical mirando el nio de perfil lo que mostrar las curvaturas normales de la columna vertebral en el plano antero posterior . (FIG. 2) En el nio preescolar existe una mayor lordosis lumbar y abdomen prominente. En el preadolescente hay tendencia al dorso curvo (una cifosis torxica mayor de 40 se considera anormal) Eje vertical de las extremidades inferiores (mirando al nio de frente) una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior, pasa por el centro de la rtula y cae entre el segundo y tercer ortejo. FIG. 1 Antes de los 2 aos de edad es comn encontrar genu varo, a los 4 aos es frecuente un gran genu valgo y

desde los 7 aos se presenta un genu valgo moderado con el que se llegar a la edad adulta. Ejes de los calcneos, normalmente en la edad de preescolar existe un valgo de calcneo de +10 habitualmente acompaando a un pie plano. A medida que se desarrolla el pie, este valgo llega a 5 y los arcos plantares se forman. Adems de observar todos esos ngulos, se recomienda analizar la simetra de los tringulos del talle, el aspecto de las extremidades inferiores y la presencia de estigmas cutneos. Posteriormente se le pedir que camine en forma habitual, en punta de pies, en talones y que salte. Que suba una escalerilla y que se siente en el suelo y se incorpore. A continuacin se analizan la funcin de cada segmento

CADERA
Inspeccin estando de pie : observar la altura de las crestas iliaca u oblicuidad de pelvis (por escoliosis, asimetra de longitud de extremidades inferiores, por rigidez en abduccin o adduccin de una cadera). Hiperlordosis lumbar ( en LCC, o por deformidad en flexin de una cadera) Atrofia gltea (por cualquier afeccin de la cadera)Signo de Trendelenburg: indica insuficiencia de glteo medio Palpacin : palpar prominencias seas Buscar puntos dolorosos Buscar movimientos dolorosos Buscar telescopaje Funcin: los rangos de movilidad normales son: flexin (120) , extensin (5 a 20),abduccin ( 45 a 60) adduccin (30), rotacin externa (40) rotacin interna (60). Si la cadera esta rgida en alguna posicin, la pelvis tratar de compensar esa falta de movimiento, por lo tanto, si hay flexin de cadera aparece hiperlordosis lumbar en decbito (test de Thomas, FIG.8 ) Una cadera puede perder movilidad, o sea estar semirgida, debido a : lesin osteoarticular (secuela de osteoartritis o de Perthes o de epifisiolisis) o por contractura o por espasticidad muscular (parlisis cerebral).

RODILLA :
Inspeccin: la posicin en flexin es comn cuando hay dolor. la extensin es la posicin normal anatmica. Alteraciones de ejes : genu varo, midiendo la separacin entre cndilos femorales, que en cantidad moderada (1 a 4 cm.) es normal en los primeros 2 aos de vida; genu valgo (medir separacin entre malolos, se considera normal hasta 7 cm.) . Observar si es simtrico o no.Genu recurvatum (extensin mayor de lo normal, que es -5) Aumentos de volumen y ubicacin Grosor de los muslos, atrofia o no de cuadriceps Observar trayecto que realiza la rtula al realizar la contraccin del cuadriceps. Palpacin : Buscar choque rotuliano y averigar la naturaleza de tumoraciones, (sea o qustica.) Buscar puntos dolorosos en los cndilos femorales, rtula, tuberosidad anterior de tibia, hueco poplteo , interlnea articular, tendn del cuadriceps, y tendn rotuliano.Palpar cuadriceps y medir circunferencia de muslos. Palpar movilidad de la rtula Realizar ciertos movimientos para buscar signos especiales ej. bostezo externo e interno que aparecen cuando hay lesin de ligamentos colaterales; cajn anterior y posterior que aparecen cuando hay lesin de ligamentos cruzados; maniobra de McMurray para buscar lesiones meniscales. Buscar crpitos y bloqueos. Funcin : la rodilla realiza movimientos de 5 de hiperextension (mayor hiperextensin en nios) ; 25

flexin = 135 a 150 en nios . No existen movimientos laterales. Algunas veces, el nio camina con las rodillas semiflectadas debido a acortamiento relativo de los msculos isquiotibiales. Esto se puede comprobar pidiendo al nio que se incline hacia delante

manteniendo las rodillas extendidas y que trate de tocar el suelo con sus manos . Si existe acortamiento de isquiotibiales , no logra trocar el suelo con sus dedos. Otra medida de esto, es el ngulo poplteo (+150)

PIERNA:
Observar deformaciones congnitas o por infeccin o por tumoraciones, osteocondromas u otros tumores seos o por secuelas de fracturas o por raquitismo o por seudoartrosis congnita. Buscar alteraciones en los ejes. Palpar tumoraciones y buscar puntos dolorosos, dolor referido de lesin de columna. Reflejos rotuliano y aquiliano.

PIE:
inspeccin: La forma normal puede estar alterada por mltiples malformaciones congnitas (polidactilia , sindactilia, agenesia , hipertrofia de sectores,hipotrofia de algn segmento ) Arcos plantares: normal o pie plano o pie cavo o en mecedora. Posicin del taln: valgo (normal=5) o varo. Antepie normal o varo o valgo. Postura del pie, plantgrado o equino o talo. Supinado o pronado . Hiperqueratosis plantares o en dorso de ortejos. Ulceras, aumentos de volumen, enrojecimientos. Aspecto y postura de los ortejos (ortejos en garra) Palpacin: Buscar puntos dolorosos, palpar trayectos tendinosos, ligamentos laterales del tobillo y pulsos. Funcin a nivel de tobillo: Flexin dorsal 20 a 30, flexin plantar 60 Funcin a nivel del pie, eversion 20, inversin 30 a 40 (mov. en subastragalina) Pedir que el nio camine en talones en puntillas,y en inversin , que salte que corra etc. Mirar el desgaste y aspecto de los zapatos.

ALTERACIONES ESTATICO DINAMICAS DE LA MARCHA

Deambulacin o marcha, es la traslacin rtmica desde un punto a otro mediante el andar bpedo. Se realiza por movimientos totalmente coordinados de las extremidades inferiores, superiores (balanceo), tronco y cabeza. Adems depende de varios reflejos tales como los posturales, los labernticos , los de enderezamiento, etc. LA MARCHA es un acto esencial, que se aprende por instinto y es de una complejidad extraordinaria. Se realiza mediante una secuencia rtmica de eventos que se repiten y que normalmente se realizan sin esfuerzo y con poco gasto de energa. Durante la marcha , el cuerpo nunca abandona totalmente el contacto con el suelo y en ciertos momentos, los 2 pies descansan en el suelo. La marcha se compone de ciclos. Un ciclo es el periodo entre el momento en que el taln apoya en el suelo hasta el prximo momento en que el mismo pie vuelve a tocar el suelo. Un ciclo se compone de un paso izquierdo y otro derecho. Un ciclo tiene dos fases: la fase de apoyo y la fase de 26

balanceo. (FIG. 3) La fase de apoyo se divide en tres etapas: choque de taln,(taln toca el suelo) posicin media (apoyo de todo el pie en el suelo) impulso (el pie apoya sus ortejos, para dejar el suelo) La fase de balanceo se divide en tres etapas: aceleracin (el pie sale del suelo, la rodilla se flecta y la cadera que estaba extendida, se va flectando) balanceo propiamente tal (la extremidad va hacia adelante, la rodilla se extiende y el pie se dorsiflecta) desaceleracin ( el movimiento disminuye y el pie toca el suelo con el taln) Cuando un pie est tocando el suelo con el taln, el otro, est tocando el suelo con los ortejos, prximo a despegar, este momento se llama doble apoyo.

Longitud del paso es la distancia entre el taln de un pie al taln del otro pie, durante la fase de doble apoyo. Cadencia es el nmero de pasos por minuto. Velocidad del caminar (cm/seg) es la velocidad del movimiento, en una direccin simple. ngulo del paso o ngulo de progresin es el ngulo formado por la lnea de marcha y el eje del pie. En el adulto estas lneas se cruzan por detrs de los pies y el ngulo mide 15.

evitada por la accin de los glteos medio y menor. Si estos msculos no funcionan, la hemipelvis cae (Trendelenburg +) y el hombro de ese mismo lado sube para mantener el equilibrio. (FIG. 6)

(FIG.4 ) Amplitud del paso: es la distancia que separa el taln de la lnea de marcha y es de 6 cm. Durante el acto de caminar, el peso del cuerpo es soportado por una extremidad inferior en la fase de apoyo unilateral y es soportado por ambas, en la fase de doble apoyo. Adems de los movimientos que ocurren en cadera, rodilla y pies se agregan movimientos de la pelvis de torsin y de inclinacin y balanceo coordinado de los brazos.

Los movimientos de torsin de hombros y pelvis se muestran en la FIG. 5: mientras la hemipelvis derecha se adelanta para dar el paso, el tronco gira y el hombro derecho queda atrs y viceversa. Movimiento de inclinacin de la pelvis y hombros: cuando el individuo apoya una pierna, la pelvis tiende a caer unos centmetros del lado no apoyado (por la fuerza de gravedad ), pero esa cada es 27

Para que ocurran todos los movimientos que se deben realizar en la marcha, se debe tener un sistema msculo esqueltico y un sistema nervioso normal La marcha se puede alterar por afeccin sea, articular, muscular o neurolgica. Cuando la marcha est alterada por alguna afeccin de las extremidades inferiores ocurre la cojera o claudicacin . El lugar de origen del problema se debe aclarar con el examen segmentario ortopdico. LA ACCION MUSCULAR proporciona la energa para mover los distintos segmentos. Se ha estudiado la marcha con EMG y se ha visto que los msculos trabajan por cortos periodos de tiempo y la mayor parte del ciclo estn relajados. En esos momentos intervienen los momentos de fuerza y los cambios de posicin de la lnea de gravedad del cuerpo (por donde se transmite el peso corporal) Ejemplo de accin de algunos msculos: Cuadriceps: se contrae en la fase de desaceleracin y en la de apoyo en taln con la rodilla extendida, despus se relaja y vuelve a contraerse en la nueva fase de desaceleracin. Glteos: deben sujetar la pelvis cuando se est apoyando en un solo pie y el otro esta en balanceo. Gemelos: se contraen solo en la fase de despegue. Dorsiflexores de pie: actan al final del balanceo hasta el momento de apoyar el talon en el suelo. Bceps femoral: se contrae al comenzar la fase de balanceo para sacar el pie del suelo flectando la rodilla, sigue actuando en la fase de balanceo medio y relaja al comenzara actuar el recto anterior que va extendiendo la rodilla en la fase de desaceleracin

MARCHA PATOLOGICA O COJERA O CLAUDICACION

Cuando la marcha est alterada por alguna afeccin de las extremidades inferiores (a veces la causa est en la columna), ocurre la cojera o claudicacin . La cojera o claudicacin describe el caminar inclinando el cuerpo ms a un lado que al otro porque los movimientos complejos de la marcha se realizan en forma irregular y muchas veces asimtrica La como un causas son variadas. El lugar de origen del problema se debe aclarar con el examen segmentario. Causas de claudicacin: DOLOR o marcha antilgica. El paso del lado afectado es ms corto, se apoya ms el lado contrario y la velocidad es ms lenta. El dolor puede estar a cualquier nivel, desde la columna hasta la punta de los ortejos Es el examen fsico acucioso el que ubicar el segmento realmente comprometido. Esa zona se complementa con los exmenes imagenolgicos o de laboratorio correspondiente, si fuera necesario.

DEFORMIDAD ESTRUCTURAL
Por acortamiento de una extremidad. Por rigidez articular en flexin o extensin de cadera, rodilla, tobillo o pie. Esto puede ser causado por un problema articular o por retracciones de fascia o msculos. Por luxacin de cadera La rigidez en abduccin de cadera se busca con el test de Ober (FIG. 7) y la rigidez en flexin de la cadera se busca con el test de Thomas.(FIG.8)

ALTERACION
A: Por desrdenes musculares generalizados: Marcha distrfica, se ve en las miopatias. No pueden subir escaleras por falta de fuerzas. Se exagera la hiperlordosis lumbar y es probable que aparezca el signo de Trendelenburg. Para incorporarse desde el suelo, el nio trepa por sus extremidades, lo cual es lo ms notorio en las miopatas y se le llama signo de Gowers. Marcha espstica. La marcha es distinta segn los sectores comprometidos y la gravedad del cuadro. Lo ms comn es caminar en equino y con rotacin interna y adduccin de las extremidades inferiores, lo que se llama marcha en tijeras. Si la extremidad superior tambin est afectada, lo ms frecuente es que ella se lleve en flexin de codo de mueca y dedos, y pulgar aducido. La coordinacin est muy alterada. Algunos nios no son capaces de caminar.

NEUROMUSCULAR:
Marcha atetsica: la marcha se altera por mltiples movimientos involuntarios incoordinados. B: Por debilidad muscular aislada (por causa ubicada en el nervio o en el msculo) Falla de glteo medio: este msculo abduce la cadera. Si l es dbil (por cualquier causa), se produce la cada de la hemipelvis opuesta en el momento que se est apoyando la extremidad con dficit, lo cual da el signo de Trendelenburg. Si el problema es bilateral, se produce la marcha de pato. Esto se ve en la luxaciones congnita bilateral de cadera, pero no es patognomnica de ella Falla del cuadriceps: este msculo extiende la rodilla. Si l esta dbil, la rodilla tiende a flectarse en el momento que debe apoyar el pie en el suelo y la persona se cae. Para evitar esto , la persona se inclina hacia delante o se sujeta el muslo con la mano. Falla de los msculos dorsiflexores de tobillo: se produce el stepage (pie en gota) . En la fase de balanceo , el pie no se levanta lo suficiente y se

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arrastra, o o la persona compensa eso flectando ms la rodilla y la cadera en la fase de balanceo. Para analizar un nio con claudicacin se debe comenzar por un cuidadoso interrogatorio para averiguar el inicio del sntoma, (desde que comenz a caminar o a edad posterior),que acontecimiento lo desencaden, presencia de otros signos o sntomas (fiebre, deformidad,etc); antecedentes del parto o de la vida intrauterina, antecedentes familiares de enfermedades ortopdicas, etc. Posteriormente observamos el nio en su actividad espontnea, como entra al box de examen, si entra en brazos de

su madre o entra caminando. Verlo caminar sin desvestir y despus desnudo; pedirle que camine en punta de pie, en talones, en supinacin, pedirle que salte en uno y en otro pie, que suba una escalerilla , que se incorpore desde el suelo Realizar el examen fsico general habitual y posteriormente el examen completo de las extremidades y la columna y un examen neurolgico bsico Una vez ubicado el sitio probablemente enfermo se sigue con exmenes de laboratorio e interconsultas pertinentes.

DESARROLLO DE LA MARCHA NORMAL:

El nio se sienta a los 6 meses, gatea a los 9 (algunos no realizan esta etapa), camina con apoyo a los 12 y en forma independiente a los 18 (Tachdjian) . En Chile, los nios caminan entre los 10 y 18 meses. En un comienzo, los nios caminan bastante diferente de los adultos.( FIG. 9) Al ao de edad , caminan con los pies separados (aumento de la base de sustentacin), con rodillas y caderas semiflectadas, y los pie algo separados.

pueden alterar la marcha, aunque no llegan a producir claudicacin. Estas son: problemas rotacionales y desviaciones angulares. Problemas rotacionales: se traducen por un ngulo del paso alterado. Si hay una torsin interna , el ngulo del paso est disminuido o incluso negativo ( caminan con los pies hacia adentro). Si hay una torsin externa, el ngulo del paso est muy aumentado (caminan como Chaplin). Los lugares de origen de esta torsin pueden ser: - orientacin del acetbulo. - Torsin cuello femoral ( primaria o secundaria a enfermedad neuromuscular) - Torsin tibial ( primaria o compensadora) - Pie , pronado o supinado. - Metatarso varo o valgo Una forma sencilla de ubicar en forma aproximada el lugar de la rotacin es : 1: observar el nio de pie. Se colocan los pies alineados al frente, si las rtulas quedan mirando hacia adentro, es probable que exista anteversin del cuello femoral aumentada.

Los movimientos son bruscos, los pasos son cortos y la cadencia rpida. No hay secuencia taln-punta al dar el paso. Se apoya el pie completo. Con la maduracin del sistema neuromuscular, gradualmente el ancho de la base de sustentacin disminuye, los movimientos son ms suaves , la reciprocidad del balanceo de brazos y piernas comienza, aparece la secuencia taln-punta al dar el paso. El largo de los pasos aumenta y la velocidad tambin. El pattern de adulto se consigue entre los 5 7 aos de edad. En los primeros aos de vida existen ciertas condiciones anatmicas propias del nio que 29

FIG. 10 2: colocar el paciente sentado al borde de la camilla, la tuberosidad anterior de la tibias mirando hacia delante y palpar los malolos. Normalmente el malolo peroneo est 20 ms atrs que el maleolo tibial. Si estuviera al mismo nivel, habra rotacin interna de tibia.

FIG.11

3: mirar la planta de los pies. Normalmente el borde externo es recto. Si este borde esta angulado hacia adentro, tenemos un metatarso varo. Lo ms comn es que exista una rotacion interna de las extremidades: se traduce por ngulo del paso o de progresin disminuido o incluso negativo. Se debe principalmente a la persistencia de una anteversin femoral aumentada, en cuyo caso, adems del ngulo del paso alterado, podemos encontrar una disminucin de la rotacin externa de cadera (+- 0) y un aumento de la rotacin interna (+-90). Se nace con un promedio de 39 de anteversin femoral, va disminuyendo con la edad, al final del 2 ao es de 31 ; a los 10 aos est llegando a 24 y en el adulto es de 15.

(FIG.12)

La medicin exacta de esta condicin se realiza con TAC. Con ciertas proyecciones radiogrficas se puede calcular en forma aproximada. Tratamiento: evitar posiciones viciosas. La ciruga correctora es controversial; pudiera justificarse si la anteversin es mayor de 45 y en nio de ms de 9 aos. Si esta alteracin es secundaria a alguna patologa especfica, la ciruga est ms indicada. Deformidades angulares de las extremidades inferiores: Nos referimos al genu varo y al genu valgo. Genu varo: presencia de rodillas separadas y tobillos juntos. Se mide clnicamente por la distancia que queda entre los cndilos femorales (distancia normal es 0 cmm) Genu valgo: presencia de rodillas juntas y tobillos separados. Se mide clnicamente por la distancia entre los malolos tibiales (normal, hasta 7 cm. entre los malolos y francamente elevado si sobrepasa los 9 cm,). Radiolgicamente, estas deformidades angulares se analizan midiendo el ngulo femoro-tibial (entre el eje del fmur y de la tibia.) Se ha encontrado que el ngulo tibio-femoral vara segn la edad. En el recin nacido hay aproximadamente 15 de varo; al ao y medio, este ngulo llega 0 ; entre los 3 o 4 aos de vida el valgo llega al mximo con 18 para llegar a 5 a 7 a la edad de 7 aos.

Esta disminucin normal y espontnea de la anteversin se advierte en el cambio que ocurre en el ngulo del paso a travs de los aos ( FIG. 13 ) pero, puede verse retrasada por malos hbitos para dormir o para sentarse.(FIG 14. )

(FIG. 15)

El genu varo o genu valgo puede ser patolgico cuando es : acentuado , progresivo, asimtrico o se acompaa de otras alteraciones ( Ej: baja estatura, 30

deformidad de extremidades superiores, alteraciones metablicas) Algunas condiciones patolgicas que pueden causar genu varo o genu valgo anormal: Enfermedades metablicas de los huesos.: Raquitismo por dficit de vitamina D Raquitismo vitamino D resistente Hipofosfatasia Retardo o detencin asimtrico de crecimiento de la fisis: Enfermedad de Blount. Trauma. Infeccin Tumor (osteocondroma) Displasias seas: Ej: acondroplasia. Intoxicacin por metal: Fluorosis Congnitas: Tibia vara Tibia valga Enfermedad neuromuscular: Contractura de la banda iliotibial. Mielomeningocele. Poliomielitis. Una RX de extremidades inferiores, en frontal y lateral, un hemograma, VHS, calcemia ( 9,5 a 10,5 mg/100 ml.) , fosfemia (4 a 7 mg/100 ml.) y fosfatasas alcalinas , pueden ayudar a descartar alguna de las patologas ms frecuentes. Estas desviaciones de los ejes en las extremidades inferiores, causan alteracin en el apoyo de los pies. Debido al genu valgo, la lnea de gravedad

(transmisin del peso) cae ms medial que los tobillos , por lo tanto, el pie apoya en valgo y aplana su arco, favoreciendo la aparicin de pie plano.

FIG.16. El genu varo produce lo contrario. Tratamiento: zapato adecuado , plantillas ortopdicas, realces en los tacos, a veces frulas nocturnas y rara vez necesita ciruga . es recomendable aumentar la actividad fsica, los deportes y evitar el sobrepeso. Si la deformidad es secundaria a alguna patologa, necesita el tratamiento especifico y habitualmente se debe corregir con ciruga.

ALTERACIONES COMUNES DEL PIE EN LA INFANCIA RELACIONADAS CON ANORMALIDAD EN LOS ARCOS PLANTARES PIE PLANO y PIE CAVO
El pie realizar una funcin normal si existe indemnidad de sus 26 huesos; de sus msculos, tanto intrnsicos como extrnsicos; de sus nervios que inervan esos msculos; de sus ligamentos ; de su circulacin y de su piel. En el pie se pueden distinguir tres zonas: el retropi, que contiene el calcneo, el astrgalo y el escafoides; el mediopi que posee el cuboides y las cuas y, el antepi que tiene los metatarsianos y los ortejos. Al final del desarrollo post natal, al llegar a la adolescencia, el pie tiene la forma de bveda apoyada en tres puntos o vrtices que son el taln, la cabeza del 1MTT y la cabeza del 5 MTT. Estos vrtices estn tensados por ligamentos y msculos que impiden que ellos se separen en exceso ej: tibial 31 posterior peroneo lateral largo flexores de ortejos y la fascia plantar. (Kapanji) Asi se originan tres arcos plantares (FIG.17 ):

supinacin y la pronacin que se realizan alrededor del eje longitudinal del pie haciendo que el gire su planta hacia adentro o hacia fuera respectivamente; y la adduccin y la abduccin (o varo y valgo) que se realiza alrededor del eje longitudinal de la pierma, de tal forma que en la adduccin se sita la punta del pie hacia la lnea media sin separar la planta del suelo y en la abduccin la punta del pie se aleja de la la lnea media. (Kapanji) Los movimientos de pronacin supinacin y de adduccin-abduccin se realizan en las articulaciones subastragalina y de Chopart.

a.- arco longitudinal interno, de 15 a 18 mm. de elevacin. Su punto ms alto es el escafoides. b.- arco longitudinal externo, de 3 a 5 mm. de elevacin y su punto ms alto es la apfisis mayor del calcneo. c.- arco anterior, formado por las cabezas de los MTT y su punto ms alto es la cabeza del 2 MTT (9 mm). Estos arcos se sostienen por efecto de: la forma y la imbricacin de los huesos que los componen, por los ligamentos que los unen y por los msculos que les traccionan desde sus puntos ms altos o sujetando los vrtices para que no se separen en exceso. Cualquier alteracin en estos componentes del pie, puede provocar un desequilibrio que puede afectar a los arcos plantares y as tendremos : el pie plano longitudinal o cada de los arcos longitudinales, el pie plano anterior o cada de los arco anterior y el pie cavo, con aumento de los arcos longitudinales. Ms adelante profundizaremos lo relacionado con pie plano y pie cavo. Los ortejos normalmente estn dirigidos hacia delante en forma ordenada y apoyan extendidos sobre el suelo. Debido a alguna malformacin sea o a un desbalance muscular, ellos pueden adquirir formas distintas, por ejemplo: hallux valgus (ortejo mayor alejado de la lnea media del cuerpo), hallux varus (ortejo mayor dirigido hacia la lnea media del cuerpo), ortejos en garra (con articulaciones interfalngicas flectadas), 5 ortejo supraadductus (5 ortejo ubicado sobre el 4.) Los principales movimientos (FIG. 18 ) que realiza el pie son : flexin dorsal (20 a 30) y flexin plantar (30 a 50) que se efectan a nivel del tobillo, alrededor del eje que pasa por los maleolos; la

Para que el pie efecte los seis movimientos bsicos descritos y apoye en forma equilibrada, sus msculos deben funcionar en forma balanceada. Si ocurre un desbalance el pie se quedara en posicin alterada. Por ejemplo: Si los gemelos con su tendn de Aquiles son ms fuerte que los extensores y el tibial anterior tendremos un pie equino (apoya la punta del pie). Si es lo contrario tendremos un pie talo ( apoya solo sobre taln). Si los peroneos son dbiles y el tibial posterior es fuerte tendremos un pie supino-adducto y si ocurre lo contrario tendremos un pie pronado y abducido. Por ltimo, es preciso recordar que los pies son parte de las extremidades inferiores, por lo cual alteraciones en algn segmento de ellas puede influir en los pies, ejemplo: un genu valgo exagerado favorece el pie plano, una antetorsin femoral acentuada obliga a caminar con un ngulo del paso negativo (pie hacia adentro)

PIE PLANO:
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disminucin o ausencia de arco longitudinal. Es una de las causas ms frecuentes de consulta en edad preescolar y escolar. Evolucin de los arcos plantares: la planta del pie del recin nacido tiene una forma triangular. El taln es ms angosto que la regin de los ortejos. El borde externo es recto. El hallux es levemente mayor que el 2 ortejo. En la planta se observa arco longitudinal, el que generalmente desaparece al comenzar la edad de marcha. Al comenzar la marcha , la mayora de los nios apoyan toda la planta en el suelo, sin que se pueda observar arcos. Esta situacin de pie plano es normal hasta los 4 aos de edad, aproximadamente. Las causas de este pie plano fisiolgico son: el abundante tejido adiposo existente en la planta del pie a esa edad; la laxitud articular exagerada propia del nio pequeo y la debilidad muscular relativa que ellos tienen, pues aun no usan los pies en forma suficiente. Posteriormente, poco a poco se forman los arcos. Este proceso se ve favorecido por la actividad fsica y por el caminar descalzo en terreno irregular (arena, piedrecillas) y se ve enlentecido por el sedentarismo. Volpon ( U. de Sao Paulo) revis 672 nios, de recin nacido a 15 aos y encontr 20% de arcos plantares planos en nios menores de un ao y solo un 2% a los siete aos. Scharrad en 1979 y Morly en 1957 encontraron algo semejante. De esto se deduce que la mayora de los pies planos de la infancia se transforman en normales, en el transcurso de los aos. Bhakara y Benjamn en India (1992) estudiaron fotopodogramas de 2300 nios entre 4 y 13 aos y encontraron que de los nios que usaban zapatos habia 8,6% con pie plano y entre los que no usaban zapatos, habia 2,8% Haba 1,9% de pie plano rgido, el resto era laxo. Estos 3 ejemplos avalan las condiciones ya expresadas . Los pie planos del nio generalmente son laxos y no se les encuentra causa primaria, salvo la laxitud ligamentosa y de la fascia plantar. La insuficiencia muscular, al parecer , no es la causa primaria del pie plano, pero agrava y aumenta los sntomas al permitir mayor estiramiento de los ligamentos (quienes contienen terminaciones nerviosas en su interior) Un factor que favorece la aparicin del pie plano valgo en el nio es el genu valgo que sobre carga el arco longitudinal interno , al caer el punto de apoyo ms medial en el astrgalo. La rotacin externa de las extremidades provoca el mismo problema. Existen otras causas de pie plano que Viladot las clasific en: 1.- PIE PLANO POR ALTERACIONES OSEAS: 33

Por astrgalo vertical congnito o pie en mecedora Por alteracin del escafoides. Por sinostosis del tarso. Post traumtico 2.- PIE PLANO POR ALTERACION MUSCULO LIGAMENTOSA (laxitud de ligamentos) Pie plano laxo infantil. Por alteraciones endocrinas. En artritis reumatoide. Enfermedades sistmicas Ej: Morquio, Down, Ehler-Danlos. 3.PIE PLANO POR ALTERACION NEUROMUSCULAR PP de las parlisis flcidas PP de las parlisis espsticas PP en las miopatas Por retraccin del tendn de Aquiles. En nuestro medio , la mayora de los pacientes consultan por pie plano laxo infantil, cuyas caractersticas son: Anamnesis:Nio en edad preescolar o escolar, Caminan torpemente, Cadas frecuentes Desgastan los zapatos por el lado medial a nivel de los tacos. A veces se quejan de dolor en pies o pantorrillas, despus de actividad laxitud ligamentosa aumentada, Genu valgo (frecuentemente) Ausencia de arcos longitudinales costumbres habitualmente sedentarias. Huella plantar sin arco. Valgo del calcneo Antepi abducido Presencia de 3 prominencias seas por el lado medial del pie, lo que se llama tres malolos . Esto corresponde a malolo tibial, astrgalo y escafoides. Test de extensin pasiva del hallux Hiperqueratosis plantar, en nios mayores. Pie flexible e indoloro. (al realizar movimientos de pronacin y supinacin) Si el pie plano es doloroso y/o rgido, se debe sospechar que es secundario y deben extremarse los esfuerzos para aclarar su etiologa.

(FIG.20 ) Frontal: a) ngulo astrgalo-calcneo aumentado (normal= 20a 40) y astrgalo medializado b) ngulo de astrgalo- 1 MTT negativo (normal= 0 a +15) Lateral : a) ngulo astrgalo- calcneo aumentado , a veces (normal= 30 a 50) b) ngulo de Meary : lnea astrgalo-1 MTT quebrada ,con vrtice plantar. c) ngulo calcneo- horizontal suelo, disminuido ( normal= 20 a 25) d) ngulo Costa Bertani aumentado (normal= 120 a 130) Impresiones plantares: Fotopodograma, Podoscopia, Radiofotopodograma. Mediante estos elementos podemos observar las zonas de apoyo de un pie (huella). Las zonas de apoyo normal son: el taln , el tercio externo del mediopi, el antepi y los ortejos. En el pie plano, el apoyo del mediopi es ms ancho. Segn la imagen de las impresiones plantares , los pie planos se pueden clasificar en 3 grados, segn Lelievre, y eso dar un ndice de gravedad.. Estos grados son: GRADO I : la banda de apoyo central es menos cncava que lo normal. GRADO II : la banda de apoyo es rectilnea. GRADO III la banda de apoyo es convexa. (FIG.21 )

Radiologa: las RX se deben analizar con cautela porque: * ellas dan imgenes planas de una situacin tridimensional, * son imgenes estticas de algo dinmico, * los huesos de los nios no estn totalmente osificados. Se solicita RX de ambos pies , en proyeccin frontal y lateral con apoyo bipodal. Ocasionalmente se necesita RX con apoyo unipodal o en flexin plantar mxima o en flexin dorsal mxima. Angulos que estn alterados en un pie plano:

TRATAMIENTO DEL PIE PLANO:

es uno de los temas ms controvertidos de la ortopedia. 34 Si nos referimos solo al pie plano laxo de la infancia , no se ha comprobado cientficamente que algn tratamiento sea beneficioso. La mayora de los pacientes mejoran espontneamente y si no se

corrige el aspecto de los pies, las molestias disminuyen al aumentar la actividad fsica. Yo pienso que necesitan tratamiento ortsico (con plantillas) aquellos nios con pie plano laxo, mayor de 4 aos, con molestias dolorosas en sus pies o en sus pantorrillas y que adems tengan genu valgo importante. Vigilado por el especialista. La plantilla debe tener realces que permitan corregir el valgo del retropi y subir el arco longitudinal interno El fortalecimiento muscular mediante ejercicios, deportes o juegos, siempre debe estar presente. Respecto al calzado, tampoco existe acuerdo. Creemos conveniente caminar descalzo en terreno irregular (arena, piedrecitas, rocas, etc. ) Si el nio debe transitar por superficies lisas y suaves , como son nuestras habitaciones, puede ser ms conveniente usar un zapato con contrafuerte firme, pero flexible a nivel del antepi. Para salir a excursin o para hacer deportes es recomendable el uso de zapatillas. Segn la opinin del Servicio, la ciruga no esta indicada en el pie plano valgo flcido. Distinto es el pie plano rgido.

Las causas ms frecuente de un pie plano rgido en nios y adolescentes son: la sinostosis del tarso y las artrosis secundarias a infecciones osteoarticulares, artritis reumatoide. Los traumatismos y secuelas del tratamiento del pie bot, son causas menos frecuentes. En estos casos se solicita RX oblicuas para ver la articulacin subastragalina y posibles sinostosis y TAC para ubicar con exactitud la ubicacin y extensin de la misma. Estos pies llegan a la ciruga si las medidas ortopdicas no mejoran su sintomatologa. Los pie planos secundarios a alteraciones neuromusculares son causados por un desbalance muscular importante, como por ejemplo : parlisis del tibial posterior, retraccin del Aquiles por espasticidadEn estos casos es presiso averiguar la etiologa (con examen neurolgico, electromiograma, etc)) y despus, corregir el desbalance muscular mediante alargamientos tendinosos, trasposiciones tendinosas, etc. Si fuera necesario, al llegar a la pubertad, se puede realizar una artrodesis a nivel del tarso ( triple artrodesis)

PIE CAVO:
Es el pie que tiene arco longitudinal exagerado, acompaado o no de ortejos en garra y con retropi en valgo , varo o neutro.

(FIG. 23) (FIG.22 ) A veces se agrega hiperqueratosis plantar bajo las cabezas de los metatarsianos. La mayora de las veces no se puede ubicar su etiologa inicial, por lo que se le llama idioptico . Generalmente es de tipo familiar. Patogenia: habitualmente, la causa de la deformidad es un desequilibrio entre los msculos del pie que sostienen la bveda plantar Ya sea por contractura de algunos : tibial posterior (TP), peroneos laterales (PL) , msculos plantares y fascia plantar (MP+F) y flexores de los ortejos (Flx); o por debilidad de otros: tibial anterior (TA) y gemelos con su tendn de Aquiles (Aq). Generalmente las alteraciones musculares se combinan. Este desbalance muscular puede tener origen en algunas enfermedades bien definidas que es preciso descartar, antes de calificar de idioptico a un pie cavo. Se debe investigar enfermedades ubicadas : A nivel muscular (distrofias musculares que pueden ser progresivas). A nivel de nervio perifrico o de races nerviosas de la regin lumbosacra (neuritis hipertrfica intersticial, polineuritis, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth): A nivel de neuronas del asta anterior de la mdula (poliomielitis, mielomeningocele, diastematomielia, tumores intraraqudeos).

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A nivel del tracto espinocerebeloso (ataxia de Friederich). Anivel del sistema piramidal o extrapiramidal del cerebro (parlisis cerebral). A nivel de corteza cerebral. Muchas de estas enfermedades son progresivas, de ah la importancia de diagnosticarlas a tiempo. Por eso todo nio con pie cavo debe ser examinado en forma completa , sin olvidar la columna vertebral . Adems se solicita examen por neurlogo, quien realizar diferentes estudios, como por ejemplo Electromiograma, TAC de mdula, TAC de cerebro, estudio medular , RNM .etc. Si el pie cavo es unilateral o progresivo, es ms sospechoso de ser producto de una enfermedad importante. El uso de zapato con taco alto en la mujer adulta, facilita la produccin de pie cavo.

Examen fisico: el arco longitudinal est aumentado, la huella plantar a nivel del mediopi ha disminuido y a veces desaparece.

(FIG.25) El retropi puede ser neutro, varo o valgo. Los ortejos habitualmente estn en garra Puede haber algn dficit muscular. Radiologa: se necesita radiografas de ambos pies con apoyo, en proyeccin frontal y lateral y una RX axial de calcneo. En estas RX se encontrarn : Frontal: a) ngulo astrgalo-calcneo normal o disminuido (normal= 20 a 40). b) ngulo astrgalo- 1 MTT normal o aumentado (normal= 0 a +15) Lateral : a) ngulo astrgalo- calcneo aumentado , a veces (normal= 30 a 50) (b) lnea astrgalo-1 MTT quebrada, con vrtice dorsal . c) ngulo calcneo- horizontal al suelo, aumentado ( normal= 20 a 25) d) ngulo Costa Bartani disminuido (normal=120a 130) RX axial de calcneo: varo de calcneo.

(FIG. 24) Sntomas: la madre seala que el nio tiene el empeine alto y que le cuesta encontrar zapato adecuado en las tiendas. Adems dice, que el nio presenta dolor plantar al final del da, que deforma los zapatos y que presenta hiperqueratosis plantar (en nios mayores).

TRATAMIENTO:
en los nios, el tratamiento es esencialmente ortopdico, mediante ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y de los ortejos en garra, si los hubiera; plantilla ortopdica que tenga una barra metatarsiana y correccin del taln si es que hubiera valgo o varo. Si la deformidad es progresiva y dolorosa a pesar de las medidas conservadoras, se necesitar ciruga, que ser distinta segn edad, sntomas y RX.

RESUMEN
Las extremidades inferiores de los nios sufren cambios fisiolgicos a travs de las distintas edades. Es comn tener genu valgo fisiolgico los primeros 2 aos de vida y un genu valgo despus de esa edad. Si estas deformidades se presentan en forma asimtrica progresiva o acentuada o se acompaan de otras lesiones es preciso buscar una causa etiolgica especifica, siendo la ms comn el raquitismo vitamino- D resistente. 36 Es posible tener tambin, un problema rotacional fisiolgico de las extremidades inferiores, que se traduce esencialmente por un ngulo del paso alterado. La causa ms comn de este problema es una anteversin aumentada del cuello femoral, la cual disminuye espontneamente con la edad. Los arcos plantares estn presentes al nacer , pero al comenzar a caminar ellos desaparecen (pie plano valgo flcido) para volver a formarse en los primeros 4 aos de vida.

Si el pie plano es rgido se debe investigar la causa, siendo la ms comn la sinostosis del tarso , El pie cavo es el aumento del arco longitudinal y no es fisiolgico en ningn periodo del desarrollo, por lo que siempre se debe investigar su etiologa. Los nios comienzan su marcha independiente entre los 10 y 18 meses y para que sea normal debe haber integridad del SNC y perifrico y del aparato locomotor. Cuando la marcha se altera, aparece la claudicacin. Las causas bsicas de claudicacin son: dolor, deformidad estructural y alteracin neuromuscular. Para ubicar la causa en un caso especifico , es preciso realizar una completa anamnesis, un examen fisico

general y segmentario y examenes complementarios tales como hemograma con RX, RX.etc.

BIBLIOGRAFIA
1 Pediatric Orthopedics, Tachdjain M, 1990 2 ed. W.B. Sanders Company. 2 Exploracin Cnica Ortopdica, Ronald Mc Rae, 1997 3 Churchill Livingstone Patologa del Pi, J. Lelivre, 1974 7 ed. Toray- Masson, Barcelona

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NOCIONES DEL DESARROLLO EMBRIONARIO DEL APARATO LOCOMOTOR, SISTEMA NERVIOSO, MUSCULAR, SEO; ARTICULACIONES
Dra. Gladys Villablanca Dr.Claudio Meneses Hospital San Borja Arriarn principales y en la que la forma externa del embrin se modifica , adquiriendo las caractersticas humanas. El brote de las extremidades se observa por primera vez en la etapa somtica, cuando el embrin tiene 4 mm. de longitud, en la 4 semana de vida y tiene por lo menos 25 a 28 pares de somitos (estadio 12 las extr. superiores y estadio 13, las inferiores), y su desarrollo sigue en el periodo prefetal . Estos brotes aparecen como elevaciones en cada extremo de la cresta de Wolf , que es una protuberancia longitudinal mesodrmica y que en estos lugares est cubierta por un anillo ectodrmico en cuyo extremo ms distal esta engrosado constituyendo la cresta apical. Los esbozos de las extremidades superiores se sitan inicialmente frente a los somitos 8 a 10 y las inferiores, frente a los 25 a 28 Se cree que existe una fuerte interdependencia morfognetica continua entre zonas especiales del mesodermo (zona de progreso y zona de actividad polarizante) y el ectodermo apical (cresta apical), lo que permite la secuencia de desarrollo de las extremidades.FIG.N 5. Las estructuras se desarrollan en sentido cefalocaudal (FIG.N 6), por lo que las extremidades superiores se desarrollan un poco antes que las inferiores, con una secuencia de eventos parecidos : aparicin de las protuberancias descritas,crecimiento alargndose, luego su extremo distal se aplana , tomando forma de paleta ( lo que ser pie o mano)donde luego aparecen los rayos digitales. Al mismo tiempo , la parte proximal del esbozo se subdivide en dos porciones correspondiente a brazo y antebrazo o a muslo y pierna.* Posteriormente se separan los dedos y los ortejos. Durante su formacin, los esbozos superiores e inferiores experimentan rotaciones en sentido opuesto, de modo que los codos quedan dirigidos hacia atrs y las rodillas hacia delante.* El ncleo mesenquimtico sufre importantes cambios durante la formacin de las extremidades: primero se condensa dibujando el esqueleto , despus se condrifica, separacin de los distintos huesos (articulaciones) y osificacin. Cada extremidad se desarrolla en una secuencia prximo-distal: muslo, pierna pie y brazo, antebrazo, mano Los vasos sanguneos del esbozo del brazo aparecen en el estadio 14, in situ como una red capilar, donde 38

Desde el momento de la fecundacin hasta el fin del periodo embrionario se describen 23 estadios o fases en que ocurren mltiples eventos a nivel de los distintos rganos en formacin. El fin del perodo embrionario se ha determinado por convencin que es el momento de la invasin vascular del hmero. Esto coincide con el momento en que el embrin adquiere caractersticas externas humanas* (fines de 8 semana) . Despus sigue el perodo fetal. El periodo embrionario se divide en tres etapas: a) etapa presomtica, (son las 3 primeras semanas de gestacin), donde ocurre la segmentacin, implantacin, gastrulacin e inicio de la neurulacin.FIG.N 1. La clula nica se divide varias veces, constituye un blastocito y se implanta a los 6 dias. A los 16 dias , el embrin tiene forma de disco en el cual se ven las tres capas germinativas y especialmente la placa neural. La notocorda y la placa precordal es el tejido inductor u organizador primario del embrin y el neuroblasto el tejido que responde. * A los 17 dias , el mesoderma recin formado est constituido por varias capas de clulas y diferencia 3 partes : el mesoderma somtico , el mesoderma intermedio y el mesoderma lateral.* FIG.N 2. b) etapa somitica: 4 y parte de la 5 semana. Aqu se forman los somitos (dias 20 al 35), se delimita el cuerpo embrionario, ya que el embrin trilaminar plano se transforma en tubular. Cada una de las hojas germinativas da origen a esbozos de tejidos y rganos y se establece la circulacin embrionaria. FIG.N 3. El mesoderma somtico se dispone en forma longitudinal, en dos bandas gruesas segmentadas y metamericas a cada lado del tubo neural y de la notocorda , constituyendo los somitos. Estos somitos sufren variadas transformaciones, inducidas por la notocorda y el tubo neural A los 19 das se puede ver en el eje longitudinal de la placa neural el surco neural el que comienza a cerrarse por el centro el da 22, para transformarse en tubo neural , el neuroporo anterior se cierra alrededor del dia 25 y el neuroporo posterior, alrededor del dia 27 . A los 30 se formar la mdula espinal de la cual saldrn las races nerviosas (Netter) c) etapa prefetal o de organogenesis,en la que se establecen las bases de los sistemas orgnicos

despus se reconoce un vaso mayor arterial y otro venoso, los que se anastomosarn con otros similares que vienen del tronco. Recordemos que el primer par de somitos se forma a los 20 dias de gestacin. En la 5 semana se han formado 42 a 44 somitos, pero despus regresan el 1 y los ltimos 7 u 8 coxigeos, persistiendo los del 2 occipital hasta el 4 coxigeo La diferenciacin de cada somito es semejante: la porcin ventral de cada somito forma el esclerotomo (el que migra y rodea la notocorda para formar las vrtebras, costillas y esternn) FIG.N 3 Y 4. y la porcin dorsal forma el dermomiotoma (que en un comienzo es una cavidad llena de liquido y despus se oblitera). Unos das ms tarde , la parte medial de este dermomiotomo prolifera y forma el miotomo y la parte lateral forma el dermatoma que crece bajo el ectodermo originando las fascias subcutneas y la dermis. Por su parte, en el miotomo aparecen dos masas, una dorsal que formara los msculos extensores y otra ventral , que formara los msculos flexores los que migran hacia los esbozos de las extremidades. Los tendones se diferencian independientemente, despus que el blastema muscular se ha dividido. Ellos se insertan en el esbozo de hueso y se unen a un msculo. Si no hay esbozo de hueso el tendn se inserta en otro lugar. Si no se le une un msculo, el tendn degenera. Un msculo puede sobrevivir sin tendn , pero degenera si no le llega innervacin. La actina y la miosina estan ampliamente distribuidas en el cuerpo. Las clulas musculares concentran y organizan estas protenas en forma especial. (Netter)

Las clulas mesenquimticas del miotomo se transforman en mioblastos unicelulares a la 4 semana, las que van perdiendo sus limites conformando un sincisio o miotubo . se unen varios miotubos y forman una fibra muscular a la 5 semana, en cuyo interior se ven miofilamentos. A los 5 meses, la fibra muscular es ms gruesa y se ve la actina y miosina diferenciada y los ncleos se van colocando ms perifricos. El contacto neuromuscular es un momento critico e importante para que se termine la diferenciacin muscular y pueda funcionar. Esto ocurre +- a la 5 o 6 semana en los msculos del tronco y entre la 5 y la 12 en el resto. La prolongacin de la motoneurona establece la unin neuromuscular. Gianestra seala que a la 5 semana, los nervios L II V y SI III han formado los plexos lumbar y sacro respectivamente y al cabo de otra semana (estadio 17, el nervio tibial alcanza la region plantar del esbozo del pie donde se divide en nervio plantar y nervio medial (estadio 20). Al terminar el periodo embrionario todo el cuerpo est formado, pero falta perfeccionarlo y aumentar de tamao. Se completa el desarrollo de las articulaciones, se siguen osificando las difisis y algunas epifisis y huesos cortos (este proceso se completa despus de nacer) Se completa el desarrollo muscular con lo que aparecen los movimientos fetales (4 a 5 mes) y tambin ocurren cambios de posicin de las extremidades. Ej: el pie que qued en posicin de oracin en el periodo embrionario ahora cambia y toma la posicin en ngulo recto y plantgrado.

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ESTADIOS DE DESARROLLO EMBRIONARIO HUMANO CON ESPECIAL REFERENCIA A LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Estadio

Edad en das

Evento

1......................1.........................clula nica fertilizada 2.................................................segmentacin 3..................................................blastocito 4......................6..........................implantacin 5....................9 10....................huevo implantado, sin vellosidades. 6....................11 15..................vellosidades primitivas; saco vitelino. 7...................16 20...................vellosidades ramificadas; se define el eje del disco germinal. 8....................20 21 .................depresin en lnea media. Nudo de Hensen. 9....................21 22..................surco neural en lnea media. Notocorda. 10..................23 .........................los primeros somitos. Tubo neural 11..................24..........................13 a 20 somitos. 12..................26...........................aparece el brote de extr. superior. 13..................28...........................aparece el brote de extr. inferior. Mdula espinal 14..................31...........................brote de extr. superior curvo. Aparecen vasos marginales. 15..................33...........................aparece segmento mano. 16..................36...........................nervios del tronco entran al brazo. 17..................41...........................se evidencia los rayos, sin separarse. 18..................44...........................grupo de msculos individuales rodean los esbozos cartilaginosos. 19..................47...........................aparecen interzonas articulares y empiezan a separarse los dedos. 20..................50...........................el brazo se dobla en el codo. 21..................51...........................ortejos estan bien formados. 22..................54...........................hueso periostal aparece alrededor del hmero. 23..................56...........................vasos nutricios penetran en el humero longitud vrtice-nalga es 30 mm. Termina perodo embrionario.

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MALFORMACIONES CONGENITAS DEL APARATO LOCOMOTOR:.

INTRODUCCION: La importancia de las MC en la medicina actual radica en gran medida en los avances que ha logrado la neonatologa , el diagnstico antenatal , la embriologa morfofuncional y la gentica molecular. Las MC constituyen: 1. La primera causa de muerte neonatal en Chile (30%) 2. 1/3 de los nios hospitalizados. 3. El 5 lugar como causa de aos de prdida de vida futura, en EEUU. 4. Una causa importante de patologa crnica. Se estima que al alta del recin nacido, existe entre un 3 a 6% de MC , pero que en la medida que el nio crece , se hacen evidentes otras MC, elevndose la incidencia a un 10% , cifra que es susceptible de variar frente a diferentes influencias ambientales,. Las MC se pueden presentarse aisladas o asociadas a nivel de los distintos sistemas . Pueden afectar el sistema msculo- esqueltico y adems rin, corazn, intestino, genital, sanguneo, etc.

DEFINICIONES:
Malformacin congnita (MC) defecto morfolgico de un rgano de parte de l, o de una parte ms grande del cuerpo, que aparece a causa de un proceso intrnsicamente anormal del desarrollo embrionario o fetal. Este defecto estructural primario, es permanente y su mecanismo es en gran medida desconocido. Se sabe que estn involucrados errores en la morfognesis relacionados con la migracin celular, diferenciacin, induccin, muerte celular programada, etc. Las causas son muy diversas, pero las alteraciones genticas juegan un rol preponderante. Ej. sindactilias. Deformidad: anomala o defecto que representa la respuesta de un tejido normal a una fuerza mecnica no usual. Ocurre preferentemente en el 3 trimestre del embarazo. Las fuerzas anmalas pueden ser intrnsicas del feto o extrnsicas. Ej: pie bot, enfermedad luxante de cadera. Disrupcin: defecto estructural de un rgano , parte de l o de una parte ms grande del cuerpo que aparece a causa de la interrupcin de un proceso de desarrollo originalmente normal ( falla en la organogenesis) Ej: bandas amniticas constrictivas, ausencia congnita de dedos. Displasia: defectos estructurales que son consecuencia de organizacin o funciones celulares anormales. La mayora son causados por genes mutantes que afectan las vias intracelulares del metabolismo intermedio.ej: osteogenesis imperfecta, hipocondroplasia. Malformacin mayor : es un defecto que provoca una seria repercusin sobre la funcin normal del cuerpo o acortan la esperanza de vida. Ej: agenesia de tibia. Malformacin menor: son rasgos morfolgicos atpicos que no tienen una seria repercusin mdica o esttica para el paciente. Ej: sindactilia simple. La presencia de 2 o ms malformaciones menores obliga a buscar una mayor. Asociaciones: son combinaciones no aleatorias de MC en la cual los componentes individuales coexisten con mayor frecuencia de lo que podria esperarse por azar. No tendran causa comun. Ej: asociacin VATER= alteracin en la segmentacin vertebral, atresia anal, fstula traqueoesofgica, atresia esofgica, anomala renal, con o sin alteracin en los rayos radiales de la mano. Sndrome: patrn de anomalas mltiples que se consideran patogenicamente relacionadas.Ej: sndrome de Apert, conformado por craneosinostosis, fascie carcterstica, hipertelorismo, exoftalmo. retardo mental y sindactilias multiples y complejas. A: prefijo que significa ausencia de algo. Agenesia : ausencia de algn rgano. Ej: agenesia de rion, agenesia de radio. Amelia: ausencia de una extremidad completa. Apodia : ausencia de pies. Focomelia: acortamiento de una extremidad por ausencia de los segmentos proximales de una extremidad. Braqui: prefijo que significa corto. Macro: prefijo que significa grande o sobrecrecimiento. Sin: prefijo que significa falta de separacin o fusin de 2 elementos que normalmente estn separados. Sindactilia : dedos fusionados. Sinostosis : huesos fusionados. Polidactilia : dedos supernumerarios. Aracnodactilia: dedos largos y delgados ( como patas de araa).

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FACTORES ETIOLOGICOS:
1.- GENETICA : 30% : enfermedad monognica, generalmente por mutaciones. acondroplasia, polidactilia Citogentica (anormalidad cromosmica). Ej: s. de Down, Klinefelter (XXY), Turner (XO). Polignica (pie bot) 2.- AMBIENTAL : 10%: qumicos o frmacos: talidomida, alcohol, hormonas. Infecciones:rubola(cataratas-malf.cardaca-sordera) Citomegalovirus, toxoplasmosis Radiaciones Factores mecnicos (oligohidroamnios, bridas amnioticas). 3.- DESCONOCIDA : 60%. El momento en que acta el agente teratgeno determina el tipo de malformacin congnita que se va a producir. Durante las dos primeras semanas de desarrollo embrionario , la accin de los agentes teratgenos no se expresa en una malformacin ya que se produce un efecto de todo o nada, o produce la muerte del embrin o no produce ningn efecto debido a la totipotencialidad de los blastmeros. Las etapas ms susceptible son los perodos somtico y prefetal, entre la 3 y 8 semana, donde se est produciendo la organognesis. En este periodo, la mayora de los rganos vitales comienzan a formarse, por lo que pueden combinarse varias malformaciones congnitas, lo que se debe tener en cuenta cuando tenemos un nio con alguna malformacin congnita del aparato locomotor. La agenesia de pulgar es una de las malformaciones que frecuentemente se acompaa de alteraciones congnitas de columna vertebral, corazn , rin o hematolgicas. Durante el perodo fetal, se originan menos malformaciones ya que la mayora de los rganos y sistemas estn formados, pero an quedan algunos que les falta desarrollo y se pueden alterar.Ej.: enfermedad luxante de cadera.

Cada rgano tiene un perodo caracterstico de mayor vulnerabilidad, que es cuando se inicia su formacin. Ej: el corazn es ms vulnerable entre los das 20 y 40; el sistema nervioso lo es entre los 15 y 25 das y las extremidades lo son entre los das 24 y 36.* Si el agente teratgeno acta en la 4 semana se puede producir la falta completa de una extremidad y si acta durante la 5, se puede producir una falta de un segmento de ella. Mecanismo de accin de un teratgeno: La accin se ejerce sobre el metabolismo celular lo cual altera los procesos morfogenticos normales del embrin tales como la proliferacin celular, la induccin, la diferenciacin, los plegamientos, la migracin celular y la regresin de rganos transitorios.

Ejemplos:
Efecto teratgeno sobre la proliferacin y diferenciacin puede dar un rgano de menor tamao o un sobrecrecimiento. Efecto teratogeno sobre la induccin embrionaria puede causar ausencia total de un organo o esbozos supernumerarios (polidactilia). Efecto teratgeno sobre la migracin celular, puede causar esterilidad porque las clulas germinales no llegaron a colonizar los esbozos gonadales o puede causar falla en la innervacin de algn sector, porque las neuronas que correspondan no llegaron a ubicarse en el lugar adecuado Efecto teratogeno sobre los plegamientos, puede causar espina bfida. Y si no ocurren los movimientos normales de los rganos se origina la malrotacin intestinal, ectopia renal, y tambin el pie bot para algunos autores. Efecto teratogeno que altera la regresin de rganos , puede causar agenesia de sacro o presencia de cola al nacer. Si la muerte celular programada no ocurre en las articulaciones se produce las sinostosis y si no ocurre en los espacios interdigitales se produce la sindactilia.

DIAGNOSTICO:
Se realiza habitualmente en el RN mediante : - antecedente de lesiones semejantes en la familia; - anamnesis personal con especial nfasis en el periodo embrionario (exposicin a noxas, movimientos fetales, hidroamnios, anomalas de la placenta o del cordn, etc) - el examen fisico: talla, peso, proporciones esquleticas, fascie especial, implantacin baja de orejas, pliegues de la palma de la mano y bsqueda de deformidades obvias en las 42 extremidades y tronco (ej: polidactilia, ausencia de un pie, etc) y algunos exmenes complementarios de imagenologa, principalmente para el estudio de anomalas asociadas.(estudio de rion y corazn). Otros: cromatina nuclear, cariotipo (es el ms importante) En los ltimos aos, los avances de la ecografa prenatal permiten hacer diagnstico de malformaciones del aparato locomotor tempranamente.

CLASIFICACION de las MC del aparato locomotor (segn Swanson):

1.- falla en la formacin de las partes. 2.- falla en la diferenciacin de las partes. 3.- duplicacin de las partes. 4.- sobrecrecimiento. 5.- hipoplasia. 6.- sndrome de bridas constrictivas. 7.- malformaciones complejas. Falla en la formacin de las partes: es una detencin del desarrollo de algn segmento de la extremidad. Puede ser completa o parcial. Puede ser transversal o longitudinal. a) Transversal: es una amputacin congnita . Faltan todas las partes de un segmento. Si falta la extremidad completa se le puede llamar amelia. Si falta el pie completo se le puede llamar apodia. Se cree que se produce precozmente en el periodo embrionario en el que ocurre una hemorragia masiva en el brote de la extremidad , lo cual lleva a una masiva muerte celular, impidiendo que se desarrolle el brote de dicha extremidad. TRATAMIENTO: prtesis en el momento adecuado al desarrollo sicomotor del nio. b) Longitudinal: falta parte de un segmento Ej: falta el radio , en un antebrazo que existe, aunque est deformado. Otro Ej: agenesia de peron en la pierna; ausencia de los rayos centrales de la mano originando la mano hendida y a nivel de pie , originando el pie hendido. Estas agenesias afectan el alineamiento y la estabilidad de los segmentos vecinos. As por ejemplo si falta la tibia, el pie se desviar en varo y supino y la rodilla puede valguizarse. El pie se desviar en valgo y prono si falta el peron. Algo similar ocurre en la mano. TRATAMIENTO: alinear precozmente (desde RN) los segmentos desviados , primero con yesos correctores y despus con ciruga. Un caso especial de este grupo es la focomelia , que es una deficiencia intersegmentaria en que falta el brazo y/o el antebrazo en presencia de mano o puede faltar muslo y/o pierna persistiendo el pie. En ambos casos se usar prtesis u ortesis , segn el dficit. c) Falla en la diferenciacin de las partes: no ocurre la apoptosis o muerte celular programada en algunas estructuras en que debe ocurrir y por lo tanto esos segmentos quedan fusionados en forma anormal. La sindactilia a nivel de mano es la malformacin ms frecuente , con una incidencia de 1 por 2250 RN vivos, siendo en el 50% de los casos ,bilateral y simtrica. Puede ser completa o incompleta , simple 43 o compleja , espordica o familiar, pude presentarse en forma aislada o formando parte de algun sndrome ( sndrome de Apert, de Poland, de la trisoma 21, etc) TRATAMIENTO: a nivel de manos , se deben realizar operaciones para separar los dedos. Desde los 2 aos de edad aproximadamente o antes si fuera necesario. A nivel de pies, rara vez necesita ciruga. sta se realiza slo si adems se debe extirpar un ortejo supernumerario adyacente o si compromete ortejos de distinta longitud, desde los 3 aos de edad en adelante aproximadamente. Las sinostosis son fusiones seas congnitas anormales . Causan rigidez articular. Su tratamiento es controversial , rara vez se intenta neoformar una articulacin, porque la unin se reproduce, ms bien se realizan osteotomas de alineamiento en casos que origine problemas funcionales. Se cree que falla en la diferenciacin (a travs de algn mecanismo diferente a la apoptosis) de los msculos , ligamentos, estructuras capsulares, sera el origen de cierto grupo de enfermedades tales como la tortcolis congnita , la artrogriposis, pterigion de la extremidad superior o inferior.etc. d) Duplicaciones: se producen por hiperplasia de la cresta ectodrmica lo cual lleva a la duplicacin del brote que produce los dedos y asi se originan las polidactilias. La polidactilia es la 2 malformacin ms frecuente de la mano. Ocurre en 1 de cada 3000 RN vivos blancos y en 1 de cada 300 negros. En la raza blanca es el pulgar el dedo ms frecuentemente afectado y en la raza negra es el meique. Puede presentarse en forma aislada o como parte de sndromes o en asociacin de otras anomalias especialmente cuando la polidactilia es a nivel de meique. A nivel del pie se presenta generalmente a nivel del 5 ortejo, pero tambin se puede presentar a nivel del hallux o en los rayos centrales. Los dedos u ortejos supernumerarios pueden contener un esqueleto completo incluso con su metatarsiano o pueden ser incompletos. Algunos son excrecencias balanas, sin unin sea al resto. TRATAMIENTO: resecar la zona duplicada , con tcnicas especiales para no dejar secuelas iatrognicas, por lo que muchas veces se debe esperar un tiempo prudente (2 aos de edad aproximadamente) para identificar todos los componentes involucrados y as resecar y alinear todo lo que sea necesario.

Si el dedo es balano se puede extirpar en el periodo de RN. e) Sobrecrecimiento: crecimiento desproporcionado de parte o toda una extremidad o un hemicuerpo. Puede comprometer el esqueleto y/o partes blandas. Su origen es variado siendo lo ms frecuente la hipertrofia del nervio que corresponde a esa zona ( ej: neurofibromatosis) o el origen vascular (Microfistulas arteriovenosas= Klippel Trenaunay) TRATAMIENTO: primero se debe observar la evolucin del crecimiento, investigar la causa y si es progresivo , el especialista deber hacer la ciruga que corresponda segn el caso. f) Hipoplasia: desarrollo incompleto de las partes de un segmento de la extremidad, comprometiendo a todos o a algunos tejidos de la regin. Lo ms frecuente es la hipoplasia del 4 metacarpiano o 4 metatarsiano, los cuales no dan incapacidad. Menos frecuente ,pero ms invalidante es la hipoplasia del pulgar que va desde un pulgar un poco ms pequeo , hasta la ausencia total. Se puede presentar en forma aislada , pero tambin como parte de sndromes, o con lesiones del SNC o con alteraciones hematolgicas (ej: rombocitopenia) Tratamiento: en algunos casos se debe realizar la pulgarizacin del ndice, en nios sobre el 1 ao de edad. La hipoplasia del cbito va desde uno de un tamao levemente menor hasta su ausencia completa. Tiene importancia porque la mano se desva a hacia cubital en forma progresiva ,da un codo inestable y puede ir asociado a otras malformaciones como deficiencia femoral proximal, hipoplasia de peron, focomelia, defecto de la tibia , espina bfida y pie bot. Tratamiento. Precozmente el especialista debe controlar las desviaciones de la mano y codo, primero con medidas ortopdicas y despus con ciruga. La hipoplasia del radio tambin se presenta en grado variable, suele asociarse a otras lesiones esquelticas, hematolgicas, neurolgicas o digestivas (sndrome

de TAR , asociacin de VATER). La mano se desvia a radial, la mueca es inestable, el codo es funcional y a veces se asocia la falta de pulgar. Tratamiento : desde RN , se debe estabilizar la mueca , primero en forma ortopdica y luego en forma quirrgica La hipoplasia de peron , tambin de grado variable, genera un tobillo inestable, el pie se desva en valgo , pueden faltar los rayos ms externos del pie, la rodilla es estable,aunque puede adoptar un poco de genu valgo y la pierna crece menos que la contralateral. Tratamiento : desde RN debe ser controlado por especialista para decidir la conducta teraputica que va desde mltiples cirugas correctoras hasta la amputacin y prtesis. En la hipoplasia de tibia ocurre algo similar, pero el pie se deva hacia adentro, o sea en varo, el tobillo tambin est desviado y la rodilla es bastante inestable. La conducta a seguir es semejante al anterior. g) Bridas constrictivas: son zonas estrechadas , como si una cuerda o brida apretara en forma circular algn sector de la extremidad en grado variable. Puede estar ubicada en cualquier lugar ,pero es ms frecuente en los dedos y ortejos. A veces esta estrechez es tan intensa que lleva a la amputacin de la zona ,en el periodo intrauterino. Puede afectar a solo celular y piel como tambin llegar hasta el hueso. Puede asociarse a otras anomalias como pie bot o braquidactilia. TRATAMIENTO: se realiza ciruga plstica, resecando la zona constrictiva, a una edad variable, segn la urgencia del caso, lo que estar dado por la profundidad de la brida y por el compromiso de elementos nobles que ella cause h) malformaciones complejas o asociacin de malformaciones incluyendo los sndromes debido a alteraciones cromosmicas. Ej: S. De Turner, S, de Klinefelter.

PIE BOT (FIG.N 6)

Junto con la luxacin de cadera y la escoliosis son los problemas ms frecuentes de la ortopedia infantil. Es un pie flectado y rotado hacia adentro en su totalidad (algunos lo comparan con un palo de golf). Su causa no est clara an. Se cree que depende de una herencia multifactorial ( Wyne Davies 1964). Se presenta en 1,2 nios por 1000 RN vivos, existe un antecedente familiar en un 30% de los casos, afecta ms a varones( 2,17: 1) y es bilateral en el 50% . Puede presentarse aislado o formando parte de una artrogriposis o de algn sndrome Ej: Trisoma 21, miopatas, distrofias musculares, artrogriposis, mielomeningocele, etc. 44 En algunos casos puede existir una causa neuromuscular fcilmente evidenciable, en otros no, y entonces les llamamos pie bot idiopticos. El defecto tiene su origen en el periodo embrionario y la lesin primaria es controvertida; algunos dicen que es una alteracin en el germen plasmtico de la cabeza y cuello del astrgalo en formacin, otros que es de origen neuromuscular lo que lleva a un desbalance muscular, otros, que es de origen vascular y otros , que existe una detencin del desarrollo embrionario. Cualquiera que sea la causa , el pie tiene una forma especial al nacer:

Retropi en equino (taln elevado) y en varo (dirigido hacia la lnea media del cuerpo) . El antepi est en cavo (arco plantar exagerado), supinado (planta del pie rotada hacia medial) y en varo (dirigido hacia la lnea media). Esta forma especial no corrige con estmulos sensitivos (cosquilla en el borde externo) del pie. Algunos pies son muy rgidos, obesos y cortos, los que sern ms rebeldes al tratamiento. Otros son delgados y ms flexibles, los que probablemente respondan mejor al tratamiento. Adems puede existir una rotacin externa de la tibia y un malolo peroneo ubicado ms hacia posterior. Esta posicin especial del pie se produce por un desbalance muscular consistente principalmente en msculo tibial posterior y gemelos muy fuertes frente a peroneos y extensores dbiles. El tibial posterior tracciona el escafoides hacia medial y plantar mientras que el tendn de Aquiles tracciona el polo posterior del calcneo hacia arriba y a medial. La accin de esos 2 msculos produce entonces una subluxacin calcneo-astrgalo-escafoides en el tarso dndole equino- varo al retropi y cavo-supino-varo al antepi. Estos cambios de posicin de los huesos se puede observar en la RX entre lo que se destaca el paralelismo entre los ejes del astrgalo y del calcneo, el equinismo del calcneo y el metatarso varo.FIG.N 6 B.

Las cpsulas y ligamentos del borde interno del pie se estrechan mientras que las del borde externo se distienden. El crecimiento seo en este pie que est mantenido en posicin anmala, deformar cada uno de los componentes del esqueleto del pie, terminando por dejarlo irreductible. Por esta razn, el tratamiento debe ser precoz, desde el primer da de vida, en lo posible. El examen fsico de un RN con pie bot debe ser completo, incluyendo las caderas, la columna y un examen neurolgico. Entre los exmenes complementarios deben estar : ecografa de mdula y de crneo, RX o ecografa de caderas, y RX de pies. A veces puede estar indicado un EMG. El tratamiento consiste en yesos correctores sucesivos, lo cual se complementar con la ciruga justa y necesaria para cada pie. La ciruga que se usa ms frecuentemente es el alargamiento aquiliano + capsulotoma posterior + descenso del calcneo + eventual alargamiento del tendn del flexor propio y del flexor comn, pero existen otras tcnicas ms complejas, que se usan en algunos casos difciles. El resultado final depender de la etiologa, de la exactitud del tratamiento y de la recuperacin o no del desbalance muscular inicial. Si el desbalance muscular no se mejora o el pie no es bien tratado , la deformidad se estructurar , no permitir usar zapato de ningn tipo y la marcha ser difcil y dolorosa.

PIE EN MECEDORA CON ASTRGALO VERTICAL:

es aquel pie, menos comn que el pie bot, que presenta su planta convexa, retropi en equino-valgo, y su antepi en flexion dorsal y tambin en valgo.( FIG.N 7) Se palpa una prominencia en borde interno del pie que corresponde a la cabeza del astrgalo. Aqu el desbalance muscular es distinto al pie bot. En este caso, los gemelos con su Aquiles, los peroneos y los extensores estn muy poderosos mientras que el tibial posterior y los flexores estn dbiles. En la RX se observa una luxacin del escafoides en relacin al astrgalo. El astrgalo sigue la lnea de la tibia (astrgalo vertical ) y el escafoides en vez de ubicarse al frente del astrgalo se ubica sobre el cuello del astrgalo. Una vez recibido un nio con esta patologa es necesario intentar buscar la etiologa y comenzar el tratamiento precozmente. El tratamiento consiste en yesos correctores, seguido de ciruga para realinear el esqueleto del tarso y elongar los tendones acortados. El resultado final, al igual al pie bot, depender de la etiologa, de la exactitud del tratamiento y de la recuperacin o no del desbalance muscular inicial.

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METATARSO VARO: (FIG.N 8).

Es aquel pie que se presenta al nacer con su antepi en adduccin (dirigido hacia la lnea media del cuerpo), sin supinacin y sin equinismo del retropi. Muchas veces se acompaa de valgo del retropi. Es posible que algunos de estos pies se corrijan espontneamente cuando la retraccin de los msculos adductores del borde interno del pie ceda, pero la mayora de las veces se le debe tratar con yesos correctores. En algunos casos graves se puede realizar operaciones, si el mtodo incruento no corrigi el pie lo suficiente

FIGURAS:
FIG.N 1: primeras etapas del desarrollo del embrin humano. A: unin del blastocisto (macizo celular) al epitelio de la mucosa uterina al 6 dia. . FIG. N 2: Corte transversal de embriones entre los 17 y 23 das de gestacin, que muestra el proceso de de neurulacin y la evolucin del mesodermo . B: blastocisto de 7 a 8 das(bilaminar). C: blastocisto de 13 das,(bilaminar) , ya implantado en el tero. D: embrin presomtico, (trilaminar), de fines de la 3 semana

El periodo somtico va desde el da 20 al 35.

FIG. N 3. A: Corte transversal de embrin de 17 somitos que muestra la diferenciacin de mesodermo en tres reas : paraaxial, intermedio y lateral. B: Corte transversal de embrin de 22 somitos mostrando la diferenciacin del mesodermo paraaxial. El dermatoma y miotoma estn dorsales al esclerotoma.

Las clulas del esclerotoma migran hacia el centro rodeando la notocorda y dorsalmente alrededor del tubo neural formando las vrtebras y tambin migran ventralmente para formar las costillas y el esternn.

FIG. N 4: vrtebra y costilla formada por el esclerotoma FIG.N 5: corte transversal de un embrin en periodo prefetal en que aparece esbozo de una extremidad. FIG.N 6 : desarrollo de las extremidades: A: Embrin de 5 semana (+- 35 das) con esbozo de extremidades, con +- 44somitos y gran cola. B: Embrin de 6 semana ,fase 17, long. 13 mm. en que se ve esbozo de mano como una paleta y esbozo de pie como un engrosamiento. C: : Embrin de 6 semana , fase 17, visto de frente, mostrando los bordes preaxiales (a) y postaxiales (b) de las extremidades las cuales se sitan en la lnea cortada. La flecha R indica la rotacin medial que ocurrir en las extremidades inferiores. D: Condensacin mesenquimtica precursora del esqueleto cartilaginoso en una extremidad inferior 46

E: Esqueleto cartilaginoso en fase 18 de la misma extremidad. F: Esqueleto cartilaginoso en fase 21 donde ya se ve rodilla. G: Embrin de 8 semana, en fase 23 el que muestra pies en actitud de oracin. H: extremidad inferior del mismo embrin mostrando tobillo y rodilla. I: extremidad inferior en comienzo del periodo fetal (embrin de 33 mm,)en que comienza la osificacin del esqueleto.

FIG.N 6 : PIE BOT A: aspecto clnico B: aspecto radiolgico: paralelismo astrgalo calc.ano y ngulo entre astrgalo y primer FIG.N 7: ASTRAGALO VERTICAL A: valgo de retropi. B: planta del pie en mecedora. C: aspecto radiolgico. FIG.N 8: METATARSO VARO Aspecto clnico y radiolgico La flecha indica borde externo del pie redondeado BIBLIOGRAFA: Embriologa humana. Departamento de morfologa experimental. Facultad de medicina. Universidad de Chile. 1999.

metatarsiano que muestra varo.(A= astrgalo, C= calcneo, M= 1 metatarsiano.)

Pediatric Orthopedics. Tachdjian M, Saunder Company. 1990. 2 ed.

W.B.

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DOLOR EN LA RODILLA DE LOS NIOS.

Dr. Hernn Moya Surez. Dra. Dalia Seplveda A. Hospital Roberto del Ro El dolor de la rodilla en los nios es una causa frecuente de consulta. Por tratarse de una articulacin importante y superficial est ms expuesta a sufrir traumatismo. Adems, hay que considerar que hay ciertos trastornos de la articulacin de la cadera (como la enfermedad de Legg Calv Perthes, el deslizamiento epifisiario femoral, osteoartritis), que pueden producir dolor en la rodilla sin dolor en la cadera, por este motivo se dice que la cadera llora por la rodilla El examen de un nio con dolor de rodillas ser incompleto si el mdico no ha examinado al paciente desnudo, de pie y caminando, y adems de efectuar un cuidadoso examen de las rodillas y las caderas. Examen de la Rodilla. Inspeccin : Buscar asimetras por atrofia muscular (que es muy llamativa a nivel del cuadrceps), derrame e inflamacin de tejidos blandos. Postura: Verificar que las rodillas esten a la misma altura, que la pelvis este a nivel y que las extremidades inferiores conserven su eje tanto en el plano anteroposterior (genu valgo o geno varo) y lateral (genu recurvatum). Deambulacin : Los trastornos que afectan la rodilla pueden producir claudicacin por dolor o por dificultad en la movilidad de la articulacin o por ambos. Se le solicita al paciente que deambule y que se encuclille, observando la movilidad de la rodilla. Palpacin : Buscar cuidadosamente puntos dolorosos, tratando de identificar la estructura anatmica que los produce (rtula, articular, ligamentos, tuberculo tibial). Buscar derrame articular, con signo de tmpano. Palpar cambios de temperatura (comparar con rodilla opuesta). Movilidad : Buscar y anotar la movilidad de ambas rodillas, tanto pasiva como activa. Estabilidad : En los nios el grado de laxitud ligamentosa vara con la edad, por este motivo es necesario compararlo con la rodilla contralateral y con otras articulaciones. Es posible examinar la laxitud tanto interna como externa (prueba del bostezo articular). Es necesario hacer la prueba del cajn, que valora la integridad de los ligamentos cruzados. El paciente se examina acostado, con la cadera flexionada en 45 y la rodilla a 90 y el pie apoyado en la mesa. Si al empujar la tibia hay un desplazamiento se puede sospechar una laxitud del ligamento cruzado. Cadera: : Siempre en trastornos de rodilla debe hacerse un cuidadoso examen de la articulacin d ela cadera, porque algunas patologas que la afectan pueden manifestarse por sintomatologa a nivel de la rodilla (enfermedad de perthes, epifisiolisis, artritis, fractura de stress).

CAUSAS DE DOLOR EN RODILLAS.

Enfermedad de Osgood Schlatter. La enfermedad de O. Schlatter es una fragmentacin dolorosa de la tuberosidad anterior de la tibia a nivel de la insercin del tendn rotuliano. Su causa se atribuye a la traccin repetida y potente del msculo cuadrceps. Es muy frecuente en el nio escolar y adolescente que participa activamente en prcticas deportivas. El tendn rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia son totalmente extraarticulares, de tal manera que no hay posibilidad de lesin de la articulacin de la rodilla. El diagnstico se hace por los datos clnicos de antecedente de dolor en la tuberosidad de la tibia, que aumenta con la actividad fsica y tiende a aliviarse con el reposo, y al examen fsico con dolor a la palpacin de la tuberosidad anterior de la tibia que puede adems aumentar de volmen. El dolor tambin aparece con la contraccin del del cuadrceps. El estudio radiolgico debe hacerse para excluir la presencia de otras patologas. La tuberosidad anterior de la tibia en adolescente normalmente es irregular, por lo tanto, no hay un criterio radiogrfico claro para el diagnstico.

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TRATAMIENTO.
Como la enfermedad es el resultado de la actividad repetitiva, excesiva de la accin del cuadrceps, el tratamiento en los casos leves o poco graves consiste en limitar la actividad fsica y deportiva con buenos resultados, en general, y despus de dos o tres semanas puede el paciente reiniciar sus actividades de manera muy paulatina. Si el dolor es ms intenso e invalidante, es necesario la inmovilizacin con un yeso rodillera de dos o tres semanas, y pueden llevar a un riesgo de delibitar el tendn rotuliano y producir zonas despigmentacin y adelgazamiento de la piel. Esta pigmentacin preeocupa mucho a los pacientes y a sus padres, por lo tanto, es necesario tranquilizarlos en el sentido de que se trata de una patologa de buen pronstico, que tiene una evolucin espontnea a la mejora y que desaparecer una vez que se completa el crecimiento.

QUISTE DE BAKER
Es un quiste sinovial que aparece a nivel del hueco poplteo. Estos quistes nacen de la articulacin de la rodilla. Son de carcter benigno y no conllevan lesiones articulares. Su caracterstica es que presentan una superficie lisa de consistencia firme y se puede hacer transiluminacin por las caractersticas de su contenido. El diagnstico se puede confirmar al aspirar un lquido de consistencia gelatinosa. Por lo general, no necesitan tratamiento, a menos que sean de un tamao lo suficientemente grande para causar dolor y limitar la actividad. En estos casos, estara indicada la intervencin quirrgica para estirparlos, haciendo notar que el riesgo de recidiva es muy alto, llegando hasta alrededor del 40% de los casos.En ocasiones,este tipo de quiste desaparece espontneamente

OSTEOCONDRITIS DISECANTE
Esta patologa consiste en la separacin de parte del hueso y cartlago articular supraayacente, del cndilo interno del fmur. Las causas de su aparicin son desconocidas. Comnmente, aparece en los ltimos aos de la niez o en la adolescencia, siendo ms frecuente en varones que en mujeres. Tiene una frecuencia bilateral de 10 por 100 y puede comprometer la cabeza del fmur, el astrgalo y la rtula. En su primera etapa, solamente el hueso est separado, conservndose el cartlago articular intacto. Por lo anterior, la sintomatologa no es clara. El paciente siente que algo se desplaza y una vaga molestia despus de realizar alguna actividad. El nico signo clnico es el dolor, que se palpa con la rodilla flexionada. El examen radiolgico muestra el fragmento seo subcondral separado del resto del cndilo y entre ellos una lnea radiolcida. Sin embargo, el fragmento se conserva en su posicin normal. En esta etapa, puede producirse la cicatrizacin en forma espontnea. Sin embargo, existe acuerdo en que es recomendable aplicar un enyesado largo en el miembro inferior, manteniendo la rodilla en una

posicin que proteja la zona afectada de la presin que es ejercida desde la tibia. Alrededor de los cuatro meses la cicatrizacin parcial es manifiesta y el paciente puede poco a poco reanudar su actividad normal. En etapas ms avanzadas, el fragmento se separa, en forma parcial del cndilo, y se mueve en su lecho. Los sntomas son ms claros y especficos. Existe aumento de volumen, cojera y limitacin en el movimiento. En una ltima etapa, el fragmento se separa totalmente de la articulacin, trabndola en ocasiones, por lo que el paciente puede palpar la existencia de un cuerpo extrao y suelto que se mueve en la articulacin. A travs de las radiografas es posible apreciar que el fragmento se separ de su lecho. El tratamiento indicado en esta etapa es el quirrgico. Para algunos facultativos la tcnica consiste en extirpar el fragmento. En cambio, otros consideran que si comprende una porcin importante de la superficie articular, es preferible fijarlo con clavos o con tornillos. Actualmente, el tratamiento de eleccin es mediante la artroscopa, que permite extraer estos cuerpos 49

libres de la cavidad articular o en etapas ms precoces hacer tratamiento mediante trepanacin

mltiple, que eventualmente puede conducir a la recuperacin de este cartlago.

SUBLUXACIN Y LUXACIN ARTICULAR.

Cuando existe inestabilidad de la articulacin femororotuliana puede ocurrir que la rtula se salga en forma pericial de su posicin en la escotadura intercondilea. Posteriormente, la rtula vuelve a su posicin normal. Estos episodios transcurren cuando el cuadrceps est contrado y la rodilla est flexionada. Los pacientes relatan una sensacin de prdida de fuerza y sobre todo sensacin de inestabilidad de la rodilla. Segn la frecuencia de los episodios puede haber dao de la superficie articular rotuliana y en ocasiones derrame articular inflamatorio. No hay limitacin de la movilidad ni tratamiento articular. El tratamiento se enfoca principalmente en el fortalecimiento del msculo cuadrceps y restringir la actividad deportiva intensa. La artroscopia se ha utilizado como un elemento til para valorar el estado de la articulacin y poder hacer un tratamiento especfico, liberando con mnima exposicin las estructuras retinarticulares laterales que fijan la rtula en la parte externa.

LUXACIN DE RTULA.
La luxacin de rtula completa es un acontecimiento muy espectcular con flexin de rodilla, visualizndose la rtula en el lado externo, quedando su posicin habitual vacia y concava. Frecuentemente, existe un derrame y adems dolor localizado en zona medial por desgarro del vasto interno. Esta luxacin rotuliana puede reducirse en forma espontnea. Si no sucede, se puede extender la rodilla en forma suave, reduciendo la tensin del cuadrceps, permitiendo que la rtula pase paulatinamente sobre el cndilo femoral externo. A veces es necesario hacer presin suave sobre la cara externa de la rtula. Una vez obtenida la reduccin se requiere un examen cuidadoso radiolgico porque pueden haber fracturas o incluso cuerpos libres que pueden producir problemas con la movilidad articular y que deben ser eliminados. Con la artroscopia se pueden fijar en su lugar de origen. Si no hay fractura, es necesario inmovilizar para obtener la cicatrizacin de las partes blandas.

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ENFERMEDAD DE PERTHES

Dra. Dalia Seplveda A H. Roberto del Ro

Se conoce desde comienzos de siglo; fu descrita por Legg, Calv, Waldenstrom y Perthes en forma casi simultnea y a pesar del tiempo transcurrido an desconocemos su verdadera etiologa . Usamos como definicin de la enfermedad que se trata de la manifestacin clnico radiolgica de una Necrosis isqumica que afecta a la epfisis proximal del fmur esquelticamente inmaduro (previamente sana). El cuadro clnico tpico es un nio varn , entre 4 y 8 aos , con claudicacin de varias semanas y que se acompaa de dolor vespertino , referido al muslo y rodilla del mismo lado de la cadera afectada. Pocas veces existe la referencia de un cuadro de dolor agudo previo, que le impidi caminar por algunos das y que pudo ser catalogado como una sinovitis aguda transitoria en ese momento. Para que un nio con enfermedad de Perthes no desarrolle en su futuro secuelas como la enfermedad degenerativa u osteoartritis de la cadera, es necesario que la curacin de su cadera termine despus del Perthes con las siguientes caractersticas: Esfrica, Centrada, Cubierta, Contenida, Congruente, Estable y con movilidad conservada en rangos normales. El riesgo de que la necrosis sea muy extensa y que la curacin , reparacin o cicatrizacin llegue a provocar una cadera incongruente, es el temor constante de los especialistas en nios , que debemos preocuparnos por evitar que ello ocurra. Ha sido muy difcil reproducir un modelo fiel de sta enfermedad , puesto que sera necesario contar con una articulacin coxofemoral en desarrollo sobre la cul se pudiera desencadenar la enfermedad controlndola en sus diferentes etapas (fisio e histopatolgicas); como la evolucin natural dura aos ningn modelo ha logrado imitar esta enfermedad , adems el Perthes no se rige por un solo patrn,( ni siquiera conocemos los factores que inciden en las diferentes respuestas reparativas de la epifisis afectada); de tal manera que existen muchas formas de presentacin clnica y radiolgica para la enfermedad de PERTHES. Se tiene la impresin de que existira una malformacin a nivel de la placa fisiaria que se traduce en desorganizacin de la misma, la representacin de ello se corrobora por la presencia de cartlago indentado proyectado en el espesor de la epfisis; todo eso, sumado a que una labilidad comprobada en la circulacin de la cadera permitira que secundariamente a microtraumatismos repetidos 51

ocurran episodios isqumicos, los que en definitiva desencadenaran la enfermedad. Junto con esto se necesita a un nio susceptible, portador de alguno de los factores de riesgo que son estadsticamente significativos. Es un hecho aceptado que al dejar un Perthes seguir su curso natural, sin nuestra intervencin , se obtienen buenos resultados a largo plazo, en la mayora de los casos; por ello es tan importante saber reconocer cuales son los pacientes que se benefician con nuestros tratamientos y cuales de ningn modo necesitan nuestra participacin. Para tomar la decisin de tratamiento se utilizan algunas clasificaciones , la mayora de las cuales se basan en estudios radiolgicos, sin embargo hay que mencionar que el gran avance de las tcnicas especiales de diagnstico como la MRI, cintigrafa, ultrasonografa pueden a futuro cambiar nuestras actuales conductas frente al Perthes, en todo caso de nada sirven los mtodos mas sofisticados, si ninguno de ellos nos ofrece la posibilidad de actuar precozmente evitando la verdadera causa del problema, disminuyendo as el grado de necrosis con su consiguiente secuela que afecta forma y congruencia de la cabeza femoral y por lo tanto, la funcin articular futura. Se destacan entre las clasificaciones ms usadas: Caterall; Salter/ Thompson y Herring en las etapas de evolucin del Perthes y la de Stulberg en la etapa de secuela. A la clasificacin de Catteral se le critica que no es de gran valor pronstico porque se aplica en forma retrospectiva, adems a pesar de agregrsele los factores radiolgicos de cabeza en riesgo no ha demostrado tener la certeza que se le haba atribuido anteriormente, se dice tambin que tiene un alto grado de variabilidad en la asertividad del diagnstico considerando su aplicacin y medicin por varios especialistas. Salter y Thompson es una simplificacin de la clasificacin de Catteral ,ampliamente usada en la ltima dcada, desgraciadamente solo en el 25% de los nios con enfermedad de Perthes se ha demostrado la presencia de fractura sub condral que permitira darle valor pronstico a esta clasificacin, por ello tambin est en discusin su uso masivo.(diapositiva) En los ltimos aos se est generalizando el uso de la clasificacin de Herring, (antes descrita por Klisic y tambin Catteral). Que se basa en el compromiso que muestra una rx. de cadera AP , en fase de

Fragmentacin del pilar o columna lateral de la epfisis. Esta clasificacin ha demostrado tener un alto grado de valor pronstico y tambin un alto grado de coincidencia diagnstica nter observadores.(diapositiva) En este momento aceptamos que se Beneficiaran con nuestros tratamientos los siguientes grupos de pacientes: 1.Los que tienen ms del 50 % del pilar lateral aplastado , Herring tipo C 2.Los que tienen Fractura subcondral > del 50 % , Salter tipo B

4.Los mayores de 7 aos. 5.Los que reinicien sintomatologa clnica, o que evolucionen con movilidad en bisagra. 6.Los que tengan 2 o mas signos radiolgicos de cabeza en riesgo. Los tratamientos sern analizados posteriormente, pudiendo ser desde solo observacin y control con exmenes imagenolgicos, hasta un tratamiento quirrgico; pasando por contencin activa con kinesioterapia y/o contencin pasiva con yesos y/o frulas.

3.Los con ms del 50 % de compromiso epifisario, Caterall 3 y 4

Nota: esta clase se complementa con una presentacin en PPT adjunta.

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INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Dra. Vernica Vilches H. Roberto del Ro

INTRODUCCIN
Las infecciones osteoarticulares (IOA) han disminuido su incidencia en las ltimas dcadas tras la aparicin de los antibiticos, aunque siguen siendo un problema ortopdico frecuente de ver en la infancia. Su diagnstico rpido y oportuno permite obtener buenos resultados, disminuyendo as las complicaciones en el corto y largo plazo. La incidencia de las IOA vara segn los diferentes estudios realizados en pases con distintos niveles de desarrollo entre 5 y 21 casos por 5000 habitantes, duplicando la frecuencia de artritis sptica a la de osteomielitis. Los agentes causales y por consiguiente los antibiticos a utilizar varan en los diferentes pases, por lo que se debe analizar la situacin local de cada rea para elaborar las normas a seguir.

OSTEOMIELITIS AGUDA
Las lesiones osteomielticas se han encontrado en las momias egipcias que datan incluso de 4000 aos, Nelaton en 1844 fue quien ide el trmino Osteomielitis para describir la infeccin pigena del hueso, denominando as a una enfermedad vieja ya definida en la obra Corpus Hippocrates. Su frecuencia es mayor en lactantes y nios pero puede aparecer a cualquier edad. Es tres a cuatro veces ms comn en los varones que en las mujeres. Para estudiar la etiopatogenia de la osteomielitis es necesario recordar que en los nios la circulacin metafisiaria est separada de la epifisiaria. Las arterias nutricias se ramifican a nivel metafisiario drenando en vasos venosos sinusoidales donde disminuye la velocidad del flujo sanguneo, facilitando mecnicamente la proliferacin de bacterias patgenas. Morrisey ,Haynes y Hobo demostraron que tambin era favorecida la proliferacin de bacterias a nivel metafisiario por un defecto inmunolgico, ya que a este nivel hay una disminucin de la fagocitosis en los capilares arteriales bajo la fisis. La participacin de los traumatismos como agente facilitador an es discutida, Starr postula que estos disminuyen la resistencia local a las infecciones y por eso sera las IOA ms frecuentes en nios que en nias. La respuesta inflamatoria del hueso se traduce en edema, respuesta celular y formacin de absceso, la infeccin se extiende a travs de los sistemas de Havers y Volkman debido a la trombosis generada por la presin de los exudados, lo cual interrumpe la circulacin. La diseminacin al espacio subperistico, lleva a la separacin del periostio del hueso y al compromiso de los tejidos vecinos, lo cual en el caso de las metfisis intraarticulares como la cadera, dar como resultado una artritis sptica asociada ( osteoartritis ). 53

El cuadro clnico clsico es compromiso del estado general, fiebre, dolor metafisiario, impotencia funcional de la extremidad afectada (pseudoparlisis), edema localizado, aumento temperatura local y en etapas ms tardas eritema. El estudio de laboratorio bsico debe incluir Hemograma ( leucocitosis y aumento de baciliformes ), V.H.S. ( elevada ) , P.C.R. ( elevada ) y Hemocultivos. El estudio imagenolgico empieza con la radiografa en dos planos del sitio afectado, observndose en los primeros das solo mayor densidad de los tejidos blandos perilesionales. Entre el 10 y 14 da aparece disminucin de la densidad sea por reabsorcin del hueso muerto, sumndose en el tiempo la aparicin del secuestro ( tejido seo necrtico que conserva su contenido mineral original lo que le da un aspecto de mayor radiopacidad al estar rodeado de tejido seo descalcificado por la hiperemia ) e involucro ( tejido seo vivo generado por el periostio en un intento de reparacin que rodea al hueso muerto). La ecotomografa puede tener utilidad para verificar la presencia de un absceso subperiostico. El Cintigrama Oseo va a mostrar un aumento de la captacin del radiofrmaco localizada en el sitio de infeccin, es tambin de utilidad para la identificacin de otros focos seos infecciosos en recin nacidos, pacientes cursando sepsis y pacientes que no responden al tratamiento habitual. La tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica son exmenes que pueden ayudar al diagnstico pero la necesidad de pedirlos es excepcional.Es importante recalcar que el diagnstico es primordialmente clnico, y el estudio imgenologico y de laboratorio ayudan a confirmarlo, pero no lo descartan de manera absoluta. La localizacin de las osteomielitis es mayor en la extremidad inferior que en la superior, siendo ms

frecuente en el femur distal y la tibia proximal ( 40% de los casos en el Hospital de Nios Doctor Roberto del Ro). La edad de los pacientes es en alrededor del 70% de los casos entre 5 y 14 aos. El tratamiento consiste en ciruga para realizar un aseo y debridamiento del tejido seo comprometido, realizndose una puncin o ventana sea en este para disminuir la presin intracompartamental. Se obtiene muestras de tejido seo para cultivo y biopsia y se inicia entonces el tratamiento antibitico. La positividad de los cultivos intraoperatorios en condiciones ptimas es de 90%. La bacteria aislada ms frecuentemente en todos los grupos etreos en Chile es el Staphylococcus Aureus. El Haemophilus Influenzae desapareci como agente etiolgico, luego de la integracin al programa nacional de inmunizaciones de la vacuna anti haemophilus.

Desde entonces sigue en frecuencia el estreptococo grupo A en los nios mayores de un ao. El tratamiento antibitico en el Hospital Roberto del Ro se realiza con Cloxacilina 100 a 200 mg./ kg./ da y Gentamicina 3 a 5 mg./ kg./ da durante 7 das o hasta que el paciente este afebril, con herida operatoria limpia, y exmenes de laboratorio ( P.C.R. y V.H.S. ) en descenso. Luego se continua con antibiticos orales segn el resultado del antibiograma de los cultivos, ms frecuentemente Flucloxacilina 50 mg./ kg. / da por 6 semanas o hasta que la P.C.R. y la V.H.S. esten normales. Las secuelas de la osteomielitis que se observan frecuentemente cuando hay un retraso en el diagnstico y tratamiento de los pacientes son desigualdades de longitud y desejes de las extremidades; y la osteomielitis crnica.

ARTRITIS SEPTICA
En las artritis spticas se produce una invasin del tejido sinovial por bacterias que llevan a la formacin de pus. En su etiopatogenia se puede observar la entrada de las bacterias a la articulacin va hematgena, por extensin directa desde un foco adyacente de osteomielitis en el caso de las metfisis intrarticulalares o por inoculacin directa como en el caso de las heridas penetrantes articulares. La membrana sinovial al ser colonizada por las bacterias se vuelve edematosa e hipermica, aumentando la produccin de lquido sinovial lo que lleva a la distensin de la articulacin. El lquido articular en un inicio es turbio pero con el paso de los das se vuelve francamente purulento, lo que lleva a cambios destructivos y degenerativos en el cartlago articular y el tejido sinovial es reemplazado por tejido de granulacin. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, compromiso del estado general, impotencia funcional de la extremidad afectada, aumento de volumen de la articulacin comprometida, posiciones antlgicas, aumento de calor local y enrojecimiento en etapas ms tardas. Los exmenes de laboratorio son Hemograma ( leucocitosis y aumento del recuento de baciliformes ), V.H.S. ( aumentada ), P.C.R. ( aumentada), hemocultivos, y cultivo y citoqumico del lquido articular cuando es posible. El estudio imagenolgico se inicia con la radiografa simple en 2 planos donde se puede observar distensin de la cpsula articular. La ecotomografa puede ser de gran utilidad ya que permite objetivar el aumento del lquido articular y las caractersticas de l. El cintigrama oseo tambin puede servir para el diagnstico al mostrar mayor captacin del 54

radiofrmaco en la articulacin comprometida, su mayor indicacin es en pacientes recin nacidos, cursando sepsis en busca de la pesquisa precoz de algn posible otro foco infeccioso osteoarticular. Las localizaciones ms frecuente de las artritis spticas son la rodilla y la cadera, seguida del hombro y el tobillo. La edad de presentacin ms frecuente es menor de 24 meses donde se concentra alrededor del 50% de los casos. El tratamiento es quirrgico para asear y debridar la articulacin, eliminando los tejidos necrticos y la fibrina acumulada; para as restablecer la forma y funcin normal de la articulacin. Se obtiene muestras para cultivo del lquido y del tejido sinovial y se enva a biopsia el tejido sinovial. La positividad de los cultivos en las artritis spticas en condiciones ptimas es de un 65%. Las bacterias aisladas varan segn el grupo etreo; en los recin nacidos el orden de frecuencia es estafilococo aureus, estreptococo grupo B y bacilos gram negativos; en el grupo de 1 a 5 aos el orden es estafilococo aureus, estreptococo grupo A y neumococo, y en los mayores de 5 aos el estafilococo aureus, seguido del estreptococo grupo A; en los adolescentes tambin se puede encontrar grmenes como la neiserria gonorrea. Los antibiticos a usar son Cloxacilina 100 a 200 mg./ kg./ da y Gentamicina 3 a 5 mg./ kg. / da por 7 das intravenosos, continuando con antibiticos orales, ms frecuentemente Flucloxacilina 50 mg. / kg. / da por 3 semanas o hasta que los exmenes de laboratorio (V.H.S. y P. C. R. ) estn normales. El cambio a antibiticos orales est condicionado por la evolucin clnica del paciente ( afebril, herida operatoria sin signos inflamatorios y exmenes de laboratorio en descenso).

Las secuelas de las artritis spticas ms frecuentes de ver son las luxaciones, subluxaciones articulares y la necrosis avascular que llevan a desejes y dismetras de las extremedidades.

Las infecciones osteoarticulares en el recin nacido, las por grmenes no habituales, y las espondilodiscitis son temas importantes de conocer que no han sido tratados en esta clase.

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DOLOR DE CADERA
Dr. Hernan Moya Dra. Dalia Sepulveda Hospital R. Del Rio buscando puntos dolorosos. Tambin es necesario examinar cuidadosamente la espalda y columna lumbar, porque en ocasiones el dolor de la cadera y la extremidad inferior provienen de una patologa de la columna lumbar. Movilidad : Se debe intentar movilizar comparativamente los rangos de movilidad pasiva en ambas caderas, flexin, abduccin, rotaciones; as como tambin se debe explorar la movilidad activa pidiendo al propio nio que mueva sus extremidades. Es fundamental saber si es capaz de cargar peso sobre su cadera y si lo hace observar claudicacin. El examen clnico debe completarse con la imageneologa, que incluye radiografas de caderas en posicin tanto anteroposterior como de Lowenstein (posicin en rana ), y en casos especiales una ecografa, tomografa, o una resonancia nuclear magntica. Tambin es necesario realizar un estudio de hemograma, velocidad de sedimentacin y protena C reactiva.`En los casos dudosos tambin pude ser til realizar una cintigrafa sea, que ayuda a localizar lesiones en la articulacin de la cadera. La patologas ms frecuentes de caderas (luxacin congnita de caderas, artritis sptica, enfermedad de perthes) se veran en otras clases. Analizaremos dos patologas de relativa frecuencia, que son propias del nio y el adolescente.

Mientras ms precoz sea el diagnstico de las lesiones de la cadera en crecimiento ms fcil es su tratamiento y mejor su pronstico. En gran nmero de casos este tratamiento evitar un dao permanente en la articulacin de la cadera. En el caso de dolor de la cadera hay que obtener una anamnesis detallada y proceder a efectuar un examen del aparato msculo esqueltico y fsico en general. Examen Ortopdico en caso de Dolor de Cadera Es necesario efectuar el examen al nio en un recinto cmodo y temperado. Dejarlo solamente con calzoncillos y hacerlo caminar, observando la marcha. Que camine, corra, se encuclille y se pare en una pierna a la vez. Hay que buscar la claudicacin, observando la incapacidad o el dolor al realizar esta marcha. Inspeccin : Buscar la posicin anormal de las extremidades inferiores, inspeccionando la piel en busca de lesiones traumticas , medir y comparar la longitud de las piernas desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno. Tambin, se puede medir y comparar la circunsferencia de cada muslo, 5 centmetros arriba de la rtula y las pantorillas en su parte media. Una cadera dolorosa puede provocar acortamiento aparente de los msculos del muslo y de la pierna. Palpacin : Se busca puntos de hipersensibilidad y aumento de la temperatura en la extremidad inferior, palpando tambin la regin inguinal directamente sobre la cabeza y el cuello femoral,

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA.

Llamada tambin sinovitis txica. Es un trastorno unilateral y una patologa frecuente, que origina claudicacin en los nios. La sinovitis transitoria suele presentarse en nios entre los dos y los doce aos de edad, con un promedio de 6 aos. Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de infecciones virales de las vas respiratorias superiores. Los estudios histopatolgicos han demostrado una inflamacin inespecfica con hipertrofa de la membrana sinovial. Se considera una enfermedad benigna, con una evolucin favorable que no deja secuelas.

EXAMEN CLNICO
El principal sntoma es el dolor de la cadera que puede ir de leve hasta bastante intenso y acompaado de una claudicacin que se presenta en todos los nios, con disminucin de las rotaciones y de la abduccin de la cadera. El ocasiones, el nio adopta una posicin antlgica con la extremidad inferior en flexin abduccin y rotacin externa. 56 El examen radiolgico suele ser normal. En ocasiones, hay un pequeo aumento del espacio intraarticular. El examen ms til es la ecografa, que demuestra un derrame articular en comparacin con la cadera contralateral. En el laboratorio, en general, los signos hematolgicos, velocidad de sedimentacin y PCR estn normales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial ms importante es con la Artritis Sptica, pero en tal caso el nio tiene fiebre, y la velocidad de sedimentacin y PCR se encuentran aumentadas. Generalmente, el paciente no puede caminar y hay un compromiso del estado en general. El diagnstico diferencial con la Enfermedad de Perthes, sobre todo aquella que se considera Enfermedad de Perthes temprana, a veces puede ser difcil. En la Enfermedad de Perthes, en su etapa inicial, hay una cintigrafa alterada con disminucin de la captacin en la cabeza femoral. Se consideraba que la sinovitis transitoria severa podra transformarse en enfermedad de Perthes, pero en la actualidad se consideran como entidades totalmente independientes.

TRATAMIENTO
La sinovitis transitoria es una enfermedad benigna que cura en forma espontnea. El reposo es lo ms importante para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores muy intensos, febrculas y aumento de la velocidad de sedimentacin deben hospitalizarse para descartar un cuadro sptico.

DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA FEMORAL.

Llamada tambin sliping de la epfisis femoral. Se presenta en nios proximos al trmino del crecimiento. Es una enfermedad en la que por una alteracin a nivel de la placa de crecimiento del fmur proximal se produce un cambio en la relacin anatmica entre la cabeza y el cuello femoral. Esta enfermedad slo se presenta en pacientes con la placa de crecimiento abierta. Hay dos tipos de mecanismos por los cuales se produce este deslizamiento. Uno es la forma aguda, que ocurre por un traumatismo importante, como puede ser un accidente automovilstico, cada de altura, nios maltratados y maniobras obsttricas traumticas. Tambin existe una forma lenta de deslizamiento, que es la forma ms frecuente (alrededor del 80% de los casos). Los casos unilaterales son tres veces ms frecuentes que los bilaterales. Se describe como ms frecuente en nios obesos con maduracin lenta del esqueleto, relacionada con el Sindrome de Frendlic o Adiposo Genital

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que descartar sinovitis transitoria, osteocondritis disecante, la artritis juvenil monoarticular y la cadera sptica.

CUADRO CLNICO
Sntomas: Los pacientes pueden presentar dolor en la regin inguinal o glteo. En ocasiones, el nio consulta por dolor a nivel de la rodilla. Signos Clnicos: El paciente presenta claudicacin. La extremidad inferior afectada es ms corta y hay rotacin externa del pie. Hay limitacin de los movimientos de la cadera. Estudio Radiolgico: Hay que tomar en dos posiciones (anteroposterior y Lowstein), y permite observar y medir el deslizamiento de la epfisis femoral. En los casos leves, la cintigrafa sea puede demostrar un aumento de la captacin a este nivel (placa de crecimiento). Tratamiento: El tratamiento quirrgico es de eleccin, asegurando la fijacin de la epfisis femoral. Los resultados son mejores en los casos de diagnstico precoz con deslizamientos leves. Actualmente, se usa un tornillo canulado para fijar la epfisis, obteniendo buenos resultados.

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NEURO-ORTOPEDIA

Dr. Patricio Nez Carrera H. Roberto del Ro

Ojo PPT
Neuro-ortopedia es el nombre de una subespecialidad que atiende la prevencin y tratamiento de los defectos y deformidades del aparato locomotor causadas por enfermedades neuromusculares. El sistema nervioso se puede lesionar a distintos niveles, produciendo alteraciones proporcionales a la magnitud del compromiso y a localizacin de la afeccin.

NIVELES DE AFECCIN:
1.- Espino-muscular. Los estmulos nacen de las clulas del asta anterior, siguen a travs de los nervios perifricos a las uniones mioneurales y de ah a cada msculo. Las lesiones en el asta anterior originan: parlisis flcida , arreflexia, atrofia, siendo ejemplos la poliomielitis y atrofia espinal progresiva .Si hay lesin a nivel neural , en races nerviosas o nervios perifricos, los problemas se asemejan a una lesin espinal debido a la prdida de conduccin de los impulsos motores. Se observa en la parlisis braquial obsttrica, enfermedad de Charcot-Marie Tooth. Si est afectado el nivel mioneural hay dao en esa unin, como sucede en la miastenia gravis. Tambin puede localizarse en el msculo, como sucede en la distrofia muscular progresiva. 2.- Piramidal. Alteracin en los ncleos motores de la corteza cerebral. Existe paresia generalizada, acompaada de espasticidad, hipertona muscular, hiperactividad de los reflejos profundos; ejemplo: parlisis cerebral espstica. 3.- Extrapiramidal. Movimientos hiperquinticos de las extremidades, ausencia de movimientos asociados o automticos , reflejos normales. Ejemplo: parlisis cerebral atetsica. 4.- Cerebeloso. Prdida de la coordinacin motora y de su control. Ejemplo Ataxia.

GENERALIDADES
Las enfermedades del Sistema Nervioso desarrollan deformidades musculo-esquelticas debido a las siguientes causas: - Desequilibrio muscular, hay un desbalance entre msculos agonistas y antagonistas. - Contractura muscular, acortamiento permanente del msculo. - Atrofia muscular - Retardo del crecimiento seo. La persistencia de estas causas, en el nio en crecimiento, actan sobre la articulacin correspondiente alterando su funcin normal. Pueden afectar diferentes funciones motoras del nio, tales como: falta de control de la cabeza, presencia de reflejos primitivos ms all de lo normal, retardo en el inicio de la marcha y otros cambios, que el mdico pediatra debe investigar a travs de una buena anamnesis y examen fsico. Una vez diagnosticada la enfermedad, se conocer su pronstico , se derivar el nio a un Centro de Rehabilitacin o un Hospital que tenga el equipo profesional multidisciplinario capaz de iniciar el 58 tratamiento adecuado y hacer los controles sucesivos. 2.-El mdico pediatra es el profesional que estar en mayor contacto con el nio y sus padres, durante todo su desarrollo, es por eso que debe conocer: las diferentes deformidades que se puedan presentar, sus peligros, posibilidades de tratamientos y rehabilitacin. Ayudar directamente en el cumplimiento de las terapias, uso de ortesis , apoyo psicolgico, pues debemos recordar, que junto a cada nio con este tipo de enfermedad existe un drama familiar. Existen ciertos principios en el tratamiento de las deformidades que se presentan en las enfermedades neuromusculares: a.- Prevencin: movilizacin articular, uso de frulas de mantencin postural. b.Tratamiento: fisioterapeutico, medicamentoso(toxina botulnica). c.- Correccin de la deformidad con tratamiento quirrgico. No se debe considerar un fracaso del tratamiento fisioterapeutico del nio. Cirugas indicadas en el momento oportuno permiten realizar

tcnicas menos agresivas, con menor tiempo de recuperacin post-operatoria. El cirujano ortopedista debe tener conocimientos de rehabilitacin y mantener comunicacin permanente con el equipo

multidisciplinario en beneficio de un mejor resultado. d.- Tratamiento fisioterapeutico post-quirrgico. e.- Control mdico post-operatorio peridico.

TRASTORNOS MUSCULARES
Se manifiestan por sndromes hipotnicos y movimientos disminuidos de las extremidades .La marcha puede aparecer tardamente, con cierta torpeza o aumento en su base de sustentacin. Afecta selectivamente la musculatura proximal de la extremidad. En el examen de laboratorio aparecer elevada la enzima Creatina Fosfoquinasa Srica (C.P.K.) en relacin a la magnitud de necrosis muscular. El electromiograma muestra potenciales de accin polifsico de bajo voltaje. El diagnstico se debe hacer con la biopsia muscular , eligiendo el lugar de acuerdo al dao muscular existente. Los msculos de preferencia: el recto anterior, el vasto externo y bceps braquial. La muestra se puede tomar a cielo abierto o por puncin biopsia que debe ser suficiente para el estudio.

NEUROPATIAS PERIFERICAS
Existen varias enfermedades que al comprometer el nivel neural, races nerviosas o nervios perifricos, pueden producir deformidades progresivas especialmente en extremidades inferiores y columna. De ellas la ms representativa es la enfermedad de Charcot Marie Tooth . Cuando se diagnostica un pie cavo, en el nio, siempre se debe descartar uncomponente neurolgico mediante una buena anamnesis y exmenes complementarios. El pie cavo neurolgico aumenta con el tiempo y se le van agregando otras deformidades: varo del retropi, adducto del antepi, ortejos en garra. Su tratamiento es quirrgico, su tcnica va desde una simple fasciotoma.

POLIOMIELITIS
La lesin viral de las clulas del asta anterior de la mdula espinal puede producir una parlisis definitiva de grupos musculares , siendo ms frecuente en las extremidades inferiores. El desarrollo de la vacuna Sabin ha permitido el control de esta enfermedad en algunos pases, entre ellos Chile, sin embargo, sigue presente en pases subdesarrollados. El compromiso de grupos musculares tan diversos en extremidades y columna vertebral, origina todo tipo de deformidades articulares en su fase crnica o residual. El tratamiento ortopdico se inicia en la fase aguda con la prevencin de deformidades mediante frulas; se agrega terapia fsica en la fase de recuperacin Los tratamientos quirrgicos indicados en la fase crnica, estn destinados a corregir: a.- Desbalances musculares, mediante elongaciones tendinosas, transposiciones, tenodesis, tenotomas. b.- Deformidades articulares, mediante osteotomas, artrorrisis, artrodesis c.- Diferencias de longitud, por frenamientos epifisiarios o alargamientos seos. En la literatura ortopdica mundial existen numerosas publicaciones sobre tratamientos quirrgicos realizados en estos pacientes. En la actualidad muchas de estas tcnicas se siguen realizando en Neuro-Ortopedia.

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PARALISIS CEREBRAL
El nio en su desarrollo tiene una actividad muscular equilibrada, que le permite el normal crecimiento osteoarticular. El desequilibrio muscular presente en la Paralisis Cerebral , acentuado por la espasticidad, produce contracturas musculares y deformidades articulares, que se manifiestan en el retardo del inicio de la marcha y actitudes posturales anormales en las extremidades y columna vertebral. PARALISIS DEFORMIDADES -----------------------------> POSTURALES CEREBRAL MUSCULARES - MARCHA espasticidad CONTRACTURAS ---------> MUSCULAR DESEQUILIBRIO ALTERACIONES: ---------> ARTICULARES

--------->

La Paralisis cerebral se clasifica topograficamente en:

Hemiplejia: compromete un hemicuerpo. Si existe mayor compromiso en la extremidad superior se habla de predominio braquial. En su mayora logran marcha antes de los 2 aos. Cuadriplejia: compromete las 4 extremidades. Puede ser una Diplegia, cuando el predominio es en las extremidades inferiores; logran marcha antes de los 4 aos en un 75% aproximadamente. Si es mayor el compromiso en las extremidades superiores, se denomina Hemiparesia o Hemiplejia Doble; logran marcha con ortesis excepcionalmente Paraparesia, si slo estn comprometidas las extremidades inferiores La marcha del nio hemipljico es carecterstica: camina con un paso ms corto, a veces en equino , braceo asimtrico y su codo se puede flectar. Cuando existe diplegia, los pasos son cortos, aumentan la base de sustentacin y la elevacin de la pelvis es mnima. El uso de frulas y ortesis ayudan al logro de la marcha, evitan deformidades y mantienen correcciones.

COMPROMISO DE EXTREMIDADES SUPERIORES:

La deformidad aparece en los primeros meses, se manifiesta con una inclusin del dedo pulgar lo que dificulta la funcin prensora manual, es en este momento cuando debe iniciar su tratamiento, usando frulas opositoras. En los primeros aos, el antebrazo se va pronando, disminuyendo el uso de la mano porque no la puede supinar voluntariamente. Ms adelante la articulacin de la mueca pierde dorsiflexin y se cubitaliza. El codo se flecta. Los tratamientos mediante la r ehabilitacin y uso de frulas son para evitar estas deformidades. La ciruga est indicada cuando las deformidades articulares alteran la funcin. La edad de preferencia es 7 aos. El objetivo quirrgico tambin puede ser de tipo cosmtico o para dejar el uso permanente de una frula. Todo nio antes de ser intervenido debe ser evaluado por el equipo multidisciplinario. Se debe explicar a los padres el propsito de la ciruga para evitar falsas espectativas en sus resultados.

COMPROMISO DE EXTREMIDADES INFERIORES

Las deformidades se presentan a nivel de las distintas articulaciones, durante la posicin de reposo y la marcha. Su prevencin y tratamiento debe ser precoz. Cadera: Hay un predominio flexo-adductor por accin de los msculos psoas y adductores apareciendo una deformidad en flexin, adduccin y 60 rotacin interna. El nio que camina presentar marcha en tijeras, con choque de rodillas. La flexin de caderas desva el centro de gravedad adelante, apareciendo de manera compensadora: hiperlordosis lumbar, semiflexin de rodillas o equino. Si el nio no camina, sus caderas se irn luxando con el tiempo. Mientras ms intenso el

compromiso motor mayor ser la deformidad de cadera. Todo nio con Paralisis Cerebral debe controlar sus caderas radiolgicamente, a lo menos una vez al ao. El desequilibrio entre los msculos psoas-adductores y gluteos-abductores producen coxa valga que favorece la sub-luxacin . 5.La ciruga est indicada cuando existe retraccin en flexin de caderas de 15 a 20 (prueba de Thomas:flexin de cadera al trax y extensin al mximo de la cadera en estudio, ngulo entre plano horizontal y muslo determina grado de flexin), limitacin de abduccin con extremidad en extensin a 20, marcha en tijeras o inicio de una subluxacin de caderas. En el caso de hemiplegia doble espstica se realiza la ciruga de manera profilctica al ao y medio de edad, para evitar la luxacin de caderas y una artrosis precoz. El cirujano debe controlar el nio operado a lo menos una vez al ao, para evitar deformidades secundarias por un mal manejo (posicin de rfaga: una cadera en abduccin y rotacin externa y la otra en adduccin y rotacin interna) y la progresin de una subluxacin. La ciruga oportuna, previene la sub-luxacin y luxacin de la cadera y evita las grandes cirugas necesarias para su correccin: osteotomas femorales, osteotomas pelvianas, reduccin quirgica, reseccin de la cabeza femoral. Rodilla: Es una articulacin cuya musculatura ejerce accin adems en cadera y tobillo existiendo durante la marcha, una relacin dinmica entre ellas. Puede presentar deformidad en flexin primaria, por retraccin de los musculos isquiotibiales o secundaria a flexin de cadera o equino de tobillo. Tambin puede existir recurvatum por retraccin de msculos gemelos. Para determinar la contractura en flexin se mide el ngulo popliteo(cadera en flexin de 90 , llevando la

rodilla a extensin mxima; se mide el ngulo dado por una linea que prolonga el fmur y la tibia). La marcha en flexin aparece con un ngulo mayor de 40, teniendo en este caso indicacin de tratamiento quirrgico.Antes de operar la rodilla se deben corregir las deformidades de la cadera y del tobillo. Tobillo y Pie: La deformidad que se presenta por retraccin del tendn de Aquiles es un pie en equino.Puede existir slo retraccin de los msculos gemelos o acompaado del sleo.El examen para ver la retraccin, se efectua en el nio con la rodilla extendida y el pie en varo- supinado, de esta manera se explora el triceps; si flectamos la rodilla exploramos slo los gemelos. El pie adems puede desviarse al valgo o varo segn el predominio muscular de peroneos o tibiales. La ciruga est indicada cuando existe marcha en equino o rodilla en recurvatum; en estos casos se realiza la tenotoma del tendn de Aquiles. Si se acompaa a un varo-adducto, en el mismo tiempo quirrgico se elongan los msculos tibiales. Cuando se asocia a un pie plano valgo, se pueden elongar los msculos peroneos; si el nio es mayor de 7 aos, se piensa en una ciruga definitiva como una artrodesis del seno del tarso. En el post-operado se debe prevenir una residiva mediante el uso de una ortesis nocturna. El pie puede presentar adems una deformidad del ortejo mayor, por accin del msculo abductor y favorecida por el plano valgo, consistente en un hallux valgus. Su tratamiento es quirrgico, realizando en el mismo acto de elongacin del tendn de Aquiles, una tenotoma del msculo abductor. Columna: La escoliosis aparece en los nios muy daados y en casos excepcionales se debe estabilizar con ciruga.

MIELOMENINGOCELE
Falta de fusin de los arcos vertebrales con protrusin meningea que contiene elementos nerviosos anormales. Al nacer su diagnstico es inminente, el Neurocirujano debe evaluar la malformacin e intervenir. El dficit neurolgico caudal se presenta en relacin directa al nivel de la lesin. La mayora de ellos desarrollar una hidrocefalia cuya solucin tambin deber ser de urgencia. La atencin del nio requiere un equipo multidisciplinario, donde el ortopedista ocupa su lugar, preocupndose de la prevencin y tratamiento de las deformidades de las extremidades inferiores 61 que se presentan segn los distintos niveles de compromiso. 1.- Nivel Torcico. Logran slo bipedestacin con ortesis. Su traslado ser en silla de ruedas. Las deformidades se deben prevenir mediante uso de frulas; cuando estn presentes son secundarias a un mal manejo del nio. 2.-Nivel Lumbar Alto, compromiso hasta L3. Su marcha ser muy precaria, usando ortesis pelvipedio y a costo de un gran consumo de energa; despus de la adolescencia se desplazarn en silla de ruedas. Existe accin del msculo psoas y adductores de manera que las caderas se luxan en un alto porcentaje; no tienen indicacin de tratamiento

quirrgico.El nio siempre usar ortesis y nunca tendr dolor, adems la estabilizacin y permanencia de la cabeza femoral en la cavidad cotiloidea es muy dificil. Es posible encontrar deformidad de la cadera en flexo-abduccin y rotacin lateral que puede interferir el uso de ortesis y necesitar de una solucin quirrgica. El equino se debe evitar mediante ortesis. 3.-Nivel Lumbar Bajo L4-L5. Existe accin del msculo cuadriceps, fundamental para la marcha.La logran con uso de ortesis isquio-pie o tobillo-pie. A nivel de cadera se debe cuidar su luxacin, mediante controles radiolgicos y ciruga oportuna. Las rodillas no sufren deformidades. La accin del msculo tibial anterior y peroneos con triceps paraltico producen una deformidad del pie en Talus; se debe prevenir mediante el uso de una frula dorsal que mantenga el pie en equino; si est estructurada se debe operar. 4.- Nivel Sacro. En ocasiones necesitarn una ortesis tobillo-pie para lograr mejor estabilizacin de la marcha; se recomienda el uso de un calzado adecuado que permita el acomodamiento de los

ortejos. El pie puede deformarse en cavo, debido a paralisis de los msculos intrnsicos del pie. La piel de las extremidades inferiores y en especial del pie, se debe cuidar permanentemente por existir alteracin de la sensibilidad, pudiendo aparecer ulceraciones, que mal tratadas, pueden terminar en osteomielitis y en casos extremos en amputacin. La columna vertebral puede presentar variadas deformidades:Lordosis, Cifosis y Escoliosis. Su gravedad se relaciona con la malformacin osea y su correccin quirrgica se realiza cuando es imposible controlar en forma ortopdica. La vida media del nio con mielomeningocele cambi en los ltimos aos. El Neurocirujano actua en las primeras horas de vida, corrigiendo la malformacin u operando la hidrocefalia. El Urlogo realiza estudios urodinmicos oportunos que permiten hacer el tratamiento adecuado de la vejiga neurognica y disminuir la frecuencia de infecciones urinarias. El Equipo Rehabilitador, dirigido por el Mdico Fisiatra, permite su bipedestacin y/o marcha a edad adecuada, integrando al nio a su medio social. El Mdico Ortopedista mantiene el alineamiento de las extremidades inferiores.

Artrogriposis Mltiple Congnita

Malformacin congnita no progresiva que se carecteriza por la presencia de rigideces articulares que comprometen ms de 2 articulaciones mayores, sin considerar el pie bot. En la actualidad se habla del sindrome artrogriptico, debido a que existen ms de cien enfermedades que pueden presentar las rigideces articulares. El Sindrome Artrogriptico se divide en 3 grupos: *Artrogriposis asociada a otras Malformaciones Congnitas. *Artrogriposis asociada a enfermedades del Sistema Nervioso Central *Artrogriposis que compromete slo las Extremidades y Columna Vertebral. Su etiologa se desconoce pero existen mltiples factores que producen una prdida de movimiento de las articulaciones del feto dentro del tero, apareciendo una respuesta colgena en los msculos afectados y cpsulas articulares.

-Prdida de fibras musculares -Hipoplasia desarrollo fibromuscular -Prdida motoneurona asta anterior -Inmovilizacin ----->

Prdida movimientos articulares ----->

Respuesta colgena muscular y capsular

Reemplazo tejido -----> conjuntivo ----->

Engrosamiento capsular

Rigideces y -----> contracturas -----> articulares 62

Deformidad progresiva residivante por Crecimiento del nio

La distribucin de las deformidades permiten hacer un pronstico en cuanto a su posibilidad de marcha y su independencia en las actividades de vida diaria. Puede comprometer: una extremidad, las dos extremidades superiores, las dos extremidades inferiores, las cuatro extremidades y las cuatro extremidades ms columna vertebral. Compromiso de Extremidades Superiores: se presentan con adduccin de hombros, codos en flexin o extensin, mueca con mnima movilidad y tendencia a la flexin, dedos hipoplsicos. La funcin es relativa al compromiso articular y muscular. La rehabilitacin debe ser permanente. Se protege la pronacin de antebrazo e inclusin del pulgar. Se

debe usar frulas para evitar progresin de la deformidad y mantencin de las correcciones logradas. Funcionalmente debe existir una extremidad en flexin de codo para alimentacin y la otra en extensin para aseo genital. La ciruga se destina a : logro de flexin activa, extensin de codo rgido, correccin de pronacin de antebrazo o de flexin de mueca. Compromiso de Extremidades Inferiores: lo importante es su alineamiento para permitir la marcha lo antes posible. Las deformidades presentes al nacimiento se pueden encontrar ubicadas en las distintas articulaciones:

CADERAS: PUEDEN PRESENTAR:

-Deformidad en flexin: puede estar asociada a rotacin externa y abduccin. Se trata de corregir con yesos correctores que muchas veces sirven para corregir tambin deformidades en rodillas y pies. Si interfiere el uso de ortesis se debe operar, liberando partes blandas o bien con osteotomas de alineamiento -Deformidades oseas: la luxacin bilateral no tiene indicacin de tratamiento quirrgico; en el caso de ser unilateral se opera slamente cuando la movilidad es buena. No olvidar que esta enfermedad compromete la cpsula articular y sus tejidos blandos adyacentes de manera que toda ciruga aumenta la rigidez disminuyendo la movilidad articular.

RODILLA:
se presenta rgida en flexin o extensin. La rodilla en flexin se trata con yesos y cuas extensoras. Si persiste una deformidad de 20 que favorece notablemente el equino se procede al estiramiento quirrgico de partes blandas. Si la flexin recidiva se procede a una artrodiastasis con fijador externo de Ilizarov y como ltimo recurso se realizan osteotomas extensoras en fmur y/o tibia. La rodilla rgida en extensin no causa mayores problemas, actua como piln. Tiene indicacin quirrgica cuando produce un valgo progresivo. En algunos casos con ambas rodillas en extesin se puede realizar una plasta extensora mediante alargamiento del cuadriceps crural para mejorar la marcha. Pie: la enfermedad se asocia a pie bot y astrgalo vertical congnito.El tratamiento ortopdico con yesos correctores se inicia en los primeros das de vida y se opera despus de los 8 meses, realizando una liberacin postero-medio-lateral con reduccin astragalo-escafoidea, de manera de tener un pie plantgrado al inicio de la bipedestacin. Las correcciones logradas se deben mantener con ortesis. La recidiva es habitual y no es extrao operar una extremidad varias veces durante el desarrollo. Columna Vertebral: toda deformidad es rgida y progresiva, incapacitando al nio en forma rpida. La mayora de las veces termina en ciruga correctora. Si existe compromiso de las cuatro extremidades, hay una lucha constante por mantener el alineamiento de las inferiores, que permita bipedestacin y/o marcha, pero es muy difcil cuando la rigidez est presente en caderas, rodillas y pies; de todas maneras siempre se trata de alinear porque el crecimiento del nio va agravando las deformidades y con el tiempo puede impedir el uso de una silla de ruedas.

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EMBRIOLOGIA Y MALFORMACIONES. OBJETIVOS:

Conocer generalidades del desarrollo embrionario del aparato locomotor normal. Relacionar este proceso , con las posibles fallas que pueden dar origen a las malformaciones. Criterio de derivacin oportuno de las distintas malformaciones ms comunes.

CONTENIDOS:
Nociones del desarrollo embrionario del sistema nervioso, muscular, seo; articulaciones y extremidades. Causas de las malformaciones congnitas. Patogenia de las malformaciones. Clasificacin de las malformaciones (Swanson). Descripcin de algunas malformaciones congnitas de las extremidades. Por ejemplo, , agenesias, polidactilias, sindactilias, sinostosis, seudoartrosis, meningocele, pie bot , pie en mecedora (con astrgalo vertical). Criterio de derivacin oportuna de ellas. Pie bot : patogenia diagnstico bases y oportunidad del tratamiento secuelas. Astrgalo vertical: patogenia diagnstico bases y oportunidad del tratamiento secuelas. Metatarso varo: nociones

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DEFORMIDADES DE COLUMNA

Dr. Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

INTRODUCCION
En la columna normal con el paciente visto de lado hay curvas fisiolgicas producidas por la bipedestacin , ellas son la cifosis dorsal y las lordosis cervical y lumbar. Cuando el paciente es visto desde anterior o desde posterior no hay desviaciones laterales consideradas fisiolgicas. El ser humano posee un esqueleto axial nico adaptado a la deambulacin bpeda. Las cifosis y lordosis fisiolgicas permiten que el centro de la masa de la cabeza y tronco superior permanezcan en el mismo eje vertical que el centro de la masa de la pelvis, de tal modo que se requiera un mnimo de energa para mantener el tronco derecho y as las extremidades superiores queden libres para realizar otras funciones. La comuna normal es multisegmentada , lo que permite obtenerle balance y movilidad del tronco necesarios para usar eficientemente la energa. El ser humano posee 7 vrtebras cervicales, 12 torxicas, 5 lumbares y el sacro-coxis. Las anormalidades del contorno del tronco pueden ser en el plano sagital y su anlisis requiere saber que la xifosis normal vara entre 20 y 40, con un promedio de 35; por lo que una angulacin menor a 20 es considerada Dorso Plano y una mayor a 45 Dorso Curvo. La primera disminuye el dimetro anteroposterior del trax pudiendo originar insuficiencia respiratoria.. La lordosis lumbar vara

entre 40 y 60 , con un promedio de 50 y las angulaciones bajo y sobre estos lmites son consideradas patolgicas. Las anormalidades en el plano coronal son denominadas escoliosis y consisten en la presencia de una curvatura lateral de la columna vertebral con angulacin mayor a 5. En relacin a los cambios morfolgicos presentes en las vrtebras mismas , las escoliosis pueden clasificarse en : -Estructurales: cuando hay cambios intrnsecos en la columna o en sus elementos de sostn , como rotacin vertebral, alteracin en la forma de los arcos posteriores , acuamiento del cuerpo vertebral y disminucin de la flexibilidad . -No estructurales: cuando no hay cambios en la vrtebra o sus elementos de sostn , de tal manera que solucionada la causa que origin la curvatura, sta desaparece. Ejemplos de ello son las curvas originadas por una dismetra de extremidades inferiores (FOTO A1,A2), que desaparecen en el paciente sentado o al corregir la dismetra con un realce de zapato (o un alargamiento seo). Tambien son no estructurales las escoliosis anti-lgicas (FOTO A3,A4) , es decir la curvatura que hace el paciente involuntariamente para evitar o disminuir un dolor, sea radicular como en el caso de una Hernia Discal . o por dolor de las estructuras adyacentes al saco dural, como en las infecciones, tumores etc.

EVALUACION DEL PACIENTE

Cuando el ortopedista atiende por primera vez un paciente con deformidad vertebral es importante que evale y documente todas las reas relacionadas con la deformidad. Historia : Son puntos importantes: -Como fue notada la deformidad (examen mdico de rutina, examen por algn familiar o profesor, screening escolar etc -Antigedad de aparicin de la deformidad -Progresin de la curvatura -Aparicin de giba (que representa rotacin vertebral) -Tratamientos efectuados y sus efectos -Presencia de Dolor -Estado general del paciente: enfermedades , cirugas , traumatismos -Historia Peri-natal: buscando asfixia o noxas perinatales -Madurez sexual La Madurez

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EXAMEN FISICO:
Debe hacerse con el paciente en ropa interior visualizndolo desde dorsal , hacindolo inclinar hacia delante , luego observarlo desde lateral y desde ventral (FOTOS C1 a C5). Son puntos importantes del examen: Altura Envergadura Facie simetra de hombros simetra de escpulas simetra del Triangulo de Talle (espacio entre brazo y torazo-pelvis) Compensacin de Tronco (plomada entre C7 y espacio inter-glteo ) (FOTO C6,C7) Simetra de las crestas ilacas Magnitud de la cifosis y Lordosis Rango de movimiento de columna Estigmas cutneos: nevus , zonas pilosas , manchas caf con leche etc Simetra de las extremidades y de sus masas musculares

ESTUDIO RADIOLOGICO:
Se utiliza la tele-radiografa de columna total de pi ,en proyecciones antero-posterior y lateral. Para verificar la flexibilidad de una curva, se utilizan las radiografas con el paciente acostado y traccin centrfuga de sus extremidades o con inclinaciones mximas a derecha e izquierda. En la radiografa se analiza la magnitud de la curva , medida con el mtodo de Cobb , que consiste en localizar las vrtebras de los extremos de la curva y medir la angulacin entre ellas con la ayuda de lneas perpendiculares.

OTROS EXAMEMENES:
La Electromiografa , Potenciales evocados smato sensoriales y Resonancia Nuclear Magntica (RNM) pueden estar indicadas ante la sospecha de malformacin o compresin medular. La tomografa axial computarisada (TAC) de tipo helicoidal (FOTO D1,D2) con reconstruccin tridimensional puede ser el nico examen que permite entender una deformidad severa y compleja , pues la TAC tradicional y la RNM efectan cortes cuya transversales cuya reconstruccin longitudinal muestra superposicin de imgenes de los niveles discales o vertebrales adyacentes.

ESCOLIOSIS
Se pueden clasificar de acuerdo a la localizacin de las vrtebras mas desviadas : dorsal, lumbar etc., de acuerdo al lado de la convexidad: derechas e izquierdas Desde el punto de vista etiolgico se clasifican en : -IDIOPATICAS -CONGENITAS -NEUROMUSCULARES -OTRAS Desde el punto de vista de gravedad se clasifican en: -LEVES: Menores a 20 -MODERADAS: entre 20 y 40 (FOTO E1) -GRAVES: desde 40 (FOTO E2)

ESCOLIOSIS IDIOPATICA:
Es la forma mas frecuente de escoliosis estructural . Como su nombre lo dice ocurre en un paciente sano , sin etiologa reconocible .Desde los 6 aos se hace mas frecuente en mujeres , alcanzando una relacin 5:1 en adolescentes De acuerdo a la edad en que el problema es detectado se divide en: 66 -Infantil: Aparicin antes de los 3 aos -Juvenil: Aparicin entre los 3 y 10 aos -Adolescente: Aparicin entre los 10 aos y trmino el crecimiento -Adulto: Luego del trmino del crecimiento

el

La prevalencia de esta enfermedad, es decir el nmero de casos presentes en una poblacin es de

aprox un 1.9

HISTORIA NATURAL:
Es lo que determina la necesidad de efectuar un tratamiento , es obvio que si una deformidad vertebral solo determinara una alteracin esttica , la indicacin de tratamiento estara regida por las mismas normas que la ciruga plstica. El principal problema de la escoliosis es que las curvas son progresivas con gran frecuencia. Los pacientes adultos con escoliosis grave presentan disminucin en la funcin pulmonar , por la deformidad de la caja torxico, dolor frecuente por discopata y artrosis prematura, alteraciones psicolgicas producto de la imagen corporal deteriorada y de la reaccin de los dems ante sta. Con mucha frecuencia estos pacientes no trabajan y viven a expensas de sus familiares o del Estado , la mayora no contrae matrimonio. Cuando las curvas son superiores a 60 adems aumenta en forma significativa la mortalidad por falla cardio-pulmonar, lo que disminuye las expectativas de vida en mas de tres veces sobre la poblacin general.

TRATAMIENTO
En general bajo 20 el nico tratamiento es la observacin peridica de la curva , para verificar la progresin de sta. La kinesioterapia no logra ningn resultado y el corset no est indicado por que se estaran tratando en forma innecesaria mas del 80% de los casos que sin tratamiento tampoco se agravaran. Entre 20 y 40 el tratamiento de eleccin es el corset , el que puede ser solo Lumbo-sacro (TLSO) o de la columna completa : Milwoukee (FOTO E3 a E6) El uso del corset es de 23hrs al da y su objetivo es solo detener la progresin de la curva , pues es poco probable obtener algn grado de correccin. Se asocia a ejercicios diarios (y no a suspensin de la actividad fsica) , con el nico propsito de evitar la atrofia muscular que se produce con la inmovilizacin prolongada provocada por el corset. Sobre los 40 est indicado el tratamiento quirrgico , que consiste en la colocacin , por abordaje posterior, de ganchos metlicos mltiples que se fijan a algunas vrtebras y las atraen hacia una barra longitudinal que tiene el contorno que uno desea obtener como correccin. (FOTO F1 a F4) Adems de la correccin obtenida por esta instrumentacin de la columna, se agrega la decorticacin de la superficie de los arcos posteriores vertebrales para obtener la fusin de las vrtebras entre s (artrodesis) , lo que es el nico mecanismo que garantiza un resultado duradero, pues el instrumental metlico sufre ruptura por fatiga de materiales si no hay fusin vertebral. Como es evidente la zona operada detiene su crecimiento , pero al mismo tiempo aumenta su longitud con la operacin misma. Cuando la curva sobrepasa los 70 o es muy poco flexible , de tal modo que el resultado final postoperatorio proyectado ser de una curva mayor a 45 , est indicado partir con una ciruga por va anterior , que consiste en sacar los discos veretebrales para flexibilizar la curva y reemplazarlos por injerto seo para obtener una artrodesis entre los cuerpos vertebrales. (FOTO G1 a G5)

CIFOSIS JUVENIL
La cifosis vertebral (FOTO H1)es considerada anormal cuando sobrepasa los 45 en la columna torxico o cuando est presente en la regin toracolumbar o lumbar. Pueden distinguirse varios tipos de cifosis , de acuerdo a su etiologa : -POSTURAL -ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN -CONGENITAS -NEUROMUSCULARES -OTRA

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DORSO CURVO O COFOSIS POSTURAL:

Es el tipo ms comn e cifosis y se presenta en el brote de crecimiento de la adolescencia, en el que los nios pueden asumir una postura anormal por las caractersticas personales de esa edad o por ocultar el desarrollo mamario en el caso de las nias. Se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la falta de alteraciones en la radiografa. Si no se trata en forma adecuada la deformidad se estructura con el paso del tiempo , pudiendo ponerse rgida. El tratamiento consiste en educacin postural y kinesioterapia , si no responde se utiliza corset (FOTO H2 a H4)

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN:
Su etiologa no esta aclarada , pero se sabe que una vez iniciada la deformidad , la parte ventral del cartlago de crecimiento vertebral estar sometida a fuerzas compresivas que frenarn aun mas el crecimiento , determinando aumento de la deformidad. La prevalencia es cercana al 1% y la edad de aparicin es difcil de determinar pues los cambios radiogrficos no aparecen antes de los 11 aos.

CUADRO CLINICO:
Los pacientes presentan un dorso redondo relativamente rgido que aumenta con la inclinacin hacia delante. Las lordosis cervical y lumbar estn aumentadas para mantener la alineacin del tronco. El abdomen es prominente y los msculos pectorales e isquio-tibiales estn acortados. Puede haber molestias o discreto dolor

EXAMENES RADIOLOGICOS:
Adems del aumento de la cifosis normal , puede haber irregularidad de las placas vertebrales, ndulos de Schmorl ( herniaciones discales hacia el espesor del cuerpo vertebral) y acuamientos vertebrales (FOTO H5) Con el paso de los aos ocurre discopata con formacin de osteofitos y artrosis.

TRATAMIENTO:
En las primeras etapas los ejercicios peridicos pueden ser suficientes , pero con mas frecuencia los pacientes terminan usando un corset. (FOTO H6,H7) Cuando fracasa el tratamiento conservador o la deformidad es rgida y mayor a 65 est indicado el tratamiento quirrgico que consiste en la instrumentacin y artrodesis por va posterior. Cuando la curva supera los 75 o es muy rgida , es necesario asociar previamente un abordaje anterior con discectoma y artrodesis (FOTO H8 a H11) 1-Ann Howard S. and Balderston Richard A. Juvenile Kyphosis.in:Rothman Simeone: The Spine third edition, Pag 485-500 Saunders, USA , 1992. 2- Bradford David S. Juvenile Kyphosis. In : Moes Textbook of Scoliosis and other Spinal Deformities., pag 347-368, Second Edition, Saunders, 1987 3-Calliet R. Scoliosis: Diagnosis and Management. Philadelphia, F.A. Davis Co, 1979 4-Ogilvie W.James. Biomechanics .In: Moe`s textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 7-20 ,1987, W.B. Saunders Co. 5-Winter ,Robert B. Natural History of spinal Deformity. In Moes Textbook of Scoliosis and other Spinal Deformities., pag 89-95, Second Edition, Saunders, 1987 6-Winter Robert B and Lonstein John E. Juvenile and Adolescent Scoliosis. In Rothman Simeone: The Spine, pag 373-430, third edition, Saunders, USA , 1992.

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DOLOR DE ESPALDA EN EL NIO

Dr Jose Grass P. Jefe Departamento de Escoliosis Hospital Luis Calvo Mackenna

En el paciente adulto las causas de dolor de espalda pueden ser difciles de descubrir , atribuyndose las molestias a disfunciones musculares o alteraciones vertebrales degenerativas producto de la edad y estudindose solo los casos que presentan

compromiso neurolgico o no ceden luego de varias semanas. En nios y adolescentes la situacin es completamente distinta por lo que TODO DOLOR DE ESPALDA DEBE SER INVESTIGADO COMO SI SU ETIOLOGIA PUDIERA SER TUMORAL

CUADRO CLINICO:
Como en todas las reas de la medicina, la historia es el aspecto mas importante de la informacin clnica , pero a menor edad del paciente es mas difcil de obtener datos exactos , mas an cuando no es la madre quien cuida al nio. Cuando el paciente es capaz de hablar , la mayora de las veces aportar datos poco coherentes y con una cronologa poco objetiva. Son datos importantes : Localizacin del dolor Forma de aparicin Evolucin Predominio de horario Antecedentes mdicos Relacin del dolor con la actividad fsica Alteraciones neurolgicas Inflamacin de otras localizaciones osteo-articulares. Examen Fsico Muchas veces los nios pequeos pueden presentar como nica manifestacin de dolor vertebral el hecho de no querer sentarse , pararse o caminar , para evitar as que el peso del cuerpo acte sobre el nivel afectado. Las causas de dolor de espalda en nios se clasifican en 4 grupos :

PROCESOS INFLAMATORIOS -Discitis -Espondilitis -Sacroiletis TUMORES -Intradurales -Extradurales -Vertebrales -Musculares ANOMALIAS DEL DESARROLLO -Espondilolisis -Espondilolistesis -Enfermedad de Scheuermann ALTERACIONES MECANICAS -Sindrome de sobre-uso -HNP La edad es un factor que puede tambin orientar hacia las causas mas probables , es as como en menores de 10 aos son mas frecuentes las discitis , espondilitis y los tumores de mdula o vrtebras. En mayores de 10 aos son mas frecuentes las espondilolisis, espondilolistesis, HNP, sndrome de sobre uso y tumores

HERNIA DE DISCO LUMBAR (HNP)

Es muy poco frecuente alcanzando solo el 2% del total de HNP operadas. Generalmente es confundida con patologa de las extremidades inferiores dado que la principal manifestacin es el dolor citico. Otras manifestaciones clnicas son la prdida de la lordosis lumbar, escoliosis antilgica (FOTOS 1 y 2) , espasmo muscular y cojera. Las alteraciones neurolgicas pueden no estar presentes o ser tardas. Cuando hay antecedentes traumticos se puede 69 sospechar la asociacin a deslizamiento de la epfisis vertebral junto al trozo de disco herniado. El diagnstico se confirma con la Tomografa Axial Computarizada (FOTO 3) o la Resonancia Nuclear Magntica. Cuando hay deslizamiento epifisiario el cintigrama con tecnecio muestra hipercaptacin del radiofrmaco en el espacio discal. El tratamiento , cuando no hay alteraciones neurolgicas significativas , incluye reposo en cama , restriccin de actividad fsica y uso de antinflamatorios. Si no ceden las molestias o hay

compromiso neurolgico est indicada la ciruga , que consiste en la extraccin del fragmento que

comprime el saco dural.(FOTO 4)

DISCITIS , ESPONDILITIS y ESPONDILODISCITIS

La Discitis consiste en la infeccin del disco intervertebral sin afectar las estructuras adyacentes , la Espondilitis es una osteomielitis del cuerpo vertebral y la Espondilodiscitis una combinacin de mbas. El cuadro clnico es mas inespecfico a menor edad del nio y puede variar desde solo dificultad para ponerse de pi o para caminar y/o dolor referido al abdomen , hasta dolor de espalda y alteracin de la postura con lordosis exagerada o escoliosis antilgica. La fiebre y el compromiso del estado general pueden o no estar presentes en la discitis , pero son frecuentes en la espondilodiscitis y espondiltis. Las alteraciones de los exmenes pueden incluir aumento de la Velocidad de Sedimentacin (VHS) y de la Protena C reactiva (PCR). El cintigrama seo (FOTO 5 y 6) y la Resonancia Nuclear Magntica muestran anormalidades desde el inicio del cuadro. Las radiografas muestran en forma tarda estrechamiento del espacio discal (FOTO 7) en caso de discitis y espondilodiscitis mientras en la espondilitis muestra signos de destruccin sea (FOTO 8) seguido por reparacin con esclerosis (FOTO 9 y 10) Desde el punto de vista evolutivo la discitis pura es un cuadro autolimitado , cuya etiologa pudiera ser vitral o bacteriana de poca virulencia , por lo que generalmente responde bien al reposo e inmovilizacin. Cuando el cuadro clnico es progresivo y/o los exmenes muestran mayor compromiso o bien hay componente de osteomielitis desde el inicio , est indicado agregar el uso de antibiticos

ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS
La Espondilolisis corresponde a una fisura en la pars interarticularis , que corresponde a la unin entre el arco posterior vertebral y el pedculo. En este punto hay una concentracin de stress mecnico , que es aumentado por la lordosis y la hiperextensin lumbar. Los microtraumatismos repetidos seran capaces de originar una fractura de stress (generalmente en L5) cuya reparacin es mediante tejido fibroso. Es mas frecuente en esquimales , en gimnastas y levantadores de pesas. En muchos casos es asintomtico , pero puede presentarse dolor lumbar y limitacin de la movilidad. El estudio consiste en las radiografas de columna lumbar , en cuya proyeccin oblcua es visible la fisura (FOTO 11 y 12) . El cintigrama seo suele mostrar hipercaptacin y la TAC (FOTO 13) , especialmente la reconstruccin tridimensional de sta , muestra la lesin claramente. La Espondilolistesis consiste en el deslizamiento de un cuerpo vertebral hacia delante de otro , el que puede variar desde el grado mnimo hasta la cada del cuerpo vertebral (generalmente L5) por delante del cuerpo inferior a ste. La causa puede ir desde una espondilolisis hasta una malformacin vertebral. El paciente puede estar asintomtico o tener dolor lumbar que aumenta con la actividad fsica y cede con el reposo. Se puede irradiar por la cara posterior del muslo o a la regin gltea. Puede haber ademas acortamiento de isquiotibiales, hiperlordosis, escoliosis y espasmo muscular. Cuando el deslizamiento es severo hay cambio en la postura , caracterizado por cifosis lumbo-sacra , lordosis extensa de columna lumbar y torxico. Las caderas y rodillas estn en semiflexin para compensar la posicin del tronco. Puede haber compromiso radicular de L5 o de S1. El estudio radiolgico muestra en la placa lateral el deslizamiento vertebral.(FOTO 14) El tratamiento de ambos cuadros depende de las manifestaciones clnicas incluyendo observacin , reposo ,inmovilizacin y uso de corset. Los pacientes con molestias intratables o deslizamiento mayor a 50% deben ser operados. (FOTO 15)

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Cuando afecta la columna traco-lumbar o lumbar puede haber dolor , especialmente con la actividad fsica y la flexin de columna ,habitualmente cede con reposo. 70 En estos pacientes las placas vertebrales son irregulares y presentan ndulos de Schmorl que son herniaciones de material discal hacia el espesor del cuerpo vertebral. Todo esto determinara una

debilidad que es susceptible de ser alterada por la presin del disco El diagnstico se efecta con el estudio radiolgico que muestra las alteraciones caractersticas .

El tratamiento incluye uso de antinflamatorios , restriccin de actividad fsica , fisioterapia y eventualmente corset , si no responde a la terapia anterior. En casos con cifosis lumbar est indicada la ciruga .(FOTO 16 y 17)

TUMORES
Sean benignos , malignos , primarios o secundarios , pueden presentarse de igual manera, originando dolor que puede estar asociado a deformidad o alteraciones neurolgicas Ante la presencia de dolor de espalda en nios o adolescentes , el estudio debe siempre inclur radiografas y cintigrama seo (FOTO 18) La existencia de compromiso neurolgico debe ser estudiada con Tomografa axial computarizada , que permite visualizar la estructura sea vertebral , y mejor an con Resonancia Nuclear Magntica , que tiene alta definicin en el saco dural y fuera de ste. Entre los tumores benignos en mayores de 10 aos son frecuentes el Osteoma Osteode y su variedad mas grande el Osteoblastoma. En ambos hay dolor de predominio nocturno, que aumenta con la actividad fsica y muchas veces cede con el uso de aspirina. Puede haber escoliosis antilgica. El cintigrama seo (FOTO 18) permite sospechar el diagnstico y muchas veces analizar con mas detenimiento la radiografa (FOTO 19) , la Tomografa Axial Computarizada lo confirma al mostrar un nicho radiolcido redondo , rodeado de esclerosis sea.. El tratamiento consiste en la reseccin de la lesin. Otra lesin benigna frecuente es el Granuloma Eosinfilo , que aparece entre los 5 y 10 aos y se presenta en la radiografa como una vrtebra plana . Generalmente no requiere tratamiento

En nios tambin pueden presentarse con cierta frecuencia otros tumores benignos como Quiste seo (FOTO 20), Tumor de cluas Gigantes , Hemangiomas , Osteocontdomas y otros. Entre los tumores malignos vertebrales los mas importantes son el Osteosarcoma , Linfomas , Leucemia (FOTO 21) etc. Los tumores medulares deben ser sospechados ante dolor asociado a cambio en las habilidades funcionales como caminar , correr , aseo personal etc , o la presencia de alteraciones neurolgicas.. El astrocitoma y el ependimoma son los mas frecuentes tumores intramedulares El tratamiento de los tumores malignos es ,en general ,la reseccin en bloque de la lesin con mrgenes sanos. Cuando la columna est inestable, es decir hay riesgo de movimientos anormales o colapso seo que puedan daar la mdula o races , est indicada la estabilizacin quirrgica , generalmente con instrumental 1-Hensinger R.M. Back pain in children. In Bradford, D.S. and Hensinger R.M.: The Pediatric pine. New York, Thieme, 1985, pp 41-60 2-King H. Back pain in children. Pediatr.Clin.North Am. 31:1083-1094, 1984 3-Dillin William H and Watkins .Robert G. Back pain in children and adolescents. In:Rothman Simeone. The Spine, Thirth edition, Saunders, Philadelphia,1992, pp 231-259

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MANEJO DE LESIONES TRAUMATICAS EN EL NIO

Drs. Gladys Villablanca C. y Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja-Arriar
Algunas con compromiso vasculo-nervioso. Conducta inicial y criterio de derivacin. INTRODUCCION Las fracturas y lesiones musculoesquelticas en nios son diferentes a las que se presentan en el adulto, por tener: Huesos ms maleables que permiten fracturas incompletas ( deformidad plstica, tallo verde o en rodete) Periostio ms grueso, dando ms estabilidad al foco de fractura y disminuyendo riesgo de fractura expuesta y de complicaciones como seudoartrosis. Epfisis con % variable de tejido cartilaginoso ( no visible a Rx ), cuya lesin puede pasar desapercibida. Persistencia de fisis ( cartlago de crecimiento ) cuyo dao puede generar secuelas futuras permanentes como dismetras o desejes. Las

OBJETIVOS: Conocer el tratamiento de las lesiones traumticas habituales de los nios, ya sea definitivo o de emergencia. Saber aplicar criterios de derivacin oportuna. CONTENIDOS: 1.- Tratamiento de las lesiones habituales del aparato locomotor: a) en general b) en especial: las de extremidad superior y las de la extremidad inferior ms frecuentes. 2.- Conducta del mdico general en las distintas lesiones: A.-Conducta en lesiones que el mdico general debe resolver totalmente: - Esguinces leves. - Contusiones. - Pronacin dolorosa - Fractura de clavcula - Fracturas simples de: antebrazo, pierna, hmero (supracondilea), dedos. - algunas luxaciones - lesiones por rayos de bicicleta - atrisin de dedos. B.- Conducta en lesiones que el mdico general debe resolver inicialmente (inmovilizacin provisoria con valvas o con traccin de partes blandas) y derivarlos en forma oportuna: fracturas cabalgadas o anguladas de: hmero, antebrazo, fmur, pierna, tobillo, codo. otras fracturas: pelvis, cadera. Algunas luxaciones y luxofracturas. C.- Conducta en fracturas que habitualmente tienen tratamiento quirrgico en nio: Fractura supracondlea de hmero desplazada. Fractura de epitrclea y cndilo humeral externo Fractura de cuello femoral. Fracturas con compromiso articular. Algunas fracturas de antebrazo. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico. 72

lesiones que comprometen el cartlago de crecimiento se denominan Disyunciones-fracturas y se clasifican en 5 tipos segn Salter y Harris ( Clasificacin ms utilizada universalmente ): Adems: Los tiempos de inmovilizacin para curar una fractura varan segn la edad del nio, por lo que los controles radiolgicos son imprescindibles. La rehabilitacin post lesin la realiza el nio espontneamente, en la mayora de las veces. Recordemos que las lesiones musculoesquelticas traumticas ms frecuentes se pueden agrupar en: 1) Contusin: Lesin de tejidos blandos, sin solucin de continuidad de piel, producido por trauma directo con objeto romo. 2) Esguince: Distensin y ruptura de ligamento de grado variable, producido por mecanismo traumtico indirecto, ej.: torsin de tobillo. El esguince grave se acompaa de ruptura capsular y eventual luxacin. 3) Desgarro muscular: Ruptura o solucin de continuidad de las fibras musculares. 4) Fractura: Solucin de continuidad del tejido seo, pudiendo ser completa ( compromete toda la circunferencia del

 5) hueso) o incompleta, cerrada o abierta ( foco fracturario comunicado o expuesto con el exterior ). Las fracturas en hueso patolgico son aquellas que se presentan en huesos previamente alterados, y cuyo mecanismo de produccin es de baja energa. 6) Disyuncin-fractura: Solucin de continuidad de tejido seo con compromiso de la fisis de diferente forma ( Clasificacin de Salter y Harris). 7) Luxacin: Prdida de relacin total entre las carillas articulares de los huesos que conforman una articulacin. 8) Luxofractura: Combinacin luxacin de una articulacin. de fractura ms

Esguince

9) Atrisin: Lesin grave de tejidos blandos con o sin lesin sea asociada. 10) Avulsin: Desprendimiento de fragmento seo por arrancamiento, producido por la accin de tendn o ligamento. 11) Lesiones Tendinosas: Se pueden dividir en inflamatorias (tendinitis traumtica ~ o rupturas (totales o parciales y cerradas o abiertas). El manejo general de estas lesiones en el nio es habitualmente no quirrgico, siendo fundamental en la evaluacin inicial de las lesiones consignar el estado neurolgico (sensitivo y motor) y circulatorio de la zona afectada, grado de dolor, deformidad, aumento de volumen e impotencia funcional, para una adecuada toma de decisiones teraputicas. La inmovilizacin adecuada es la herramienta ms eficiente en aliviar el dolor en cualquier lesin de origen traumtica. MANEJO DE LAS DISTINTAS LESIONES EN GENERAL Contusin Diagnstico: Antecedente de evento traumtico. Dolor, aumento de volumen espontneo sensible a la palpacin, equimosis. No hay dolor seo, y poco compromiso funcional, el que generalmente es transitorio. Manejo: Por mdico general en su mayora. Aplicacin de hielo local protegido. Uso de analgesia oral y AINE segn nivel de dolor y a bajas dosis.

Inmovilizacin blanda ( vendaje, cabestrillo, etc.) o rgida ( valva de yeso), por perodos breves ( mx. 7 das)

Diagnstico: Antecedente de movimiento forzado y brusco ( ej: torsin de tobillo), seguido de dolor principalmente en relacin al trayecto ligamentoso, aumento de volumen periarticular, impotencia funcional de grado variable, equimosis. Se debe descartar lesin sea asociada ( clnica y/o radiolgicamente). Las articulaciones ms afectadas son tobillo, dedos, mueca y rodilla. Tratamiento: Por mdico general en casos leves y moderados. Hielo local inicial. Inmovilizacin: inicialmente valva o frula (3 7 das ), seguido eventualmente por yeso cerrado ( circular) de marcha, por 3 semanas, para esguinces grados II o III. Ejercicios, rehabilitacin, calor y proteccin posterior. Fracturas Diagnstico: Antecedente de trauma de diferente tipo y energa. Dolor habitualmente intenso a la palpacin directa o a la movilizacin a distancia del hueso afectado, aumento de volumen, deformidad e impotencia funcional. Buscar dirigidamente compromiso neurovascular y consignar en ficha. El estudio radiolgico bsico para la evaluacin de un segmento corporal supuestamente fracturado implica a lo menos 2 proyecciones ( frontal y lateral ) y la visin de las articulaciones vecinas por proximal y por distaL Tratamiento: Dada las caractersticas del hueso infantil, el tratamiento es habitualmente ortopdico no quirrgico , tratando de restituir la anatoma normal, pero se pueden permitir desejes o prdidas de anatoma menores, dada la capacidad de remodelacin del esqueleto en crecimiento, especialmente vlido para los menores de 10 aos. Esta remodelacin es dependiente de los siguientes factores: o Edad : a menor edad mayor potencial de remodelacin. o Localizacin: Epifisiaria ( articular o no), metafisiaria ( mayor capacidad de remodelacin ) o diafisiaria. o Grado y sentido del desplazamiento: Remodela ms cuando el desplazamiento est en el sentido del movimiento del segmento lesionado. Los desplazamientos rotacionales no remodelan. Otros factores a considerar para el tratamiento: Estabilidad y reductibilidad de la fractura, presencia de exposicin de foco fracturario hacia el exterior ( fractura expuesta o abierta), lesin neurovascular asociada, consolidacin en general es ms rpida que en el adulto.

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Las fracturas de tratamiento quirrgico son las: ~ Inestable e irreductibles ~ Expuestas. ~ En hueso patolgico ( en su mayora) ~ Articulares desplazadas ~ Pacientes especiales: politraumatizados, neurolgicos, etc.. Luxaciones Lesiones poco frecuentes en el esqueleto infantil, debe descartarse l una fractura o disyuncin fractura de la zona. Diagnstico: Dolor intenso, deformidad en zona articular, rgida, impotencia funcional completa, aumento de volumen importante. Las que pueden ocurrir en nios son codo, rtula, interfalngica y cadera, esta ltima de baja frecuencia pero su manejo debe ser considerada de extrema urgencia en prevencin de necrosis de cabeza femoral. Tratamiento: Alivio de dolor mediante analgesia parenteral, descartar fractura asociada mediante Rx, en codo principalmente epitroclear, en rodilla fracturas de cndilos femorales o de la misma rtula luxada y en los dedos fracturas falngicas epifisiarias. Luego realizar reduccin urgente bajo anestesia. En luxaciones puras y si no se dispone de especialista en pocas horas, el mdico general puede realizar la reduccin. Si hay fractura asociada o no se logra reducir, la derivacin al especialista debe ser urgente, quien con frecuencia deber realizar reduccin abierta con osteosntesis. Atricin Diagnstico: Antecedente de trauma con combinacin de aplastamiento, roce y compresin, con lesiones cutneas, subcutneas y musculoesquelticas de variable magnitud, que deben ser evaluadas por especialidad por un eventual compromiso progresivo neurovascular y de tejidos cutneos. Tratamiento: Las que pueden ser manejadas por mdico no especialista son las lesiones del extremo distal de dedos y ortejos ( sin fracturas expuestas ), y lesiones de tobillo producidas por rayos de rueda de bicicleta, teniendo el cuidado de proteger adecuadamente las lesiones cutneas. Revisaremos someramente algunas fracturas y luxaciones que suelen presentarse en nios con ms frecuencia. FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR:

Fractura de clavcula: en el RN se produce por dificultad para salir los hombros en el momento del parto. Puede acompaarse de parlisis braquial obsttrica por traccin del plexo braquial en el mismo 74

momento. Al examen existe un reflejo de Moro asimtrico, una seudoparalisis del brazo y dolor a la palpacin. Tratamiento: inmovilizar el brazo, con codo en 90 con la manga de la camisita por 10 dias. El callo seo permanecer un par de meses. La fractura de la clavcula en el resto de los nios se produce por cada sobre el hombro. Existe dolor a la palpacin e impotencia funcional. Tratamiento: vendaje en 8 por 15 a 21 das. El callo seo permanecer un par de meses. Nota: aunque esta fractura tenga gran desviacin de fragmentos, consolida con las medidas indicadas. Se necesitar ciruga solo si hay lesin nerviosa o vascular asociada o si se trata de una seudoartrosis congnita de la clavicula. Fractura de escpula : es una lesin poco frecuente. Habitualmente se produce por un trauma de alta energa. Tratamiento: depende del sitio de la fractura. Generalmente se trata con reposo en cama, un cabestrillo o yeso y rehabilitacin precoz. En algunas raras ocasiones se puede necesitar traccin transesqueletica desde el olecrann para reducir ciertas fracturas de la glenoide. Fracturas del extremo proximal del hmero: se pueden producir como trauma obsttrico en un parto dificil, lo que causa una disyuncin fractura Salter 1 en la epfisis. Se encuentra una seudoparalisis de la extremidad, aumento de volumen del hombro, la RX no muestra la lesin mientras que la ecografia si la muestra. Tratamiento: .pequeo vendaje de Velpeau blando por 10 dias. En nios ms grandes se producen generalmente por cadas hacia atrs y apoyo de la mano en el suelo, lo que lleva generalmente a una disyuncin fractura Salter II. Esta zona tiene gran capacidad de remodelacin. Esta lesin es la ms frecuente a nivel del hombro entre los 9 y 15 aos (Blount). Se observa aumento de volumen del hombro, dolor e impotencia funcional. La RX confirma la lesin. Tratamiento: En el periodo agudo conviene colocar un vendaje Velpeau blando. Si el desplazamiento es mnimo, se puede tratar con el mismo vendaje. Si el desplazamiento es mayor, se debe intentar una reduccin bajo anestesia e inmovilizar con un yeso colgante o un yeso toracobraquial, segn lo que considere adecuado el especialista, tomando en cuenta la estabilidad de la reduccin. Rara vez necesita reduccin abierta y/o osteosntesis.. En la regin metafisiaria pueden haber fracturas en rodete que se tratan con vendaje de Velpeau seguido de yeso colgante por 3 semanas.

En esta misma regin se pueden presentar las fracturas en quiste seo simple. Se tratan igual que la anterior. A veces el quiste desaparece al sanar la fractura, otras veces no ocurre as y debe ser tratado especialmente ms tarde.
FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL: son menos frecuente que las anteriores. Generalmente se producen por cada violenta sobre el brazo o cada apoyando la mano. Algunas veces se produce por trauma obsttrico. El nervio radial se lesiona rara vez en el nio. Tratamiento: en los nios pequeos se puede tratar con vendaje de Velpeau por 3 o4 semanas. En el nio mayor es aconsejable usar el mismo vendaje por 7 das y despus pasar a yeso colgante por 4 semanas ms. Si el desplazamiento es muy importante, necesita previamente reduccin con anestesia, realizada por el especialista. Fracturas del extremo distal del humero: fx supracondlea, del cndilo humeral, de la epitrclea: FRACTURA SUPRACONDIIEA: ocurre entre la regin metafisiaria y la fisis del hmero. Constituye el 60% de las fracturas del codo del nio y del adolescente siendo ms frecuente entre los 5 y 8 aos. Es muy importante porque puede dejar deformidad del codo y porque puede haber una grave complicacin neurovascular. Existen 2 tipos de fx. supracondilea, segn la posicin del antebrazo en relacin al brazo en el momento de la injuria: Fx. Sc. por extensin, ocurre en el 95% de los casos donde el fragmento distal se ubica posterior y medial o lateral al fragmento proximal. Fx. Sc. por flexin, el fragmento distal se ubica anterior al fragmento proximal. Las fracturas supracondleas pueden ser de tres tipos segn grado de desplazamiento: Tipo I: hay un rasgo lateral o medial, sin desviacin de los fragmentos. Tipo II: hay ruptura de la pared anterior o posterior, produciendo una angulacin de los fragmentos. Tipo III: es una fractura completa , causa gran desplazamiento de los fragmentos perdiendo contacto entre las corticaes. TRATAMIENTO: Fx. sc tipo I: valva por 7 dias y despus yeso cerrado braquiopalmar por 2 semanas ms. Fx sc tipo II y III necesitan reduccin con anestesia por lo que estos casos deben ser hospitalizados de inmediato. Mientras que son vistos por el especialista se les debe colocar una valva de yeso en la posicin que no cause conflicto neurovascular y despus realizar el tratamiento definitivo.(reduccin + 75

osteosintesis percutnea o traccin trans-olecraneana) Indicaciones de reduccin a cielo abierto: injuria vascular aguda, fractura irreductible y fractura expuesta. FRACTURA DE CNDILO HUMERAL EXTERNO (O LATERAL): los centros de osificacin de la epifisis distal del codo aparecen a distintas edades y se van fusionando despus de los 15 aos de edad. El ncleo del cndilo externo aparece a los 12 meses en nios chilenos (Saavedra). La fractura del cndilo externo, segunda en frecuencia dentro de las fracturas del codo, generalmente se produce por cada apoyando la mano, pero con el codo en hiperextensin y abduccin. La linea de fractura se extiende desde el epicndilo oblicuamente hacia abajo y adentro en direccin hacia la trclea , o sea es intraarticular y del tipo Salter IV. Las inserciones musculares y los ligamentos traccionan el fragmento distal desplazndolo en grado variable. Aparece un gran aumento de volumen del codo, dolor y moderada impotencia funcional. Se aconseja tomar RX de ambos codos en forma comparativa cuando el diagnstico es dudoso. Tratamiento: si el desplazamiento es menos de 2 mm (lo cual es excepcional), se coloca valva de yeso. A los 7 dias se toma RX sin yeso, se evala de nuevo y si no hay cambios se coloca yeso braquiopalmar hasta completar 4 semanas inmovilizado. Si el desplazamiento es mayor (lo que es habitual), necesita reduccin cruenta + osteosintesis con alambre de Kirschner y yeso braquiopalmar por 4 semanas. Complicaciones: seudoartrosis, cubito valgo, parlisis cubital. FRACTURA DE LA EPITRCLEA: es el 8% de las fracturas del codo. No es articular ni interviene en el crecimiento del hmero, pero puede desplazarse mucho por la traccin muscular e incluso puede quedar dentro de la articulacin del codo en ciertas luxaciones de l. El nervio cubital pasa por un surco que hay detrs de la epitrclea por lo cual se puede lesionar por la fractura o por la ciruga. Se ve un gran aumento de volumen del codo ( mayor por medial), dolor y moderada impotencia funcional. Se aconseja tomar RX de ambos codos en forma comparativa cuando el diagnstico es dudoso. TRATAMIENTO: con desplazamiento menor de 2 mm ( lo cual es excepcional), se utiliza yeso braquiopalmar con antebrazo en supinacin, por 4 semanas. Habitualmente el desplazamiento es mayor, en cuyo caso se debe realizar reduccin cruenta +

osteosintesis con alambres + yeso braquiopalmar por 4 semanas. FRACTURA DEL CUELLO DEL RADIO: constituye el 4,5% de las fracturas del codo. Generalmente son fracturas Salter I o II, con angulacin variable. Da poco aumento de volumen, pero la supinacin es muy dolorosa. Con la RX se analiza la fractura y se descarta la luxacin de la cabeza del radio que se presenta en forma similar. Tratamiento: si la angulacin es menos de 30 ,se coloca yeso braquiopalmar con codo en 90 y mano en supinacin, por 4 semanas. Si el desplazamiento es mayor, necesitar reduccin cerrada o cruenta; con o sin osteosintesis interna + yeso braquiopalmar. Nunca se debe resecar la cabeza del radio en nios. LUXACIN DE CODO: es el 6% de las lesiones del codo. Se ha roto la parte anterior de la cpsula articular y los ligamentos colaterales. A veces tambin est fracturada la epitrclea. Tratamiento: reduccin ortopdica con anestesia, comprobacin con RX y yeso braquiopalmar por 3 semanas. Despus ,ejercicios. Si hay fractura de la epitrclea, se debe operar. PRONACIN DOLOROSA: es la subluxacin de la cabeza del radio por debajo del ligamento anular. Es frecuente entre los 1 y 6 aos de edad. Se produce por una traccin y pronacin brusca y repentina de la extremidad superior o al caer sobre dicha extremidad estando ella en pronacin y extensin ( codo de la niera ). Es una lesin extremadamente dolorosa. El nio mantiene su codo en leve semiflexin y el antebrazo en pronacin (suelto o sujeto con su otra manito) y grita y se resiste a todo intento de supinarle el antebrazo. La RX no muestra lesin sea. Tratamiento: sin anestesia , se toma el codo con una mano y el antebrazo con la otra. Se tracciona suavemente y se realiza un movimiento de flexin y supinacin.. Se produce un chasquido audible y palpable, ocurre un aumento fugaz del dolor, luego cede todo y se recupera la funcin. No se le deja inmovilizacin. Se debe instruir a los padres para evitar repeticin del cuadro, Evitar el tirn del codo. FRACTURA DE ANTEBRAZO: segn Blount, ocurren en el 1/3 distal en el 75% de los casos; en el 1/3 medio ocurren en el 18% y en el 1/3 proximal ocurren en el 7% de los casos. Son las fracturas ms frecuentes de la edad peditrica. Dichas fracturas tienen distintos grados: combada, en rodete, tallo verde, completa y cabalgada. Puede afectar a uno o a ambos huesos del antebrazo. 76

Tratamiento: - Fractura combada: es infrecuente, generalmente ocurre en el peron, acompaando a fractura de tibia o en el cbito acompaando a fractura de radio por lo que el tratamiento depende de aquellas fracturas. - Fractura en rodete: yeso antebraquiopalmar por 3 semanas. - Fractura en tallo verde: ruptura de la cortical indemne, alineamiento de fragmentos y yeso braquiopalmar por 4 semanas. - Fractura angulada o cabalgada : necesitan reduccin ortopdica bajo anestesia.+ yeso braquiopalmar que se cambia al 10 da despus de una RX de control. El nuevo yeso se mantiene 4 a 5 semanas mas. Si la fractura est en el 1/3 proximal o medio, conviene dejar el antebrazo en supinacin. Si la fractura est en el 1/3 distal, el antebrazo debe quedar en pronacin. Cuando las fracturas son muy inestables y no se logran reducir, se puede usar un enclavijado endomedular elstico estable. De preferencia cuando el nio es mayor de 8 aos. LESIONES DEL CARPO: son muy raras. La fractura de escafoides se ve en nio mayor. Es difcil de diagnosticar y se trata con yeso antebraquiopulgar. TRAUMATISMO DE MANO: son muy frecuente en los nios Los esguinces de los dedos son abundantes, por las actividades deportivas. Una vez descartada la fractura, se trata con frula digital por l0 das. Las luxaciones metacarpo falangicas y la interfalangicas son raras pero pueden presentarse. Se deben reducir de inmediato, con anestesia regional o troncular y con maniobras suaves de deslizamiento Despus se deja una inmovilizacin adecuada por 3 semanas. Rara vez se necesita ciruga, pero es frecuente que la luxacin metacarpofalangica del pulgar la necesite, porque la cabeza del metacarpiano protruye a travs de la ruptura capsular y queda aprisionada entre los tendones flexores. Fracturas de la mano: Blount seala que el exceso de tratamiento es origen de complicaciones en el nio En la mayora de las fracturas de falanges y metacarpianos, la simple colocacin de la mano en posicin funcional y su inmovilizacin con frula digital + yeso por 3 semanas, basta. Si la fractura es ms complicada o es articular o conminuta, se debe colocar una valva en posicin funcional y enviar al especialista. Fractura del meique: es comn la fractura disyuncin Salter II desplazada de la base de la 1 falange. Si el desplazamiento es mayor a 30%, se le

debe reducir con anestesia troncular e inmovilizar con un yeso antebraquiobidigital por 3 semanas. Ruptura tendinosas cerradas: si se rompe la insercin distal del extensor se produce el mallet finger ( 3 falange flectada) RX para ver si hay fractura Salter III de epifisis distal de la falange. Tratamiento: frula con flexin de 1 interfalangica e hiperextensin de la 2 interfalange por 6 semanas. Atricin de mano: es una grave lesin. Se produce por aplastamiento o por atropello o por rodillo. El nio se debe hospitalizar de inmediato, las lesiones se cubren con apsitos estriles, se debe tratar de averiguar si existe sensibilidad y movilidad en el territorio lesionado. Se coloca sueros parenterales, antibiticos y se prepara para aseo quirrgico en pabelln y eventual reparacin realizada por el especialista. Atricin de la ltima falange de los dedos: es una lesin muy frecuente. Se desprende el pulpejo con ua y deja la falange sea expuesta con o sin fractura. Tratamiento: anestesia troncular, aseo con abundante suero y un poco de agua oxigenada, retiro de tejidos necrticos, recolocacin del pulpejo, incluyendo la ua, sobre la falange y sutura con un punto a cada lado. Vendaje suavemente compresivo + pequea frula de aluminio en extensin. Si hay fractura de la falange, el tratamiento es semejante, pero la frula es ms larga ,se agrega antibitico oral por 6 dias y se debe vigilar evolucin. Amputacin del pulpejo: si ocurre en nio menor de 5 aos, solo se trata con curaciones y reparar espontneamente. Si el nio es mayor y/o hay amputacin sea de cualquier magnitud, ser necesario regularizar el mun en pabelln, con plastias especiales. La conservacin del pulgar debe intentarse bajo cualquier circunstancia, por lo que el especialista debe utilizar la tcnica ms adecuada al caso, para lograrlo. Reimplantes: puede intentarse en algunas amputaciones con un corte neto. El paciente y su segmento amputado deben ser enviado en forma urgente a un centro especializado en microciruga, previo llamado telefnico. El mun se cubre con apsitos estriles y el segmento seccionado, se envuelve en gasa hmeda, se coloca dentro de una bolsa plstica y se rodea con hielo.

LESIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR

Luxacin traumtica de cadera: es rara, pero puede dejar graves secuelas derivadas de la necrosis de la cabeza femoral que puede producirse. Existen distintos tipos de luxacin dependiendo del lugar donde queda la cabeza femoral respecto del acetbulo. La ms comn es la luxacin posterior (70% de los casos). La extremidad se presenta en rotacin interna y discreta flexo-adduccion y con gran dolor al tratar de movilizarla. La RX muestra la lesin y puede adems mostrar fractura del reborde del acetabulo. A veces se puede tener un TAC. Tratamiento : urgente. La reduccin debe realizarse por el especialista, pero si las condiciones geogrficas lo imponen, la deber efectuar el mdico general. Se debe usar anestesia general, suavemente se flexiona el fmur en ngulo recto y se tracciona la rodilia hacia el cenit en ligera adduccin. Cuando se siente un resalte (reduccin), el muslo se extiende y se abduce. Se coloca yeso pelvipedio por 1 mes y despus botas con yugo, controlada por el especialista. FRACTURA DE FMUR: segn Blount, un 70% de estas fracturas se produce en la difisis femoral, un 18% ,en el tercio proximal y un 12%, en el distal. Las fracturas del tercio proximal generalmente son de tratamiento quirrgico, por lo que una vez diagnosticadas, deben ser hospitalizadas o enviadas de urgencia al centro especializado, con una inmovilizacin adecuada. Si el nio es hospitalizado, se debe colocar traccin de partes blandas mientras lo soluciona el especialista, lo antes posible. Recordar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral y la posibilidad de seudoartrosis en algunos casos. Tambin se recuerda que puede existir una especie de seudoartrosis del cuello femoral que corresponda a una coxa vara congnita y que no es traumtica. Las fracturas de la difisis pueden ser : transversales ( generalmente producido por un trauma directo) y espiroideas (provocadas por una torsin). Las fracturas conminuta y en tallo verde son raras en este sector, en nios. Una vez diagnosticada (con examen fisico y RX), el nio se debe hospitalizar de urgencia y se le coloca traccin de partes blandas, para alinear y quitar el dolor. Posteriormente el especialista decidir el tratamiento definitivo. Generalmente los nios menores de 8 aos se tratan con la misma traccin por 10 a 15 das ( mientras se forma un callo seo) y despus se coloca yeso pelvipedio por 4 a 5 semanas. 77

En los nios mayores, actualmente se preconiza usar la osteosintesis endomedular elstica estable. La traccin de partes blandas consta de cintas adhesivas que se colocan en forma longitudinal en cada extremidad inferior y se sujetan con venda elstica. Estas cintas son traccionada mediante una piola que pasa por roldanas y que terminan en pesas. Si el nio pesa menos de 12 kg. la traccin se coloca al cenit y si es mayor, se coloca longitudinal y paralelo al horizonte. Habitualmente se coloca 1/7 del peso corporal, aunque puede variar segn el caso . Las 2 extremidades deben quedar paralelas o levemente separadas. Para que el nio, colocado horizontalmente, no se deslice hacia los pies, se coloca unos cajones de 20 a 30 cm. de alto bajo las patas traseras del catre (calzas) El sistema de traccin puede ser comprado en el comercio o puede ser confeccionado en forma artesanal, con moltoprn de 2 cm. de espesor, tela adhesiva de gnero, un trozo de madera cuadrada para pasar la piola y piola (ver dibujo) La traccin debe ser revisada todos los das para evitar lesiones de piel o circulatorias. Fractura del extremo distal del fmur: son frecuentes las disyunciones- fracturas Salter II, con desplazamiento en grado variable de los fragmentos. Son de tratamiento especializado y urgente ,dado la ubicacin del nervio citico y de la arteria femoral y por el posible dao del cartlago de crecimiento que puede causar desejes y asimetras de longitud a futuro. El nio debe ser hospitalizado o referido al centro especializado, de inmediato; se le debe colocar una inmovilizacin provisoria que no agrave el problema. Para ello, es aconsejable una valva larga con rodilla en semiflexin. No colocar traccin de partes blandas. Posteriormente el especialista completar el tratamiento, el que habitualmente consiste en reduccin bajo anestesia + osteosintesis percutnea y yeso. A veces se necesita ciruga abierta. En nios pequeos es posible ver una fractura de fmur metafisiaria distal incompleta con escasa angulacin. Se trata con yeso pelvipedio de inmediato, el que se mantiene por 3 semanas. Como lesin obsttrica puede ocurrir disyuncin de epfisis proximal y distal de fmur y tambin fractura de difisis femoral. FRACTURA DE RTULA.: en forma aislada es muy rara en el nio.

teniendo su pie apoyado. muchas veces hay sntomas de disfuncin femoropatelar previos. En este caso, se debe reducir la luxacin de inmediato, con alguna sedacin, se coloca valva de yeso y se enva al especialista, con mayor o menor urgencia, segn tenga o no fractura agregada. Fractura de espina tibial: se presenta tras una cada y golpe en la rodilla. Generalmente existe una hemartrosis a tensin y al puncionara sale sangre con gotas de grasa La RX muestra la lesin. Tratamiento: puncin articular si hay hemartrosis a tensin, valva rodillera, reposo y envo al especialista con relativa urgencia ya que l decidir el tratamiento: si el desplazamiento de la espina fracturada es poco, bastar con bota larga de yeso y si el desplazamiento es mayor, se debe hospitalizar, pues necesitar ciruga para reduccin y osteosintesis Lesiones de meniscos y de ligamentos cruzados son poco frecuentes en el comn de los nios. Actualmente van en aumento ya que los nios estn participando ms en deportes de contacto y fuertemente competitivos. Se presentan igual que el adulto y su tratamiento es semejante. Fractura de pierna: En nios pequeos es frecuente encontrar la lesin espiroidea de la tibia, sin desplazamiento y sin compromiso del peron. Tratamiento: bota larga con taco de marcha por 4 semanas. En nios mayores con fractura semejante se usa lo mismo por 6 a 8 semanas. Si la fractura es de tibia y peron desplazada, se realiza el siguiente tratamiento: reduccin ortopdica con anestesia + bota larga de yeso con rodilla flectada por 15 dias seguida de otra bota de marcha, con rodilla en extensin por 4 semanas. Se debe controlar con RX varias veces para corregir posibles desviaciones, si es que aparecen. Algunas fracturas muy inestables necesitan reduccin y osteosintesis endomedular elstico estable. LESIONES DEL TOBILLO ESGUINCE DE TOBILLO es lo ms frecuente en mayores de 6 aos. Antes de esa edad es preciso pensar primero en fractura de tibia incompleta,disyuncin fractura Salter I de peron distal, artritis de tobillo, osteomielitis de huesos que conforman el tobillo o en atricin por rayos de bicicleta. En nios mayores, hay que descartar las distintas fracturas-disyunciones que pueden ocurrir en tibia y peron. La luxacin es muy rara. Los esguinces grado 1 se trata con: hielo local inicial, valva de yeso y reposo en cama por 7 dias. Despus, eventual venda elastica y ejercicios. Los esguinces grado II y III necesitan valva de yeso y 78

Es ms frecuente la luxacin de rtula con o sin fractura subcondral de ella o del cndilo femoral externo . Se presenta en adolescente, al realizar un movimiento brusco de rotacin del cuerpo

reposo por 7 das, seguido de bota corta de marcha por 21 das ms. Despus, ejercicios a veces fisioterapia y venda elstica. LAS FRACTURAS-DISYUNCIONES DE TOBILLO :son de variados tipos. La mayora presenta desplazamiento, por lo que generalmente necesitan tratamiento especial. Tratamiento: reduccin ortopdica bajo anestesia y bota de yeso. Algunas necesita reduccin ortopdica con osteosintesis y otras, reduccin abierta con osteosintesis LESIONES DE PIE: Las fracturas de los huesos del tarso son muy poco frecuentes. Es mas comn el esguince tarso metatarsiano en nios mayores, el cual se trata con valva, seguida de bota de yeso por 3 o 4 semanas El desprendimiento de la base del 5 metatarsiano se puede presentar tras un movimiento brusco de inversin del pie. Se debe tomar RX de ambos pies en frontal y oblicua para asegurar el diagnostico y se trata con bota de yeso por 4 a 8 semanas. Fracturas de los metatarsianos: se trata con valva de yeso por 7 das seguida de bota de marcha por3 semanas Las atriciones del pie por algn objeto pesado, son de preocupacin pues, pueden presentar un sndrome compartimental grave adems de todas las lesiones seas y de partes blandas. Se deben hospitalizar. Analizar con RX las lesiones, colocar valva, dejar el pie en alto y vigilar. Si aparece alguna complicacin o hay dao importante de tejidos blandos o hay fracturas desplazadas o hay fracturas debe pasar al especialista. Lesiones por atricin por rayos de bicicleta: es una lesin compleja que puede menospreciarse erronemente. Ocurre cuando el nio es llevado de pasajero, en el porta paquetes de la bicicleta. En un momento de desequilibrio, el nio adduce su extremidad e introduce el pie entre los rayos. Los rayos hacen un efecto de rodillo en las partes blandas, produciendo heridas a colgajo o erosiones que despus se transforman en escara; y el giro de la rueda produce un movimiento de rotacin que puede causar la fractura de la pierna. Tratamiento: examen , RX, curacin o sutura, cobertura con moltopren estril y apsito e inmovilizacin con valva de yeso. Reposo estricto con pie en alto, control a los 5 a 7 das para el tratamiento definitivo. Si se delimit una escara y si el tamao lo amerita necesita escarectomia e injerto de piel. 79

De acuerdo a su complejidad, dividiremos a las fracturas en 3 grupos:

A.- Fracturas que pueden ser manejadas por mdico no especialista en toda su evolucin: Fractura de clavcula: Vendaje en 8 por 21 das, analgesia inicial en caso necesario, instruir sobre evolucin del callo seo (36 meses visible). Fracturas incompletas: En rodete,las ms frecuentes son las radio distal, se manejan con yeso antebraquiopalmar por 3 semanas. Fractura pierna no desplazada: Se inmoviliza por un perodo de 6 8 semanas, incluyendo las 2 articulaciones vecinas. Fracturas de metacarpianos o metatarsianos no desplazadas o con mnima angulacin ( < 20): inmovilizacin con yeso por 4 semanas. Fracturas de falange no desplazadas: Frula digital cls valva por 3-4 semanas. Fractura de pelvis no desplazada, estable y sin lesin asociada: reposo por 3-4 semanas, ms AINE en caso de necesidad. Fractura costal sin lesin asociada: Reposo por 10 15 das, ms AINE. B.- Fracturas manejadas inicialmente por mdico no especialista, derivndolas en forma electiva ( dentro de 7 das): Fractura en tallo verde: Si no es posible controlar por especialista en 24 horas, se debe realizar reduccin ortopdica bajo anestesia ( fracturar otra cortical ) y colocacin de yeso inmovilizando 2 articulaciones adyacentes. Vigilar estrictamente tolerancia al yeso. Derivar lo antes posible a especialista. Fractura hmero proximal y diafisiaria: Inmovilizar con vendaje tipo Velpeau blando y derivar. Fractura supracondlea de hmero grado 1 ( sin desplazamiento, contacto de ambas corticales): Se Inmoviliza con valva de yeso braquiopalmar, con codo en semiflexin. C.- Fracturas que deben ser evaluadas en forma urgente por mdico especialista: Fractura de fmur de cualquier nivel Fracturas expuestas Fracturas articulares y periarticulares con desplazamiento, principalmente en regin de codo, cadera, rodilla y tobillo. Fracturas con lesiones neurovascular instalada o inminente. Fracturas cabalgadas Fracturas de columna Fracturas de pelvis desplazadas o inestables o con lesin asociada.

 Amputaciones con posibilidad de reimplante.. Todo paciente trasladado debe ir adecuadamente inmovilizado y debe coordinarse su recepcin en el centro de mayor resolucin con una comunicacin mdico a mdico. Hay situaciones que deben manejarse con suma urgencia, y no diferir el inicio del tratamiento por falta de especialista,y como existen razones principalmente de tipo geogrficas en las cuales la disponibilidad del especialista est a das de distancia, el mdico general, debe saber que hacer y que no hacer, frente a estas lesiones del aparato locomotor: Fractura diafisiaria de fmur: Primero se debe hospitalizar al paciente, para instalar un sistema de inmovilizacin mediante traccin de partes blandas bilateral y balanceada, que en los menores de 2 aos se coloca al cenit, y en los mayores en forma longitudinal. Luego el paciente debe ser derivado al especialista, quien decidir el tratamiento definitivo:

yeso pelvipedio inmediato o diferido (10-15 das ) o ciruga con osteosintesis (en mayores de 8 aos). Fractura supracondlea de humero grado III: hospitalizacin valva y avisar al especialista. Fractura expuesta o abierta: De no ser posible derivacin inmediata, se debe realizar aseo quirrgico dentro de las primeras 6 horas. Por lo que se debe hospitalizar, iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro endovenoso y bajo anestesia realizar lavado profuso de segmento lesionado con suero fisiolgico, debridamiento con retiro de elementos extraos y tejido desvitalizado, aseo de extremos seos y cobertura del foco fracturario. Luego inmovilizar con fijador externo o con valva de yeso, preocupndonse de acolchado adecuado o mediante fraccin de partes blandas . Traslado lo antes posible a centro especializado para tratamiento definitivo.

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NIO POLITRAUMATIZADO
Dr. Claudio Meneses A. Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil Hospital Clnico San Borja Arriarn Facultad de Medicina - Campus Centro Universidad de Chile.

INTRODUCCIN
Entendemos como Nio Politraumatizado, aquel menor de 15 aos, que sufre lesiones traumticas en 2 o ms sistemas orgnicos o segmentos corporales, con riesgo de muerte derivado de sus lesiones. Debe diferenciarse del Policontundido o del Polifracturado, que no necesariamente tienen riesgo vital. El tratamiento del nio politraumatizado grave se incluye en este programa ya que, es una entidad de muy alta incidencia, es la causa ms frecuente de mortalidad entre 1 y 19 aos y que su manejo tiene algunas particularidades que deben conocerse. La etapa de atencin prehospitalaria de pacientes es clave para obtener buenos resultados en el manejo de pacientes politraumatizados graves. El enfoque general del politraumatizado grave no difiere de cualquier paciente en estado crtico. El manejo inicial nuevamente repite la secuencia habitual: VA AREA, VENTILACIN, CIRCULACIN ( A-B-C ). El manejo inicial inadecuado ha sido descrito como una causa fundamental de la mortalidad por trauma en pediatra. Los errores ms frecuentemente hallados son: fracaso en abrir o mantener la va area. no administrar el volumen necesario en pacientes que presentan shock y trauma craneano. demora en reconocer y tratar hemorragias internas. Conductas tan simples como la compresin adecuada del sitio de hemorragia, el drenaje con aguja de un neumotrax hipertensivo o la descompresin gstrica

mediante una sonda adecuada pueden y suelen ser los determinantes de la evolucin de estos nios. Se agrega en estos pacientes que en todo momento se debe sospechar lesin de la columna cervical. Todo paciente con politraumatismo grave debe ser manejado como si tuviera lesin de la columna cervical hasta que se demuestre fehacientemente que esta no existe. Esta frase es conocida por todos, pero si se observa la manera en que se tratan los pacientes con politrauma es evidente que del saber al hacer hay una gran distancia. Por ejemplo existe en la guardia de su lugar de trabajo un collar cervical?. Debe saber que en nuestro medio existen collares descartables (pero reutilizables) con todas las medidas necesarias en pediatra, y su costo los hace accesibles. OBJETIVO Entregar la informacin necesaria para el manejo inicial del nio-paciente con trauma mltiple grave siguiendo pautas ordenadas segn prioridades de atencin mdica. A los fines didcticos el tema se desarrolla por pasos, pero en la prctica es habitual que varias conductas se realicen simultneamente. La secuencia de manejo se divide en: EVALUACIN RPIDA REANIMACIN SEGUNDA EVALUACIN CUIDADOS DEFINITIVOS

EVALUACIN RPIDA O PRIMARIA

Esta etapa se inicia al ingresar el paciente a la sala de emergencias del hospital, su objetivo es identificar y tratar las condiciones que pongan en riesgo la vida del paciente. En tiempo real esta etapa dura entre 1 y 2 minutos, de la premura y la exactitud con que se obtengan los datos iniciales depender la eficacia de la reanimacin inicial de estos pacientes Didcticamente seguiremos la siguiente secuencia: 1- Va area y columna cervical 2- Ventilacin y oxigenacin 3- Hemodinamia y control de la hemorragia 81 4- Condicin neurolgica 5- Desvestir completamente al paciente 6- Laboratorio 1Va area y columna cervical Se deben efectuar las maniobras necesarias para desobstruir la va area (ver captulo de Va Area) teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales ya que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario. Las maniobras a efectuar son: a) aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraos, debe recordarse que esta aspiracin

debe efectuarse con sondas de tamao adecuado ( Yankauer ). b) llevar la mandbula hacia adelante (figura), esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparicin de apneas obstructivas, frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio. Habitualmente estas maniobras sern suficientes para permitir una adecuada ventilacin, espontnea o por bolsa ( amb ). Si esto no es posible se debe asumir la va area como inestable y proceder al control de la misma, sea por intubacin o en casos extremos y muy poco frecuentes a la cricotiroideostoma.

2.Ventilacin La forma ms rpida y segura de valorar la ventilacin de un paciente es observar los movimientos del trax, para ello se debe quitar toda la ropa que lo cubra. La falta de movimientos hace diagnstico de ventilacin inadecuada pero la existencia de los mismos no asegura buena ventilacin. Se debe auscultar rpidamente la entrada de aire y se debe observar la coloracin de piel y mucosas. La hipoxia agrava cualquier lesin que haya sufrido el paciente, fundamentalmente las del S.N.C. y no existe contraindicacin para la administracin de O2 en altas concentraciones por perodos cortos (612 hs). Por lo arriba expuesto est indicado la administracin de O2 con mascarilla a 12-15 lts x` a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenacin. Si el paciente no presenta adecuada mecnica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta funcin con bolsa y mascara INMEDIATAMENTE,

Paciente con inmovilizacin cervical adecuada para el transporte Un examen fsico normal no descarta la fractura cervical, por lo tanto se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma mltiple hasta que se descarte lesin cervical. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello NO descarta la fractura cervical, por lo tanto se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatlogo .El mtodo ideal de inmovilizacin es el collar, pero ante la situacin de falta de este dispositivo se debe colocar la cabeza en posicin neutra y fijar esta situacin con bolsa de arena o de suero y tela adhesiva. esto dar tiempo para hacer diagnstico y decidir alguna maniobra teraputica sin agravar el estado del nio. Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultacin pero no presenta cianosis (con la administracin de O2 ya indicada) se debe tener en cuenta el dato pero continuar la evaluacin rpida; en cambio si presenta cianosis se debe descartar obstruccin de va area y de existir tratarla, o patologas restrictivas cuyas formas ms frecuentes en estos pacientes son: neumotrax hipertensivo, neumotrax, hemotrax, hemoneumotrax y contusin pulmonar. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnstico de estas situaciones esta indicada la intubacin y el bolseo con O2 al 100% hasta tener diagnstico y poder instituir la teraputica. Recalcamos que cualquier injuria que presente el paciente ser significativamente agravada por la hipoxia aunque esta sea breve. 3.Circulacin y control de hemorragias.

SE EVALUA AL EXAMINAR:
COLORACIN Y TEMPERATURA DE LA PIEL, fundamentalmente de las extremidades PULSOS CENTRAL Y PERIFRICOS LLENE CAPILAR Se debe recordar que el shock al igual que la hipoxia agravan cualquier injuria ocasionada por el trauma, por ello se debe tener un alto ndice de sospecha e iniciar una teraputica precoz y agresiva. El shock en el paciente politraumatizado debe ser tratado como hipovolmico y recin despus de administrada una agresiva terapia expansora con soluciones cristaloides ( Solucin fisiolgica o ringer lactato 20cc/kg en bolo ) valorar la necesidad de otras medidas. Ms aun, es correcto expandir el intravascular de cualquier paciente politraumatizado grave durante la recepcin del mismo ante signos incipientes de deterioro hemodinmico (por ej. taquicardia). El otro pilar de la 82 teraputica del shock en estos pacientes es el control de las hemorragias, esta se logra con medidas simples cuando es externa (compresin directa) y llevar a decisiones ms agresivas cuando es oculta o interna y no se logra estabilizar al paciente con transfusiones. Las fracturas en ocasiones son una fuente importante de prdida de sangre, ms an si estn desplazadas, por lo que en la evaluacin primaria se deben alinear e inmovilizar provisoriamente las extremidades que muestren deformidades evidentes. 4- Evaluacin neurolgica Es til evaluar rpidamente la condicin neurolgica, para este primer examen dividiremos los pacientes segn su nivel de conciencia segn la nemotecnia AVDI :

A - ALERTA V- RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES D- RESPONDE A DOLOR I - INCONCIENTE Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas adems de por injuria directa del SNC por hipoxia, hipoventilacin o hipoperfusin; por lo tanto, stas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurolgico normal y sensorio alterado. 5-Desvestir completamente al paciente Antes de iniciar la etapa de reanimacin se debe desvestir completamente al paciente, esto evita sorpresas desagradables. 6- Laboratorio En este momento solo se deben obtener muestras para grupo, factor Rh y compatibilidad. El hematocrito se debe tomar como valor inicial pero recordando que no es un buen parmetro de sangrado agudo, hasta que haya transcurrido el tiempo para que ocurra la redistribucin de lquidos corporales y la consiguiente hemodilucin el volumen a transfundir se debe decidir de acuerdo a la magnitud del sangrado y a la clnica. Todos los dems parmetros de laboratorio se asumirn como normales salvo que exista historia de enfermedad previa.

REANIMACIN
En esta etapa se deben tratar todas las alteraciones encontradas en la evaluacin rpida, que ponen en riesgo la vida del paciente. El objetivo es lograr una adecuada oxigenacin y perfusin tisular en el menor tiempo posible, ya que cada minuto de hipoxia tisular agrava el dao causado por la injuria inicial. 1. Respiratorio Se debe lograr una adecuada oxigenacin. Para ello se debe administrar en todo paciente O2 con mscara al 100%. Si esto no es suficiente (contina ciantico), se debe reexplorar la va area superior en busca de causas de insuficiencia respiratoria obstructiva. Ante una va area inestable se debe proceder a la intubacin, slo con lesin grave de la laringe se debe intentar cricotiroidostoma o traqueostoma. Si la dificultad respiratoria no es por obstruccin alta se debe descartar neumotrax hipertensivo. Clnica de neumotrax hipertensivo: * ENTRADA ASIMTRICA DE AIRE * TIMPANISMO * DESVIACIN DE LA TRQUEA * ENFISEMA SUBCUTNEO Es correcto instituir un drenaje por presuncin clnica an antes de obtener una Rx.. Si el paciente no tiene clnica de neumotrax hipertensivo y persiste ciantico debe ser intubado y ventilado con bolsa con O2 al 100 %. Esta maniobra mejorar la oxigenacin y dar tiempo para obtener una Rx que permita hacer diagnstico de otras causas de insuficiencia respiratoria. Si bien esta secuencia puede parecer agresiva, su 83 objetivo principal es minimizar el tiempo de hipoxia y, por lo tanto, disminuir el riesgo de empeoramiento de las injurias neurolgicas o de otros rganos. Si es necesaria la intubacin se deben tener en cuenta las siguientes condiciones : a. todo paciente politraumatizado es portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario y b. todo paciente con traumatismo de crneo es portador de fractura de base de crneo hasta que se demuestre lo contrario. Por a. la intubacin debe ser llevada a cabo con mximo cuidado, intentando no deflexionar la cabeza del paciente, por b. se debe utilizar la va orotraqueal y no la nasotraqueal. La maniobra adecuada de intubacin requiere por lo menos dos operadores, uno que intuba y otro que ejerce traccin axial e inmovilizacin de la cabeza. Error!Argumento de modificador desconocido. Intubacin endotraqueal con 2 operadores por sospecha de lesin endotraqueal Indicacin de intubacin endotraqueal en nios politraumazados: * APNEA * INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ( respiracin irregular, hipxia con FiO2 de 0.5 y acidsis respiratoria) * OBSTRUCCION RESPIRATORIA ALTA * COMA (Score de Glasgow *7) * INDICACIN DE APOYO VENTILATORIO PROLONGADO (trauma grave de trax, transporte o estudios complementarios como TC)

2. Circulatorio Debe recordarse que los signos de shock descompensado (hipotensin, mala perfusin perifrica trastornos del sensorio) aparecen, recin, cuando se ha perdido el 25-30% de la volemia. No debe esperarse a llegar a esta situacin para iniciar el tratamiento, por lo tanto con anamnesis o evidencias de sangrado, o con signos incipientes de deterioro hemodinmico, se debe iniciar una enrgica infusin de volumen con cristaloides (solucin fisiolgica o Ringer).Dado que estas soluciones escapan rpidamente del compartimiento intravascular se debe reponer por lo menos 3 veces la cantidad perdida como sangre. La teraputica se inicia con una expansin a 20 ml/kg a la mxima velocidad posible, si por limitaciones de los accesos vasculares la expansin tardar ms de 30 minutos, se debe conseguir otro acceso, an una va intrasea ( en menores de 6 aos ). Se deben colocar dos vas intravenosas, una supra y otra infradiafragmtica. Se prefieren catteres cortos y gruesos dado que stos permiten mayor flujo. Ver algoritmo adjunto. Luego de los primeros 20 ml/kg se evala la respuesta, de persistir signos de insuficiencia circulatoria se deben administrar 20 ml/Kg ms en igual perodo (no ms de media hora). Durante este tiempo se deben extremar las medidas para cohibir la hemorragia. De persistir la inestabilidad hemodinmica se debe iniciar la infusin de sangre, infundiendo nuevamente 20 ml/kg. En este momento es necesaria la evaluacin del nio por un cirujano, preferentemente peditrico, pues un paciente que no haya salido del shock con la infusin de 60 ml/kg (recurdese que la volemia es +o- 80ml/kg) muy frecuentemente requerir ciruga de urgencia para cohibir hemorragias internas, generalmente abdominales. Es frecuente enfrentar pacientes con shock y traumatismo de crneo grave, en esta situacin se debe instituir el tratamiento de la insuficiencia circulatoria como en cualquier otro paciente con shock. Es un grave error no ser suficientemente enrgico en la administracin de expansores de Score de Glasgow

volumen pensando en evitar el edema cerebral post traumatico. Ya que el pronstico vital y funcional de un paciente politraumatizado depende de la rapidez en que se revierta el shock. Ninguna medida para evitar o disminuir el edema cerebral ser efectiva mientras el nio persista en una situacin de insuficiencia circulatoria. En todo paciente con alteracin hemodinmica que no revierta con la reanimacin inicial se debe colocar una sonda vesical, salvo que presente traumatismo pelviano o hematuria macroscpica (situacin en la cual se debe descartar traumatismo de uretra). Es importante recalcar que cuanto antes se estabilice la perfusin y se normalice la oxigenacin, menor va a ser el dao debido a la segunda injuria (dao hipxico en tejidos sensibilizados por el traumatismo). 3. Neurolgico En todo paciente con alteracin del sensorio se debe colocar sonda nasogstrico y orogstrico si presenta sospecha clnica de fractura de base de crneo ( rino u otorragia, rino u otorraquia y o ojos de mapache ) Se recuerda que el mejor tratamiento para los traumatismo graves de crneo son las adecuadas medidas de reanimacin inicial para revertir situaciones de insuficiencia respiratoria y shock. La adecuada oxigenacin, el control de la va area cuando esta es inestable o el nio presenta un Score de Glasgow de 7 o menor, y la moderada hiperventilacin (pCO2 de 30 mmHg) son medidas de probada eficacia en tratamiento del edema de cerebro luego de superada la reanimacin inicial. Tambin debe destacarse que los corticoides no estn indicados en el manejo del edema de cerebro por traumatismo grave, estas drogas, pese a que son frecuentemente indicadas, han probado, en estudios prospectivos controlados, no slo no ser efectivas sino producir efectos adversos como aumento de las infecciones. Es preferible en este tipo de pacientes una intubacin o una expansin de ms, que varias horas de hipoxia (situacin harto frecuente).

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PARMETRO APERTURA OCULAR

VALOR PUNTAJE 4 Espontnea 3 A la voz 2 Al dolor 1 No 5 RESPUESTA VERBAL Orientada- sonrie 4 Confusa-llanto sin motivo 3 Inapropiada-llanto al dolor 2 Incomprensible-quejido al dolor 1 Ninguna 6 RESPUESTA MOTORA Obedece- movim. Con motivo 5 Localiza 4 Retira al dolor 3 Flexiona al dolor 2 Extiende al dolor 1 Flccido 4. Trax Luego de establecidas estas medidas iniciales es Aunque infrecuente en pediatra, se debe sospechar la importante interrogar a quien traslad el paciente presencia de trax inestable en pacientes con lesiones para recoger informacin sobre el tipo de accidente, en la parrilla costal. Se debe obtener una Rx de trax el tiempo aproximado entre el accidente y la frente en todo paciente con politraumatismo hospitalizacin y las medidas instituidas en la etapa (preferentemente de pie o sentado). En pacientes con pre-hospitalaria. Se recuerda que la secuencia de este shock persistente, ingurgitacin yugular, ruidos trabajo es de fundamento didctico y en la prctica cardacos alejados y PVC alta se debe sospechar diaria varias conductas son tomadas casi taponamiento cardaco. Se deben quitar todas las simultneamente. curaciones que pudiera traer el paciente para Segunda Evaluacin explorar las heridas. Se debe realizar un examen semiolgico minucioso 5. Abdomen del paciente. Adems de esto se debe poner especial Es til objetivar el permetro abdominal para valorar nfasis en lo siguiente : evolucin de traumatismo abdominal. Se debe 1. Cabeza obtener una Rx de abdomen de pie o tangencial (de Se deben explorar todas las heridas. Se deben evaluar no ser posible la Rx de pie) para descartar lesin de ambos ojos observando tamao y reactividad pupilar, vscera hueca. Si es posible frente a un trauma motilidad ocular, fondo de ojo y lesiones abdominal cerrado sintomtico se debe realizar un conjuntivales. Si el paciente esta lcido se debe TAC abdominal o por lo menos una ecotomografia. valorar la visin de cada ojo por separado. Se debe De no contar con ecografa est indicado realizar una realizar otoscopa. Se deben obtener Rx de crneo pielografa endovenosa una vez estabilizado frente, perfil y Towne ms TAC ( idealmente) en todo hemodinamicamente, se debe incluir una Rx de perfil traumatismo de crneo grave. para descartar hematoma retroperitoneal. En todo paciente con hematuria y traumatismo de abdomen o 2. Maxilofacial pelvis se debe realizar una uretrografa retrgrada Se debe efectuar rinoscopa en todo paciente con antes de colocar una sonda vesical. traumatismo de crneo por la posibilidad de fractura de la lmina cribiforme. En todo paciente con 6. Osteoartculomuscular traumatismo de cara se deben obtener Rx de rbita. Se deben obtener Rx de todas las zonas con posibles fracturas. 3. Cuello La semiologa normal no descarta fractura de 7.Neurolgico columna cervical, por lo que se deben obtener Rx y El examen neurolgico habitual debe incluir la ser evaluadas por personal con experiencia antes de realizacin del score de Glasgow, que se debe repetir discontinuar la inmovilizacin del cuello. por lo menos una vez por hora en las primeras 8 horas, dado que sus cambios van a decidir conductas neuroquirrgi

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Cuidados Definitivos
En este punto, una vez superadas las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, se deben tratar los dems efectos del trauma. Se deben reducir e inmovilizar las fracturas, recordando la importancia del manejo del dolor. El tratamiento del paciente una vez superado el perodo de reanimacin debe continuarse por personal especializado. Si esto no fuera posible en el sitio de internacin, se deben preparar el personal y los elementos para un rpido traslado hacia un centro con la capacidad humana y tecnolgica para manejar este tipo de pacientes. TRANSPORTE Est ampliamente demostrado que durante el transporte el paciente est expuesto a un alto riesgo de complicaciones, muchas de ellas graves. Es frecuente que no se valoren estas circunstancias al momento de decidir una transporte. La solicitud de transporte o traslado de un paciente Politraumatizado debe ser coordinada previamente, con una comunicacin Mdico-Mdico, entre centro derivador y receptor. Condiciones generales Describiremos aqu algunas reglas aplicables a la gran mayora de los casos. generales

veces se repite durante este curso. El paciente debe tener una va area segura, debe tener una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno constante si lo necesita, y debe tener una adecuada circulacin. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mnimas inicia un transporte en ambulancia lo ms probable es que empeore su condicin durante el transporte. Por lo tanto no se cumplir el objetivo bsico del transporte que es lograr una condicin en que nuestro paciente tenga mejores posibilidades de sobrevida sin secuelas. Como sabemos el trmino compensar no implica superar la condicin patolgica que motiva el traslado, sino que se haya logrado, an transitoriamente una condicin fisiolgica de relativa estabilidad. 3.- durante el transporte empeora la condicin de los pacientes. Esta afirmacin tiene aplicacin en aquellos pacientes que en la etapa pretransporte presentan alguna condicin en la que se hace difcil decidir una conducta. Un ejemplo es la intubacin o no de una paciente. Debe asumirse que en esta situacin, es mejor una intubacin electiva de ms que una de urgencia en un vehculo en movimiento. 4.- se debe revisar todo el equipamiento inmediatamente antes de iniciar el transporte. En este punto se vuelve a insistir en la utilidad del uso de listas de chequeo. Se debe tener un listado del material necesario para el transporte, la persona que realizar el traslado deber chequear personalmente cada tem para evitar sorpresas desagradables durante el transporte. 5.- el personal que realice el transporte debe ser adecuado en nmero y capacitacin.

1.- en el transporte prehospitalario es mejor no perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. El PCR es una excepcin, aqu se deber por lo menos iniciar la reanimacin avanzada antes de intentar el transporte. 2.- en el transporte interhopitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciar el transporte. El trmino compensar se refiere al ABC que tantas

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