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Anexo 1

El documento es una ficha de inscripción para un concurso de teatro en la institución educativa Parroquial 'Santa Rosa de Lima' en Arequipa. Incluye datos de la directora, del estudiante Luz Angela Condori, del docente asesor Luis Alberto Nina y del tutor Luz Marina Velasquez. La ficha debe ser firmada y sellada por el director y subida al SICE.

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LUZ ANGELA CONDORI VELASQUEZ
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Anexo 1

El documento es una ficha de inscripción para un concurso de teatro en la institución educativa Parroquial 'Santa Rosa de Lima' en Arequipa. Incluye datos de la directora, del estudiante Luz Angela Condori, del docente asesor Luis Alberto Nina y del tutor Luz Marina Velasquez. La ficha debe ser firmada y sellada por el director y subida al SICE.

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ANEXO 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA


DRE/GREA AREQUIPA UGEL AREQUIPA
NOMBRE PARROQUIAL “SANTA ROSA DE LIMA”
CÓDIGO MODULAR TIPO DE GESTÍÓN
MODALIDAD TELÉFONO
DIRECCIÓN CALLE CÉSAR VALLEJO
REGIÓN AREQUIPA PROVINCIA AREQUIPA
DISTRITO PAUCARPATA

DATOS DE LA DIRECTORA
Tipo de documento DNI Número de documento
Apellido Paterno RÍOS Apellido Materno OSORIO
Nombre VICTORIA Celular 933778511
Correo electrónico [email protected]

DATOS DEL CONCURSO


TÍTULO DE LA OBRA Hamlet
CATEGORÍA E DISCIPLINA Teatro
Castellano o Lengua originaria o Castellano SEUDONIMO
LSP
Variantes del quechua
Url (Enlace web del trabajo)

DATOS DEL ESTUDIANTE


Tipo de documento DNI Número de documento 63052984
Apellido Paterno CONDORI Apellido Materno VELASQUEZ
Nombre (s) LUZ ANGELA Sexo FEMENINO
Edad 13 AÑOS Nivel/Ciclo SECUNDARIA
Grado/Año 2DO Sección A
Teléfono fijo Celular 971927528
Correo electrónico [email protected]
Dirección CALLE ISAAC NEWTON J-2 P.J. ISRAEL - PAUCARPATA
Tiene una discapacidad (SI/NO) NO
Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( x )

DATOS DEL DOCENTE ASESOR


Tipo de documento DNI Número de documento 29690611
Apellido Paterno NINA Apellido Materno VARGAS
Nombre LUIS ALBERTO Especialidad Lengua – literatura
Teléfono fijo - Celular 933778511
Correo electrónico [email protected]
Dirección
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR O APODERADO
Tipo de documento DNI Número de documento 46004126
Apellido Paterno VELASQUEZ Apellido Materno LARICO
Nombre LUZ MARINA Parentesco MAMA
Teléfono fijo Celular 973973619
Correo electrónico [email protected]

La ficha de inscripción de la etapa IE, deberá ser firmada y sellada por el director de la institución educativa y
ser subida al SICE.

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