 ().

2024;39(10):618–630

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

Abordaje de las úlceras orales recurrentes

Juan Sebastián Orozco Carrilloa,⁎, Jennifer Daniela Pradab ,

César Augusto Alturo Rodríguezc y Daniela Chaparro-Reyesc
a
Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
b
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
c
Unidad de Dermatología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

 ó    

Historia del artículo: Introducción: la cavidad oral es parte del examen físico dermatológico. Los dermatólogos con
Recibido el 22 de diciembre de 2023 frecuencia abordamos casos de úlceras orales recurrentes, las cuales son un reto
Revisado el 25 de enero de 2024 diagnóstico que requiere de abordaje multidisciplinario.
Aceptado el 27 de enero de 2024 Método: se realizó una búsqueda en la literatura hasta septiembre de 2023 en PubMed,
MEDLINE y Cochrane utilizando los términos MESH «Oral Ulcer» y «Stomatitis», solos y
asociados al término MESH de cada enfermedad mediante el conector AND. Los artículos
Palabras clave: fueron seleccionados a criterio de los autores. Se complementó la información con libros de
Ulcera oral texto.
Boca Resultados: se sintetizó la información encontrada sobre la etiología y clasificación de estas
Estomatitis aftosa enfermedades y se propuso un algoritmo para el tratamiento de ulceras orales recurrentes.
Clasificación Conclusión: las úlceras orales recurrentes ameritan una anamnesis y examen físico
Terapéutica minuciosos que permitan su clasificación, estudio etiológico y tratamiento dirigido.
© 2024 Elsevier España, S.L.U. All rights are reserved, including those for text y data mining,
AI training, y similar technologies.

Approach to recurrent oral ulcers



Keywords: Introduction: The oral cavity is part of the dermatological examination. Recurrent oral ulcers
Oral Ulcer are frequent conditions with challenging management.
Mouth Methods: A literature search was conducted in PubMed, MEDLINE and Cochrane using the
Aphthous stomatitis MESH terms “Oral Ulcer” and “Stomatitis” alone and combined with the MESH term for each
Classification pathology using the AND connector. The articles were selected using the author´s criteria.
Therapeutics The information was complemented using textbooks.
Results: The information retrieved regarding the etiology and classification of this
pathology was synthesized and an algorithm for the management of recurrent oral ulcers
was proposed.
Conclusion: Recurrent oral ulcers require a thorough anamnesis and physical examination
that allow their classification, etiologic study and targeted treatment.

⁎ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.S. Orozco Carrillo).
https://doi.org/10.1016/j.piel.2024.01.022
0213-9251/© 2024 Elsevier España, S.L.U. All rights are reserved, including those for text y data mining, AI training, y similar technologies.
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mining, AI training, and similar technologies.

labio cutáneo y el mucoso se denomina bermellón de los

Introducción labios1,2.
La mucosa de la mejilla es el sitio donde desemboca el
La cavidad oral es un espacio anatómico complejo que se conducto de Stenon, proveniente de las glándulas parótidas.
encuentra delimitada en la parte anterior por los labios, en la Contiene acúmulos de tejido adiposo, conocidos como la bolsa
posterior por la orofaringe, en la superior por la región de Bichat, y varios músculos, entre ellos el buccinador1.
comprendida entre el bermellón y el sitio de unión entre el El límite anterior del vestíbulo bucal son los labios o las
paladar blando con el paladar duro, en el inferior por el piso de mejillas y su límite posterior son los rebordes alveolares del
la boca y lateralmente por los pilares amigdalinos y las maxilar superior y la mandíbula, así como los dientes. Tiene
mejillas. A nivel óseo está formada por la mandíbula, el áreas retromolares y surcos bucoalveolares superior e inferior1.
maxilar superior y el hueso palatino1,2. El piso o suelo de la boca está conformado por el músculo
Histológicamente, se pueden identificar 2 grandes tipos de milohioideo, la glándula submaxilar rodea el borde posterior
mucosa, según su localización y tipo de queratinización de este músculo que drena a través del conducto de Wharton
(fig. 1). en las papilas sublinguales a ambos lados del frenillo lingual.
Por otro lado, la glándula sublingual se localiza en los 2/3
Mucosa de revestimiento anteriores del suelo de la boca, drenando a la parte anterior del
mismo por conductos de Rivinius, los cuales se encuentran en
Es un epitelio estratificado no queratinizado sobre una gran número y drenan saliva hacia la boca1,2.
submucosa gruesa que contiene tejido linfoide difuso y
múltiples glándulas salivares encargadas de la secreción Mucosa masticatoria
constante de saliva para mantener la humedad de la cavidad
oral3. Dentro de las estructuras que presentan este tipo de Al igual que la anterior, es un epitelio plano estratificado, pero
mucosa se encuentran las siguientes partes: labio mucoso, este tiene diferentes grados de queratinización que le
mejilla, vestíbulo bucal y piso o suelo de la boca. confieren resistencia a daños por abrasión3. La lámina propia
Los labios se componen de 4 capas: cutánea, que es la más suele ubicarse directamente en el periostio del hueso
externa; muscular, dada por el músculo orbicular de los labios; subyacente. Las estructuras que presentan este tipo de
glandular, con un alto contenido de glándulas mucosas/ mucosa son el paladar duro y las encías.
salivales; y mucosa, que corresponde a la parte húmeda El paladar duro constituye el techo de la boca, recubierto de
ubicada en la región vestibular. La zona de transición entre el una mucosa gruesa. Su estructura ósea está dada por las
láminas horizontales de los palatinos. En su parte anterior
está el agujero palatino y en la parte posterolateral los
agujeros palatinos mayores1.
Las encías son la porción mucosa que recubre el reborde
óseo alveolar alrededor de los dientes y se continúa con la
mucosa alveolar que recubre el resto del hueso. En su
superficie externa es un epitelio grueso y queratinizado con
una red prominente de pliegues. En cambio, a nivel del surco
gingival, que se ubica entre el diente y la parte principal de la
encía, el epitelio es estratificado plano no queratinizado. En
ambos casos, este se adhiere firmemente al periostio del
maxilar superior y la mandíbula3,4.

Mucosa lingual

La lengua se compone de fibras de músculo estriado que se

orientan en diferentes direcciones, a las cuales se adhiere
firmemente la mucosa mediante una lámina propia. Sus 2/3
anteriores, por delante de la V lingual, entran dentro de la
cavidad oral1,3.
Figura 1 – Anatomía de la cavidad oral. Esquema de la La parte inferior de la lengua tiene un epitelio de
cavidad oral con sus principales estructuras principales y el revestimiento típico. Por otro lado, la superficie dorsal está
tipo de mucosa que las recubre. Fuente: elaboración propia a cubierta por un epitelio modificado que contiene papilas
partir de Bolognia et al., 2017 y Molina et al., 2014. filiformes en la punta, las cuales son altamente queratinizadas
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y facilitan el movimiento de los alimentos durante la primaria o secundaria a medicamentos, puede también
masticación, papilas fungiformes en la punta y los bordes predisponer a úlceras traumáticas6. Clínicamente se
dispersadas entre las filiformes, papilas foliáceas de carácter caracterizan por ser lesiones aisladas y el paciente en la
rudimentario en la porción posterolateral y papilas caliciformes mayoría de los casos identifica el momento del trauma.
a nivel de la V lingual, que son el sitio de drenaje de las
glándulas salivales serosas, permitiendo así un flujo constante Medicamentos
sobre las papilas gustativas que elimina partículas de comida
para que se puedan detectar nuevos estímulos1,3. Los medicamentos más asociados al desarrollo de úlceras
orales son las agentes quimoterapéuticos y los
antiinflamatorios no esteroideos. Es importante hacer el
diagnóstico diferencial con el síndrome de Stevens-Johnson,
Clasificación de las úlceras orales
necrólisis epidérmica tóxica (NET) y eritema multiforme
mayor, asociados principalmente a sulfonamidas y
Debido a su función, localización anatómica y anticonvulsivantes, pueden tener manifestaciones similares6,
vascularización, la mucosa oral está constantemente sin embargo, estos presentan adicionalmente compromiso
sometida a diferentes tipos de afecciones, siendo frecuentes cutáneo y costras en el bermellón de los labios.
las erosiones del epitelio hacia la lámina propia, que se
conocen como «aftas» o úlceras orales5. Estas pueden ser Radiación
agudas, si duran menos de 6 semanas, o crónicas, si duran
más de 6 semanas. Las primeras, a su vez, se pueden Podemos ver úlceras orales en el contexto de mucositis por
subdividir en aisladas o recurrentes (tabla 1)6. radiación. Proveniente de, por ejemplo, radioterapia de haz
externo para el tratamiento de cánceres de la cabeza y el
cuello. Su efecto depende de la salud oral del paciente antes
Úlceras orales agudas aisladas del inicio del tratamiento, al igual que la intensidad y duración
de la exposición. Esta mucositis suele desaparecer después de
Traumatismos 2 a 8 semanas de haber suspendido el estímulo radiactivo6.

Traumatismo por mordeduras durante masticación, Gingivitis necrosante aguda ulcerativa (GUN)
procedimientos dentales, objetos como prótesis, ingesta de
alimentos calientes, cepillado de los dientes o, en los niños, Es una Infección bacteriana mixta que causada principalmente
por caídas con objetos punzantes en las manos. La xerostomía a bacterias fusiformes grampositivas, como bacteriodes

Tabla 1 – Clasificación de las úlceras orales agudas

Úlceras orales agudas Aisladas Traumatismo
Medicamentos
Radiación
Infección Bacteriana Gingivitis necrosante aguda ulcerativa
Sífilis
Gonorrea
Víricas
Vírica Gingivoestomatitis herpética
Varicela zóster
Epstein-Barr
Recurrentes Traumatismo
Estomatitis herpética
Neutropenia cíclica
Estomatitis aftosa recurrente
Deficiencias nutricionales
Enfermedad sistémica Enfermedad de Behçet
Síndrome de fiebre periódica, aftosis oral, faringitis y
adenitis cervical (PFAPA)
Síndrome de úlceras orales y genitales con policondritis
(MAGIC)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiaca
Lupus eritematoso sistémico
Pénfigo vulgar
Penfigoide de membranas mucosas
Liquen plano oral
Síndrome Hiper-IgD
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intermedius y Fusobacterium, asociadas a espiroquetas. La la orofaringe o vesículas de bordes eritematosos en forma de

mucosa gingival presenta lesiones necróticas, dolorosas, «pétalo de rosa» ubicadas en la lengua, el paladar duro, las
ulcerativas y hemorrágicas, las cuales inician súbitamente en encías y la mucosa bucal6,9. En periodos de reactivación
las papilas interdentales (zona triangular entre los dientes). (herpes zóster), si la infección se dio en el nervio trigémino
Pueden acompañarse de halitosis, sabor metálico, fiebre y (V par craneal), puede causar manifestaciones orales. Cuando
adenopatías regionales. Suele ocurrir pacientes con hábitos es a nivel de la rama maxilar (V2), puede haber compromiso
precarios de higiene oral, inmunosuprimidos o desnutridos y del labio superior y del paladar duro. Si, por el contrario, la
se asocia particularmente con tabaquismo6,7. infección compromete la rama mandibular (V3), puede haber
lesiones unilaterales en la legua, mucosa bucal y labio
Sífilis inferior9.

Puede dar lugar a úlceras orales en cualquier etapa. El Epstein-Barr

chancro, que se da en el sitio de invasión del treponema en
la mucosa durante la sífilis primaria, es una úlcera indolora, A pesar de que el sitio de ingreso de este virus al cuerpo,
indurada, de bordes sobreelevados, que se resuelve en pocas normalmente, es la boca, las manifestaciones orales de la
semanas y no suele dejar cicatriz. El 40-75% de los chancros mononucleosis infecciosa suelen ser las menos severas del
extragenitales ocurre en la boca. En la sífilis secundaria entre cuadro, siendo las más comunes la faringitis asociada a
el 21 y el 58% de los pacientes desarrollan lesiones petequias en el paladar blando6,9.
mucocutáneas, como quielitis angular, condiloma lata,
erosiones linguales y parches grisáceos de bordes irregulares,
que puede ulcerase y confluir, adquiriendo una configuración Úlceras orales recurrentes
serpiginosa. En la sífilis terciaria se producen gomas en el
paladar, la lengua y las amígdalas. Estos son granulomas de Traumatismos
tamaño variable, indoloros, con potencial destructivo sobre
los tejidos locales y formación de fístulas6,8,9. El trauma repetitivo de origen químico, térmico o mecánico
puede dar lugar a úlceras orales recurrentes, normalmente
Gonorrea por el uso de prótesis, material de ortodoncia o tratamientos
de rehabilitación dental. Otros mecanismos son el hábito de
Su presentación en la boca es poco común, pero puede darse morder las mejillas, que produce erosiones friables conocidas
por propagación oro-genital, dando lugar a parches color rojo como «morsicato buccarum», o la irritación química por
rutilante, con seudomembranas blancas, que se pueden medicamentos como AINE6.
asociar a múltiples úlceras. Los pacientes pueden ser
asintomáticos o cursar con linfadenopatías y faringitis Estomatitis herpética
severa6,9.
La reactivación de una infección latente por virus del herpes
Gingivoestomatitis herpética simple 1 o 2 se manifiesta como herpes labial recurrente.
Esta entidad es precedida por síntomas prodrómicos
Resulta de la primoinfección por el virus del herpes simple 1, como parestesias, ardor y dolor en la región perioral.
aunque otra manifestación frecuente de este proceso Posteriormente, aparecen máculas en el bermellón, las cuales
infeccioso es el herpes labialis. Ocurre especialmente en progresan a lesiones vesiculares que coalescen para formar
pacientes menores de 10 años, con un primer pico entre los lesiones dolorosas en racimo9.
6 meses y los 5 años de edad, por contacto directo con las En pacientes inmunodeprimidos se puede manifestar como
lesiones o con saliva. En la adolescencia hay un segundo herpes intraoral recurrente, el cual se suele distribuir de forma
aumento de la incidencia, alrededor de los 20 años de edad, al unilateral en el paladar duro, pero puede aparecer en cualquier
exponerse a través del beso. El riesgo es proporcional al parte de la mucosa bucal. Inicialmente, se manifiesta con la
número de parejas que tenga la persona5,10. aparición de pequeños grupos de vesículas que posteriormente
Clínicamente se presentan como vesículas múltiples, erosionan y coalescen formando úlceras superficiales. Se
típicamente arracimadas y de base eritematosa que se diferencian de la estomatitis aftosa recurrente porque esta
erosionan, coalesciendo en forma de roseta con bordes última entidad no tiene una etapa vesicular y tiene
irregulares. El compromiso se da principalmente en la mucosa predilección por la mucosa no queratinizada9.
queratinizada (encía, paladar duro y dorso lingual). También Ante la dificultad diagnóstica para diferenciar esta entidad
hay afección de la mucosa móvil no queratinizada (mucosa de la estomatitis aftosa recurrente, se pueden hacer pruebas
labial, yugal, piso de la boca y porción ventral de la lengua). como citología, panel vírico o reacción en cadena de la
Son dolorosas, motivo por el cual es frecuente encontrar polimerasa. Lo anterior permite evitar la exposición
cuadros de anorexia y halitosis10. innecesaria del paciente a tratamientos prolongados con
agentes antivirales. En los pacientes inmunodeprimidos,
Varicela zóster hacer la diferenciación clínica se torna más complicado,
debido a que las úlceras pueden afectar cualquier zona de la
Durante la infección primaria (varicela) puede presentar boca, motivo por el cual se vuelven importantes las pruebas
ulceras pápulonecróticas localizadas en la parte posterior de de detección vírica6.
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(menos de10 mm), escasas, superficiales, redondas,

recubiertas de material fibrinoide y se rodean de un halo
eritematoso. Se suelen ubicar en el aspecto anterior de la
mucosa, en zonas no queratinizadas, particularmente en los
labios, la cara ventral de la lengua y la mucosa bucal. Su
resolución suele ser rápida, sin dejar cicatriz, en 7 a 10
días5,6,11.
Aftas mayores: también se les conoce como «periadenitis
mucosa necrótica recurrens» o enfermedad de Sutton. Ocurre
en alrededor del 10% de los pacientes. Las úlceras son de
mayor tamaño (más de 10 mm), distribución más amplia
(extendiéndose a las encías y la faringe), son más dolorosas y
su curación más despaciosa debido a su mayor tamaño,
haciendo que puedan persistir por 4-6 semanas, con un alto
riesgo de dejar cicatriz5,6,11,12.
Figura 2 – Neutropenia cíclica. Paciente masculino cursando
Aftas herpetiformes: es una presentación poco común, en
con neutropenia cíclica. En labio mucoso inferior izquierdo
la que se agrupan 10-100 ulceras orales, cada una de 2-3 mm.
presenta 2 úlceras de bordes irregulares, bien definidos,
Al coalecer, estas pueden producir úlceras de mayor tamaño
intensamente eritematosos, con fondo blanquecino
con bordes irregulares. Los episodios no suelen dejar cicatri-
recubierto por una membrana amarillenta de aspecto
ces y su curación se da entre 10 y 14 días5,11.
fibrinoide.
Por otro lado, esta entidad se puede clasificar según su
severidad de presentación en: a) leve o simple: episodios en
Neutropenia cíclica los que un número reducido de úlceras se presentan de forma
sincrónica, de manera infrecuente, con recuperación en 7-10
Este es un trastorno genético autosómico dominante que se días6,13. b) Moderada o compleja: los episodios ocurren
presenta en la niñez y cursa con episodios de neutropenia de frecuentemente, con episodios de remisión cortos, siendo
entre 3 a 4 días de duración, con conteo de neutrófilos menor común la aparición de lesiones nuevas después de la
de 500 células/ul, los cuales son predecibles, con recurrencia curación. Las úlceras son numerosas, dolorosas, de tamaño y
cada 21 días aproximadamente, se acompañan de úlceras profundidad considerables, curación lenta y predisposición a
orales, fiebre y faringitis (fig. 2). Estos pacientes tienen dejar cicatrices6,13.
una mayor susceptibilidad al desarrollo de procesos Fisiopatológicamente es una enfermedad
infecciosos5,6,9. inmunomediada, en la que los linfocitos infiltran el epitelio,
Esta enfermedad también se puede presentar asociada a causando vasculitis localizada y llevando a su edematización,
mutaciones en los genes que codifican para la elastasa de hecho que a su vez desencadena la vacuolización de
neutrófilos (ELANE en el cromosoma 19p13.3). Estas queratinocitos, con la consecuente formación de pápulas
mutaciones causan disrupción de la granulopoyesis e inducen que posteriormente se ulceran. Se genera quimiotaxis de
vías de apoptosis9. neutrófilos, linfocitos y plasmocitos, los cuales inician la
Fisiopatológicamente se explica por una pérdida periódica curación y la regeneración del epitelio14.
en la función de las células progenitoras hematopoyéticas de El factor de necrosis tumoral alfa ha sido identificado como
la sangre, lo que resulta en oscilaciones marcadas en la un mediador desencadenante, actuando a nivel de la
población de neutrófilos, monocitos, eosinófilos, plaquetas y quimiotaxis de neutrófilos mediante sus efectos en
reticulocitos9. la adhesión celular. Otro posible efecto de esta molécula es
la estimulación de la expresión del complejo mayor de
Estomatitis aftosa recurrente histocompatibilidad tipo 1. Ambos receptores de este
complejo se han visto aumentados en las fases ulcerativas y
A nivel mundial, es la enfermedad de la mucosa oral más preulcerativas de la enfermedad, mientras que sus niveles son
común en humanos, particularmente personas jóvenes, pues indetectables durante la fase de curación, motivo por el cual
tiene su pico de inicio entre los 10 y los 29 años de edad. Las se cree que marcan el tejido local para que pueda ser atacado
lesiones son de inicio insidioso, precedidas por parestesia, por linfocitos T citotóxicos durante la fase ulcerativa14.
inician clínicamente con máculas que evolucionan a pápulas, Adicionalmente, en las mucosas lesionadas, se han
las cuales dan lugar a una úlcera redonda u ovalada, cubierta encontrado niveles altos de IL-2, citoquina proinflamatoria,
por material fibrinoide, sobre un halo eritematoso. El dolor es al igual que niveles disminuidos de IL-10, estimulante de la
desproporcional al tamaño de la lesión y aparece antes de que proliferación epitelial durante la fase de curación12.
inicie el proceso ulcerativo11. El principal factor predisponente es el trauma mecánico
La estomatitis aftosa recurrente se puede clasificar de repetitivo durante el cepillado dental, inyecciones de
acuerdo a su morfología de la siguiente manera: menores, anestésicos y procedimientos dentales. Otros factores son
mayores y herpetiformes. deficiencias de micronutrientes en suero (hierro, vitamina
Aftas menores: es la forma más prevalente, representando B12, ácido fólico), la historia familiar que es positiva en el 40%
cerca del 80% de todas las úlceras orales, con preferencia por de las personas, el uso de medicamentos como AINE o IECA,
las personas entre los 5 y los 19 años de edad. Son pequeñas estrés y microorganismos como el Helicobacter pylori12.
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El diagnóstico de este tipo de úlceras se suele basar en la componente hereditario poligénico, el cual es similar al de la
apariencia clínica y la historia de recurrencia y duración. A nivel enfermedad de Behçet y la estomatitis aftosa recurrente. De
histológico, los hallazgos son inespecíficos, evidenciándose hecho, se ha sugerido que estas 3 enfermedades conforman
exudados fibrinoides con infiltración de polimorfonucleares, un grupo de trastornos del espectro de Behçet, en el que la
ulceración del epitelio e inflamación a profundidad. En casos severidad de la enfermedad está relacionada con la fuerza de
atípicos puede ser útil la realización de estudios hematológicos asociación con ciertos alelos del HLA, dando lugar a un polo
para detectar deficiencias nutricionales, particularmente leve de la enfermedad representado por la estomatitis aftosa
vitamina B12, hierro y folato. Cuando el inicio del cuadro se da recurrente, un polo intenso con la enfermedad de Behçet y el
en la tercera década de la vida, o más adelante, debe buscarse síndrome PFAPA en la mitad20.
una enfermedad sistémica subyacente5.
Síndrome de úlceras orales y genitales con policondritis
Ulceras orales recurrentes secundarias a enfermedad sistémica
El síndrome MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed
Dentro de las enfermedades sistémicas que desencadenan las cartilage) es una enfermedad, prevalente en hombres entre la
úlceras orales recurrentes se encuentran principalmente tercera y cuarta década de la vida que se caracteriza por
enfermedades inflamatorias, como el síndrome de Behçet y presentar, de manera simultánea, elementos de la
sus enfermedades afines, la enfermedad inflamatoria intesti- policondritis recidivante y la enfermedad de Behçet21. Por lo
nal, la enfermedad celiaca, el lupus eritematoso sistémico y anterior, existe controversia sobre si representa una entidad
las enfermedades ampollosas autoinmunes, entre otras. independiente o si es una presentación combinada de las 2
También han sido asociadas, en menor medida, con enfermedades. Tampoco se ha esclarecido si debe cumplir con
irregularidades menstruales y procesos hematológicos los criterios diagnósticos de ambas, o si por el contrario tiene
malignos6,14. criterios propios22. El síndrome MAGIC se puede dividir en 2
subtipos dependiendo de su curso clínico: un síndrome más
Enfermedad de Behçet afín a la enfermedad de Behçet, en la que las ulceras orales y
genitales son la primera manifestación, previa a los síntomas
En esta enfermedad se presentan úlceras orales en alrededor articulares, o un síndrome más afín a la policondritis, en el
del 80% de los pacientes y casi el 100% de los mismos las cual las manifestaciones iniciales son ulceras orales y
presentan dentro de la historia natural de la enfermedad, policondritis, con posterior aparición de úlceras genitales y
incluso durante periodos de quiescencia, siendo muy eritema nodoso23. Las úlceras orales y genitales recurrentes,
frecuente la presencia concomitante de úlceras genitales15,16. que son específicas para la enfermedad de Behçet, suelen ser
Por fuera de la cavidad bucal, puede tener manifestaciones dolorosas, con una seudomembrana blanquecina y borde
cutáneas, articulares, gastrointestinales, neurológicas, y eritematoso. Por otro lado, la inflamación cartilaginosa de
oftalmológicas como la uveítis. Entre los factores la policondritis recidivante se manifiesta con dolor y edema
desencadenantes se han sugerido el estrés o la fatiga, los de los cartílagos nasales, auriculares, traqueales y
ciclos menstruales y ansiedad, al igual que el consumo costocondrales. Además de los síntomas anteriormente
alimentos como frutas cítricas, nueces y tomates. Se sugiere mencionados, el síndrome MAGIC puede cursar con
que estos factores desencadenan reacciones inflamatorias manifestaciones más inespecíficas como disfunción vestibu-
mediadas por histamina, posicionando al mastocito como lar, trombosis, aneurismas de grandes vasos, enfermedades
uno de los principales implicados en el desarrollo de úlceras inflamatorias de los ojos, glomeluronefritis y manifestaciones
orales en pacientes afectados por esta enfermedad17. gastrointestinales24.

Síndrome de fiebre periódica, aftosis oral, faringitis y adenitis Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
cervical
Sus formas más frecuentes son la colitis ulcerativa y la
El síndrome PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyn- enfermedad de Crohn (EC)9. Alrededor de un tercio de los
gitis, and cervical adenitis) es una enfermedad caracterizada por pacientes desarrollan manifestaciones extraintestinales y,
episodios periódicos de fiebre asociada a faringitis, aftosis oral dentro de estas, la presentación oral más común son las
y adenopatías cervicales, con una duración aproximada 3-7 úlceras orales25. En la EC la prevalencia de estas va de 4,2 a
días y recurrencia cada 2-8 semanas. Las lesiones aftosas 17% y en la colitis ulcerativa es del 1,4 al 10%15.
suelen ser menores de 1 cm, dolorosas, planas, con márgenes
eritematosos, bien definidos, que se distribuyen en las Enfermedad de Crohn/granulomatosis orofacial
superficies no masticatorias18,19. Se da principalmente en
menores de 5 años; de hecho, es el síndrome de fiebre Las manifestaciones orales de la EC son raras. Normalmente,
periódica más común en los niños, con cierta preferencia por se presenta con úlceras lineales en la región vestibular, pero en
el sexo masculino. La teoría más aceptada con respecto a su algunos casos, se puede acompañar de inflamación indolora
etiopatogenia es una respuesta desregulada de la inmunidad de los tejidos de la región orofacial (fig. 3). Este proceso,
innata mediada, entre otros factores, por citoquinas del grupo conocido como granulomatosis orofacial, es secundario a una
de la IL-1, con una activación secundaria de la inmunidad granulomatosis no caseificante con células gigantes
adaptativa y una diferenciación de linfocitos CD4+ a un multinucleadas que expresan CD689,26,27. Existe divergencia
fenotipo Th119. Se cree que esto ocurre en sujetos con un en la literatura sobre si se trata de una manifestación
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Figura 3 – Enfermedad de Crohn. A) Edema e inflamación del labio mucoso asociado a múltiples úlceras blanquecinas, algunas
recubiertas por membranas amarillentas de aspecto fibrinoide, con bordes irregulares, bien definidos, infiltrados. B) En la
superficie ventral de la lengua se evidencia eritema e inflamación asociado a úlceras blanquecinas de bordes irregulares, bien
definidos, algunas recubiertas por membranas amarillentas de aspecto fibrinoide.

extraintestinal de la EC o un proceso independiente. Lo dolorosas. En pacientes con CU predominan las de tamaño

anterior se debe a que, aunque se puede presentar de manera menor a 10 mm (menores)30. En un estudio de corte
aislada, entre el 8 y 46% de los pacientes con esta condición transversal que estudió las poblaciones bacterianas de la
tiene una EC concomitante, siendo esta relación más mucosa oral sana y las úlceras orales de 24 individuos con CU,
significativa en la población pediátrica, en quienes se ha se encontró que la variación regional en el microbioma,
descrito una relación de alrededor del 40% y se ha sugerido principalmente la colonización por Escherichia coli o
como un factor predictor de EC28. También se ha utilizado este aloprevotella, acompañada de una reducción de las
término para acuñar otras enfermedades que causan comunidades estafilocóccicas, puede estar relacionada con el
inflamación granulomatosa persistente de la región orofacial, desarrollo de esta manifestación31.
como el síndrome de Melkersson-Rosenthal, el cual cursa
además con parálisis facial28. Enfermedad celiaca

Colitis ulcerosa (CU) La enfermedad celiaca es una enteropatía sensible al gluten

mediada por linfocitos T en individuos con una
Las manifestaciones orales ocurren en alrededor del 8% de los predisposición genética, que se posiciona como la principal
pacientes y se asocian con la gravedad de la misma29. alergia alimenticia de origen genético y es de carácter
Principalmente son la pioestomatitis vegetante y las úlceras autoinmune. Tiene una forma típica con síntomas
aftosas recurrentes. gastrointestinales, una atípica con síntomas sistémicos y
La pioestomatitis vegetante es la manifestación mucosa de una silenciosa, que suele ser asintomática9. En comparación
la piodermatitis vegetante, aunque ha sido mencionada como con individuos sanos, en quienes la incidencia de ulceras
variante oral del pioderma gangrenoso. Su prevalencia es aftosas recurrentes es de entre el 10 y 20%, en los pacientes
mayor en hombres entre los 20 y 59 años9,27. Clínicamente se con enfermedad celiaca es 3 veces más común, con una
manifiesta con abscesos miliares y pústulas, de color incidencia de hasta el 50%. Esto probablemente se relaciona
amarillento-blanquecino, que se extienden sobre una base con la malabsorción característica de la enfermedad celiaca y
intensamente eritematosa, difusa y edematizada. Las lesiones la deficiencia secundaria de nutrientes y minerales, como el
suelen adoptar una configuración lineal y erosionar dejando hierro, la vitamina B12, vitamina E, vitamina D y el ácido
un «rastro de caracol», con distribución en labios, encías y fólico32.
mucosa bucal con mayor frecuencia, pero pueden ocurrir en Es importante resaltar la íntima relación existente entre la
cualquier parte de la cavidad oral27,30. estomatitis aftosa recurrente y las enfermedades intestinales
Las úlceras aftosas recurrentes, aunque inespecíficas, son previamente descritas. Se cree que esto se puede deber a las
la manifestación oral más frecuente en CU, con características deficiencias nutricionales e intolerancias alimenticias que
clínicas similares a las que ocurren en la población general: las suelen acompañar, así como a el carácter autoinmune
úlceras redondas u ovaladas, superficiales, con bordes que todas comparten. Existen estudios que han encontrado
eritematosos y ligeramente sobreelevados, recubiertas deficiencias nutricionales en pacientes con úlceras orales
por seudomembranas blanquecino-amarillentas que son recurrentes, entre las cuales se encuentran el hierro, el ácido
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folínico y la vitamina B12. También se ha sugerido la Pénfigo vulgar (PV)

suplementación de estos micronutrientes como factor
modificador de la enfermedad, pero existe disparidad en la Es la variante más común de este grupo de enfermedades, con
evidencia. Otra posible intervención estudiada es la una mortalidad entre el 5 y 11%. Es más prevalente en las
restricción de alimentos que favorecen cascadas mujeres y en la quinta década de la vida36. Ocurre por
proinflamatorias como el chocolate, el gluten, la leche de producción de inmunoglobulina G contra la desmogleína 3 e
vaca, los frutos secos y los colorantes. Adicionalmente, se ha inactivación directa de la función adhesiva de otras
encontrado un aumento de las citoquinas del perfil Th1 (IL-2, desmogleínas (9, 10 y 11), las cuales forman parte del
IFN-y y TNF-a) en pacientes con úlceras orales recurrentes y componente intercelular de los desmosomas. Su disfunción
una disminución de citoquinas antinflamatorias (TGF-B e resulta en separación (acantólisis) de queratinocitos y
IL10). Estas alteraciones del perfil inmunológico se han formación de ampollas suprabasales37,38. La primera
relacionado previamente con mayor actividad de la manifestación de la enfermedad ocurre a nivel oral en el 50%
inmunidad celular y el desarrollo de trastornos de los casos, con múltiples vesículas frágiles que erosionan
autoinmunes33. fácilmente, dando lugar a úlceras dolorosas en alrededor del
43% de los pacientes. Pueden comprometer cualquier área de
Lupus eritematoso sistémico (LES) la cavidad oral, con preferencia por áreas expuestas a trauma,
principalmente los labios, el paladar blando y la mucosa
Las lesiones orales del LES varían según sus subtipos, pero bucal36–38.
clásicamente incluyen placas blanquecinas con eritema
central y estrías queratósicas periféricas, así como
telangiectásicas o úlceras, con predilección por la mucosa Penfigoide de las membranas mucosas (PMM)
bucal, los labios o el paladar blando9,34. El compromiso oral
ocurre en alrededor del 50% de los pacientes, de hecho, las Afecta principalmente a mujeres entre los 60 y 80 años de
úlceras orales se encuentran entre los criterios clínicos de la edad. Ocurre por la producción de autoanticuerpos (IgG,
EULAR/ACR para el diagnóstico de la enfermedad y tienen una IgA, IgM) contra componentes de la membrana basal,
prevalencia del 40-48%34,35. Se ha descrito su relación con siendo el BP180 (también conocido como BPAG2 o colágeno
ciertos medicamentos utilizados en la enfermedad, tipo VII) en el 75% de los pacientes9,39,40. Lo anterior da lugar
especialmente combinaciones, como la azatioprina y la a ampollas subepidérmicas en cualquier membrana mu-
ciclofosfamida. Sin embargo, esto puede deberse a la cosa con un epitelio estratificado plano, siendo la mucosa
severidad de la enfermedad en los pacientes con estos oral en el 84-96% de los casos, pero también la conjuntiva,
esquemas34. la mucosa nasal o faríngea, el esófago, la uretra y el recto41.

Figura 4 – Penfigoide de las membranas mucosas. A y B) El paladar blando y carrillos, extensas placas eritematosas de bordes
irregulares, parcialmente definidos, con áreas erosión y escasas placas blanquecinas friables. C y D) En las encías, la región
vestibular y el carrillo izquierdo hay múltiples placas eritematosas, exfoliativas con bordes blanquecinos, irregulares,
infiltrados que tienden a confluir y escasas vesículas de contenido seroso.
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Figura 5 – Liquen plano oral. A y B) En región vestibular y lengua placas blanquecinas diseminadas con configuración lineal
y distribución simétrica, las cuales se extienden sobre una base intensamente eritematosa. C y D) En carrillos placas
blanquecinas de bordes irregulares, mal definidos, con configuración estriada, distribución simétrica y áreas de atrofia.

A nivel oral se presenta principalmente en mucosa bucal y Liquen plano oral (LPO)
labial, con una gingivitis descamativa caracterizada por
encías friables, intensamente eritematosas y dolorosas, Se presenta con placas blancas estriadas sobre una base
que dan lugar a vesículas frágiles, las cuales erosionan eritematosa que se distribuyen de forma simétrica sobre la
para formar úlceras con diferentes niveles de dolor mucosa bucal, las encías y la lengua (fig. 5). Estas pueden
(fig. 4)41,42. tornase atróficas, erosivas, ulcerativas o ampollosas9,43–45.

Figura 6 – Abordaje terapéutico de las úlceras orales recurrentes según su etiología. DU: Dosis única LLT: Low level laser therapy.
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Figura 7 – Abordaje terapéutico de las úlceras orales recurrentes secundarias a enfermedad sistémica. VO: Vía oral; IV: Vía
intravenosa; AINE: Antiinflamatorios no esteroideos.
628  (). 2024;39(10):618–630

Síndrome Hiper-IgD
Agradecimientos
Esta alteración autoinflamatoria tiene un patrón de herencia
autosómico recesivo causado por variantes del gen mevalonato Se agradece a Tatiana González, diseñadora industrial, por sus
cinasa (MVK), encargada de fosforilar el ácido mevalónico, el aportes en la elaboración artística de la figura titulada
cual se requiere para la formación de isoprenoides no Anatomía de la cavidad oral y por otorgar los permisos
esteroideos y colesterol, necesarios para la prenilación de necesarios para su publicación.
proteínas. Lo anterior resulta en la en una secreción continua
de citoquinas como la IL-1β y el desarrollo consecuente de
síntomas autoinflamatorios como fiebres recurrentes, que
pueden venir acompañadas de úlceras orales, linfadenopatías Puntos clave
cervicales, hepatomegalia, erupciones cutáneas, estomatitis
aftosa, artritis y dolor abdominal. En sus formas más severas • La boca es un espacio anatómico complejo que incluye
puede cursar con una aciduria mevalónica46,47. labios, mejillas, paladar, encías, piso de la boca y
lengua. Tiene 2 tipos de mucosa: la de revestimiento
(no queratinizada) y la masticatoria (queratinizada).
• En la mucosa oral pueden aparecer úlceras o «aftas»,
Abordaje terapéutico
estas pueden ser crónicas (más de6 semanas) o agudas
(menos de6 semanas). Las últimas, a su vez, pueden
El abordaje de las ulceras orales recurrentes puede ser retador. ser aisladas o recurrentes.
Requiere una anamnesis, revisión por sistemas y examen • Las úlceras orales agudas aisladas ocurren por trauma,
físico completos que permitan delucidar la causa. Así mismo, medicamentos (quimioterapéuticos), diversas
puede ser necesaria la toma de pruebas complementarias infecciones bacterianas (gingivitis necrosante, sífilis,
como biopsias de piel, inmunofluorescencia, química gonorrea) y víricas (herpes simple, varicela zóster,
sanguínea básica, perfiles nutricionales, perfiles de Epstein-Barr).
autoinmunidad, entre otros. El tratamiento se basa • Las úlceras orales agudas recurrentes se deben a
en medidas de soporte y tratamiento etiológico (figs. 6 trauma repetido (prótesis, mordeduras), reactivación
y 7)5,6,15,17,18,24,25,28,37,38,42,44,48. intraoral del herpes simple (inmunosuprimidos), neu-
tropenia cíclica, estomatitis aftosa recurrente o
enfermedad sistémica.
• La estomatitis aftosa recurrente ocurre en personas
Conclusiones
jóvenes y se clasifica según el tamaño de las ulceras en
menores (menos de10 mm), mayores (más de10 mm) o
Las úlceras orales recurrentes son condiciones comunes de por severidad (leve/moderada).
difícil abordaje que ameritan una anamnesis y examen físico • Síndromes inflamatorios como el Behçet (con úlceras
minucioso que brinde las herramientas necesarias para su genitales), PFAPA (con fiebre periódica), Hiper-IgD (con
clasificación, determinación de la etiología subyacente y déficit de MVK) y MAGIC (con policondritis), así como
tratamiento dirigido a la misma. El propósito de este texto es el lupus eritematoso sistémico, se asocian a aftosis
brindar un sustrato teórico que facilite dicho proceso y proponer recurrente.
un algoritmo de tratamiento para las úlceras orales recurrentes. • La aftosis recurrente es más incidente en presencia de
enfermedades intestinales como la colitis ulcerativa
(pioestomatitis vegetante), la enfermedad de Crohn
(granulomatosis orofacial) y la enfermedad celiaca (por
Consentimiento informado
déficit nutricional).
• Las enfermedades ampollosas comprometen los
Los autores declaran que cuentan con consentimiento labios, el paladar y la mucosa oral. El pénfigo vulgar
informado de los pacientes en el que autorizan la toma y presenta principalmente vesículas erosivas, mientras
publicación de fotografías. que el penfigoide de membranas mucosas se asocia a
una gingivitis descamativa.
• El liquen plano oral se presenta con placas
Financiación blanquecinas estriadas sobre una base eritematosa,
que se distribuyen simétricamente en la mucosa oral.
En estadios avanzados, pueden tornarse erosivas,
Los autores declaran que no recibieron ninguna financiación
ulcerativas o ampollosas.
para la realización del artículo. • El abordaje de la aftosis recurrente comprende
medidas básicas de cuidado, control de síntomas y
manejo etiológico con agentes tópicos, sistémicos o
Conflicto de intereses intralesionales (inmunosupresores/moduladores,
antibióticos o antivirales).
Los autores del estudio declaran que no tienen ningún
conflicto de intereses.
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