INVENTARIOS

CUESTIONARIOS

NIÑOS – ADOLESCENTES

AÑO 2021

Material compilado y editado: Psic. Gissel García

Psicoterapeuta cognitivo-conductual (niños – Adolescentes)

2
 ÍNDICE
Págs.
Ficha – Datos patronímicos ……………………………………………………….. 9
Ficha – Datos patronímicos (TEA)……………………………………………….. 18
Ficha – Datos patronímicos – niño/a (Versión Abril 2018) ……………………. 31
Ficha – Datos patronímicos – adolescente (Versión Abril 2018) …………….. 40
Evaluación del Funcionamiento Parental ……………………………………….. 49
Autopercepción de Padres en su Rol (CECIDEP) ……………………………… 54
Características de tus padres (CECIDEP) ………………………………………. 56
Adolescente – Relación padre ........................................................................ 57
Adolescente – Relación madre ......................................................................... 58
Conflict Behavior Questionnaire (cbq, padres) ................................................ 60
Conflict Behavior Questionnaire (cbq, hijo/a) ………………………………….. 62
Lista de Temas Conflictivos …………………………………………………….. 65
Cuestionario sobre Rabietas ……………………………………………………. 67
Escala de la Clasificación de autocontrol (Kendall y Wilcox) ………………… 70
ADHD Symptom Checklist – 4 ………………………………………………….. 73
• ADHD-SC4 – Kenneth D. Gadow, Ph.D. y Joyce Sprafkin, Ph.D.
Conner’ Rating Scale – C. Keith Conners, Ph.D
• CTRS-28 – Escala de evaluación de Conners – Maestros …………. 81
• CTRS-48 – Escala de evaluación de Conners – Padres …………… 85
Evaluación de Actitudes del niño (DAH) – Cuestionario para padres ………. 89
Evaluación de Actividades del niño – Cuestionario para Padres …………... 90
Cuestionario de Situaciones para Padres (DAH) …………………………….. 91
Cuestionario para niños (DAH) ………………………………………………… 92
Cuestionario de Situaciones Escolares para Maestros (DAH) ……………… 93
Cuestionario DAH – padres (adolescentes) …………………………………. 94
Cuestionario DAH para padres (adolescentes – antecedentes) …………… 95
Cuestionario DAH para adolescentes ………………………………………… 96
Evaluación de Adolescentes (DAH) – Cuestionario para Docentes ……….. 97
Escala de Ansiedad para niños (SCAreD) …………………………………… 100
Escala de Ansiedad para Padres – SCAreD ………………………………… 103
Evaluación Conductual - Ida Alarcón (I) – niños / adolescentes …………. 106
CDI – Children’s Depression Inventory - Maria Kovacs, Ph. D. ………… 109
CDCN-1 – Cuestionario de Distorsiones Cognitivas para Niños – F. Bas, 1986 113
Escala de evaluación de la Depresión (Del Barrio, Silva, Conesa, Martorell y Navarro, 1993) 115
Frases a completar …………………………………………………………….. 118
Frases a completar ……………………………………………………………. 119
Cuestionario de Habilidades de Interacción Social – versión niños (Monjas, 1994) 120
Cuestionario de Habilidades de Interacción Social – versión padres (Monjas, 1994) 124
Inventario de Autoverbalizaciones en la Interacción Social para Jóvenes (AIS-J1) (F. Bas, 1986).128
Inventario de Autoestima de Coopersmith …………………………………… 132

3
Escala Autoestima de Rosemberg ……………………………………………… 136
OTROS
Cuestionario de Roles ………………………………………………………….. 138
Escala de Valoración de Estresores ………………………………………….. 140
Registro de situaciones de ira ………………………………………………… 142
Listado de habilidades para mejorar el estudio…………………………….. 143
Hacer y mantener amigos …………………………………………………… 144
Aprendizaje de asertividad …………………………………………………… 145
Desarrollo de la autoestima …………………………………………………. 146
Habilidades para hacer frente al estrés …………………………………… 147
Habilidades para manejar la ira ………………………………………….. 148
Hábitos y técnicas de estudio ……………………………………………. 149
Afrontar la aflicción y la pérdida de seres queridos …………………… 150

PROYECTIVOS
Test de la Familia …………………………………………………………. 152
Test – H.T.P. ………………………………………………………………. 153

4
 APLICABILIDAD

Nombre Corrección Página

Número

Completa por padre/madre

Ficha – Datos Patronímicos Cualitativa 9
del niño / adolescente.

Completa por padre/madre –

Ficha – Datos Patronímicos
Valora elementos específicos Cualitativa 18
Elaborada: Psic. G. García (2015)
del desarrollo.

Versión Abril 2018 –

Ficha – Datos Patronímicos
completa padre / madre del Cualitativa 31
Niño / a
niño/a
Versión Abril 2018 –
Ficha – Datos Patronímicos completa padre / madre del
Cualitativa 40
Adolescente adolescente y/o adolescente
mismo

Evaluación del Funcionamiento Completa en forma individual

Cualitativa 49
Parental por ambos padres.

Autopercepción de Padres en su rol Completa por madre / padre Cualitativa 54

ADOLESCENTES

Características de tus padres A completar por adolescente Cualitativa 56

Relación adolescente – padre A completar por adolescente Cualitativa 57

Relación adolescente – madre A completar por adolescente Cualitativa 58

Conductas - Comportamientos

Conflict Behavior Questionnaire A completer por

Cualitativa 60
(CBQ, Padres) padre/madre

Conflict Behavior Questionnaire

A completer: adolescente Cualitativa 62
(CBQ, Hijo/a)

Lista de Temas Conflictivos A completer: padre / madre Cualitativa 65

Cuestionario sobre Rabietas A completer: padre / madre Cualitativa 67

5
Escala de la Clasificación de
A completer: padre / madre Cualitativa 70
Autocontrol - Kendall Y Wilcox

DÉFICIT ATENCIONAL (ADHD)

ADHD – Sympton Checklist
Completa: padre / madre /
ADHD-SC4 – Kenneth D. Gadow, Cuantitativa 73
maestro/a
Ph.D. y Joyce Sprafkin, Ph.D.
Conners’ Rating Scale – C. Keith
Conners, Ph. D.
- CTRS-28 – Escala de Evaluación de Completa – Maestros
Cuantitativa 81
Conners – Maestros
- CTRS-48 – Escala de Evaluación de Completa padre/madre
85
Conners – Padres
Evaluación de Actitudes del Niño
Completa: padre / madre Cualitativa 89
(DAH) - Cuestionario para Padres
Evaluación de Actividades del Niño - A completar por padre /
Cualitativa 90
Cuestionario Para Padres madre

Cuestionario de Situaciones para A completar por padre /

Cualitativa 91
Padres (DAH) madre

Cuestionario para Niños (DAH) Completa: niño/a Cualitativa 92

Cuestionario de Situaciones
Completa: maestro/a Cualitativa 93
Escolares para Maestros

CUESTIONARIO DAH – Padres A completar por padre /

Cualitativa 94
(Adolescentes) madre
Cuestionario DAH para padres –
A completar por padre /
Adolescentes (Antecedentes) Cualitativa 95
madre

A completar por el/la

CUESTIONARIO DAH – Adolescentes Cualitativa 96
adolescente

Evaluación de Adolescentes (DAH) –

Cuestionario para Docentes
A completar por: docente/s Cualitativa 97
(Oposicionismo / Negativismo)

ANSIEDAD

Escala Ansiedad para niños (mayores

8 años) – SCAReD Completa: niño/a Cuantitativa 100

Escala de Ansiedad para Padres -

Completa: padre / madre Cualitativa 103
SCAReD
Evaluación Conductual – Ida Alarcón
Evaluación de la ansiedad en niños / Completa: niño/a
Cualitativa 106
adolescentes Adolescente

6
 DEPRESIÓN

Kovacs children’s Depression Completa: niño/a /

Cuantitativa 109
Inventory (CDI) adolescente

CDCN-1 – Cuestionario de
Distorsiones Cognitivas para Niños – Completa: niño/a Cuantitativa 113
F. Bas, 1986

Escala de evaluación de la Depresión

Completa: niño/a –
(Del Barrio, Silva, Conesa, Martorell Cuantitativa 115
adolescente (10 a 18 años)
y Navarro, 1993).

ASERTIVIDAD – AUTOESTIMA
HABILIDADES SOCIALES

Frases a completar (2 versiones)

Completa: niño/a Cualitativa 118/119
Cuestionario de Habilidades de
Interacción Social – versión niños Completa: niño/a Cuantitativa 120
(Monjas, 1994)
Cuestionario de Habilidades de
Interacción Social – versión padres Completa: Padre/Madre Cuantitativa 124
(Monjas, 1994)

Inventario de Autoverbalizaciones
en la Interacción Social para Jóvenes Completa: Adolescente Cuantitativa 128
(AIS-J1) (F. Bas, 1986)

INVENTARIO DE AUTOESTIMA DE
COOPERSMITH
Adolescente Cuantitativa 132
(Adaptación de Brinkmann y Segure)

Escala Autoestima de Rosemberg Adolescente Cuantitativa 136

OTROS

Cuestionario de Roles Adolescente Cualitativa 138

Escala de Valoración de Estresores Adolescente Cualitativa 140

Registro de situaciones de ira Adolescente Cualitativa 142

Listado de habilidades para mejorar

Adolescente Cualitativa 143
el estudio

7
Hacer y mantener amigos Adolescente Cualitativa 144

Aprendizaje de asertividad Adolescente Cualitativa 145

Desarrollo de la autoestima Adolescente Cualitativa 146

Habilidades para hacer frente al

Adolescente Cualitativa 147
estrés

Habilidades para manejar la ira Adolescente Cualitativa 148

Hábitos y técnicas de estudio Adolescente Cualitativa 149

Afrontar la aflicción y la pérdida de

Adolescente Cualitativa 150
seres queridos

PROYECTIVOS

Test de la Familia 152

Test – H.T.P. 153

8
 Fecha

Concurren:
Paciente solo p. con padre p. con madre p. con ambos p. con
Madre sola padre solo ambos padres otro

A COMPLETAR POR MADRE Y/O PADRE DEL CONSULTANTE

Sexo 1- M
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre 2- F

Edad años Fecha de nacimiento Nacionalidad

Lugar de Nacimiento C.I.
Domicilio Barrio Ciudad Depto.
Tel. domicilio Tel.trabajo Cel.: e-mail:
Otro/s teléfono/s para comunicarnos
Afiliación Mutual: NO SI Cuál? Matrícula Afiliación E. Móvil:
NO SI Cuál? Matrícula

Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene

Consulta pedida por iniciativa de: Familiar Quién

Otro Quién

I. FACTORES DE DESARROLLO

a. Historia prenatal
¿Cómo fue su salud durante el embarazo? Buena Regular
no sabe o no recuerda
¿Qué edad tenía Ud. cuando nació su hijo? Menos de 20 20-24 25-29
30-34 35-39 40-44 más de 44

¿Recuerda haber consumido alguna de estas sustancias durante el embarazo?¿Cuántas veces?

Nunca 1a2 3a9 10 a 19 20 a 39 Más de 40

Cerveza o vino

Bebidas de alta
graduación
alcohólica
Café u otras cafeínas
(Coca – Cola, etc.)
Cigarrillos

¿Ingirió Ud. alguna de estas sustancias? Valium Tranquilizantes Medicación

anticonvulsivante Tratamiento para la diabetes Antibióticos
Inductores del sueño
Otros (por favor especifique)

9
b. Historia perinatal
Tuvo Ud. toxemia (presencia de sustancias tóxicas en la sangre) o eclampsia (ataque brusco de
espasmos y convulsiones musculares que afecta a las embarazadas en los 3 últimos meses de
gestación). No Si n/s

Hubo incompatibilidad del factor Rh? No Si n/s

El nacimiento se produjo en menos de 8 meses término (8-10 meses)

10 meses n/s

Cuánto tiempo duró el trabajo de parto? Menos de 6 hs. 7 a 12 hs.

13 a 18 hs. 19 a 24 hs. < de 24hs.

¿Le administraron alguna droga para aliviar el dolor?

Nombre: No Si n/s

¿Hubo indicaciones de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto o el nacimiento?

No Si n/s

El nacimiento fue ¿normal? Sí No

¿de nalgas? Sí No
¿por cesárea? Sí No
¿con fórceps? Sí No
¿inducido? Sí No

¿Cuál fue el peso del bebé al nacer? Menos de 2kgs. 2 a 3 kgs

3 a 4 kgs. 4 a 5 kgs. más de 5 kgs.

¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

Si la hubo, especifique

c. Período posnatal e infancia

- ¿Hubo trastornos de la alimentación tempranos? Sí No
- ¿Tenía cólicos a diario? Sí No
- ¿Tuvo dificultades tempranas con el sueño? Sí No
- ¿Hubo problemas con su respuesta a estímulos? Sí No
- ¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia? Sí No
- ¿Presentó algún problema congénito? Sí No
- ¿Fue un “bebé fácil”? Es decir: ¿lloraba mucho?
- ¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil fácil promedio difícil muy difícil
- ¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas? Sociable
Menos sociable que el promedio

- ¿Cuándo quería algo, cuán insistente era? Muy Bastante

Poco Para nada

- ¿Cómo calificaría su nivel de actividad? Muy activo Activo

Promedio Poco activo Nada activo

10
II. FACTORES EVOLUTIVOS

- ¿A qué edad se sentó? 3 a 6 meses 6 a 12 meses más de 12 meses

- ¿A qué edad gateó? 6 a 12 meses 13 a 16 meses meses
más de 18 meses n/s
- ¿A qué edad caminó? Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años n/s
- ¿A qué edad dijo las primeras palabras? 9 a 13 meses 14 a 18 meses
19 a 24 meses 25 a 36 meses 37 a 46 meses n/s
- ¿A qué edad dijo más de 2 palabras juntas? 9 a 13 meses 14 a 18 meses
19 a 24 meses 25 a 36 meses 37 a 46 meses n/s
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres? (urinario)
Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años n/s
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres (intestinal)?
Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años n/s
- ¿Aproximadamente cuánto tiempo tardó en completar el entrenamiento?
Menos de 1 mes 1 a 2 meses 2 a 3 meses más de 3 meses n/s

III. HISTORIA MÉDICA

- ¿Cómo describiría su salud?

Muy buena Buena Regular Mala Muy mala
- ¿Cómo fue su audición? Buena Regular Mala
- ¿Cómo fue su visión? Buena Regular Mala
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad gruesa? Buena Regular Mala
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad fina? Buena Regular Mala
- ¿Cómo fue su articulación del lenguaje? Buena Regular Mala
- ¿Tiene algún problema de salud de tipo crónico? (ej: asma, diabetes, afección cardíaca, etc.)
De ser afirmativo, por favor especifique:

- ¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica?

Nacimiento 0 a 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años
más de 4 años

- Indique cuál de las siguientes enfermedades tuvo?

Rubéola Sarampión Varicela Tos convulsa Escarlatina
Neumonía Encefalitis Otitis media Convulsiones

- Tuvo accidentes con las siguientes consecuencias? Huesos rotos Lastimaduras graves _
Golpes en la cabeza Daño en los ojos Pérdida de dientes
Otros (especifique)

¿Cuántos accidentes? 1 2a3 4a7 8 a 12 más de 12

11
 - ¿Lo operaron alguna vez de las siguientes afecciones? Hernia Apendicitis
Nariz, garganta Oídos y ojos Desórdenes digestivos Tracto urinario
Brazos o piernas Quemaduras Otras
Cuántas veces?
- Duración de la internación?
- ¿Hubo alguna historia de abuso físico o sexual? No Sí n/s
- ¿Presentó alteraciones del sueño? Ninguna Dificultad para conciliar el sueño
- Sueño continuamente perturbado
- Se despierta muy temprano en la mañana
- ¿Es inquieto al dormir? No Sí n/s
- ¿Controla esfínteres? (vejiga) de noche? No Sí
- ¿Tiene problemas de control de esfínteres (intestino) de noche? No Sí
- ¿Tiene problemas con el control del apetito?
Come de más Promedio Come de menos
- ¿Alguna vez le prescribieron algún fármaco?
Ritalina Tiempo de uso
Tranquilizantes Tiempo de uso
Anticonvulsivantes Tiempo de uso

Otros fármacos prescriptos en los últimos meses (especifique / tiempo de uso)

- Realizó algún tratamiento previo.? ¿cuánto tiempo duró?

* Psicoterapia individual duración
* Psicoterapia familiar duración

IV. HISTORIA ESCOLAR

Por favor, resuma el progreso del niño a lo largo de los siguientes niveles de estudios realizados:

Previo al jardín de infantes:

Jardín de Infantes y preescolar

De 1º. a 3º. grado

De 4º. a 6º. grado

Estuvo alguna vez en un programa especial de educación?

Clases por dificultad en el aprendizaje duración
Clases por dificultad en el comportamiento de orden emocional duración
Terapia psicopedagógica duración
Fue suspendido en el colegio? n° de suspensiones
Fue expulsado del colegio? repitió años? cuántos?

12
¿Fue necesario el apoyo extraescolar? Sí No
En qué consistió?

V. HISTORIA SOCIAL

- ¿Cómo se lleva con sus hermanos? No tiene relación Promedio Mal

- ¿Con qué facilidad hace amigos? Fácilmente Difícilmente n/s
- ¿Cuánto tiempo conserva sus amistades? Menos de 6 meses 6 a 12 meses más de 12
meses n/s

VI. PREOCUPACIONES DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Preocupaciones primarias:

Otras preocupaciones

- ¿Qué estrategias fueron implementadas para encauzar estos problemas?

Reprimendas verbales Aislamientos Desconocer privilegios
Castigos físicos Consentirlo Evitarlo

- En promedio, ¿qué porcentaje de las veces su hijo responde a las primeras observaciones?
0 a 20% 20 a 40% 40 a 60% 60 a 80% 80 a 100%

- ¿Hasta qué punto son ustedes firmes respecto de las estrategias disciplinarias?
La mayor parte del tiempo A veces Nunca

- ¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?

Divorcio o separación de los padres
Accidentes o enfermedades familiares
Muertes en la familia
Cambio de trabajo de los padres
Cambios de colegio
Mudanzas
Problemas económicos familiares
Otros (por favor, especifique)

13
VII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV)

¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. significativos actualmente?

es inquieto
no puede permanecer sentado
se distrae fácilmente
le cuesta esperar su turno
a menudo responde sin esperar que se formule la pregunta
le resulta difícil seguir instrucciones
tiene dificultad para sostener la atención
pasa de una actividad a otra
tiene dificultad para jugar callado
habla excesivamente
interrumpe, es intrusivo
a menudo no escucha
a menudo pierde cosas (útiles escolares, ropas)
suele involucrarse en actividades físicas peligrosas

Total para ADHD

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. problemas significativos actualmente?

a menudo está malhumorado
a menudo discute con adultos
a menudo desafía o rechaza activamente los requerimientos o reglas de los adultos
deliberadamente hace cosas para molestar a otras personas
a menudo echa la culpa a otro de sus errores
suele ser susceptible
con frecuencia está enojado o resentido
con frecuencia es rencoroso o vengativo
usa lenguaje obsceno o insulta a menudo

Total para ODD:

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

¿Cuáles de los ítems siguientes considera Ud. problemas significativos actualmente?

roba sin aceptar la culpabilidad
escapa de casa por la noche por lo menos dos veces
miente a menudo
atenta contra las reglas deliberadamente
es cruel con los animales
con frecuencia inicia peleas físicas
robó aceptando su culpabilidad
agredió físicamente a otras personas
provocó incendios deliberadamente
Total para CD:

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

14
¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en este momento?
excesiva y persistente preocupación acerca de un posible daño a sus figuras de apego.
excesiva y persistente preocupación acerca de un evento calamitoso pudiera separarlo de
sus figuras de apego.
rechazo escolar persistente.
rechazo permanente a dormir solo
evitación persistente a quedarse solo
pesadillas
malestares somáticos
excesiva angustia al anticiparse a la separación de sus figuras de apego
excesiva angustia al alejarse de su casa o al separarse de sus figuras de apego.

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en el presente?

preocupación excesiva sobre eventos futuros
aflicción excesiva sobre lo adecuado de su comportamiento pasado
miedo a la competencia
malestares somáticos
marcada autoexigencia
excesiva necesidad de seguridad
marcada incapacidad para despreocuparse

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos en el presente?

carácter depresivo o irritable la mayor parte del día, casi todos los días.
incapacidad para disfrutar de las actividades que realiza
aumento o disminución del apetito.
insomnio o hipersomnia casi todos los días
agitación o retardo psicomotor
fatiga o pérdida de la energía
sentimientos de inutilidad o excesiva culpa inapropiada
disminución de la capacidad de concentración
ideas o intentos de suicidio

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

¿Cuáles de los siguientes son considerados problemas significativos actualmente?

carácter depresivo o irritable la mayor parte del día, durante el año
poco o demasiado apetito
insomnio o hipersomnia
poca energía o fatiga
baja autoestima
concentración pobre
dificultad para tomar decisiones
sentimientos de desesperanza
nunca sin síntomas por menos de 2 meses sobre un período de un año

Total para Distimia:

¿Cuándo comenzaron estos problemas? (especifique la edad)

15
VIII. OTRAS PREOCUPACIONES

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

gestos estereotipados
posturas extrañas
excesiva o ninguna reacción a los ruidos
rituales compulsivos
tics motores
tics vocales

¿Exhibió síntomas de perturbación del pensamiento, incluyendo alguno de los siguientes?

pensamiento interceptado (ideas tangenciales, habla o dice palabras
circunstancialmente)
ideas bizarras (fascinaciones extrañas, ideas delirantes, alucinaciones, ideas delirantes,
alucinaciones).
desorientado, confuso “con la mirada perdida”, “en otro mundo”.
discurso incoherente (murmullos).

82. ¿Exhibió síntomas de perturbación afectiva, incluyendo alguno de los siguientes?

excesiva labilidad en referencia al medio
explosivo a la más insignificante provocación
excesiva adherencia , apego o dependencia de los adultos
temores inusuales
aversiones extrañas
ataques de pánico
emociones inapropiadas de acuerdo con la situación
carácter restringido y poco espontáneo

83. ¿Exhibió síntomas de perturbación de la conducta social, incluyendo alguno de los siguientes?
poco o ningún interés en sus pares
opiniones significativamente indiscretas
comienza o termina interacciones inapropiadamente
comportamiento social cualitativamente anormal.
reacción excesiva a los cambios en la rutina
anormalidades del lenguaje.
automutilaciones

AREA FAMILIAR

FAMILIA Nombre y apellido Edad Nivel de Ocupación

estudios principal

Padre
Madre
Hermano/a
Hermano/a

Si convive con otros familiares significativos, especifique grado de parentesco y describa sus
características:

16
¿Cuántas personas viven en su casa?
¿Quiénes son?
Su hijo/a duerme en dormitorio solo? NO SI En caso negativo, dónde?
Comparte el cuarto? NO SI Con quién?
Comparte la cama? NO SI Con quién?
¿Con quién se crió? Madre SI NO
Padre SI NO
Abuelos SI NO
Tíos SI NO
Empleados SI NO
Otros

Divorcio/separación de los padres? NO SI edad que tenía el niño/a ?

Padre volvió a tener pareja? NO SI edad que tenía el niño/a ?
Madre volvió a tener pareja? NO SI edad que tenía el niño/a ?
La relación de los padres como pareja, ha sido:
1. buena sin conflictos
2. aceptable con algunos conflictos
3. mala con muchos conflictos
4. no ha habido relación

¿Cuáles son los principales intereses y hobbies de su hijo/a?

¿Cuáles son las áreas de mayores logros de su hijo/a?

¿Qué actividad disfruta más su hijo/a?

¿Qué actividad le disgusta más a su hijo/a?

Comentarios adicionales: por favor, escriba cualquier comentario adicional que desee realizar
acerca de su hijo/a:

17
 Fecha

Concurren:
Paciente solo p. con padre _ p. con madre p. con ambos _ p. con
Madre sola padre solo ambos padres otro

Sexo 1- M
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre 2- F

Edad años Fecha de nacimiento / / Nacionalidad

Lugar de Nacimiento C.I.
Domicilio
Ciudad Depto.

Padre: Ocupación:
Madre: Ocupación:
Informante: Relación:
Tel.; (domicilio) Tel.: (trabajo) - e-mail:

Afiliación Mutual: NO SI Cuál?

Afiliación Emergencia Móvil: NO SI Cuál?

Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene

Consulta pedida por iniciativa de: Familiar Quién

Otro Quién
Escolaridad:
Institución:
Profesionales de referencia:

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

MOTIVO DE CONSULTA:

• ¿Cuáles son las mayores dificultades que se les presentan diariamente con su hijo/a?

• ¿Qué expectativas - inquietudes – intereses – tienen con respecto a la consulta?

18
PROFESIONALES MÉDICOS QUE ATIENDEN A SU HIJO/A:

PEDIATRA:
NEUROPEDIATRA:
PSIQUIATRA / NEUROPSIQUIATRA: _
OTROS PROFESIONALES MÉDICOS:

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad del padre: años

Antecedente de enfermedad del padre:

Edad de la madre años

Antecedente de enfermedad de la madre:

Cantidad de hermanos:
Edades de los hijos:

Antecedentes de enfermedades de los hijos:

Antecedentes de enfermedad en algún otro familiar directo (abuelos, tíos, primos):

Su hijo/a o algún otro miembro de la familia tiene realizados estudios genéticos?

Por favor transcriba a quién se le realizó el estudio, la conclusión del informe y el nombre del médico
que los indicó.

2. ANTECEDENTES MÉDICOS

Factores de desarrollo – Historia prenatal

a) Embarazo
Controlado Consumo de fármacos: ¿cuáles?
Infecciones: _ _

b) Historia perinatal
Tuvo Ud. toxemia (presencia de sustancias tóxicas en la sangre) o eclampsia (ataque brusco de
espasmos y convulsiones musculares que afecta a las embarazadas en los 3 últimos meses de
gestación). No Si n/s
Hubo incompatibilidad del factor Rh? No Si n/s

El nacimiento se produjo: en menos de 8 meses término (8-10 meses)

10 meses n/s

¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto?

Menos de 6 hs. 7 a 12 hs. 13 a 18 hs. 19 a 24 hs. < de 24hs.

¿Le administraron alguna droga para aliviar el dolor?

Nombre: No Si n/s

¿Hubo indicaciones de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto o el nacimiento?

No Si n/s

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 El nacimiento fue ¿normal? Sí No
¿de nalgas? Sí No
¿por cesárea? Sí No
¿con fórceps? Sí No
¿inducido? Sí No

¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

Si la hubo, especifique

c) Período posnatal e infancia

¿Hubo trastornos de la alimentación tempranos? Sí No

¿Tenía cólicos a diario? Sí No
¿Tuvo dificultades tempranas con el sueño? Sí No
¿Hubo problemas con su respuesta a estímulos? Sí No
¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia? Sí No
¿Presentó algún problema congénito? Sí No
¿Fue un “bebé fácil”? Es decir: ¿lloraba mucho?
¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil fácil promedio difícil muy difícil

¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas?

Más sociable que el promedio
Sociabilidad promedio
Menos sociable que el promedio

¿Cuándo quería algo, cuán insistente era? Muy Bastante

Promedio Poco Para nada
¿Cómo calificaría Ud. su nivel de actividad? Muy activo Activo
Promedio Poco activo Nada activo

3. FACTORES EVOLUTIVOS

- ¿A qué edad se sentó? 3 a 6 meses 6 a 12 meses más de 12 meses

- ¿A qué edad gateó? 6 a 12 meses 3 a 16 meses más de 18 meses n/s
- ¿A qué edad caminó? Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años n/s
- ¿A qué edad dijo las primeras palabras? 9 a 13 meses 14 a 18 meses
9 a 24 meses 25 a 36 meses 37 a 46 meses n/s
- ¿A qué edad dijo más de 2 palabras juntas? 9 a 13 meses 14 a 18 meses
19 a 24 meses 25 a 36 meses 37 a 46 meses n/s
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres? (urinario)
Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años n/s
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres (intestinal)?
Menos de 1 año 1 a 2 años 2 a 3 años 3 a 4 años n/s
- ¿Aproximadamente cuánto tiempo tardó en completar el entrenamiento?
Menos de 1 mes 1 a 2 meses 2 a 3 meses más de 3 meses n/s

4. HISTORIA MÉDICA

¿Cómo describiría su salud? Muy buena Buena Regular Mala Muy mala
¿Cómo fue su audición? Buena _ Regular Mala

20
¿Cómo fue su visión? Buena _ Regular Mala
¿Cómo fue la coordinación de su motricidad gruesa? Buena Regular Mala
¿Cómo fue la coordinación de su motricidad fina? Buena _ Regular _ Mala
¿Cómo fue su articulación del lenguaje? Buena Regular Mala

¿Tiene algún problema de salud de tipo crónico? (p. ej. asma, diabetes, afección cardíaca, etc.)
De ser afirmativo, por favor especifique: sí no

¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica? Nacimiento _ 0 a 1 año 1 a 2 años

2 a 3 años 3 a 4 años más de 4 años

Indique ¿cuál de las siguientes enfermedades tuvo? Rubéola Sarampión Varicela

Tos convulsa _ Escarlatina Neumonía Encefalitis Otitis media Convulsiones

¿Tuvo accidentes con las siguientes consecuencias? Huesos rotos Lastimaduras graves _
Golpes en la cabeza Daño en los ojos Pérdida de dientes
Otros (especifique)
¿Cuántos accidentes? 1 _ 2 a 3 4 a7 8 a 12 _ más de 12
¿Lo operaron alguna vez de las siguientes afecciones?
Hernia Apendicitis Nariz, garganta Oídos y ojos Desórdenes digestivos Tracto
urinario Brazos o piernas Quemaduras _ Otras
¿Cuántas veces? ¿Duración de la internación?

Otras enfermedades:

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades infecciosas? Si No _

¿Cuáles? ¿cuándo?
¿Qué estudios le realizaron?

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades respiratorias? Si No

¿Cuáles? ¿cuándo?
¿Qué estudios le realizaron?

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades cardíacas? Si No

¿Cuáles? Tuvo o tiene seguimiento cardiológico?_ _
¿Qué estudios le realizaron?

• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades o problemas gastrointestinales? Si No

¿Cuáles? Tuvo o tiene seguimiento con un gastroenterólogo ? _
¿Qué estudios le realizaron?
• Su hijo/a tiene antecedentes de enfermedades o problemas urinarios? Si No _
¿cuáles? Tuvo o tiene seguimiento con urólogo?
¿Qué estudios le realizaron?
• Realizó alguna vez un control odontológico? ¿cuándo?
Está siguiendo tratamiento?

ULTIMOS RESULTADOS DE ESTUDIOS (fecha en que se realizó):

- EEG (Electroencefalograma):
- Potencial Evocado Auditivo – Visual – Tronco:
21
- T.C. (Tomografía Computada):
- RNM (Resonancia Magnética Nuclear):
- Estudios urológicos:
- Pruebas audiológicas (audiometría – timpanometría – logoaudiometría – impedanciometría
otoemisiones, etc.?) ¿Cuáles?
- Estudios cardiológico: (ECG – Ecocardiograma – Doppler – etc.)
- Otros (especificar): _

¿Hubo alguna historia de abuso físico o sexual? No _ Sí n/s

¿Presentó alteraciones del sueño? Ninguna Dificultad para conciliar el sueño
Sueño continuamente perturbado
Se despierta muy temprano en la mañana
¿Es inquieto al dormir? No Sí n/s
¿Controla esfínteres? (vejiga) de noche? No Sí _
¿Tiene problemas de control de esfínteres (intestino) de noche? No Sí _
¿Tiene problemas con el control del apetito? Come de más Promedio Come de menos

¿Alguna vez le prescribieron algún fármaco? Ritalina _ Tiempo de uso

Tranquilizantes Tiempo de uso
Anticonvulsivantes Tiempo de uso

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ACTUAL - Especificar:

Medicamento Dosis

ULTIMAS CONSULTAS (Por favor complete fecha y nombre del Profesional)

Última consulta con neuropediatría: _

Última consulta con oftalmología:
Última consulta con otorrinolaringología:
Última consulta con nutrición:
Última consulta con odontología:

TRATAMIENTO ACTUAL - Por favor indique en el siguiente cuadro los tratamientos que actualmente
está realizando su hijo/a:

Lugar donde lo realiza

Especialidades Nombre de los Cantidad de sesiones (en forma particular o
Profesionales por semana Centro – Nombre).

Fonoaudiología

Kinesiología /
Fisioterapia / Terapia
Física

22
Estimulación /
Intervención Temprana

Terapia Ocupacional

Psicopedagogía

Psicología

Otros (Especificar)

PAUTAS MADURATIVAS Y HABILIDADES FUNCIONALES

Para orientarnos acerca de las características de lenguaje / comunicación que presenta su hijo/a
necesitamos que por favor conteste las siguientes preguntas (sea lo más descriptivo posible):

• LENGUAJE Y COMUNICACIÓN SI NO

Nota alguna dificultad para sostener la mirada

A ¿qué edad comenzó a balbucear?

A ¿qué edad comenzó con sus primeras palabras?

Y a ¿armar oraciones de tres o cuatro palabras?

Llegó a hablar fluidamente? ¿Cuándo?

Señala cuando quiere algo?

Comparte con usted o le muestra algo que le interesa?

Cómo se comunica su hijo/a actualmente (marcar con una cruz

la forma de comunicación)
- Cambios en el tono postural
- Llanto
- Miradas
- Sonrisas
- Gestos
- Expresiones faciales
- Vocalizaciones
- Señalamiento visual
- Verbalmente
- Otros
¿Cómo hace entender que algo le gusta? Y que algo no le gusta?

¿Qué cosas comunica? Ejemplifique:

¿Con quién se comunica mejor?

¿Ha perdido habilidades del lenguaje?

¿Entiende su hijo cuando usted le da alguna tarea u orden a

cumplir?

23
Tiene dificultades para pronunciar palabras o en la fluidez del
habla?

¿Puede construir oraciones y narrar lo que hizo en la escuela

adecuadamente?

• AUDIO SI NO

Preocupaciones relacionadas a la audición

Antecedentes de otitis (3 o más por año)

Antecedentes de cirugía otológica

Historia familiar de problemas auditivos

• JUEGO
¿A qué le gusta jugar?
Prefiere jugar solo o en compañía?
Muestra imaginación o fantasía en su juego?
Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo se desempeña su bebé, niño, niña,
o adolescente en las actividades de la vida diaria, de juego y en la escuela.

• MOTRICIDAD FINA SI NO

Su hijo/a come con las manos?

Puede comer con cuchara?

Solo o requiere ayuda?
¿Utiliza el cuchillo?
¿Presenta dificultad?
¿Puede tomar objetos pequeños con el índice y el pulgar?

Puede sostener solo/a una taza para beber?

¿Se viste solo o con ayuda?

¿Se desviste solo o con ayuda

¿Puede prender y desprender botones?

¿Puede encastrar cierres?

¿Puede atarse los cordones?

¿Se baña solo/a?

¿Si controla esfínteres, se higieniza solo/a?

Presenta dificultades para el uso de los útiles escolares, por ej.:

corta con tijera, uso de sacapuntas, goma de borrar, etc.?

24
 • MOTRICIDAD GRUESA

PAUTA SI NO Edad que lo logró:

Boca abajo, levanta la cabeza

Se da vuelta

Gatea

¿Se mantiene sentado solo?

¿Se para solo?

¿Camina sosteniéndose de los muebles

¿Camina con ayuda, cómo?

¿Camina solo/a?

¿Sube la escalera?

• Si su hijo/a camina, conteste por favor las siguientes preguntas:

- ¿Se tropieza con frecuencia? _
- ¿Se cae con frecuencia?
- ¿Se lleva por delante personas u objetos?
- ¿Presenta dificultad para correr?

INTEGRACIÓN SENSORIAL
Algunos niños/as tienen respuestas exageradas o muy bajas a algunos estímulos sensoriales; por
ejemplo: les puede molestar cepillarse los dientes o no sienten cuando se golpean como la mayoría de
los niños. Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo responde su niño/a
frente a los diferentes estímulos. Por favor remarque la/ s opción/ es correctas y especifique en
comentarios:

ESTIMULOS SI NO COMENTARIOS

¿Parece que rechaza algún tipo de comida?

¿Expresa estrés durante el aseo personal

(cuando le cortan el pelo, le lavan la cara, le
cortan las uñas)?

Rechaza ciertas texturas de la ropa o

juguetes? ¿Cuáles?

Busca intensamente ciertas texturas de los

juguetes o la ropa? ¿Cuáles?

¿Presenta respuestas exageradas frente a

sonidos familiares, intensos o inesperados
(por ejemplo: electrodomésticos, ladrido de
perro)

25
 ¿Parece molestarle la luz fuerte o ciertos
estímulos visuales?

Prefiere juegos o actividades sedentarias

(¿mirar televisión?)

¿Prefiere juegos y actividades

con mucho movimiento (trepar, saltar,
hamacarse, dar giros)?

PREGUNTAS GENERALES

• Su hijo/a presenta dificultas en los movimientos de las piernas o de los brazos? Por favor describa:

• Su hijo/a presenta desviaciones en la columna?

• Tiene radiografías actualizadas (seis meses o menos) de columna y caderas?

• Actualmente se encuentra usando algún tipo de equipamiento especial? (ortesis, valvas, andador,
bastones, corset , silla de ruedas, o bipedestador). Especificar:

• Deambula solo fuera de la casa? Especificar la distancia que camina:

Puede andar en triciclo o bicicleta

CONDUCTA

En su hijo/a, ¿cuáles son los problemas de conducta que más le preocupan?:

Su bebé, niño o niña o adolescente exhibe actualmente alguna de las siguientes características o
conductas? Conteste si – no – a veces
- Llanto continuo o inconsolable (bebe)
- Escaso contacto visual (no fija la mirada, no sigue con la mirada) ( bebe)
- Evita la mirada
- Se lleva todo a la boca
- Crisis de gritos, o de excitación
- Auto-agresiones (pegarse a sí mismo con la mano o puño, golpearse la cabeza
contra la pared, morderse)
En ¿qué circunstancias ocurre?
 Frustración
 Espontáneas

- Agresión hacia otros:

 provocada
 espontánea
- Movimientos estereotipados:
 tics
 balanceo
 aleteo
 caminar en puntas de pie
 saltitos en el lugar
- Juego repetitivo, siempre igual, por ejemplo:
-con partes de objetos tales como las ruedas de un autito o triciclo
-alineando objetos en hileras
-juego sin contenido imaginativo o simbólico
- Fascinación por objetos que giran (ventiladores, lavarropas, tapas de ollas, etc.)

26
- Repetición inmediata de las últimas palabras escuchadas en una conversación,
como un eco, usadas sin intención de comunicarse (ecolalia inmediata)
- Parece no entender o no escuchar cuando se le habla
- Repetición de frases enteras previamente escuchadas, repetidas con exactitud
(ecolalia diferida)
- En lugar de pedir verbalmente, lleva la mano del adulto al objeto deseado
- Señala con el dedo
- Hábitos rígidos, rituales o secuencias de acciones que deben cumplirse siempre
en el mismo orden (ej: recorridos invariables).
- Llamativas habilidades en el área de memoria (reconoce recorridos, logos,
memoriza fechas, listas.)
- Tiene intereses especiales, poco comunes, de los cuales acumula información y
la memoriza con exactitud
- Tiende a aislarse
- Poco o ningún interés en otros niños
- Se dirige a otros en forma indiscriminada o inapropiada (habla con gente que no
conoce, hace preguntas indiscretas)
- Conductas desinhibidas
- Impulsivo (por ej : si está enojado grita, tira o rompe objetos , agrede física o
verbalmente, en general le cuesta controlarse)
- Negativista, cuesta que haga caso
- Problemas con el comportamiento a la hora de comer
- Problemas con el comportamiento a la hora de ir a dormir
- Desafiante, contestador
- Amenaza o se burla de otros niños
- Miente o hace trampa
- Roba
- Cruel con otros niños o con animales
- Violento, explosivo
- Irritable
- Inquieto/ a, movedizo/ a, hiperactivo/ a, le cuesta quedarse quieto
- Distraído, disperso, le cuesta prestar atención o concentrarse
- Pierde objetos
- Berrinches
- Tristeza, decaimiento, llanto fácil
- Cansancio, fatiga, duerme mucho
- Poco apetito
- Come dándose atracones
- Restringe su ingesta de manera exagerada
- Vomita después de comer (no debido a una enfermedad o medicación)
- Alguna vez se lastimó a si mismo deliberadamente o ha intentado suicidarse
- Insomnio (de conciliación, despertares frecuentes, se despierta muy temprano)
- Duerme solo (si – no –con quién?)
- Ansiedad
- Enuresis, se hace pis encima (diurna o nocturna)
- Encopresis (se hace caca encima)
- Temores (oscuridad, ladrones, animales, a la suciedad o contaminación, a hablar
en público)
- Consultas, evaluaciones o tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos previos

27
 EDUCACION / NEUROPSICOLOGÍA

Las siguientes preguntas servirán para orientarnos acerca de cómo se desempeña su niño/a a nivel
cognitivo y académico:

Escuela:

1- Tipo de escuela (común o especial):

2- Grado / año /

3- Nombre de la maestra o persona de contacto:

4- Teléfono de la institución _ 5- Dirección de la institución:

6- Autoriza a contactar a la escuela para obtener información sobre el desempeño escolar de su hijo/a

SI NO COMENTARIOS
Conoce los colores

Nivel inicial Conoce las nociones de tamaño

Puede realizar trazos con un lápiz

Conoce las letras

Conoce los números

Arma rompecabezas

Conoce nociones espaciales

Puede contar

Puede leer
PRIMARIA
Puede escribir

Puede realizar operaciones matemáticas

básicas (sumas, restas, multiplicaciones,
divisiones)
Lectura
Tiene dificultades en Escritura
Matemáticas

Lectura
Comprensiva

Cálculos
mentales

Tiene dificultades en
Operaciones
complejas

Técnicas de
estudio

28
 Tiene dificultades para prestar atención

Tiene problemas de conducta

Se integra socialmente con sus pares

Tiene una maestra integradora y/o

Generalidades currícula adaptada

Repitió grados. En caso afirmativo indicar

cuáles.

Recibe apoyo de una maestra particular

Comentarios significativos acerca de la
escolaridad de su hijo/a:

HISTORIA SOCIAL

¿Cómo se lleva con sus hermanos? No tiene relación Mejor que el promedio Promedio Peor
que el promedio
¿Con qué facilidad hace amigos? Fácilmente Promedio Difícilmente n/s
En promedio, cuánto tiempo conserva sus amistades? Menos de 6 meses 6 a 12 meses más de
12 meses n/s

PREOCUPACIONES DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Preocupaciones primarias:

Otras preocupaciones

¿Qué estrategias fueron implementadas para encauzar estos problemas?

Reprimendas verbales Aislamientos _ Desconocer privilegios Castigos físicos
Consentirlo Evitarlo
¿Hasta qué punto son ustedes firmes respecto de las estrategias disciplinarias?
La mayor parte del tiempo A veces Nunca

¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?

Divorcio o separación de los padres
Accidentes o enfermedades familiares
Muertes en la familia
Cambio de trabajo de los padres
Cambios de colegio
Mudanzas
Problemas económicos familiares
Otros (por favor, especifique)

29
 Podría realizar una descripción de su hijo/a a nivel general?

❖ FORTALEZAS
□ Disfruta de los deportes _
□ Disfruta de actividades artísticas/ plásticas
□ Tiene condiciones de líder _
□ Colaborador/ ayuda _ _
□ Buenas habilidades sociales _
□ Le gusta leer
□ Honesto _ _
□ Capaz de concentrarse
□ Buen rendimiento escolar
□ Se comunica muy bien _ _
□ Ágil/ Coordinado _
□ Cortés/ Educado
□ Responsable _

□ Buen sentido del humor _

□ Dócil _
□ Disfruta de la música
□ Energético _ _
□ Organizado _
□ Afectuoso _
□ Independiente _
□ Creativo _
□ Bueno con los animales
□ Respetuoso _

¿Tiene un interés o habilidad especial?

¿Cuántas personas viven en su casa? ¿Quiénes son?

Su hijo/a duerme en dormitorio solo? NO _ SI En caso negativo, ¿dónde?
Comparte el cuarto? NO SI ¿Con quién?
Comparte la cama? NO SI ¿Con quién? _
¿Con quién se crió? Madre SI NO Padre SI _ NO
Abuelos SI NO Tíos SI _ NO
Empleados SI NO Otros

Divorcio/separación de los padres? NO SI edad que tenía el niño/a ?

Padre volvió a tener pareja? NO SI edad que tenía el niño/a ?
Madre volvió a tener pareja? NO SI edad que tenía el niño/a

La relación de los padres como pareja, ha sido:

5. buena sin conflictos
6. aceptable con algunos conflictos _
7. mala con muchos conflictos
8. no ha habido relación
GRACIAS ¡!!!!!!!!!!!!!

30
 Fecha: / /

Concurren: Paciente solo _ Con padre: Con madre: Con ambos: __

Con: _ / Madre sola: / Padre solo: _ / Ambos padres:
Otros:

FICHA DE IDENTIDAD – NIÑO / A

Nombre del niño/a:
Cómo lo llaman en casa:
Edad: F. Nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:

Domicilio:

Ciudad: _ Cel: Pertenece a:

Afiliación Mutual: NO SI_ ¿Cuál?_
Afiliación Emergencia Móvil: NO SI_ ¿Cuál?_

Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene _ _

Consulta pedida por iniciativa de: Suya
Familiar Quién
Otro Quién _

ANTECEDENTES FAMILIARES
Del Padre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Ocupación:
Horario de trabajo:
Escolaridad:

31
 ANTECEDENTES FAMILIARES
De la madre
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Ocupación:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
Epilepsia Si ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental: Si ( ) No ( )
Suicidio o intento del mismo Si ( ) No ( )
Diabetes: Si ( ) No ( )
Otros Si ( ) No ( )
Describa:
_

MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuáles son las mayores dificultades que se les presentan diariamente con su hijo/a?

¿Qué expectativas - inquietudes – intereses – tienen con respecto a la consulta?

32
PROFESIONALES MÉDICOS QUE ATIENDEN A SU HIJO/A:
PEDIATRA:
NEUROPEDIATRA:
PSIQUIATRA / NEUROPSIQUIATRA:
OTROS PROFESIONALES MÉDICOS:

HISTORIA CLÍNICA
Su hijo/a ha sufrido enfermedades: Sí ( ) No ( )

¿Cuáles?:

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Deseaba el embarazo?
¿Fue del sexo deseado?
Duración del embarazo:

Enfermedades durante el embarazo:

¿Cuáles?:

Enfermedades emocionales en el embarazo:

¿Cuáles?

El parto fue: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )

Lesiones observadas: _

Cuidados adicionales: _

Especificar:

Fue alimentado/a con pecho materno: Si ( ) No ( )

Rechazó el pecho materno Si ( ) No ( )
A ¿qué edad ocurrió el destete? .
¿Tuvo problemas de alimentación? Si ( ) No ( )
De ¿qué tipo?: Vómito ( ) Diarrea ( ) Otro:

PERÍODO POSNATAL E INFANCIA

¿Tuvo dificultades tempranas con el sueño?
¿Hubo problemas con la respuesta a estímulos?
¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia?
33
Describa:

¿Presentó algún problema congénito?

¿Fue un “bebé fácil”? .

¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil fácil promedio difícil muy difícil
¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas?
Más sociable que el promedio
Sociabilidad promedio
Menos sociable que el promedio

Cuando quería algo, ¿cuán insistente era?

Muy _ Bastante Promedio Poco Para nada
¿Cómo calificaría Ud. su nivel de actividad?
Muy activo Activo Promedio Poco activo Nada activo

FACTORES EVOLUTIVOS
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue espontánea Si ( ) No ( ) A qué edad: _

Juego manual:
A ¿qué edad se sentó solo?:_
A ¿qué edad gateó?:
A ¿qué edad se sostuvo en pie?:
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A ¿qué edad dio sus primeros pasos?:
A ¿qué edad subió y bajó escaleras solo?:
A ¿qué edad corrió?:_
Es capaz de comer solo: Si ( ) No ( ) Desde los:
Habilidad manual observada: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Tropieza y cae con frecuencia: Si ( ) No ( )

LENGUAJE
A ¿qué edad empezó a balbucear?
A ¿qué edad pronunció sus primeras palabras?
A ¿qué edad pronuncio sus primeras frases? _
Calidad del lenguaje: Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )

CONDUCTUAL
Horario de sueño: _
¿Con quién duerme el niño?
Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( )

34
¿Qué necesita?
Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( )
De ¿qué habla?:
Despierta con frecuencia: Si ( ) No ( )
Con ¿qué frecuencia? _
¿Cuántas comidas hace?
Horario de alimentación en: Desayuno: Comida: Cena:
Otro:
¿Come el niño/a a la misma hora que toda la familia? Si ( ) No ( )
¿Qué hacen cuando no quiere comer? _

Acepta todo tipo de alimentos Si ( ) No ( )

¿Cuáles rechaza?:

Tiene buen apetito Si ( ) No ( )

Se chupa el dedo Si ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo al niño Si ( ) No ( )
¿Qué?:

CONTROL DE ESFÍNTERES
A ¿qué edad comenzó a avisar?

¿Qué procedimiento se siguió para que avisara? _

¿Moja la cama actualmente por las noches? Si ( ) No ( )
¿Qué hacen cuando esto sucede?
¿Se toca o juega con sus genitales? Si ( ) No ( )
¿Qué hacen cuando esto sucede?

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ACTUAL - Especificar:

Medicamento Dosis

TRATAMIENTO ACTUAL - Por favor indique los tratamientos que actualmente está realizando su hijo/a:

Especialidades Nombre de los Cantidad de sesiones Lugar donde lo realiza

Profesionales por semana (en forma particular o
Centro – Nombre).
Fonoaudiología

Kinesiología /
Fisioterapia /
Terapia Física

35
Estimulación /
Intervención
Temprana

Terapia Ocupacional

Psicopedagogía

Otros (Especificar)

AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación

Dispone de un lugar para jugar:

Cuenta con juguetes propios: Si ( ) No ( )

¿Comparte los juguetes con otros niños? Si ( ) No ( )
Juguete preferido: _
¿Dónde guarda sus juguetes?
Tiene compañeros de juego:
Espectáculos que frecuenta:
¿Asiste a cumpleaños?: _
¿Realiza paseos?: Si ( ) No ( )
¿Con quién?

¿Cómo es la relación con otros niños?:

¿Se viste solo/a? Si ( ) No ( )

¿Qué prendas se coloca solo/a?

¿Se desviste solo/a? Si ( ) No ( )

¿Qué prendas se quita solo/a?

¿Se baña? Solo/a ( ) con ayuda ( )

RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO

Tiempo que le dedica al niño/a El padre: _ La madre:

Tema que con mayor frecuencia comentan con el niño:
El padre:
La madre: _

36
¿Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño/a)?:
Castigo corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Otro:

¿Coopera el niño/a con los trabajos familiares?: Sí ( ) No ( )

De ¿qué forma?:

Le han proporcionado al niño/a información acerca de:

El origen de la vida Sí ( ) No ( )
De qué manera:

De la muerte: Sí ( ) No ( )
De ¿qué manera?_

¿Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño/a?:

¿Cómo considera usted que es el niño/a? (alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo):

Descripción de un día completo en la vida del niño/a (festivo, sábado o domingo):

Algún problema específico en el hogar con el niño/a: Sí ( ) No ( )

Describa con detalle el problema:

¿Cuál considera que es el problema más grande del niño/a?:

En la casa: _

En la escuela: _

37
En otros lugares:

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente:
Ha perdido el niño/a algún grado escolar: Sí ( ) No ( )
¿Por qué?

Le gusta ir al niño/a a la escuela:

Realiza las actividades que se le ponen:

Acostumbra realizar sus tareas: Sí ( ) No ( )

Recibe ayuda en las tareas: Sí ( ) No ( )
De ¿quién?:

Se generan quejas de él/ella constantemente:

De ¿qué tipo? _ _

¿Qué hacen cuando esto sucede?:

¿Cuáles son las relaciones del niño/a con sus compañeros de clase:

Participa dentro de actividades colectivas en la escuela: Sí ( ) No ( )

De qué tipo:

¿Recibió algún programa especial de educación?

Clases por dificultad en el aprendizaje duración:
¿Fue suspendido/a en el colegio? Número de suspensiones:
¿Fue expulsado/a del colegio? _ ¿repitió años? ¿cuántos?

HISTORIA SOCIAL
¿Cómo se lleva con sus hermanos?: .
¿Con qué facilidades hace amigos? Fácilmente ( ) Promedio ( ) Difícilmente ( ) n/s ( )

¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?:

• Divorcio o separación de los padres _
• Accidentes o enfermedades familiares _
• Muertes en la familia _
• Cambio de trabajo de los padres _

38
 • Cambios de colegio _
• Mudanzas
• Problemas económicos familiares
• Otros (por favor especifique) _

¿Cuántas personas viven en su casa?

¿Quiénes son?
Su hijo/a duerme en dormitorio solo/a? Sí ( ) No ( )
En caso negativo, ¿dónde?
¿Comparte el cuarto? Sí ( ) ¿Con quién? _ No ( )
¿Comparte la cama? Sí ( ) ¿Con quién? No ( )
¿Con quién se crió?
• Madre
• Padre _
• Abuelos
• Tíos
• Empleados _
• Otros:

¿Divorcio/separación de los padres? Sí ( ) edad que tenía el niño/a? No ( )

¿Padre volvió a tener pareja? Sí ( ) edad que tenía el niño/a? No ( )
¿Madre volvió a tener pareja? Sí ( ) edad que tenía el niño/a? _ No ( )

¿Cuáles son los principales intereses y hobbies de su hijo/a? _ _

¿Cuáles son las áreas de mayores logros de su hijo/a?

¿Qué actividad disfruta más su hijo/a?

¿Qué actividad le disgusta más a su hijo/a? _

GRACIAS!!

39
FECHA: EDAD ACOMPAÑANTE
Día Mes Año Años Meses Solo _ Madre Padre Ambos

Pareja _ Amigo/a _ Pariente Otros

FICHA DE IDENTIDAD - ADOLESCENTE

Nombre:

Fecha y Lugar de nacimiento: / /

VIVE: Solo Sí No
En la casa Sí No _
En institución protectora Sí No _

CONVIVE CON: NIVEL DE INSTRUCCIÓN

No En la casa En el cuarto Comparte la cama PADRE O SUSTITUTO
Madre _ Ninguno _ Primaria
Padre _ Secund. _ Univers.
Madrastra _ Años en el mayor nivel
Padrastro
Hermanos _ MADRE O SUSTITUTO
Pareja _ Ninguno Primaria
Hijo/a _ _ Secund. Univers.
Otros _ Años en el mayor nivel

TRABAJO PAREJA
Padre Madre Pareja Ninguno _ Primaria _
Ninguno _ _ Secund. Univers. _
No estable _ Años en el mayor nivel
Estable

OCUPACIÓN
Pareja: _ _

Padres: _

PERCEPCIÓN SOBRE TU FAMILIA:

Buena Regular Mala No hay relación

Domicilio:
Ciudad: Cel: Pertenece a: _

Afiliación Mutual: NO SI ¿Cuál?

Afiliación Emergencia Móvil: NO_ _ SI ¿Cuál?_

Si no está afiliado anote qué cobertura médica tiene

Consulta pedida por iniciativa de: Suya
Familiar Quién
Otro Quién _

Motivo/s de consulta madre / padre / tutor:

40
 ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales Crecimiento Desarrollo Enfermedades
normales normal Normal Crónicas
Si Sí Sí No _
No sé _ No sé _ No sé No sé
No No No _ Sí

ACCIDENTES INTOXICACIONES USO DE MEDICAMENTOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS

No No No No _
No sé _ _ No sé No sé _ No sé
Sí Sí _ Sí Sí

OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRE)

DIABETES: PROBLEMAS PSICOLÓGICOS JUDICIALES:
No / No sé _ / Sí No / No sé / Sí No / No sé / Sí _ _

OBESIDAD ALCOHOL, DROGAS Y OTROS OTROS:

No / No sé _ / Sí No / No sé _ _ / Sí No _ / Sí

ALERGIA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

No / No sé / Sí No / No sé / Sí

OBSERVACIONES:

¿Qué clase de persona era (es), tu padre, especialmente durante tu infancia?

¿Cómo es actualmente la relación con tu padre? _

Hermanos(as)
Responde sobre tus hermanos(as):
Nombres - Edad - Estado civil – Ocupación:

¿Cómo es la relación ahora? - ¿Cómo era la relación en el pasado?

41
 EDUCACIÓN
ESTUDIAS
Sí No _

NIVEL GRADO PROBLEMAS EN LA ESCUELA

No escolarizado CURSO Sí _ No
Primaria
Secundaria AÑOS APROBADOS AÑOS REPETIDOS _ EDUCACIÓN NO
FORMAL
Técnico Causa _ _ No Si
Univ. ¿cuál?

HISTORIA SOCIAL
¿Con qué facilidad haces amigos?
Fácilmente ( ) Promedio ( ) Difícilmente ( ) n/s ( )

¿Pasaste por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?:

• Divorcio o separación de tus padres
• Accidentes o enfermedades familiares _
• Muertes en la familia _
• Cambio de trabajo de tus padres
• Cambios de liceo / institución educativa
• Mudanzas
• Problemas económicos familiares
• Otros (por favor especifica)

DATOS CLÍNICOS
La decisión de consultar es:
▪ por iniciativa propia _
▪ sugerencia de familiares
▪ sugerencia de amigos _
▪ presión familiar
▪ sugerencia profesional: psicólogo/psiquiatra/médicos de otra especialidad/otros

¿Consultaste en otra/s oportunidades algún psicólogo, psiquiatra u otro?

¿Cuándo, porqué y cuáles fueron los resultados obtenidos? _

En algún momento te indicaron medicación

Recuerdas ¿qué te indicaron? y durante ¿cuánto tiempo tomaste la medicación?:

¿Has tenido alguna internación psiquiátrica? Sí _ No

En caso afirmativo, recuerdas en ¿qué año fue y el tiempo que estuviste internado/a?
¿Estás actualmente en tratamiento médico? SI NO
¿Tomas actualmente alguna medicación? SI - NO ¿Cuál?

42
 MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es el motivo por el que consultas en este momento?

¿Desde cuándo te ocurre esto?_

¿Puedes asociar esto con alguna/s situación/es?
¿Cómo reaccionan las otras personas frente a esto que te sucede? _

¿Cómo evalúas la severidad de tus problemas actuales?

* Poco severos * Severos * Muy severos
¿Cómo te afecta, en los estudios, con la familia, amigos, otros?

¿Alguien en tu familia ha tenido problemas similares a estos por los cuales consultó?

De la lista de síntomas abajo detallados, marca los que tengas en la actualidad.

SÍNTOMAS SÍ NO SÍNTOMAS SI NO SÍNTOMAS SI NO

Problemas de atención Transpiración de manos Tics
y concentración
Angustia Onicofagia (comerse las Te fatigas fácilmente
uñas)
Problemas de memoria Temblor de manos Llanto

Insomnio Bruxismo Desánimo

Sonambulismo Comer en exceso Ingestión excesiva de
alcohol, cigarros.
Aburrimiento Inapetencia Uso de drogas:
ocasional / social /
habitual
Irritabilidad, Sequedad bucal Ideas obsesivas
agresividad
Mareos Sentimientos de culpa Constipación
Cefaleas Ideas de suicidio, intentos Taquicardia
de suicidio
Vómitos Tartamudez Arritmia
Desmayos Diarreas Alt. menstruales
Miedos fóbicos a: Dolor vaginal en
-salir o alejarte de casa relaciones sexuales
- las alturas
-Viajes en avión
-Viajes en ómnibus
-Multitudes
-Estar solo
-Otros

43
Tu sueño por lo general es:
* Reparador __
* Poco reparador
* Muy poco reparador _
¿Por lo general descansas lo suficiente? SI - NO
Comenta:
Indica:
* Estatura: _ mts.
* Peso actual: _ kgs.

¿Tienes tendencia a subir de peso? SI - NO

Si tu respuesta es afirmativa: ¿qué haces al respecto?_
¿Actualmente te consideras en tu peso? SI - NO
¿Cuál consideras que es tu peso? _
Consideras que tu actividad física es: Muy buena Buena Regular _ Inexistente
Consideras que tu salud física actual es: Muy buena _ Buena Regular Mala _

¿Cuáles son tus intereses y hobbies actualmente?

¿En qué ocupas la mayor parte del tiempo?

¿Qué haces en el tiempo de ocio? ¿Disfrutas? ¿Con quién?

¿Pasas mucho tiempo con amigos?

¿Cuántos buenos amigos tienes? _ _
¿Es fácil para ti hacer nuevos amigos y conservarlos?
¿Cuál es tu actitud cuando conoces a alguien interesante? (marca la opción)
* Inhibida _ * Despreocupada * Desenvuelta
* Cautelosa _ * Relajada * Otras

Actualmente ¿tiene problemas con alguna persona? __

Globalmente, tu vida social resulta: Poco satisfactoria Satisfactoria _ Muy satisfactoria _

SEXUALIDAD
¿Recibiste información sexual? SI NO _
¿De quién?: Padres _ Profesores _ Amigos Otros
En términos generales la información y formación sexual consideras que fue:
Adecuada _ _ Relativamente adecuada Inadecuada
¿Has tenido relaciones sexuales? SI _ NO

44
Si no has tenido relaciones sexuales, ¿has querido tenerlas? SI _ _ NO
¿Qué te lo impidió?

¿Has tenido ansiedad o culpa en relación a aproximaciones o relaciones sexuales? SI NO _ _

¿Te sientes satisfecho/a con tu sexualidad? SI NO _
¿Consideras que tienes o has tenido algún tipo de problema sexual? SI _ NO
Comenta:

CARACTERISTICAS PERSONALES
Marca cualquiera de las siguientes características que tengan relación contigo:

A la deriva Celoso/a Desconfiado/a

Irritable Rencoroso/a Sin atractivo
Solitario/a Frío Temor al abandono
Ansioso/a Oyes voces Perfeccionista
Agresivo/a Impulsivo/a Extravertido/a
Líder Intranquilo/a Incomprendido/a
Sociable Triste Muy indeciso/a
Expresivo/a Llanto fácil Incompetente
Tímido/a Rígido/a Poco hablador
No querible Tenso/a Temor al rechazo
Inútil Simpático/a Temor a la crítica
Feo/a Inteligente Baja autoestima
Aislado/a Seguro/a Un/a "don nadie"
Ingenuo/a Atractivo/a "La vida está vacía"
Confuso/a Especial Temor a estar solo/a
Inseguro/a Ordenado/a Ataques de ira
Valioso/a Puntual Ideas de suicidio
Sin valía Mentiroso/a No tengo amigos
Considerado/a Introvertido/a Poco expresivo/a
Intranquilo/a Terco/a Me visto diferente

Poco interés en las relaciones sociales Sensaciones de vacío

Poco interés en las relaciones sexuales Pierdo el control cuando me enojo
Tengo alucinaciones Relaciones conflictivas
Busco nuevas sensaciones Temor a situaciones nuevas
Me aburro fácilmente Incapaz de entablar amistades
Apegado/a a la familia Sentimientos de soledad
Nada me da miedo Sentimientos de inferioridad
Seguro/a de mí mismo/a Gran capacidad de fantasía

45
Más inteligente que los demás Necesidad de alguien en quien confiar
No me impresiono con casi nada Dificultad para iniciar proyectos
Busco ser el centro de atención Dedicación al trabajo
Tengo muchos amigos "No sé hacer nada bien"
Estado de ánimo inestable

Si recibes una crítica: Te afecta mucho emocionalmente Te afecta relativamente

Casi no te afecta

En general tomar decisiones te resulta:

Fácil _ _ Relativamente fácil _ Más bien complicado
Es muy difícil tomar decisiones

Crees que tus éxitos y satisfacciones futuras dependerán básicamente de: (marca lo que corresponda)
Tus decisiones y conductas 2 - 1 - 0 - 1- 2 Factores circunstanciales, fortuitos
En general tus estados de ánimo son:
Muy estables _ Relativamente estables
Varían en función de las experiencias que tengo _

Con tu estado de ánimo la imagen de ti mismo/a tiende a cambiar:

Mucho _ _ Relativamente Poco _ Muy poco

Frente a los problemas que surgen en la vida, tiendes a enfrentar rápidamente los problemas a fin de
resolverlos o superarlos, o evitas enfrentarlos, y tus problemas se van acumulando. En general eres una
persona:
Enfrentadora 2 - 1 - 0 - 1 - 2 evitadora
Comenta:

Al observar la realidad externa, tu pasado o a ti mismo, tiendes a prestar atención:

- Casi exclusivamente a lo negativo _
- Preferentemente a lo negativo _
- Tanto a lo negativo como a lo positivo _
- Preferentemente a lo positivo _
- Casi exclusivamente a lo positivo

En general al evaluar a los demás tú eres:

Muy exigente Exigente _ Relativamente exigente Poco exigente

En general al evaluarte a ti mismo/a eres:

Muy exigente Exigente Relativamente exigente Poco exigente _ _

ANTECEDENTES PERSONALES
¿Tu familia tiene o tuvo dificultades económicas importantes? SI _ NO
¿Cómo considera que fue el tipo de educación que usaron tus padres o sustitutos contigo?
• Muy rigurosa y con castigos físicos
• Muy rigurosa y con insultos y/o críticas repetidas _
• Muy sobreprotectora, con temor a lo que pudiera ocurrir _
• Pasiva y despreocupada _

46
Durante el período de la infancia ¿recuerdas situaciones de estrés que te tocaran vivir? ¿Podrías explicar?

¿Tienes o tenías dificultad para aceptar, normas, reglas, límites? SI _ NO

¿En general logras o lograbas lo que querías? SI _ NO _
¿Tenías tendencia a ser agresivo/a, pegarle a otros niños o personas _
¿Cómo te resultó la etapa de la pubertad?

¿Te costó adaptarte a los cambios de tu cuerpo? _

¿Hay o hubo consumo de alcohol en exceso, consumo de otras sustancias?
¿Has tenido o tienes problemas importantes con tus padres? _
¿Tienes o has tenido problemas en los estudios? SI NO
¿Tienes o has tenido problemas de conducta? SI _ NO
¿Tienes o has tenido algún miedo, a ¿qué edad?
¿Tienes o has tenido alguna situación traumática? (violencia psicológica, accidentes, golpes, gritos,
maltrato, negligencia, abandono, etc.) _ _

Marca cualquiera de los síntomas que se apliquen a la época de tu infancia:

Terrores nocturnos Torpeza motora

Tics nerviosos Problemas con la comida
Reflujo esofágico Enuresis diurna
Encopresis (incontinencia fecal) Enuresis nocturna (orinarse en la cama)
Sonambulismo Muy inquieto/a
Llorabas a menudo Chuparse el dedo
Comerse las uñas Tartamudez
Accidentes frecuentes Miedo a separarse de los padres
Temor a situaciones nuevas Miedo a animales
Miedo a otros niños/as Pocos amigos
Intimado por compañeros de la escuela Aislamiento
Problemas escolares Te asustabas con facilidad
Castigos fuertes Abusos sexuales
Inhibición ante el sexo opuesto Infelicidad

Describe si has tenido enfermedades durante tu infancia:

¿Has tenido intervenciones quirúrgicas?: (¿cuáles, y a qué edad?)

47
¿Has tenido accidentes? : (¿a qué edad y que consecuencias tuvieron?):

Consideras que tu infancia fue : * Feliz _ * Desgraciada _

¿Cuáles eran tus habilidades y dificultades en la escuela?

¿Cómo eran las relaciones con tus compañeros/as: _

¿Hiciste amigos?
¿Conservas todavía algunas de esas amistades?

OTRAS CUESTIONES

¿Tienes ideas absurdas o desagradables que te cuesta sacarte de la cabeza?

¿Existen cosas que te ves obligado/a a hacer o de lo contrario te pones nervioso/a?

¿Eres supersticioso/a? ¿Hay pensamientos que tratas de evitar a toda costa?

¿En qué lugares te encuentras más a gusto? _

¿Cuál es tu mayor ilusión? _

¿Cuáles son tus preocupaciones más importantes?

¿Qué desearías que cambiara en tu vida?

¿Has perdido alguna vez el control de ti mismo/a? (en forma de llanto, agresión, pánico, etc.):

Por favor, describe otras experiencias que te hayan perturbado o atemorizado y que no hayas mencionado:

¿Cuáles son las situaciones que te calman y le dan tranquilidad?

Las principales metas de tu vida, ordenadas en jerarquía de importancia son:

1.
2.-
3.

GRACIAS!!

48
 EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO PARENTAL

Soy:
Padre/madre de:
Hoy es: _

I. ESTRÉS PARENTAL

1 2 3
MI HIJO / A: No es Normal Es cierto
cierto
1. Me siento desbordada/o por mis responsabilidades
2. Me siento triste o infeliz
3. Me siento mal físicamente.
4. Estoy descuidándome
5. Uso demasiado drogas / nicotina / alcohol.
6. Recientemente he experimentado eventos vitales
estresantes. Marcar: laborales, familiares, personales, etc.
7. En mi pareja (*) no hay buena comunicación.
8. Mi hijo es muy difícil de disciplinar.
9. Con mi pareja (*) no estamos de acuerdo en cómo educar a
nuestros hijos.
10. Me siento solo/a y sin apoyo.

(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sea pareja actualmente

II. PENSAMIENTOS PARENTALES

1 2 3
FRECUENTEMENTE PIENSO QUE … Nunca A veces Muchas
veces
1. Mi hijo se comporta como un delincuente.
2. Me lo hace a propósito.
3. Mi hijo es la causa de todos los problemas familiares.
4. Es mi culpa que él/ella sea así, si yo no fuera tan malo/a como
padre/madre, mi hijo/a sería mucho mejor.
5. Es culpa de _______________(el otro padre, de los abuelos,
de la empleada) que mi hijo/a sea así.
6. El futuro de mi hijo/a es negro: será un irresponsable, un
fracasado, un marginado de la sociedad.
7. Mi hijo/a tendría que comportarse como todos los demás y yo
debería enseñarle.
8. Nuestra familia es un problema.
9. Renuncio, no puedo más.
10. No puedo con mi hijo, ya lo probé todo y nada funciona.

49
 III. COMPROMISO Y REFORZAMIENTO POSITIVO

1 2 3
No es Normal Es cierto
cierto
1. Presto poca atención cuando mi hijo se porta bien.
2. Lo elogio menos de lo que podría.
3. Con mi hijo tengo más interacciones negativas que positivas.
4. Probablemente le doy más atención cuando se porta mal que
cuando se porta bien.
5. Paso muy poco tiempo con mi hijo/a.
6. Cuando estoy con él/ella generalmente estoy haciendo otras
cosas y no realmente prestándole atención.
7. Estoy poco o nada involucrado/a en sus actividades
(académicas, deportivas, etc.)
8. Mi hijo y yo somos muy poco compañeros.
9. Mi hijo/a y yo estamos emocionalmente desconectados.
10. Estoy demasiado estresado y cansado como para compartir
tiempo de calidad con él/ella.

IV. INTERACCION FAMILIAR

1 2 3
No es Normal Es cierto
cierto
1. Pocas veces nos damos cuenta cuando estamos teniendo
problemas de comunicación
2. Nos comunicamos inadecuadamente (a)
3. Somos malos para escucharnos unos a otros (b).
4. Frecuentemente nos mandamos mensajes diferentes en el
nivel verbal y en el no verbal ©.
5. Tenemos dificultad para reconocer y definir problemas
familiares.
6. Usamos las mismas “soluciones” siempre, sin pensar en
propuestas nuevas.
7. Ponemos en práctica una “solución” sin pensar en sus
consecuencias.
8. Podemos pensar en buenas soluciones, pero no las aplicamos.
9. Generalmente no nos damos cuenta cuando el enojo y el
conflicto están siendo destructivos.
10. El enojo y el conflicto suelen descontrolarse en nuestra
familia.

(a) interrupciones, culpabilizaciones, hablar demasiado tiempo, etc.

(b) Sin contacto ocular, pensando en otra cosa, pensando en qué contestar, etc.
(c) Decir “te quiero mucho” gritando y golpeando el puño en la mesa, por ej.

50
 V. DISCIPLINA / OBEDIENCIA

1 2 3
No es A veces Es cierto
cierto
1. Aflojo y dejo que mi hijo haga lo que quiera, porque es difícil.
2. Es más fácil que haga yo las cosas que pedirle a él que las
haga.
3. Tengo que gritar, amenazar y demás para lograr que haga algo.
4. Mi hijo y yo tenemos una lucha de poder.
5. Soy inconsistente al ponerle límites.
6. Mi pareja (*) y yo no estamos de acuerdo en cómo poner
límites.
7. Soy de marcarle todos los errores o cosas que hace mal.
8. No siempre sé donde o con quien está mi hijo/a.
9. En casa no hay reglas claramente establecidas.
10. En casa no hay horarios preestablecidos para comer, irse a
dormir, etc.
11. Por lo general no desayuna
12. Comemos por lo general mirando televisión
13. Yo soy transgresor/a de reglas generalmente.
(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sean pareja.

VI. HABILIDADES SOCIALES DEL NIÑO

1 2 3
MI HIJO/A: No es A veces Es cierto
cierto
1. No establece contacto ocular.
2. Tiene dificultad para expresar sus emociones.
3. Le cuesta mucho compartir con otros niños.
4. Le cuesta mucho cooperar con otros niños.
5. No sabe cómo empezar una conversación con otros niños.
6. Es pasivo con otros niños.
7. Es agresivo con otros niños.
8. Es rechazado por otros niños.
9. Es hostigado por otros niños.
10. No sabe defenderse adecuadamente.
11. No sabe escuchar a otros niños.
12. No sabe ignorar a otros niños cuando es necesario.
13. Alardea, hace bulla frente a otros niños.
14. No le cae simpático/a a los de su edad.
15. No le cae simpático/a a los adultos.
16. Le cuesta mucho saludar, decir gracias, pedir por favor.
17. No tiene sentido del humor
18. No disfruta mucho cuando juega.
19. No tiene buena imaginación, ni buenas ideas.
20. No usa buenas estrategias para resolver dificultades
interpersonales.
21. Usa primeramente soluciones agresivas para resolver
desacuerdos.
22. Sufre mucho por problemas sociales.

51
 VII. HABILIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

1 2 3
No es A veces Es cierto
MI HIJO/A: cierto
1. Generalmente no piensa lo que está haciendo.
2. Generalmente no piensa en las consecuencias de sus actos.
3. No sabe trabajar hacia un objetivo.
4. No se da cuenta cuando está teniendo un problema.
5. Comete el mismo error una y otra vez, aunque no haya
funcionado antes para resolver el problema.
6. No usa buenas estrategias para resolver problemas.
7. No se da cuenta cuando está teniendo un problema social.
8. No se da cuenta de lo que provoca en los demás.
9. Cuando tiene un problema, no lo cuenta.
10. No es capaz de pedir y aceptar ayuda.
11. Prefiere “dejar pasar” los problemas

VIII. HABILIDADES DEL NIÑO PARA CONTROLAR LA RABIA

1 2 3
No es A veces Es cierto
MI HIJO/A: cierto
1. Tiene problemas para controlar la rabia
2. Se enoja muy fácilmente.
3. No se da cuenta cuando se va enojando o frustrando.
4. Cuando se enoja daña / destruye objetos propios o ajenos.
5. Es violento.
6. Tiene rabietas.
7. Tiene baja tolerancia a la frustración.
8. Tiende a ser irritable.
9. Tiende a ser caprichoso
10. Cuando se enoja, pega.
11. cuando se enoja, insulta.
12. Yo me enojo mucho con él.
13. Yo tengo problemas con mi rabia.
14. Mi pareja tiene problemas con la rabia (*)

(*) se refiere al padre/madre del hijo, aunque no sean pareja.

52
 IX. HABILIDADES PARA TAREAS AUTÓNOMAS.

1 2 3
No es A veces Es cierto
MI HIJO/A: cierto
1. No es capaz de organizar sus materiales escolares.
2. No administra su tiempo con eficacia.
3. Generalmente no sabe qué deberes tiene.
4. Generalmente no termina las tareas en la escuela.
5. Generalmente no hace los deberes sin que lo tenga que obligar.
6. No tiene buenos hábitos de estudio.
7. No tiene horario ni lugar para hacer los deberes.
8. No hace los deberes sin ayuda por lo general.
9. No le superviso los deberes cuando los termina.
10. No me relaciono bien con su maestra.
11. No come solo
12. No se duerme en su cama.
13. No duerme toda la noche en su cama.
14. No es autónomo para su higiene personal.
15. No se viste solo.

X. BIENESTAR GENERAL Y DE LA AUTOESTIMA

1 2 3
No es A veces Es cierto
MI HIJO/A: cierto
1. Entiende su experiencia emocional.
2. Expresa bien sus emociones.
3. Cuenta sus problemas.
4. Tiende a pensar de manera optimista.
5. Se gusta a sí mismo.
6. Tiende a pensar que todo es peor de lo que es.
7. Generalmente se focaliza más en lo positivo que en lo negativo.
8. Tiende a culparse por muchas cosas.
9. Se desvaloriza mucho (por ej.: dice cosas negativas de sí
mismo).
10. Se preocupa exageradamente por problemas menores.
11. Tiene poca confianza en su posibilidad de logros.
12. Se aburre frecuentemente.
13. Se queja frecuentemente.
14. Tiene dolores / malestares sin causa aparente.

53
 AUTOPERCEPCION DE PADRES EN SU ROL (CECIDEP)

Padre Madre

Haciendo una evaluación global de su estilo y características, marque de 1 a 5

(siendo 1 = poco y 5 = mucho):

CARIÑOSO 1 2 3 4 5
COMPRENSIVO 1 2 3 4 5
CASTIGADOR 1 2 3 4 5
INTELIGENTE 1 2 3 4 5
IRRITABLE 1 2 3 4 5
FLEXIBLE 1 2 3 4 5
SOCIABLE 1 2 3 4 5
HONESTO 1 2 3 4 5
EGOISTA 1 2 3 4 5
SOBREPROTECTOR 1 2 3 4 5
PESIMISTA 1 2 3 4 5
IMPULSIVO 1 2 3 4 5
ESTABLE 1 2 3 4 5
AUTORITARIO 1 2 3 4 5
TIMIDO 1 2 3 4 5
MANEJADOR – TEATRAL 1 2 3 4 5
JUSTO 1 2 3 4 5
AGRESIVO 1 2 3 4 5
EMPRENDEDOR 1 2 3 4 5
ALEGRE 1 2 3 4 5
PERFECCIONISTA 1 2 3 4 5
ANGUSTIADO 1 2 3 4 5
COMPETITIVO 1 2 3 4 5
SIMPATICO 1 2 3 4 5

Comentarios:

54
ADOLESCENTES

55
 Fecha / / _

Nombre

Edad

CARACTERISTICAS DE TUS PADRES (CECIDEP)

Haciendo una evaluación global del estilo y características de cada uno de tus padres, marca de 1 a 5
(siendo 1 = poco y 5 = mucho) cómo son/fueron en cada una de las siguientes características:

MADRE PADRE

1 2 3 4 5 CARIÑOSO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 COMPRENSIVO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 CASTIGADOR 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 INTELIGENTE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 IRRITABLE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 FLEXIBLE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 SOCIABLE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 HONESTO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 EGOISTA 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 SOBREPROTECTOR 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 PESIMISTA 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 IMPULSIVO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 ESTABLE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 AUTORITARIO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 TÍMIDO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 MANIPULADOR 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 JUSTO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 AGRESIVO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 EMPRENDEDOR 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 ALEGRE 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 PERFECCIONISTA 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 ANGUSTIADO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 COMPETITIVO 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 SIMPÁTICO 1 2 3 4 5

56
 Fecha / /

Nombre Edad

ADOLESCENTE - RELACIÓN PADRE

Piensa qué pasó en tu casa en las dos últimas semanas. Las afirmaciones que siguen se refieren a ti y a tu
padre. Lee la frase y luego piensa si lo que se afirma es verdadero. Si es verdadero, marca con un círculo la
palabra "verdadero" y si piensas que la afirmación es falsa, marca la palabra "falso". Debes marcar
"verdadero" o " falso" pero nunca ambos a la vez para la misma afirmación. Por favor contesta todos los
ítems.

VERDADERO FALSO
1.- Mi padre no me comprende.
2.- A veces terminamos nuestras discusiones sin enojarnos.
3.- Mi padre me entiende
4.- Casi nunca estamos de acuerdo sobre algo.
5.- Disfruto de las charlas que tenemos.
6.- Cuando expreso mis opiniones, se enoja.
7.- Nos peleamos por lo menos tres veces a la semana.
8.- Mi padre me escucha cuando tengo necesidad de hablar
con alguien.
9.- Mi padre es como un buen amigo para mí.
10.- Dice que no soy considerado/a con él.
11.- Nos peleamos por lo menos una vez al día.
12.- Mi padre es muy autoritario cuando hablamos.
13.- Las charlas que tenemos me decepcionan.
14.- Mi padre comprende mi punto de vista aunque no esté de
acuerdo.
15.- Mi padre parece estar siempre desconforme conmigo.
16.- En general, pienso que nos llevamos muy bien.
17.- Mi padre grita mucho.
18.- Mi padre me deprime.
19.- Si tengo algún problema, mi padre me ayuda a resolverlo.
20.- Me gusta estar con mi padre.

57
 Fecha /_ /

Nombre Edad _

ADOLESCENTE - RELACIÓN MADRE

Piensa qué pasó en tu casa en las dos últimas semanas. Las afirmaciones que siguen se refieren a ti y a tu
madre. Lee la frase y luego piensa si lo que se afirma es verdadero. Si es verdadero, marca con un círculo la
palabra "verdadero" y si piensas que la afirmación es falsa, marca la palabra "falso". Debes marcar
"verdadero" o " falso" pero nunca ambos a la vez para la misma afirmación. Por favor contesta todos los
ítems.

VERDADERO FALSO
1.- Mi madre no me comprende.
2.- A veces terminamos nuestras discusiones sin enojarnos.
3.- Mi madre me entiende
4.- Casi nunca estamos de acuerdo sobre algo.
5.- Disfruto de las charlas que tenemos.
6.- Cuando expreso mis opiniones, se enoja.
7.- Nos peleamos por lo menos tres veces a la semana.
8.- Mi madre me escucha cuando tengo necesidad de hablar
con alguien.
9.- Mi madre es como una buena amiga para mí.
10.- Dice que no soy considerado/a con ella.
11.- Nos peleamos por lo menos una vez al día.
12.- Mi madre es muy autoritaria cuando hablamos.
13.- Las charlas que tenemos me decepcionan.
14.- Mi madre comprende mi punto de vista aunque no esté de
acuerdo.
15.- Mi madre parece estar siempre desconforme conmigo.
16.- En general, pienso que nos llevamos muy bien.
17.- Mi madre grita mucho.
18.- Mi madre me deprime.
19.- Si tengo algún problema, mi madre me ayuda a resolverlo.
20.- Me gusta estar con mi madre.

58
 CONDUCTAS

COMPORTAMIENTOS

59
 Fecha / /
Nombre

Edad
CONFLICT BEHAVIOR QUESTIONNAIRE (cbq, padres)

Ud. es el padre / madre / padrastro / madrastra de ,

que ahora tiene _ años. Piense en las últimas 2 semanas, y conteste las preguntas que siguen, por favor.
CIERTO FALSO CIERTO FALSO
Casi nunca habla cuando
Mi hijo/a queda empacado/a
quiero discutir algo con
luego de una discusión.
él/ella.
Es fácil llevarse bien con mi Disfruto las conversaciones
hijo/a. que tenemos.
3Algunas veces terminamos de Con frecuencia no me toma
discutir en calma. en serio cuando le hablo.
Viene hacia mí cuando tiene
Es receptivo/a a la crítica.
alguna preocupación.
Por lo menos 3 veces por
Mi hijo/a me insulta. semana nos enojamos uno
con el otro.
Frecuentemente hacemos
Grita mucho.
chistes.
Después de una discusión se
La mayor parte de las veces
queda horas enojado/a
acepta las penitencias.
conmigo.
Después de una discusión que
termina mal, siempre alguno
Disfruta estando conmigo.
(o los 2) se disculpa.
Por lo menos una vez por
No me presta atención
semana, nos enojamos uno con
cuando discutimos.
el otro.
Se mantiene educado cuando Dice que yo no tomo en
discute. cuenta sus sentimientos.
Discutimos en la mesa por lo
Me dice cuando le gusta algo
menos la mitad de las veces
que yo hice.
que comemos juntos.

Hacemos muchas cosas juntos. Me hace pasar vergüenza

frente a mis amigos.
Generalmente no respeta las
Casi nunca se queja. decisiones que tomamos
juntos.
Generalmente le gusta hablar Nos escuchamos
conmigo. mutuamente, aún en una
discusión.
Casi nunca nos ponemos de Cuando discutimos, se pone
acuerdo. inquieto.
Generalmente es él/ella que Discutimos en la mesa casi
empieza las discusiones. todas las veces que comemos
juntos.
Ambos nos comprometemos Casi nunca entiende mi punto
en las discusiones. de vista.
Disfruto el tiempo que paso Me miente a menudo.
con mi hijo/a.
Me trata mal frente a sus
Nunca nos divertimos juntos.
amigos/as.
60
Por lo menos una vez por día En alguna discusión fuerte,
nos enojamos uno con el otro. trata de pegarme.
Se va de la casa luego de las Da un portazo luego de una
discusiones. discusión.
Corre a su cuarto luego de las Tenemos grandes discusiones
discusiones. por cosas chicas.
Discutimos hasta que uno de Está a la defensiva cuando le
los dos está demasiado hablo.
cansado como para seguir.

Frecuentemente busca saber Piensa que mis opiniones no

donde estoy. importan.
Frecuentemente no hace lo Tenemos conversaciones
que le pido. disfrutables por lo menos una
vez por día.
Las conversaciones que Hace cosas sólo para
tenemos son frustrantes. molestarme.

Generalmente parece estar Me provoca para discutir por

enojado/a conmigo. lo menos 2 veces por semana.
Frecuentemente llora si lo/a Discutimos mucho sobre las
cuestiono. reglas.
Por lo menos una vez por Mi hijo raramente cumple con
semana tenemos una su parte del trato una vez que
conversación disfrutable. llegamos a un acuerdo.
Cuando se enoja, se pone Piensa que soy injusto/a.
agresivo/a.
Cuando le hablo se pone Me compara con otros
impaciente. padres.
Nos hablamos cuando no Mi hijo habla por lo bajo
tenemos más remedio. durante una discusión.

Frecuentemente me critica. Mi hijo/a explota sin ninguna

razón.
Dice que no lo/a quiero. Se aísla en su habitación
frecuentemente después de
una discusión conmigo.
En general, no nos llevamos Si le hablo bien, no me hace
muy bien. caso.
Mi hijo me guarda rencor. No me mira cuando trato de
hablarle.
Contradice todo lo que digo. Cuando mi hijo está mal, se
encierra en sí mismo.
Cherro & Trenchi

61
 Fecha / /
Nombre_ Edad: _

CONFLICT BEHAVIOR QUESTIONNAIRE (cbq, hijo/a)

MADRE PADRE
CIERTO FALSO CIERTO FALSO
Aunque yo pida perdón, nunca dice “lo siento”.
No me comprende.
Algunas veces terminamos de discutir en calma.
Si tengo razón, no lo admite.
Nunca me pregunta sobre las cosas que yo quiero hablar.
Frecuentemente hacemos chistes.
Cuando le digo lo que pienso, me dice que soy irrespetuoso/a.
Cuando estamos discutiendo, siempre siento que equivocado/a.
Por lo menos una vez por semana, tenemos una discusión.
Me contesta cuando le hablo.
Se la agarra conmigo.
Hacemos unas cuantas cosas juntos.
Me comprende.
Espera demasiado de mí.
Casi nunca estamos de acuerdo.
Permanece en calma en las discusiones.
Varias horas después de una discusión, sigue enojado/a
conmigo.
Disfruto las conversaciones que tenemos.
Cuando digo lo que de verdad pienso, se enoja.

Siempre habla de mis defectos, o errores pasados cuando

discutimos.
Por lo menos 3 veces por semana nos enojamos.

Dice que soy un haragán cuando discutimos.

Me escucha cuando necesito hablar con alguien.
Luego de una discusión grande, uno o los dos, nos pedimos
perdón.
Es un/a buen/a amigo/a.
Le gustan mis amigos.
Discutimos en la mesa por lo menos la mitad de las veces que
comemos juntos.
Cuando hablamos, me compara con otros.
Cuando discutimos, me hace buenas sugerencias.
Nos escuchamos el uno al otro, aún en las discusiones.

62
 MADRE PADRE
CIERTO FALSO CIERTO FALSO
No acepta bromas
Me pega cuando se enoja.
Nos comprometemos en una discusión.
Dice que no lo/la tengo en consideración.
En las discusiones, no escucha mi visión de las cosas.
Por lo menos una vez por día, nos enojamos uno con otro.

Habla mal de mí a otras personas.

Cuando hablamos, lo hace autoritariamente.
Discutimos hasta que uno de los 2 está demasiado cansado
como para seguir.
Cuando le quiero decir algo, no me deja terminar.
Me rezonga mucho.
Nuestras conversaciones son frustrantes.
Me hace sentir que todo es mi culpa.
Si estoy en desacuerdo, me pega.
Tenemos buenas conversaciones por lo menos una vez a la
semana.
Me entiende, aunque no siempre esté de acuerdo conmigo.

Logra hacerme sentir mejor cuando estoy mal.

Nos hablamos cuando no hay más remedio.
Se da cuenta cuando me está preocupando algo.
Parece que siempre se estuviera quejando de mi.
En general, no nos llevamos muy bien.
Se interesa en lo que yo hago.
Cuando me castiga, generalmente tiene razón.
Discutimos en la mesa casi todas las veces que comemos juntos.
Grita mucho.
Nunca es la / el primera/o en disculparse.
Nunca nos divertimos juntos.
Realmente me escucha durante las discusiones.
Trata de humillarme.
Tenemos grandes discusiones por pequeños motivos.
Piensa que mis opiniones son infantiles.
Cuando discutimos no me deja explicar mi punto de vista.

Tenemos conversaciones disfrutables por lo menos una vez por

día.
Me rezonga por una pavada y terminamos peleando.
Me dice “estúpido” (o similar) cuando discutimos.
Discutimos mucho sobre las reglas.

63
Habla sólo él / ella.
Me hace pasar vergüenza delante de mis amigos.
Aún cuando no me deja hacer algo que quiero, me escucha.
Si me meto en problemas, me ayuda.
Disfruto cuando estoy con ella / él.
Se enoja conmigo siempre que discutimos.
Siempre que quiero hablarle, tiene algo más importante que
hacer.

MUCHAS GRACIAS!!!!
-

64
 Nombre:
Edad Fecha

LISTA DE TEMAS CONFLICTIVOS

Por favor conteste cuáles de estos temas han sido discutidos últimamente (en el último mes
aproximadamente) y con cuánto nivel de conflicto.

¿es tema de ¿cuántas veces en Nivel de enojo

discusión? el último mes? Bajo un poco Mucho
1 2 3 4 5
Llamados telefónicos
Hora de acostarse.
Higiene del dormitorio
Hacer deberes
Orden de la ropa
Uso de la TV
Higiene personal
Tipo de ropa que usa
Cuán limpia parece su ropa
Nivel de ruido en la casa.
Modales en la mesa
Peleas con hermanos
Groserías verbales
Cómo se gasta el dinero
Elección de libros / películas.
Cantidad de dinero que se da.
Salidas sin los padres
Volumen de la música
Apagar luces
Drogas
La responsabilidad y cuidado
con los objetos personales.
Alcohol
Compras
Salidas con el sexo opuesto
Elección de amigos
Elección de ropa nueva
Sexualidad
Hora de regreso a casa
Puntualidad para clases
Notas bajas
Mala conducta en clase
Mentiras
Colaboración en casa
Malas contestaciones
Levantarse de mañana
Molestar a los padres cuando
necesitan estar solos.
Molestar al hijo cuando
necesita estar solo.
Poner los pies en los muebles

65
 Desordenar / ensuciar la casa.
Horario de comidas
Uso del tiempo libre.
Cigarrillos
Trabajo remunerado fuera de
casa.
Lo que come el adolescente.

Comentarios:

Cherro & Trenchi

66
CUESTIONARIO SOBRE RABIETAS

• El informante es: madre padre

• Madre _ (edad) trabajo (fuera del hogar).
• Padre _ (edad) trabajo (fuera del hogar).

Nivel de educación

Madre Padre
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Educación terciaria
incompleta
Educación terciaria completa

* poner “C” si completó esa etapa o “I” si no la completó.

- edad y sexo de los niños que viven en el hogar, de menor a mayor:

_
_

_
_

- Escribir por favor, todas las personas que vivan en el hogar (padres, abuelos, otros familiares,
amigos, etc.).

- Ciudad en la que viven: __

Por favor, conteste las siguientes preguntas en relación al niño que tenga más rabietas de todos sus
hijos y que tenga menos de 5 años.
Tiempo compartido:
En los últimos 6 meses, aproximadamente.
• ¿Cuántas horas por semana el niño es cuidado por otras personas que no sean su papá o su mamá?
(abuelos, otros familiares, niñeras, empleadas domésticas).

• ¿Cuántas horas por semana es cuidado en el hogar de abuelos, otros familiares, niñeras,
empleadas domésticas?

• ¿Cuántas horas por semana pasa en la guardería, jardín o escuela?

_

1. ¿Tiene este niño alguna enfermedad importante, como asma severa o leucemia, que requiera
atención constante? Sí No
2. ¿Tiene alguna dificultad importante en la visión o la audición? Sí _ No _
3. ¿Tiene alguna dificultad para entender o utilizar el lenguaje? Sí No
4. ¿Tiene alguna dificultad motriz, para caminar o hacer algo con sus manos? (vestirse, utilizar
cubiertos, etc.) Sí No

67
 5. ¿Cuál fue la frecuencia de las rabietas del/a niño/a en el último mes? (elegir una opción)
Menos de 1 por mes _
1 a 3 por mes _
1 a 2 por semana
3 a 6 por semana
1 a 2 por día
3 a 6 por día
Más de 6 por día

6. ¿Cuánto han durado, promedialmente, las rabietas en este último mes? (elegir una opción).
Menos de un minuto
1 a 2 minutos _
2 a 4 minutos _
5 a 10 minutos
10 a 20 minutos
20 a 40 minutos
Más de 40 minutos

7. ¿Cuándo fue la última rabieta? (elegir una opción)

Hoy ayer o anteayer _ hace 3 a 6 días
Hace 1 o 2 semanas Hace 3 o 4 semanas Hace más de un mes

Actitudes y respuestas a las rabietas y mala conducta de los niños

En cada una de las páginas siguientes se describirá brevemente una rabieta.

Para cada una, por favor, indique, cuál es la causa más posible de esa rabieta y lo que Ud. como madre /
padre probablemente hiciera al respecto.
Elija un número de la escala entre 1 y 5, que indicará la probabilidad de la causa y de su respuesta.
A) Hay un grupo de niños que están jugando. Una niña de 3 años está parada fuera de ese grupo.
Tiene la cara colorada y está llorando.
B) En una tienda, un niño de 2 años está en el carrito que es llevado por su mamá. Está tratando de
agarrar cosas de los estantes, está llorando, gritando y saltando en el carrito.
C) Ud. entra en una habitación y ve a una niña de 4 años tirada en el piso, sollozando y hamacándose.
D) Un niño de 4 años está empujando, pegando y gritándole a su padre que está trabajando con algo
en su falda.
E) Una familia está sentada a la mesa. Todos están comiendo, excepto una niña de 2 años que tiene
la cabeza baja y que está golpeando la mesa con la mano.
F) Una mamá le está alcanzando el pijama a un niño de 3 años que está diciendo “NO” y pateando
fuerte en el piso.
G) Una niña de 4 años está saltando y gritando mientras su madre camina hacia la puerta con el
tapado puesto.
H) Un niño de 2 años está sentado en una sillita alta. Llora y tira su chupete.
I) Un niño de 3 años está llorando y gritándole a su hermano mayor.
J) Una niña de 2 años va a upa de su madre. Su cara está fruncida, arquea la espalda, empuja contra
la madre, gritando y pateando.
K) Un niño de 4 años está llorando y se prende de la pierna de su madre. Tiene el pulgar en la boca.
L) Una niña de 3 años tiró su comida. Está pateando el piso y le está gritando a su madre, que está de
espaldas.

68
 El niño está teniendo la rabieta 1: muy 2: algo 3: poco o 4: algo 5: muy
porque es / está: probable probable nada improbable improbable
probable
1: malcriado; echado a perder por los
padres.
2: defendiendo la independencia
normal
3: un llorón, siempre irritable y
caprichoso.
4: sólo un malhumor pasajero.
5: con hambre y/o cansado
6: enfermo o dolorido
7: tratando de llamar la atención
8: inmaduro, actuando como un niño
menor.
9: no bien educado por los padres.
10: no bien supervisado por los
adultos en este momento.
11: invadido por sus emociones, sin
poderse controlar.
12: está siendo testarudo, caprichoso.
13: puede estar imitando a otro niño.
14: respuesta frente a la frustración
adecuada para la edad.

Si Ud. fuera el padre / madre del 1: muy 2: algo 3: poco o o 4: algo 5: muy
niño, su respuesta sería: probable probable nada improbable improbable
probable
1: Ignorar al niño, o irse del lugar.
2: Hacer que el niño se siente en una
silla o llevarlo a una habitación solo.
3: Prestarle más atención y hablarle.
4: Abrazarlo, calmarlo y confortarlo
físicamente.
5: Darle un juguete o una golosina.
6: Razonar con el niño.
7: Hablar muy seriamente con el niño.
8: Advertirle de las consecuencias:
decirle al niño que va a ser castigado.
9: Decirle que está siendo malo.
10: Decirle al niño lo enojados que
estamos.
11. Gritarle para ganar su atención y
hacerlo obedecer.
12: Agarrarle las manos, contenerlo
físicamente.
13: Sacudirlo o darle palmadas en la
cola.
14: Darle una cachetada, o pegarle
con el puño o con un objeto (cepillo,
cinturón por ej.).

69
 ESCALA DE LA CLASIFICACIÓN DE AUTOCONTROL
KENDALL Y WILCOX

SIEMPRE CASI SIEMPRE NUNCA A VECES

¿Suele cumplir el niño/a lo que
promete?

¿Se introduce el niño/a en juegos y

actividades aunque no se le haya
invitado?

¿Se tranquiliza el niño/a

intencionalmente cuando está nervioso
o afecto por algo?
¿Realiza las actividades habitualmente
con la misma calidad de resultados o
varía?
¿Trabaja el niño/a para conseguir
objetivos a largo plazo o muy elevados?
¿Cuándo hace alguna pregunta, espera
a que se le responda o pasa en seguida
a otra cosa antes de que pueda oír la
contestación?
¿Cuándo habla con amigo/as o
compañeros/as interrumpe el diálogo o
espera a su turno para hablar?
¿Cuándo el niño/a está haciendo algo,
continúa haciéndolo hasta que lo
termina?
¿Sigue las instrucciones de los adultos
responsables?
¿Tiene el niño que tener todo a punto?
Cuando está en la fila o en la cola,
¿espera pacientemente?
¿Permanece tranquilo/a el niño/a
cuando está sentado?
Cuando el niño/a está en un grupo
¿acepta las sugerencias o insiste en
imponer sus ideas?
Antes que el niño haga algo, ¿se le debe
recordar varias veces?
¿Contesta inapropiadamente cuando se
le rezonga?
¿Tiende a tener accidentes?
¿Es negligente con las tareas o trabajos
habituales?
¿Hay días en los que parece imposible
que sea capaz de sentarse a hacer algo?
Si se le da a elegir, ¿prefiere un juguete
menos atractivo si se le da enseguida, a
uno más atractivo pero que lo
conseguirá al día siguiente?
Toma cosas que pertenecen a otros
niños/as?
Molesta a los demás cuando está
intentando hacer cosas?

70
¿Rompe las reglas básicas de
convivencia?
Tiene cuidado el niño/a con lo que
hace?
Cuando se le hace una pregunta al
niño/a, ¿da una contestación meditada,
o da varias respuestas sin pensar?
¿Se distrae con facilidad de lo que está
haciendo?
¿Describiría al niño/a como
cuidadoso/a o como descuidado/a?
¿Juega adecuadamente con los
compañeros/as, sigue las reglas,
coopera?
¿Salta de una actividad a otra en lugar
de permanecer en una misma
actividad?
Si se encuentra con una tarea difícil, ¿se
enoja y desiste enseguida, o busca
ayuda para solucionar el problema?
¿Rompe los juegos?
¿Piensa de hacer lo que tiene que
hacer?
Si prestara el niño/a más atención a su
trabajo, ¿cree usted que lo haría mejor
que ahora?
¿Hace el niño/a muchas cosas a la vez,
o se concentra en una sola cosa al
mismo tiempo?

71
DÉFICIT ATENCIONAL

72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
 Fecha__/ / Nombre

Edad

EVALUACION DE ACTITUDES DEL NIÑO (DAH)

CUESTIONARIO PARA PADRES

Comparado con otros niños, mi hijo: SI NO

- Parece más excitado _ _

- Siempre actúa sin pensar

- Llora fácilmente y con frecuencia

- Tiene dificultad para controlar emociones _ _

- No logra quedarse sentado quieto en la mesa, en

el auto, restaurant

- Está impaciente cuando está sentado

- Deja varias tareas sin terminar _

- Habitualmente presta atención sólo durante

cortos períodos de tiempo

- Presta atención si es suficientemente motivado,

por ej. cuando está jugando video games _

- Se frustra fácilmente

- Actúa como un niño de menos edad _

- Es excesivamente activo _

- Sueña despierto _

- No logra seguir más de una o dos órdenes cada vez

- Es desorganizado _

- Pierde las cosas necesarias para hacer las tareas

(por ej.; las de la escuela)

89
 Fecha _ / _/ Edad

Nombre_

EVALUACION DE ACTIVIDADES DEL NIÑO

CUESTIONARIO PARA PADRES
- Instrucciones

Por favor conteste cada pregunta haciendo un círculo alrededor de la opción NO si el niño no presenta esa
conducta o casi nunca ocurre. A VECES si la presenta parte del tiempo. MUCHO si aparece con cierta
frecuencia.

NO A VECES MUCHO

Durante las comidas, se levanta de la mesa?

Durante las comidas, interrumpe a otros sin

importarle lo que estén hablando?
Durante las comidas, juega con los utensilios, artículos
que están en la mesa?

Durante las comidas, no se puede quedar quieto?

Durante las comidas, habla mucho?

Cuando mira televisión, se levanta y da vueltas

durante el programa?

Cuando mira la televisión, no se puede quedar quieto?

Cuando mira televisión, juega con juguetes, objetos o

su propio cuerpo?

Cuando mira televisión, habla mucho?

Cuando mira televisión, hace cosas que impiden que

los demás puedan ver el programa normalmente?

Le cuesta jugar en forma tranquila?

Cuando juega, cambia de juguetes con frecuencia?

Cuando juega, busca la atención del adulto?

Mientras juega, habla mucho?

Cuando juega, distorsiona el juego de los otros?

Tiene dificultad para dormir?

Duerme poco?

Se mueve mientras duerme?

Cuando viaja (auto, ómnibus, camioneta) es inquieto?

Es inquieto cuando van de compras (incluso porque
toca todo?)
Es inquieto cuando van al cine, actividad religiosa,
etc.?

Es inquieto cuando van de visitas a casa de familiares?

90
 Fecha _ / _/_ Edad

Nombre_

CUESTIONARIO DE SITUACIONES PARA PADRES (DAH)

Si el niño presenta problemas de conducta en algunas de las siguientes situaciones, indíquelo (SI o NO) y marque cuán
severas son las dificultades. Sólo marque una opción y un número.

Cuando juega solo ........... SI NO 123 4 56789

Cuando juega con otros chicos SI NO 123 4 56789

En las comidas .............. SI NO 123 4 56789

Cuando se viste ............. SI NO 123 4 56789

Cuando se baña ............. SI NO 123 4 56789

Cuando Ud. está hablando por teléfono SI NO 123 4 56789

Cuando miran TV ............. SI NO 123 4 56789

Cuando tiene visitas en casa. SI NO 123 4 56789

Cuando van de visitas ....... SI NO 123 4 56789

Cuando van a un supermercado,

tienda, iglesia, restaurante, o cualquier lugar público SI NO 123 4 56789

Cuando se le pide realice alguna tarea en casa SI NO 123 4 56789

Al irse a dormir ............ SI NO 123 4 56789

Cuando van en el auto ....... SI NO 123 4 56789

Cuando están con una empleada o niñera SI NO 123 4 56789

En el colegio ............... SI NO 123 4 56789

Cuando realiza los deberes .. SI NO 123 4 56789

91
 Fecha _ / _/_ Edad

Nombre_

CUESTIONARIO PARA NIÑOS (DAH)

SI NO

Para mí es difícil prestar atención a la/el

maestra/o cuando habla.

Cuando debería estar trabajando, siempre estoy

pensando en otra cosa.

Tengo problemas para empezar mis tareas.

Tengo problemas para terminar mis tareas.

Soy desorganizado/a

Tengo problemas para estar mucho tiempo

sentado/a

Tengo problemas para hacer amigos

Tengo problemas para conservar los amigos

Tengo problemas para seguir instrucciones

Me olvido de las tareas que tengo que realizar

Para mí es difícil estar listo/a cuando llega la hora de
ir a la escuela.

Los ruidos o los otros chicos de la clase me distraen.

Frecuentemente se me pierden cosas.

92
 Fecha Nombre: _ Edad: _

CUESTIONARIO DE SITUACIONES ESCOLARES PARA MAESTROS

Comparado con otros niños de la clase, este niño:

SI NO

- No termina su trabajo _

- No consigue trabajar solo, sin la necesidad de apoyo _

- Parece incapaz de seguir instrucciones simples con precisión _ _

- Parece incapaz de seguir una secuencia de instrucciones con precisión _

- Frecuentemente está inquieto, se levanta y sale de su lugar _ _

- Parece incapaz de controlar sus emociones _ _

- Actúa sin pensar _

- Habla mucho _ _

- Parece soñar despierto _ _

- Requiere más dedicación del profesor en relación a los problemas

escolares, sociales o emocionales _

- Parece desorganizado _ _

- Parece tener capacidad para salir adelante pero no lo consigue _

- Parece desatento _ _

- Parece distraerse fácilmente _

93
 Fecha _ / _/ Edad

Nombre_

Cuestionario DAH – padres (Adolescentes)

FALSO EN PARTE O A VERDADERO

VECES VERDADERO

No consigue terminar aquello que empieza

No puede concentrarse o prestar atención por

mucho tiempo

No puede permanecer quieto mientras está sentado

Es inquieto en general

Sueña despierto o parece perderse en sus pensamientos.

Es impulsivo o actúa sin pensar

Tienes dificultad para seguir instrucciones

Interrumpe a los demás para hablar

Su trabajo resulta desprolijo o desordenado

Se distraes fácilmente

Habla demasiado

No consigue cumplir con las tareas que se le asignan

94
 Fecha _ / _/ Edad

Nombre_

Cuestionario DAH para padres – Adolescentes

(Antecedentes)

Comparado con otros adolescentes, mi hijo/a:

SI NO

Tiene antecedentes de bajo desempeño escolar.

Tiene antecedentes de frecuentes comentarios de

profesores sobre la necesidad de estar más atento en las
tareas escolares.

Siempre deja las tareas sin terminar

Fue inquieto y excesivamente activo cuando era niño

Siempre actúa sin pensar

Le resulta difícil sentirse motivado

Se frustra fácilmente

Muestra voluntad de hacer las cosas bien, pero después

no consigue realizarlas.

Parece muy desorganizado.

Sueña despierto

Presenta dificultades de atención en actividades de rutina

95
 Fecha _ / _/ Edad

Nombre_

Cuestionario DAH para adolescentes

FALSO EN PARTE O A VECES VERDADERO

VERDADERO

No consigues terminar aquello que empiezas.

No puedes concentrarte o prestar atención por mucho

tiempo.

No puedes permanecer quieto mientras estás sentado.

Eres inquieto en general.

Sueñas despierto o pareces perderte en tus
pensamientos.

Eres impulsivo o actúas sin pensar.

Tienes dificultades para seguir instrucciones.

Interrumpes a los demás para hablar.

Tu trabajo resulta desprolijo o desordenado.

Te distraes fácilmente.

Hablas demasiado.

No consigues cumplir con las tareas que se te asignan.

96
 Fecha _ / _/ Edad

Nombre_

EVALUACION DE ADOLESCENTES (DAH)

CUESTIONARIO PARA DOCENTES

Por favor analice al alumno de acuerdo a las descripciones aquí planteadas, indicando el número que le
corresponde. El número 4 correspondería al alumno promedio. Utilice toda la gama de posibilidades si lo
necesitara.

SIEMPRE NUNCA
123 4 567

¿Si el alumno promete que hará algo, puede contar con que así
Siempre Nunca
sea?
¿Interrumpe en un juego o actividad aunque no fue invitado? Siempre Nunca
¿Puede el alumno deliberadamente calmarse cuando está
Si No
excitado?
Es la calidad de su trabajo pareja, o tiene altibajos? Pareja Varia
Puede trabajar en metas a largo plazo? Si No
Cuando el alumno pregunta algo, espera la respuesta o salta a
otra cosa antes de que se le conteste?
Espera Salta
Interrumpe inapropiadamente en las conversaciones de sus
Espera Interrumpe
pares, o aguarda su turno para intervenir?
Termina los trabajos que comienza? Si No
Sigue las instrucciones del adulto Siempre Nunca
Necesita obtener todo sin demora? No Si
Cuando tiene que aguardar haciendo fila, espera
Si No
pacientemente su turno?
Puede quedarse quieto? Si No
Puede seguir las sugerencias de otros en trabajos de grupo, o
Puede Seguir Impone
insiste en imponer sus ideas?
Se le debe recordar varias veces lo que tiene que hacer antes
Nunca Siempre
que lo haga?
Cuando se le hace una observación, ¿contesta
nunca siempre
inapropidamente?
¿Tiende a tener accidentes¿ no Si
¿Se olvida o abandona sus tareas o trabajos? nunca Siempre
¿Hay días en que el alumno parece incapaz de sentarse a hacer
nunca frecuentemente
sus tareas?
¿Prefiere el alumno una pequeña recompensa hoy, que
esperaría Tomaría
esperar una mayor otro día si se le da la opción?
¿Toma las pertenencias de otros? Nunca Frecuentemente
¿Molesta a otros mientras tratan de realizar una tarea? no Si
¿Quiebra reglas básicas? Nunca Siempre
¿Mira por donde va? siempre Nunca
Cuando contesta preguntas, ¿da una misma respuesta
una Varias
pensada, o dice varias al mismo tiempo?
¿Fácilmente se distrae de sus tareas? si No
Describiría al alumno como ¿cuidadoso o como descuidado? cuidado Descuidado
Se relaciona adecuadamente con sus pares (sigue reglas,
si No
aguarda su turno, coopera)?

97
¿Salta o cambia de actividad en actividad, en vez de Permanece en Cambia
permanecer en una cosa por vez? una

Si una tarea es inicialmente muy difícil para el alumno, se

frustrará y abandonará, o pedirá ayuda para resolver el Pide ayuda Abandona
problema?
¿Distorsiona los juegos?
Nunca Frecuentemente
¿Piensa antes de actuar? Siempre Nunca

Si el alumno prestara más atención a su trabajo, considera que No Si

¿rendiría mucho mejor de lo que lo hace en la actualidad?

Realiza muchas cosas a la vez o se concentra en una cosa por Una cosa Muchas
vez?

¿Discute frecuentemente con los adultos? Nunca Frecuentemente

¿Se encoleriza con facilidad? Nunca Frecuentemente

Nunca frecuentemente
¿Suele estar resentido o de malhumor?
¿Acusa o reprocha a los demás de sus propios errores? Nunca Frecuentemente

¿Es susceptible y se molesta fácilmente con los demás? Nunca Frecuentemente

¿Hace deliberadamente cosas que molestan a los demás? Nunca Frecuentemente

¿Reniega o usa lenguaje obsceno? Nunca Frecuentemente

¿Desafía activamente o rechaza las peticiones de los adultos? Nunca Frecuentemente

¿Es rencoroso o reivindicativo? Nunca Frecuentemente

OTRAS OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL DOCENTE: _

MUCHAS GRACIAS!!!!

98
ANSIEDAD

99
 Nombre
Edad Fecha:

ESCALA ANSIEDAD PARA NIÑOS (mayores 8 años).

AUTOREPORTE (SCAReD): Boris Birmaher M.D., Sunneta Khetarpal, M.D., Marlane Cully, M.Ed., David A. Brent, M.D., y
Sandra McKenzie. Instituto Psiquiátrico de la Universidad de Pittsburgh.

Esta es una lista de cosas que describen como te sientes. Marca el 0 si casi nunca o nunca es cierto. Marca el
1 si es cierto algunas veces. Marca el 2 si casi siempre o siempre es cierto. Por favor, contesta las preguntas
lo mejor que puedas.

0 = Casi nunca o nunca es cierto

1 = Es cierto algunas veces
2 = Casi siempre o siempre es cierto

1- Cuando tengo miedo, no puedo respirar bien.............................................. 0 1 2

2- Cuando estoy en la escuela me duele la cabeza........................................... 0 1 2

3- No me gusta estar con personas que no conozco bien................................. 0 1 2

4- Cuando duermo en una casa que no es la mía me siento con miedo.......... 0 1 2

5- Me preocupa saber si le caigo bien a la gente.............................................. 0 1 2

6- Cuando tengo miedo, siento que me voy a desmayar.................................. 0 1 2

7- Soy una persona nerviosa............................................................................. 0 1 2

8- Sigo a mis padres a donde ellos van............................................................. 0 1 2

9- La gente dice que me veo nervioso/a............................................................ 0 1 2

10-Me pongo nervioso/a cuando estoy con personas que no conozco bien..... 0 1 2

11-Cuando estoy en la escuela me duele el estómago (panza).......................... 0 1 2

12-Cuando tengo mucho miedo, me siento como si me fuera a enloquecer..... 0 1 2

13-Me preocupo cuando tengo que dormir solo/a.............................................. 0 1 2

14-Me preocupo de ser tan bueno/a como los otros niños (por ejemplo: en
mis estudios o deportes)................................................................................. 0 1 2

15-Cuando tengo mucho miedo, siento como si las cosas fueran diferentes
o no reales....................................................................................................... 0 1 2

16-En las noches sueño que cosas malas le van a pasar a mis padres................. 0 1 2

17-Me preocupo cuando tengo que ir a la escuela............................................... 0 1 2

18-Cuando tengo mucho miedo, el corazón me late muy rápido........................ 0 1 2

19-Yo tiemblo....................................................................................................... 0 1 2
100
20-En las noches tengo pesadillas de que me va a pasar algo malo.................... 0 1 2

21-Me preocupa pensar como me van a salir las cosas....................................... 0 1 2

22-Sudo mucho cuando tengo miedo.................................................................. 0 1 2

23-Me preocupo demasiado................................................................................ 0 1 2

24-Me preocupo sin motivo................................................................................ 0 1 2

25-Me da miedo estar solo/a en la casa.............................................................. 0 1 2

26-Me cuesta trabajo hablar con personas que no conozco............................... 0 1 2

27-Cuando tengo miedo, siento como si no pudiera tragar................................ 0 1 2

28-Las personas me dicen que yo me preocupo demasiado............................... 0 1 2

29-No me gusta estar lejos de mi familia............................................................ 0 1 2

30-Tengo miedo de tener ataques de nervios (pánico)....................................... 0 1 2

31-Me preocupa pensar que algo malo le va a pasar a mis padres..................... 0 1 2

32-Me da vergüenza cuando estoy con personas que no conozco...................... 0 1 2

33-Me preocupa que me pasará cuando sea grande............................................ 0 1 2

34-Cuando tengo miedo me dan ganas de vomitar............................................ 0 1 2

35-Me preocupa saber si hago bien las cosas..................................................... 0 1 2

36-Tengo miedo de ir al colegio......................................................................... 0 1 2

37-Me preocupan las cosas que ya han pasado.................................................. 0 1 2

38-Cuando tengo miedo, me siento mareado/a.................................................. 0 1 2

39-Me siento nervioso/a cuando tengo que hacer algo delante de otros niños
o adultos (ejemplos: leer en voz alta, hablar, jugar).................................... 0 1 2

40-Me siento nervioso/a de ir a fiestas, bailes o alguna parte donde hay gente
que no conozco............................................................................................. 0 1 2

41-Soy tímido/a.................................................................................................. 0 1 2

101
CORRECCIÓN SCARED

PUNTUACIÓN

Una puntuación total de > 25 puede indicar la presencia de un trastorno de ansiedad.

Puntuaciones más altas que 30 son más específicos.

Una puntuación de 7 en los ítems 1, 6, 9, 12, 15, 18, 19, 22, 24, 27, 30, 34, 38 puede indicar el
trastorno de Pánico o Síntomas Somáticos significativos.

Una puntuación de 9 sobre los artículos 5, 7, 14, 21, 23, 28, 33, 35, 37 puede indicar Trastorno
de Ansiedad Generalizada.

Una puntuación de 5 sobre los artículos 4, 8, 13, 16, 20, 25, 29, 31 puede indicar Trastorno de
Ansiedad de Separación.

Una puntuación de 8 sobre los artículos 3, 10, 26, 32, 39, 40, 41 puede indicar Trastorno de
Ansiedad Social.

Una puntuación de 3 sobre los artículos 2, 11, 17, 36 puede indicar importantes Evitación
Escolar Significativa.

102
 Fecha / /
Nombre

Sexo _ Edad

ESCALA DE ANSIEDAD PARA NIÑOS

AUTOAPLICADA PARA PADRES.

AUTOREPORTE (SCAReD): Boris Birmaher M.D., Sunneta Khetarpal, M.D., Marlane Cully,
M.Ed., David A. Brent, M.D., y Sandra McKenzie. Instituto Psiquiátrico de la Universidad de
Pittsburgh.

Esta es una lista de cosas que describen como se siente su hijo. Marque el 0 si casi nunca o nunca es
cierto. Marque el 1 si es cierto algunas veces. Marque el 2 si casi siempre o siempre es cierto. Por
favor, conteste las preguntas lo mejor que pueda.

0 = Casi nunca o nunca

1 = Algunas veces
2 = Casi siempre o siempre

1- Cuando siente miedo, no puede respirar bien.............................................. 0 1 2

2- Cuando está en la escuela, se queja de dolor de cabeza.............................. 0 1 2

3- No le gusta estar con personas que no conoce bien.................................... 0 1 2

4- Le da miedo dormir en otras casas.............................................................. 0 1 2

5- Se preocupa de lo que piensan de él/ella.................................................... 0 1 2

6- Cuando tiene miedo, siente que se va a desmayar..................................... 0 1 2

7- Es un niño/a nervioso/a.............................................................................. 0 1 2

8- Me sigue a todas partes donde voy (es como mi “sombra”)...................... 0 1 2

9- La gente dice que mi hijo/a se ve nervioso/a.............................................. 0 1 2

10-Se pone nervioso/a con personas que no conoce bien............................... 0 1 2

11-Cuando está en la escuela le duele el estómago........................................ 0 1 2

12-Cuando tiene mucho miedo, se siente como si se fuera a “enloquecer”.. 0 1 2

13-Se preocupa si tiene que dormir solo/a...................................................... 0 1 2

14-Se preocupa de ser tan bueno/a como los otros niños............................... 0 1 2

15-Cuando tiene mucho miedo siente como si las cosas no fueran reales 0 1 2

16-Sueña que algo malo le va a pasar a su mamá o a su papá....................... 0 1 2

103
17-Se preocupa cuando tiene que ir a la escuela............................................ 0 1 2

18-Cuando tiene miedo, el corazón le late muy rápido.................................. 0 1 2

19-Sueña que algo malo le va a pasar a él/ella............................................... 0 1 2

20-Se pone tembloroso................................................................................... 0 1 2

21-Le preocupa cómo le van a salir las cosas................................................ 0 1 2

22-Cuando tiene miedo (nervios) transpira mucho....................................... 0 1 2

23-Se preocupa demasiado............................................................................ 0 1 2

24-Le da miedo sin tener ningún motivo...................................................... 0 1 2

25-Le da miedo estar solo en casa................................................................. 0 1 2

26-Le cuesta trabajo hablar con personas que no conoce............................. 0 1 2

27-Cuando tiene miedo, siente que no puede tragar..................................... 0 1 2

28-Las personas dicen que se preocupa demasiado...................................... 0 1 2

29-No le gusta estar separado de la familia................................................... 0 1 2

30-Le da miedo tener ataques de nervios (pánico)....................................... 0 1 2

31-Le preocupa que algo malo le pueda pasar a sus padres......................... 0 1 2

32-Le da vergüenza cuando está con personas que no conoce..................... 0 1 2

33-Le preocupa que le va a pasar en el futuro............................................... 0 1 2

34-Cuando tiene miedo le dan ganas de vomitar........................................... 0 1 2

35-Le preocupa saber si está haciendo las cosas bien................................... 0 1 2

36-Tiene miedo de ir al colegio..................................................................... 0 1 2

37-Le preocupan las cosas que ya han pasado............................................... 0 1 2

38-Cuando tiene miedo, se siente mareado/a................................................. 0 1 2

39-Se siente nervioso/a cuando tiene que hacer algo delante de otros
niños o adultos (por ejemplo: leer en voz alta, hablar, jugar).................. 0 1 2

40-Se siente nervioso/a al ir a fiestas, bailes o alguna parte donde hay

gente que no conoce................................................................................. 0 1 2

41-Mi hijo/a es tímido/a................................................................................. 0 1 2

104
 CORRECCIÓN SCARED

PUNTUACIÓN:

Una puntuación total de ≥ 25 puede indicar la presencia de un trastorno de ansiedad.

Puntuaciones más altas que 30 son más específicos.

Una puntuación de 7 en los ítems 1, 6, 9, 12, 15, 18, 19, 22, 24, 27, 30, 34, 38 puede
indicar el trastorno de Pánico o Síntomas Somáticos Significativos.

Una puntuación de 9 sobre los artículos 5, 7, 14, 21, 23, 28, 33, 35, 37 puede indicar
Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Una puntuación de 5 sobre los artículos 4, 8, 13, 16, 20, 25, 29, 31 puede indicar trastorno
de Ansiedad de Separación.

Una puntuación de 8 sobre los artículos 3, 10, 26, 32, 39, 40, 41 puede indicar Trastorno
de Ansiedad Social.

Una puntuación de 3 sobre los artículos 2, 11, 17, 36 puede indicar importantes Evitación
Escolar Significativa.

ESCALA DE ANSIEDAD PARA NIÑOS AUTO-APLICADA A PADRES

CORRECCIÓN: La misma es cualitativa, prestando especial atención a aquellos

ítems que fueron marcados con 2 puntos.

105
 Fecha /_ / _

Nombre Edad:

EVALUACION CONDUCTUAL - IDA ALARCON (I)

EVALUACION DE LA ANSIEDAD EN NIÑOS y ADOLESCENTES

INSTRUCCIONES.
Aquí hay algunas preguntas acerca de la manera como te sientes, piensas y te comportas. Encierra en un círculo el
número de 0 a 2 que corresponda, de acuerdo a la respuesta que mejor describa cómo te sientes, piensas o te
comportas.
Trabaja rápidamente y no demores mucho tiempo en cada pregunta.

ASEGURATE DE NO DEJAR DE RESPONDER CADA PREGUNTA.

0 – nunca 1 - algunas veces 2 - frecuentemente

0- 1- 2 Estoy intranquilo, preocupado por cualquier motivo.

0- 1- 2 Mi corazón late muy rápido.

0- 1- 2 Tengo cólera por cualquier motivo.

0- 1- 2 Me desmayo o siento que me voy a desmayar.

0- 1- 2 Tengo ganas de llorar.

0- 1- 2 Tengo dolores o sensaciones de opresión en el pecho.

0- 1- 2 Tengo pesadillas.

0- 1- 2 Siento miedo a varias cosas.

0- 1- 2 Me siento débil y me canso fácilmente.

0- 1- 2 Me tiemblan las manos o los pies cuando estoy nervioso/a.

0- 1- 2 Siento que me ahogo.

0- 1- 2 Me altero o me angustio fácilmente.

0- 1- 2 Orino con mucha frecuencia.

0- 1- 2 Frecuentemente tengo dolor de estómago.

0- 1- 2 Tengo náuseas continuamente.

0- 1- 2 Me rechinan los dientes.

0- 1- 2 La cara se me pone roja y caliente.

0- 1- 2 Me muerdo las uñas.

0- 1- 2 Me transpiran las manos y los pies.

106
0- 1- 2 Pienso que me va a ir mal en la escuela, soy pesimista.

0- 1- 2 Tengo frecuentemente más apetito que lo normal.

0- 1- 2 Frecuentemente pienso que me van a pasar cosas malas.

0- 1- 2 Pierdo el apetito cuando estoy nervioso/a.

0- 1- 2 Me duele la cabeza constantemente.

0- 1- 2 Creo que los otros niños se burlan de mí, aunque no me lo digan.

0- 1- 2 Cuando rindo un examen me olvido de lo que estudié.

107
DEPRESIÓN

108
109
110
111
112
 CUESTIONARIO DE DISTORSIONES COGNITIVAS PARA NIÑOS (CDCN-1)
(F. Bas, 1986)

Nombre.......................................................................................... Edad..............................
Curso............................................................................................. Fecha............................

Queremos saber si tienes pensamientos de este tipo, iguales o parecidos. Si los tienes, pon un (X)
debajo de la columna SÍ. Si no los tienes, pon igualmente un (X) debajo de columna NO.

SÍ NO
1. Yo, o hago bien las cosas o las hago mal, o soy bueno o soy malo,
feliz o infeliz, etc.

2. Cuando pierdo en un juego, pienso que nunca ganaré

3. Yo pierdo una cosa cualquiera: eso significa que soy un desastre

4. Cuando pienso en mí, tengo más en cuenta las cosas malas que las buenas

5. Un amigo no me saluda. Está pensando que soy mal amigo

6. Como las cosas me van mal, en el futuro también me seguirán saliendo

mal

7. Casi todo el mundo tiene más éxitos que yo, y cometo más errores
que la mayoría de la gente.

8. Cuando me siento mal es porque las relaciones con mis familiares, o

con mis amigos o con el colegio son malas.

9. Mis padres, o los profesores o mis amigos deberían comportarse de

otra manera, y yo tendría que ser distinto de cómo soy.

10. Cuando pienso en mí mismo me suelo decir mucho «soy tonto», «soy
estúpido”, “no entiendo nada”, “soy malo”, “siempre me equivoco”, etc.

11. Siempre que mis padres están mal y se enojan entre ellos, o siempre
que mis amigos se pelean y yo estoy con ellos, es por culpa mía.

TOTAL

113
 CORRECCIÓN
La corrección se lleva a cabo sumando las respuestas afirmativas.
El punto de corte establecido en 7 o más respuestas positivas se basa en el promedio hallado por
Bas y Andrés (1994) para un grupo de sujetos con depresión clínica con puntuación significativa en
el CD1 (≥ 19) y criterios DSM positivos.

1. Normales (CDI < 5 y DSM negativo)** 1

2. Disfóricos (CDI ≥ 19 y DSM negativo)** 4

3. Depresivos clínicos (CDI ≥ 19 y DSM positivo)** 7

NOTA: (**) Hace referencia al Cuestionario de depresión infantil (CDI) de Kovacs (1981) y a los criterios
diagnósticos del DSM para la depresión mayor.

114
 ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN (EED)
(Del Barrio, Silva, Conesa, Martorell y Navarro, 1993)

0 – Nunca 1 – Alguna vez 2 – A menudo 3 – Casi siempre

0 1 2 3
1. Me siento alegre
2. Tengo ganas de llorar
3. Me siento solo/a
4. Me odio a mí mismo/a
5. Me cuesta levantarme
6. Creo que la gente me quiere a pesar de mis defectos
7. Lo paso tan bien como antes
8. Pienso en matarme (aunque no lo haría)
9. Me gusta estar con la gente
10. Creo que tengo buena presencia y soy atractivo/a
11. Pienso que en el fondo soy una mala persona
12. Creo que en adelante las cosas me irán mejor
13. Duermo muy bien
14. Soy incapaz de demostrar lo que siento
15. Me avergüenzo de mí mismo/a
16. Me siento como si estuviera lleno de energía
17. Mis padres me hacen pensar que he hecho algo malo
18. Me siento tan triste que me cuesta mucho soportarlo
19. Creo que soy tan bueno/a como quiero ser
20. En el colegio me siento cansado/a
21. Me siento mal porque no quiero ni obedezco a mis padres como se
merecen
22. Me considero una persona feliz
23. Pienso que no vale la pena vivir
24. Me siento aislado/a y perdido/a en el colegio
25. Hago bien las cosas
26. La salud de mis padres me preocupa
27. Pienso que merezco ser castigado/a
28. Cuando he tenido un mal día, pienso que el siguiente será mejor
29. Me siento desgraciado/a en el colegio
30. Creo que nadie me comprende
31. Estoy descontento/a conmigo mismo/a
32. Me canso más que los/as otros/as niños/as
33. Las cosas malas que ocurren son culpa mía
34. Me divierto en el colegio
35. Tengo buen apetito
36. Pienso que nadie se preocupa por mí
37. Cuando fallo en clase, creo que no sirvo
38. Si pudiera, me pasaría los días sin hacer nada
39. Tengo miedo de que lo que haga pueda molestar o enfadar a mis padres

115
Normas de aplicación
Puede aplicarse individualmente o en grupo en sujetos de 10 a 18 años.
Su aplicación dura entre 15-20 minutos, en función de la velocidad lectora de los sujetos.
Se recomienda la lectura de cada ítem por parte del evaluador en los sujetos que presumiblemente
presenten problemas de comprensión lectora o en grupos.
Se debe presentar como una prueba de conocimiento de si mismo y evitar nombrar la palabra
«depresión».
Se debe evitar el pase de la prueba en proximidad de acontecimientos vitales importantes, tal como
exámenes, etc.

Escala de depresión «Total »

Incluye todos los ítems excepto los números 6 y 26.
Se invierten los valores de lo ítems 1-7-9-10-12-16-19-22-25-28-34-35.
La ponderación va de 0 (nunca) a 3 puntos (casi siempre).
La suma de todas las puntuaciones, directas e inversas, es el valor de la puntuación de la escala
«Total».

Escala de «Depresión»
Comprende los ítems números: 2-3-4-5-8-11-14-15-17-18-20-21-23-24-27-29-30-31-32-33-36-37- 38-
39.

La puntuación va de 0 (nunca) a 3 (casi siempre).

La suma de estos valores es la puntuación de la escala de «Depresión».

Escala de «Felicidad »
Comprende los ítems números: 1-6-7-9-10-12-16-19-22-25-26-28-34-35.

La puntuación va de 0 (nunca) a 3 (casi siempre).

La puntuación de «Felicidad» es la suma de los valores de cada una de las respuestas.

El punto de corte de la escala total de depresión ha sido estimado en 52.

Se considera que los sujetos que alcancen una puntuación superior a 52 en esta escala presentan
síntomas de depresión y deben ser testados al cabo de dos semanas.
Esta prueba es de cribado, y el diagnóstico de depresión debe ser corroborado a través de otras
fuentes y otros medios diagnósticos.

116
 ASERTIVIDAD
AUTOESTIMA
HABILIDADES SOCIALES

117
 Nombre: Edad: Fecha:

FRASES A COMPLETAR
Completa las siguientes frases según tu mejor parecer

1. Me gusta _

2. Pienso que cuando sea grande podré

3. No me veo a mí mismo haciendo

4. Mi madre quisiera que yo

5. Si estudiara _

6. A mi padre le gustaría que yo _

7. Si tengo que elegir

8. Cuando era más chico quería

9. Los amigos de mi edad prefieren

10. Lo más importante en la vida es

11. La maestra piensa que yo

12. En el colegio siempre _

13. Cuando dudo entre dos cosas

14. El mayor cambio en mi vida fue _

15. Siempre quise

16. Si fuera podría _

17. Mi familia

18. Mis compañeros creen que yo

19. Estoy seguro de que

20. Yo
118
Nombre: _ Edad: Fecha:

Completa estas frases:

Me gusta mucho: _

Me siento feliz cuando _

Cuando vuelvo a mi casa

Salir con mis amigos

La peor penitencia _

Quisiera saber _

Me pongo triste cuando

Me preocupa

Mi madre

Siento

Mi mayor temor es

No puedo

Cuando era bebé

Mis hermanos

Mi padre

Si pudiera hacer lo que quiero

Me pongo nervioso

Necesito

Odio

Mi mayor esperanza _

Soy muy

Lo que quisiera cambiar

A mi familia

Cuando necesito ayuda _

Si pudiera pedir 3 deseos pediría:

119
CUESTIONARIO DE HABILIDADES DE INTERACCIÓN SOCIAL
(versión autoinforme) (Monjas, 1994)

Nombre............................................................................
Apellidos...........................................................................
Centro........................................................ Curso................................ Fecha......................................

INSTRUCCIONES:

Por favor, lee cuidadosamente cada enunciado y rodea con un círculo el número que mejor describa
el funcionamiento interpersonal del niño/niña, teniendo en cuenta las siguientes calificaciones:
1. el niño, niña o adolescente no hace la conducta nunca
2. el niño, niña o adolescente no hace la conducta casi nunca
3. el niño, niña o adolescente hace la conducta bastantes veces
4. el niño, niña o adolescente hace la conducta casi siempre
5. el niño, niña o adolescente hace la conducta siempre

Nunca(1) Casi nunca(2) Bastantes veces (3) Casi siempre(4) Siempre(5)

(6) 1. Soluciono por mí mismo/a los conflictos que se me

plantean con las personas adultas………………………… 1 2 3 4 5
(5) 2. Cuando tengo un problema con otros chicos y chicas,
después de poner en práctica la solución elegida, evalúo
los resultados obtenidos………………………………….. 1 2 3 4 5
(4) 3. Me digo a mí mismo/a cosas positivas…………………… 1 2 3 4 5
(6) 4. Alabo y digo cosas positivas y agradables a las personas
adultas……………………………………………………. 1 2 3 4 5
(4) 5. Defiendo y reclamo mis derechos ante las y los demás. 1 2 3 4 5
(1) 6. Saludo de modo adecuado a otras personas. 1 2 3 4 5
(4) 7. Expreso y defiendo adecuadamente mis opiniones. 1 2 3 4 5
(5) 8. Ante un problema con otros chicos y chicas, elijo una
solución efectiva y justa para las personas implicadas. 1 2 3 4 5
(6) 9. Respondo correctamente a las peticiones y sugerencias
de las personas adultas…………………………………… 1 2 3 4 5
(4) 10. Respondo adecuadamente a las emociones y sentimientos
agradables y positivos de los y las demás
(felicitaciones, alegría)…………………………………. 1 2 3 4 5
(2) 11. Ayudo a otros chicos y chicas en distintas ocasiones…… 1 2 3 4 5
(5) 12. Cuando tengo un problema con otros chicos y chicas,
me pongo en su lugar y busco soluciones………………. 1 2 3 4 5
(1) 13. Me río con otras personas cuando es oportuno…………. 1 2 3 4 5
(6) 14. Cuando tengo un problema con una persona adulta, me
pongo en su lugar y trato de solucionarlo……………….. 1 2 3 4 5
(2) 15. Pido ayuda a otras personas cuando lo necesito…………. 1 2 3 4 5
(6) 16. Inicio y termino conversaciones con personas adultas…… 1 2 3 4 5
(3) 17. Respondo adecuadamente cuando las personas con las que
estoy hablando quieren terminar la conversación……….. 1 2 3 4 5

120
 Nunca(1) Casi nunca(2) Bastantes veces (3) Casi siempre(4) Siempre(5)
(6) 18. Respondo correctamente cuando las personas adultas se
dirigen a mí de modo amable y educado………………... 1 2 3 4 5
(2) 19. Hago alabanzas y digo cosas positivas a otros chicos y
chicas…………………………………………………. 1 2 3 4 5
(4) 20. Respondo adecuadamente a las emociones y sentimientos
desagradables y negativos de los y las demás
(críticas, enfado, tristeza…)…………………………….. 1 2 3 4 5
(2) 21. Respondo correctamente cuando otro/a chico/a me pide
que juegue o realice alguna actividad con él/ella……….. 1 2 3 4 5
(6) 22. Respondo adecuadamente cuando otras personas me
saludan………………………………………………….. 1 2 3 4 5
(6) 23. Cuando me relaciono con las personas adultas, soy
cortés y educado/a………………………………………. 1 2 3 4 5
(1) 24. Pido favores a otras personas cuando necesito algo……... 1 2 3 4 5
(2) 25. Coopero con otros chicos y chicas en diversas actividades
y juegos (participo, doy sugerencias, animo, etc.)……… 1 2 3 4 5
(1) 26. Sonrío a las demás personas en las situaciones adecuadas.. 1 2 3 4 5
(4) 27. Expreso adecuadamente a las demás personas mis
emociones y sentimientos agradables y positivos (felicidad,
placer, alegría…)………………………………………….. 1 2 3 4 5
(5) 28. Cuando tengo un conflicto con otros chicos y chicas,
preparo cómo voy a poner en práctica la solución elegida.. 1 2 3 4 5
(6) 29. Hago peticiones, sugerencias y quejas a las personas adultas. 1 2 3 4 5
(5) 30. Cuando tengo un problema con otros chicos y chicas, pienso
en las consecuencias de lo que puedo hacer para solucionarlo. 1 2 3 4 5
(2) 31. Respondo adecuadamente cuando otras personas me hacen
alabanzas, elogios y cumplidos……………………………. 1 2 3 4 5
(2) 32. Comparto mis cosas con los otros chicos y chicas…………. 1 2 3 4 5
(6) 33. Tengo conversaciones con las personas adultas……………. 1 2 3 4 5
(3) 34. Cuando hablo con otra persona, escucho lo que me dice,
respondo a lo que me pregunta y digo lo que yo pienso
y siento……………………………………………………... 1 2 3 4 5
(3) 35. Cuando charlo con otros chicos y chicas, termino la
conversación de modo adecuado…………………………… 1 2 3 4 5
(1) 36. Respondo adecuadamente cuando otros chicos y chicas
se dirigen a mí de modo amable y educado…………………. 1 2 3 4 5
(2) 37. Me junto con otros chicos y chicas que están jugando
o realizando una actividad…………………………………… 1 2 3 4 5
(4) 38. Expreso adecuadamente a las demás personas mis
emociones y sentimientos desagradables y negativos
(tristeza, enfado, fracaso…)………………………………….. 1 2 3 4 5
(3) 39. Respondo adecuadamente cuando otros chicos y chicas
quieren entrar en nuestra conversación………………………1 2 3 4 5
(6) 40. Soy sincero/a cuando alabo y elogio a las personas adultas… 1 2 3 4 5
(3) 41. Respondo adecuadamente cuando otros chicos y chicas
quieren iniciar una conversación conmigo…………………. 1 2 3 4 5
(5) 42. Cuando quiero solucionar un problema que tengo con
otros chicos y chicas, trato de elegir la mejor solución…….. 1 2 3 4 5

121
Nunca(1) Casi nunca(2) Bastantes veces (3) Casi siempre(4) Siempre(5)

(1) 43. Me presento ante otras personas cuando es necesario…….. 1 2 3 4 5

(2) 44. Respondo de modo apropiado cuando otros chicos y chicas
quieren unirse conmigo a jugar o a realizar una actividad………… 1 2 3 4 5
(1) 45. Hago favores a otras personas en distintas ocasiones……… 1 2 3 4 5
(3) 46. Me uno a la conversación que tienen otros chicos y chicas... 1 2 3 4 5
(4) 47. Respondo adecuadamente cuando otras personas defienden
sus derechos……………………………………………….. 1 2 3 4 5
(4) 48. Expreso desacuerdo con otras personas cuando es oportuno. 1 2 3 4 5
(5) 49. Cuando tengo un problema con otros chicos y chicas, trato
de buscar las causas que lo motivaron…………………….. 1 2 3 4 5
(3) 50. Cuando tengo una conversación con otras personas, participo
activamente (cambio de tema, intervengo en la conversación, etc.). 1 2 3 4 5
(5) 51. Identifico los problemas que me surgen cuando me
relaciono con otros chicos y chicas………………………… 1 2 3 4 5
(5) 52. Ante un problema con otros chicos y chicas, busco muchas
soluciones………………………………………………….. 1 2 3 4 5
(3) 53. Inicio conversaciones con otros chicos y chicas……………. 1 2 3 4 5
(5) 54. Cuando tengo un problema con otros chicos y chicas, pienso
en las consecuencias de lo que hagan los demás para
solucionarlo………………………………………………... 1 2 3 4 5
(2) 55. Inicio juegos y otras actividades con otros chicos y chicas… 1 2 3 4 5
(4) 56. Expreso cosas positivas de mí mismo/a ante otras personas.. 1 2 3 4 5
(1) 57. Presento a otras personas que no se conocen entre sí………. 1 2 3 4 5
(3) 58. Cuando hablo con un grupo de chicos y chicas, participo
de acuerdo a las normas establecidas………………………... 1 2 3 4 5
(1) 59. Cuando me relaciono con otros chicos y chicas, pido las
cosas por favor, digo gracias, me disculpo, etc……………… 1 2 3 4 5
(3) 60. Cuando tengo una conversación en grupo, intervengo
cuando es necesario y lo hago de modo correcto…………… 1 2 3 4 5

PUNTUACIONES
Subesc.1 Subesc 2 Subesc.3 Subesc.4 Subesc.5 Subesc. 6 Puntuación
total
Puntuación

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:

Cuestionario de habilidades de interacción social /

© Vicente E. Caballo

122
 CORRECCIÓN
— La puntuación total se obtiene sumando la puntuación obtenida en todos y cada uno de los
ítems.
La puntuación total mínima es 60, y la puntuación máxima es 300.

— La puntuación en cada subescala se obtiene sumando la puntuación obtenida en los ítems

correspondientes, que están indicados en la primera columna del cuestionario titulada «Subescala»
y en la que aparece un número entre paréntesis. La puntuación total mínima en cada subescala es
10, y la puntuación máxima es 50.

Ítems de cada subescala

Cómputo en los siguientes ítems:

1) Habilidades sociales básicas (ítems 6, 13, 22, 24, 26, 36, 43, 45, 57, 59).

2) Habilidades para hacer amigos y amigas (ítems 11, 15, 19, 21, 25, 31, 32, 37, 44, 55).

3) Habilidades conversacionales (ítems 17, 34, 35, 39, 41, 46, 50, 53, 58, 60).

4) Habilidades relacionadas con emociones y sentimientos (ítems 3, 5, 7, 10, 20, 27, 38,
47, 48, 56).

5) Habilidades de solución de problemas interpersonales (ítems 2, 8, 12, 28, 30, 42, 49,
51, 52, 54).

6) Habilidades de relación con los adultos (ítems 1, 4, 9, 14, 16, 18, 23, 29, 33, 40).

Para la interpretación de los resultados hay que tener en cuenta que las puntuaciones altas indican
alto nivel de habilidades sociales, mientras que las bajas denotan déficit en la conducta
interpersonal.

123
© Vicente E. Caballo
CUESTIONARIO DE HABILIDADES DE INTERACCIÓN SOCIAL
(versión hetero-informe) (Monjas, 1994)

Nombre.................................................... Apellidos......................................................... ..................

Centro........................................................ Curso................................
Fecha......................................

INSTRUCCIONES:
Por favor, lee cuidadosamente cada enunciado y rodea con un círculo el número que mejor
describa el funcionamiento interpersonal del niño, niña o adolescente, teniendo en cuenta las
siguientes calificaciones:

Nunca (1) Casi nunca (2) Bastantes veces (3) Casi siempre (4) Siempre (5)

(4) 1 Responde adecuadamente a las emociones y

sentimientos agradables y positivos de los demás
1 2 3 4 5
(felicitaciones, alegría).
(1) 2. Saluda de modo adecuado a otras personas. 1 2 3 4 5
(5) 3. Cuando tiene un problema con otros niños o niñas,
evalúa los resultados obtenidos después de poner en 1 2 3 4 5
práctica la alternativa de solución elegida.
(6) 4. Resuelve los conflictos interpersonales que se le
1 2 3 4 5
plantean con las personas adultas.
(6) 5. Responde correctamente a las peticiones,
1 2 3 4 5
sugerencias y demandas de las personas adultas.
(4) 6. Defiende y reclama sus derechos ante los demás. 1 2 3 4 5
(4) 7. Expresa y defiende adecuadamente sus opiniones. 1 2 3 4 5
(4) 8. Se dice a sí mismo/a cosas positivas. 1 2 3 4 5
(6) 9 Hace elogios, alabanzas, y dice cosas positivas y
1 2 3 4 5
agradables a las personas adultas.
(5) 10 Ante un problema con otras chicas o chicos, elige una
alternativa de solución efectiva y justa para las 1 2 3 4 5
personas implicadas.
(1) 11. Responde adecuadamente cuando otros niños y niñas
1 2 3 4 5
se dirigen a él/ella de modo amable y cortés.
(3) 12. Responde adecuadamente cuando otro niño o niña
quiere entrar en la conversación que él/ella mantiene 1 2 3 4 5
con otros/as.
(2) 13. Pide ayuda a otras personas cuando lo necesita. 1 2 3 4 5
(3) 14. Responde adecuadamente cuando las personas con
1 2 3 4 5
las que está hablando finalizan la conversación.
(2) 15. Hace elogios, cumplidos, alabanzas y dice cosas
1 2 3 4 5
positivas a otras personas.
(2) 16. Responde correctamente cuando otro niño o niña le
1 2 3 4 5
invita a jugar o a hacer alguna actividad con él/ella.
(6) 17. Responde adecuadamente cuando las personas
1 2 3 4 5
adultas se dirigen a él/ella de modo amable y cortés
(6) 18. Cuando tiene un problema interpersonal con un
adulto, se pone en el lugar de la otra persona y trata 1 2 3 4 5
de solucionarlo
(5) 19. Cuando tiene un problema con otros niños y niñas, se
pone en el lugar de ellos/as y produce alternativas de 1 2 3 4 5
solución

124
 Nunca (1) Casi nunca (2) Bastantes veces (3) Casi siempre (4) Siempre (5)

(1) 20. Se ríe con otras personas cuando es oportuno. 1 2 3 4 5

(2) 21. Comparte lo propio con los otros niños y niñas 1 2 3 4 5
(6) 22. Mantiene conversaciones con las personas adultas. 1 2 3 4 5
(3) 23. Cuando conversa con otra persona, escucha lo que
se le dice, responde a lo que se le pregunta y expresa 1 2 3 4 5
lo que piensa y siente
(4) 24. Expresa adecuadamente a los demás sus emociones
y sentimientos agradables y positivos (alegría, 1 2 3 4 5
felicidad, placer).
Cuando tiene un conflicto con otros niños y niñas,
(5) 25. 1 2 3 4 5
planifica la puesta en práctica de la solución elegida.
Coopera con otras niñas y niños en diversas
(2) 26. actividades y juegos (participa, ofrece sugerencias, 1 2 3 4 5
apoya, anima, etc.).
Hace peticiones, sugerencias y quejas a las personas
(6) 27. 1 2 3 4 5
adultas
(2) 28. Presta ayuda a otros niños y niñas en distintas
1 2 3 4 5
ocasiones.
(1) 29. Sonríe a los demás en las situaciones adecuadas 1 2 3 4 5
(5) 30. Cuando tiene un problema con otros niños o niñas,
anticipa las probables consecuencias de sus propios 1 2 3 4 5
actos.
(2) 31. Responde adecuadamente cuando otras personas le
1 2 3 4 5
hacen alabanzas, elogios y cumplidos
(1) 32. Responde adecuadamente cuando otras personas le
1 2 3 4 5
saludan.
(1) 33. Pide favores a otras personas cuando necesita algo. 1 2 3 4 5
(4) 34. Expresa adecuadamente a las y los demás sus
emociones y sentimientos desagradables y negativos 1 2 3 4 5
(tristeza, enfado, fracaso).
(6) 35. Inicia y termina conversaciones con personas adultas. 1 2 3 4 5
(6) 36. Cuando alaba y elogia a los adultos, es sincera/o y
1 2 3 4 5
honesta/o.
(6) 37. Cuando se relaciona con las personas adultas, es
1 2 3 4 5
cortés y amable
(3) 38. Cuando charla con otros niños y niñas, termina la
1 2 3 4 5
conversación de modo adecuado.
(4) 39. Responde adecuadamente a las emociones y
sentimientos desagradables y negativos de los y las 1 2 3 4 5
demás (críticas, enfado, tristeza).
(2) 40. Se une a otros niños y niñas que están jugando o
1 2 3 4 5
realizando una actividad.
(2) 41. Inicia juegos y otras actividades con otras niñas y
1 2 3 4 5
niños.
(5) 42. Cuando tiene un problema con otras niñas y niños,
anticipa las probables consecuencias de los actos de 1 2 3 4 5
los y las demás.
(3) 43. Inicia conversaciones con otros niños y niñas. 1 2 3 4 5
(5) 44. Ante un problema con otro niño o niña, busca y
1 2 3 4 5
genera varias posibles soluciones.
(5) 45. Identifica los conflictos que se le presentan cuando se
1 2 3 4 5
relaciona con otras niñas o niños.
(3) 46. Cuando mantiene una conversación con otras
personas, participa activamente (cambia de tema, 1 2 3 4 5
interviene en la conversación, etc.).

125
 Nunca (1) Casi nunca (2) Bastantes veces (3) Casi siempre (4) Siempre (5)

(4) 47. Expresa cosas positivas de sí mismo/a ante otras

1 2 3 4 5
personas.
Cuando conversa con un grupo de niños y niñas,
(3) 48. 1 2 3 4 5
participa de acuerdo a las normas establecidas.
(1) 49. Presenta a personas que no se conocen entre sí. 1 2 3 4 5
(1) 50. En sus relaciones con otros niños y niñas, pide las
cosas por favor, dice gracias, se disculpa, y muestra 1 2 3 4 5
otras conductas de cortesía.
(3) 51. Cuando mantiene una conversación en grupo,
interviene cuando es oportuno y lo hace de modo 1 2 3 4 5
correcto.
Se presenta ante otras personas cuando es
(1) 52. 1 2 3 4 5
necesario.
(1) 53. Hace favores a otras personas en distintas ocasiones. 1 2 3 4 5
Cuando está tratando de solucionar una situación
(5) 54. problemática que tiene con otros niños y niñas, evalúa 1 2 3 4 5
las posibles soluciones para elegir la mejor.
(3) 55. Se une a la conversación que mantienen otros niños y
1 2 3 4 5
niñas.
(2) 56. Responde de modo apropiado cuando otra niña o niño
quiere unirse con ella/él a jugar o a realizar una 1 2 3 4 5
actividad.
(4) 57. Responde adecuadamente a la defensa que otras
personas hacen de sus derechos (se pone en su 1 2 3 4 5
lugar, actúa en consecuencia, etc.).
(3) 58 Responde adecuadamente cuando otro niño o niña
1 2 3 4 5
quiere iniciar una conversación con él/ella.
(4) 59. Expresa desacuerdo y disiente con otro/as. 1 2 3 4 5
(5) 60. Cuando tiene un problema con otros niños y niñas,
1 2 3 4 5
identifica las causas que lo motivaron.

PUNTUACIONES

Subesc.1 Subesc. 2 Subesc. 3 Subesc. 4 Subesc. 5 Subesc. 6 Punt.

total

Puntuación

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:

Cuestionario de habilidades de interacción social /

© Vicente E. Caballo

126
 CORRECCIÓN
— La puntuación total se obtiene sumando la puntuación obtenida en todos y cada uno
de los ítems.
La puntuación total mínima es 60 y la puntuación máxima es 300.

— La puntuación en cada subescala se obtiene sumando la puntuación obtenida en los

ítems correspondientes, que están indicados en la primera columna del cuestionario
titulada Subescala en la que aparece un número entre paréntesis. La puntuación total
mínima en cada subescala es 10, y la puntuación máxima es 50.

Ítems de cada subescala. Versión HETEROINFORME.

Cómputo en los siguientes ítems:

1) Habilidades sociales básicas (ítems 2, 11, 20, 29, 32, 33, 49, 50, 52, 53).

2) Habilidades para hacer amigos y amigas (ítems 13, 15, 16, 21, 26, 28, 31, 40, 41, 56).

3) Habilidades conversacionales (ítems 12, 14, 23, 38, 43, 46, 48, 51, 55, 58).

4) Habilidades relacionadas con emociones y sentimientos (ítems 1, 6, 7, 8, 24, 34, 39,

47, 57, 59).

5) Habilidades de solución de problemas interpersonales (ítems 3, 10, 19, 25, 30, 42, 44,
45, 54, 60).

6) Habilidades de relación con los adultos (ítems 4, 5, 9, 17, 18, 22, 27, 35, 36, 37).

Para la interpretación de los resultados, hay que tener en cuenta que las puntuaciones
altas indican alto nivel de habilidades sociales, mientras que las bajas denotan déficit en
la conducta interpersonal.

127
INVENTARIO DE AUTOVERBALIZACIONES EN LA INTERACCIÓN SOCIAL PARA
JÓVENES (AIS-J1)
(F. Bas, 1986)

Instrucciones:
A continuación encontrarás una lista de pensamientos que puede que hayas tenido algunas veces
cuando te relacionas con la gente. Te invitamos a que los leas despacio y señales con qué frecuencia
puedes haber tenido pensamientos similares a estos antes, durante o después de haber tratado con
las personas.

Casi Pocas Algunas Frecuente Casi

nunca veces veces mente siempre

1. No temo lo que mis compañeros vayan

a decir de mí si ahora digo lo que pienso
2. No tengo miedo
3. Me pondré muy nervioso si no se me
ocurre nada que decir
4. Espero no hacer el ridículo
5. Empiezo a sentirme mejor con ellos
6. En general, hablo y me comunico bien
con chicos y chicas atractivos
7. Él (o ella) no se interesa por mí
8. Quizás me encuentre mejor si empiezo
a relacionarme con él (o ella)
9. Me encuentro tan incómodo cuanto
estoy con chicos o chicas desconocidas
que pienso que las cosas van a salir mal
10. No me va a aceptar
11. Ésta es una buena oportunidad para
Decírselo
12. En vez de estar siempre tan preocupado
podría intentar averiguar cuál es la mejor
forma de conocerla (o conocerlo)
13. Mis compañeros de clase no quieren
nada conmigo
14. Si expreso mis sentimientos, va a
pensar que soy un anticuado (o anticuada)
15. Me gusta como voy vestido
16. Me siento gordo o delgado
17. En el recreo mis compañeros no me
hacen caso
18. Si le hago una pregunta al profesor mis
compañeros se reirán de mí
19. En realidad la gente es poco interesante
y muy superficial
20. Es una estupidez tener miedo o
ansiedad cuando hablo con ellos

128
 Casi Pocas Algunas Frecuente Casi
nunca veces veces mente siempre

21. A lo mejor él (o ella) está deseando

hablar conmigo, igual que yo
22. ¿Qué puedo perder si lo intento?
23. Si me rechaza me voy a hundir
24. Necesito que me atienda, que me
escuche y darle una buena impresión
25. No le caigo bien a la gente
26. Es muy posible que tengamos
muchas cosas en común
27. Nadie se pone tan nervioso como yo
cuando está con la gente
28. Me voy a marchar, esto no lo resisto
29. Soy un idiota, tan torpe, tan inhibido...
30. Seguro que se da cuenta de lo torpe y
estúpido que soy
31. ¡Estoy hasta las narices de preocuparm e
tanto!
32. Si hablo más con mis compañeros quiz ás
con el tiempo, llegue a sentirme mejor
33. En el fondo sé que le caigo bien a casi
toda la gente
34. Puedo controlar mi miedo
35. Quizá nos llevemos realmente bien
36. Si voy a la fiesta, me voy a sentir fatal

Inventario de autoverbalizaciones en la interacción social para jóvenes (AIS-J1) /

© Vicente E. Caballo

129
COMPOSICIÓN DE LOS ÍTEMS DEL AIS-JI

YO OTROS PAREJA
Expectativas (–) 36, 3 9, 8 23, 30, 10, 14 = 8

Automanifestaciones (–) 16, 27, 28, 29 13, 19, 25, 17 24, 7 = 10

TOTAL 6 6 6

Expectativas (+) 4, 22 32, 1 8, 21, 26, 35 = 8

Automanifestaciones (+) 2, 31, 34, 15 5, 6, 20, 33 11, 12 = 10

TOTAL 6 6 6

130
PLANTILLAS PARA LA CORRECCIÓN del AIS-J1

AIS-J1 1 2 3 4 5

1. +
2. +
3. –
4. +
5. +
6. +
7. –
8. +
9. –
10. –
11. +
12. +
13. –
14. –
15. +
16. –
17. –
18. –
19. –
20. +
21. +
22. +
23. –
24. –
25. –
26. +
27. –
28. –
29. –
30. –
31. +
32. +
33. +
34. +
35. +
36. –

PUNTUACIÓN DIRECTA
PD = 72 +
18 ítems positivos y 18 negativos
Valor mínimo = 0; valor máximo = 144

131
 INVENTARIO DE AUTOESTIMA DE COOPERSMITH
(Adaptación de Brinkmann y Segure)

Si la declaración describe cómo te sientes usualmente pon una “x” en el paréntesis

correspondiente en la columna de la frase “igual que yo” (columna A) en la hoja de respuesta.
Si la declaración no describe como te sientes usualmente, pon una “x” en el paréntesis
correspondiente en la columna debajo de la frase “distinto a mí” (columna B) en la hoja de
respuesta.

No hay respuestas correctas o incorrectas, buenas o malas, lo que interesa es solamente

conocer que es lo que habitualmente sientes o piensas.

Marca todas tus respuestas en la hoja de respuestas no escribas nada en el

cuestionario.
No olvides anotar tu nombre, fecha de nacimiento y la fecha de hoy en la hoja de
respuestas.

CUESTIONARIO

1. - Paso mucho tiempo soñando despierto.

2. - Estoy seguro de mí mismo.
3. - Deseo frecuentemente ser otra persona.
4. - Soy simpático.
5. - Mis padres y yo tenemos una excelente relación y nos divertimos mucho juntos.
6. - Nunca me preocupo por nada.
7. - Me da bochorno (me da plancha) pararme frente al curso para hablar.
8. - Desearía ser más joven.
9. - Hay muchas cosas acerca de mí mismo que me gustaría cambiar si pudiera.
10. - Puedo tomar decisiones fácilmente.
11. - Mis amigos disfrutan y se divierten cuando están conmigo.
12. - Me incomodo en casa fácilmente.
13. - Siempre hago lo correcto.
14. - Me siento orgulloso de mi trabajo académico en la Universidad.
15. - Tengo siempre que tener a alguien que me diga lo que tengo que hacer.
16. - Me toma mucho tiempo acostumbrarme a cosas nuevas.
17. - Frecuentemente me arrepiento de las cosas que hago.
18. - Soy popular entre mis compañeros de universidad.
25. - Preferiría relacionarme con jóvenes menores que yo.
26. - Mis padres esperan demasiado de mí.
27. - Me caen bien y agradan todas las personas que conozco.
28. - Me gusta que los profesores me hagan participar e interroguen en clases.
29. - Me entiendo a mí mismo.
30. - Me cuesta comportarme como en realidad soy.
31. - Las cosas en mi vida están muy complicadas.
32. - Los demás compañeros y amigos casi siempre siguen mis ideas.
33. - Nadie me presta mucha atención en casa.
34. - Nunca me regañan o reprenden en casa.
35. - No estoy progresando en los estudios como me gustaría.
36. - Puedo tomar decisiones y cumplirlas.
37. - Realmente, no me gusta ser como soy.
38. - Tengo una mala opinión de mí mismo.
39. - No me gusta estar acompañado con otra gente.
40. - Muchas veces me gustaría irme de casa.
41. - Nunca soy tímido y retraído.
42. - Frecuentemente me molesto con mis tareas académicas (los trabajos).
43. - Frecuentemente me avergüenzo de mí mismo.
44. - No soy tan bien parecido como otra gente.
45. - Si tengo algo que decir, usualmente lo digo.
132
46. - Los demás “se la toman” conmigo (me molestan constantemente).
47. - Mis padres me entienden.
48. - Siempre digo la verdad.
49. - Mis profesores me hacen sentir que no soy gran cosa.
50. - A mí no me importa lo que me pase.
51. - Soy un fracaso.
52. - Me siento incómodo fácilmente cuando me regañan.
53. - En general las demás personas son más agradables que yo.
54. - Usualmente siento que mis padres esperan más de mí.
55. - Siempre sé que decir a otras personas.
56. - Frecuentemente me siento desilusionado frente a mis resultados académicos.
57. - Generalmente las cosas no me importan.
58. - No soy una persona confiable para que otros dependan de mí.

133
 HOJA DE RESPUESTAS - INVENTARIO AUTOESTIMA

NOMBRE.:..........................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO.:........................................ EDAD: …………….
FECHA ACTUAL: ........................................
.

Pregunta Igual que yo Distinto a mí Pregunta Igual que yo Distinto a mí

1. - ( ) ( ) 30. - ( ) ()
2. - ( ) ( ) 31. - ( ) ()
3. - ( ) ( ) 32. - ( ) ()
4. - ( ) ( ) 33. - ( ) ()
5. - ( ) ( ) 34. - ( ) ()
6. - ( ) ( ) 35. - ( ) ()
7. - ( ) ( ) 36. - ( ) ()
8. - ( ) ( ) 37. - ( ) ()
9. - ( ) ( ) 38. - ( ) ()
10. - ( ) ( ) 39. - ( ) ()
11. - ( ) ( ) 40. - ( ) ()
12. - ( ) ( ) 41. - ( ) ()
13. - ( ) ( ) 42. - ( ) ()
14. - ( ) ( ) 43. - ( ) ()
15. - ( ) ( ) 44. - ( ) ()
16. - ( ) ( ) 45. - ( ) ()
17.- ( ) ( ) 46. - ( ) ()
18. - ( ) ( ) 47. - ( ) ()
19. - ( ) ( ) 48. - ( ) ()
20. - ( ) ( ) 49. - ( ) ()
21. - ( ) ( ) 50. - ( ) ()
22. - ( ) ( ) 51. - ( ) ()
23. - ( ) ( ) 52. - ( ) ()
24.- ( ) ( ) 53. - ( ) ()
25. - ( ) ( ) 54. - ( ) ()
26. - ( ) ( ) 55. - ( ) ()
27. - ( ) ( ) 56. - ( ) ()
28. - ( ) ( ) 57. - ( ) ()
29. - ( ) ( ) 58. - ( ) ()

134
 PAUTA DE CORRECI0N (INVENTARIO AUTOESTIMA)
Preg. Igual que yo Distinto a mí Preg. Igual que yo Distinto a mí
1. - (G) ( ) 30. - ( ) (G)
2. - (G) ( ) 31. - ( ) (G)
3. - ( ) (G) 32. - (S) ()
4. - (S ) ( ) 33. - ( ) (H)
5. - (H) ( ) 34. - (M) ()
6. - (M) ( ) 35. - ( ) (E)
7. - ( ) (E) 36. - (G) ()
8. - ( ) (G) 37. - ( ) (G)
9. - ( ) (G) 38. - ( ) (G)
10. - (G) ( ) 39. - ( ) (S)
11. - (S) ( ) 40. - ( ) (H)
12. - ( ) (H) 41. - (M) ()
13. - (M) ( ) 42. - ( ) (E)
14. - (E) ( ) 43. - ( ) (G)
15. - ( ) (G) 44. - ( ) (G)
16. - ( ) (G) 45. - (G) ()
17.- ( ) (G) 46. - ( ) (S)
18. - (S) ( ) 47. - ( H) ()
19. - (H) ( ) 48. - (M) ()
20. - (M) ( ) 49. - ( ) (E)
21. - (E) ( ) 50. - ( ) (G)
22. - ( ) (G ) 51. - ( ) (G)
23. - (G) ( ) 52. - ( ) (G)
24.- (G) () 53. - ( ) (S)
25. - ( ) (S) 54. - ( ) (H)
26. - ( ) (H) 55. - (M) ( )
27. - (M) ( ) 56. - ( ) (E)
28. - (E) ( ) 57. - ( ) (G)
29. - (G) ( ) 58. - ( ) (G)

FACTORES DE AUTOESTIMA BAJO (menores a) Normal (entre) Alto (mayores a)

AUTOESTIMA GENERAL (G) 16 16 y 20 20
AUTOESTIMA SOCIAL (S) 5 5y7 7
AUTOESTIMA FAMILIAR (H) 4 4y5 5
AUTOESTIMA ESCOLAR. ( E) 4 4y5 5
ESCALA DE MENTIRA (M) Más de 4 respuestas correctas no confiables encuesta
AUTOESTIMA TOTAL 26 26 y 34 34

135
136
 CORRECCIÓN - ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSEMBERG

Administracion: La escala consta de 10 ítems, frases de las que cinco están

enunciadas de forma positiva y cinco de forma negativa.

Autoadministrada.

CORRECCIÓN:
De los ítems 1 al 5 las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1.
De los ítems 6 al 10 las respuestas A a D se puntúan del 1 al 4.

De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada, considerada como autoestima normal

De 26 a 29 puntos: Autoestima media. No presenta problemas de autoestima

grave pero es conveniente mejorarla
Menos de 25 puntos: Autoestima baja. Existen problemas significativos de
autoestima

137
 Fecha /_ / _ Nº de ficha _
Nombre Edad

CUESTIONARIO DE ROLES.

Instrucciones: Rodea con un círculo el número que mejor representa cómo te ves a ti mismo en los
siguientes papeles. Los números 1 y 2 representan que te ves como la palabra de la izquierda. Los
números 4 y 5 representan que te ves como la palabra de la derecha. El número 3 significa
que te sitúas en medio de los dos conceptos.

Cómo me veo como estudiante

1. Malo 1 2 3 4 5 Bueno
2. Insatisfecho 1 2 3 4 5 Satisfecho
3. Inseguro 1 2 3 4 5 Seguro

4. Peor que otros 1 2 3 4 5 Mejor que otros

5. Aburrido
1 2 3 4 5 Motivado

6. Molesto con el colegio 1 2 3 4 5 Satisfecho con el colegio

Con buenos hábitos de
7. Sin hábitos de estudio 1 2 3 4 5
estudio
8. Hago mal los exámenes
1 2 3 4 5 Hago bien los exámenes

9. Mal considerado por los Bien considerado por los

1 2 3 4 5
profesores profesores
Contento con el colegio
10. Disgustado con el colegio 1 2 3 4 5

Cómo me veo como amigo

1. Inseguro 1 2 3 4 5 Seguro
2. Criticado 1 2 3 4 5 Aceptado
3. Ignorado 1 2 3 4 5 Buscado

4. Ineficaz 1 2 3 4 5 Eficaz
5. Sin amigos
1 2 3 4 5 Con muchos amigos

6. Inferior 1 2 3 4 5 Superior

7. Con dificultad para hacer Con facilidad para hacer

1 2 3 4 5
amigos amigos
8. Despreciado
1 2 3 4 5 Querido
9. Impopular
1 2 3 4 5 Popular
10. Avergonzado
1 2 3 4 5 Orgulloso

138
Como me veo como persona
Mis emociones

1. Inhumano 1 2 3 4 5 Humano
2. Deshonesto 1 2 3 4 5 Sincero
3. Insensible 1 2 3 4 5 Sensible

4. Impaciente 1 2 3 4 5 Paciente
5. Arisco
1 2 3 4 5 Amigable

6. Infeliz 1 2 3 4 5 Feliz

7. Depresivo 1 2 3 4 5 Alegre

8. Rechazado
1 2 3 4 5 Aceptado
9. Inseguro
1 2 3 4 5 Seguro de sí mismo
10. Incompetente
1 2 3 4 5 Competente

Físicamente

1. Con mal aspecto. 1 2 3 4 5 Con buen aspecto

2. Bajo 1 2 3 4 5 Alto
3. Muy delgado 1 2 3 4 5 Bien de peso

4. Muy gordo 1 2 3 4 5 Bien de peso

5. Sin coordinación
1 2 3 4 5 Con buena coordinación
Suficientemente
6. Poco desarrollado 1 2 3 4 5
desarrollado

7. Con mala complexión 1 2 3 4 5 Con buena complexión

8. Débil
1 2 3 4 5 Fuerte
9. Con una nariz fea
1 2 3 4 5 Con una nariz bonita
10. Con un cabello feo
1 2 3 4 5 Con un cabello bonito

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 107.

139
ESCALA DE VALORACIÓN DE ESTRESORES
Nombre: Fecha: _
Instrucciones: Rodea con un círculo el número que mejor represente el nivel de estrés que te provocan las
siguientes personas, lugares y situaciones. Añade cualquier otro estresor que tengas en los espacios en
blanco.

Valoración: 1. = Ningún estrés

2. = Un poco de estrés
3. = Moderado nivel de estrés
4. = Bastante estrés
5. = Muchísimo estrés

Estresores en el ámbito escolar

1. Un profesor en concreto 1 2 3 4 5
2. El Director 1 2 3 4 5
3. Un pendenciero 1 2 3 4 5
4. Un determinado compañero 1 2 3 4 5
5. Sentirme menos inteligente que los demás. 1 2 3 4 5
6. Algunos compañeros 1 2 3 4 5
7. Preocupación por fracasar 1 2 3 4 5
8. Miedo a no ser seleccionado para el equipo 1 2 3 4 5
9. Miedo a hacer el ridículo 1 2 3 4 5
10. Miedo a defraudar a mis profesores o padres 1 2 3 4 5
11. Miedo de no llegar a la universidad 1 2 3 4 5
12. Miedo de no saber qué hacer al acabar los
1 2 3 4 5
estudios
13. 1 2 3 4 5
14. 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5

Estresores en el ámbito doméstico

1. Miedo a que se divorcien mis padres 1 2 3 4 5

2. Sentirme herido por mi hermano/a 1 2 3 4 5
3. Sentirme herido por otro miembro de la familia 1 2 3 4 5
4. Miedo a que mi padre/madre se vuelva a casar 1 2 3 4 5
5. No tener suficiente ropa 1 2 3 4 5
6. No recibir suficiente atención 1 2 3 4 5
7. No recibir ayuda cuando tengo problemas 1 2 3 4 5
8. No tener suficiente cariño y afecto 1 2 3 4 5
9. Las discusiones entre mis padres 1 2 3 4 5
10. Pelearme con mis padres 1 2 3 4 5
11. Enfermedad de un familiar 1 2 3 4 5
12. Estar enfermo 1 2 3 4 5
13.Tratar con padrastros y hermanastros 1 2 3 4 5
14.Mudarme de domicilio 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5

140
Estresores en el ámbito de las relaciones amistosas

1. Perder un amigo 1 2 3 4 5
2. Tener pocos amigos 1 2 3 4 5
3. Sentirme rechazado por un amigo 1 2 3 4 5
4. Saber que un amigo me ha mentido 1 2 3 4 5
5. Saber que un amigo me critica a mis espaldas 1 2 3 4 5
6. No gustar a los demás 1 2 3 4 5
7. Sentirme aislado 1 2 3 4 5
8. Tener amigos que mis padres desprecian 1 2 3 4 5
9. Preocupación por no tener novio/a 1 2 3 4 5
10. No saber cómo hacer amigos 1 2 3 4 5
11. No saber cómo actuar con los amigos 1 2 3 4 5
12. No saber defender mis derechos 1 2 3 4 5
13. Sentirme poco atractivo/a 1 2 3 4 5
14. 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 123

141
 REGISTRO DE SITUACIONES DE IRA

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Pon una cruz (X) en la casilla apropiada para mostrar las personas y situaciones que están
implicadas en tu ira.

Personas

Situaciones Madre Padre Hermana Hermano Amigo Profesor Otra Otra

No conseguir lo que
quiero
Trato injusto

Pérdida (amistad,
oportunidad, etc.).
Peleas

Falta de respeto

Falta de honradez

Otra

Otra

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 145

142
 LISTADO DE HABILIDADES PARA MEJORAR EL ESTUDIO

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Aquí aparecen algunas habilidades relacionadas con el estudio. Lee cada una de
ellas y rodea con un círculo el número que mejor represente tu estado
actualmente.

Escala
1: Lo hago muy bien
2: Lo hago bien
3: Lo hago correctamente
4: necesito mejorar un poco
5: Necesito mejorar mucho

1. Soy consciente de mi estilo de aprendizaje 1 2 3 4 5

2. Me planteo objetivos en mi tiempo de estudio 1 2 3 4 5
3. Tomo buenos apuntes en clase 1 2 3 4 5
4. Repaso cuidadosamente mis apuntes 1 2 3 4 5
5. Tengo habilidades de lectura eficaces 1 2 3 4 5
6. Sé cómo estudiar una lección eficazmente 1 2 3 4 5
7. Estudio regularmente 1 2 3 4 5
8. Aprovecho el tiempo de estudio en el colegio 1 2 3 4 5
9. Dedico suficiente tiempo a estudiar 1 2 3 4 5
10. Me recompenso después de estudiar 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 182

143
 HACER Y MANTENER AMIGOS

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre las relaciones amistosas. Tras cada frase puedes elegir una
respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado
actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta ver la televisión por la noche

Te gusta mirarla algunas noches 1 2 3 4 5

1. Me gusta conocer chicos/as de mi edad 1 2 3 4 5

2. Me preocupo cuando conozco nuevos amigos/as 1 2 3 4 5

3. Me gustaría tener muchos amigos 1 2 3 4 5

4. Sé cómo explicar a mis amigos cómo me siento 1 2 3 4 5

5. Puedo hablar de cosas importantes con mis amigos 1 2 3 4 5

6. Tengo problemas para expresar sentimientos negativos

(como enojo o tristeza) 1 2 3 4 5

7. Me resulta difícil mantener amigos 1 2 3 4 5

8. Soy leal con mis amigos 1 2 3 4 5

9. Sé por qué acaban mis relaciones amistosas 1 2 3 4 5

10. No me gusta lo que hacen mis amigos pero sigo igual

con ellos 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 226

144
 APRENDIZAJE DE ASERTIVIDAD

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre la asertividad. Tras cada frase puedes elegir una respuesta.
Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta ver la televisión por la noche

Casi nunca te gusta mirar la tele por la noch e
1 2 3 4 5

1. Me gusta conocer de mi edad 1 2 3 4 5

2. Dejo que los demás me manden 1 2 3 4 5

3. Soy sincero al compartir mis sentimientos con mis 1 2 3 4 5

amigos más cercanos.

4. Tengo derecho a expresar a mis padres mis sentimientos 1 2 3 4 5

5. Tengo derecho a pedir lo que necesito 1 2 3 4 5

6. Una persona puede cambiar la manera como se

Comporta con los demás 1 2 3 4 5

7. Tengo problemas para expresar mis sentimientos

Negativos (por ejemplo, cuando estoy enojado) 1 2 3 4 5

8. Puedo hablar con mis padres sobre lo que quiero 1 2 3 4 5

9. Creo que no quiero tener amigos 1 2 3 4 5

10. Tengo derecho a decir no si no quiero hacer algo 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 227

145
 DESARROLLO DE LA AUTOESTIMA

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre ti mismo. Tras cada frase puedes elegir una respuesta. Rodea
con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta elegir mi ropa

Siempre me gusta elegir mi ropa
1 2 3 4 5

1. Me siento a gusto conmigo mismo 1 2 3 4 5

2. Comprendo mis sentimientos 1 2 3 4 5

3. Sé lo que piensan los demás de mí 1 2 3 4 5

4. Soy buen estudiante 1 2 3 4 5

5. Parece que gusto a mis profesores 1 2 3 4 5

6. Mis padres están satisfechos de mi trabajo escolar 1 2 3 4 5

7. Los demás quieren ser mis amigos 1 2 3 4 5

8. Me siento bien en el colegio 1 2 3 4 5

9. Creo que me saldrán bien las cosas en el futuro 1 2 3 4 5

10. Se me presenta un buen porvenir 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 228

146
 HABILIDADES PARA HACER FRENTE AL ESTRÉS

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre el estrés o situaciones estresantes. Tras cada frase puedes
elegir una respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu
estado actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta ver la televisión por la noche

Te gusta mirar la tele casi todas las noches
1 2 3 4 5

1. Pienso que controlo mi vida 1 2 3 4 5

2. Conozco qué me causa estrés 1 2 3 4 5

3. Me suceden demasiadas cosas en mi vida 1 2 3 4 5

4. Sé cómo reacciono ante el estrés 1 2 3 4 5

5. Cuando las cosas me desbordan hago casi siempre

Algo de lo que después me arrepiento 1 2 3 4 5

6. Sé cómo relajarme. 1 2 3 4 5

7. No sé qué hacer cuando estoy estresado 1 2 3 4 5

8. Me siento ansioso en el colegio 1 2 3 4 5

9. Me siento ansioso en casa 1 2 3 4 5

10. Me siento angustiado cuando estoy con mis amigos 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 229

147
 HABILIDADES PARA MANEJAR LA IRA

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre la ira o el enojo. Tras cada frase puedes elegir una respuesta.
Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta comer hamburguesas

Casi nunca te gusta comer hamburguesas
1 2 3 4 5

1. Conozco qué cosas me hacen enojar 1 2 3 4 5

2. Comprendo mis sentimientos de enojo 1 2 3 4 5

3. Creo que mis enojos y mi ira son la causa de mis problemas 1 2 3 4 5

4. No puedo contener mis enojos o mi rabia 1 2 3 4 5

5. Creo que la ira o el enojo son negativos 1 2 3 4 5

6. Cuando estoy enojado expreso mi modo de sentir a

a la persona con la que me he enojado 1 2 3 4 5

7. Hay personas que me irritan 1 2 3 4 5

8. Me gustaría expresar mejor mis enojos 1 2 3 4 5

9. Soy responsable de mis enojos 1 2 3 4 5

10. Sé qué situaciones me provocan reacciones de enojo 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 230

148
 HABILIDADES Y TÉCNICAS DE ESTUDIO

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre tu rendimiento escolar. Tras cada frase puedes elegir una
respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu estado
actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: La hora de comer es el período de la jornada escolar preferido

Casi siempre es tu momento de la jornada preferido

1 2 3 4 5

1. Sé distribuirme el tiempo 1 2 3 4 5

2. Tengo claros mis objetivos escolares 1 2 3 4 5

3. Creo que aprovecho al máximo mis clases. 1 2 3 4 5

4. Me cuesta tomar decisiones 1 2 3 4 5

5. Dejo que otros chicos me superen 1 2 3 4 5

6. Pido ayuda cuando la necesito 1 2 3 4 5

7. Sé cómo preparar un examen 1 2 3 4 5

8. Me siento presionado por los demás a hacer cosas 1 2 3 4 5

que no quiero hacer

9. Me siento estresado en la escuela 1 2 3 4 5

10. Puedo controlar mi estrés 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 231

149
 AFRONTAR LA AFLICCIÓN Y LA PÉRDIDA DE SERES QUERIDOS

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Cada una de las siguientes frases se refiere a las ideas, creencias, actitudes y
sentimientos sobre la muerte y pérdida de seres queridos. Tras cada frase puedes
elegir una respuesta. Rodea con un círculo la respuesta que mejor represente tu
estado actual.

Escala: 1 = Nunca
2 = Casi nunca
3 = A veces
4= Casi siempre
5 = Siempre

Ejemplo: Me gusta levantarme tarde los fines de semana.

Te gusta levantarte tarde casi todos los fines de semana

1 2 3 4 5

1. Es duro pensar en la muerte 1 2 3 4 5

2. Es correcto llorar cuando alguien muere 1 2 3 4 5

3. Entiendo qué es la muerte 1 2 3 4 5

4. Creo que es importante asistir a los funerales 1 2 3 4 5

5. Quiero saber la verdad sobre la situación de alguien 1 2 3 4 5

que vaya a morir en la familia

6. Es importante comunicar a un adulto que has oído a 1 2 3 4 5

alguien hablar sobre el suicidio

7. Puedo pensar que la gente tenga razones para quitarse

kla vida 1 2 3 4 5

8. A veces tengo pensamientos de matarme 1 2 3 4 5

9. Los padres deben hablar abierta y sinceramente con 1 2 3 4 5

Sus hijos sobre la muerte

10. Me sería útil aprender más sobre la muerte, el morir

y la pérdida de seres queridos 1 2 3 4 5

Técnicas de intervención psicológica para adolescentes. R. S. Morganett – Edic. Martínez Roca pag. 232

150
PROYECTIVOS

151
TEST DE LA FAMILIA

Cuestionario para niños menores de 10 años:

1 ¿Dónde están? (Lugar geográfico)

2 ¿Qué están haciendo?

3 ¿Quién es el más bueno?

4 ¿Por qué te parece que es el más

bueno?
5 ¿Quién es el menos bueno?

6 ¿Por qué te parece que es el

menos bueno?
7 ¿Quién es el más feliz?

8 ¿Por qué te parece que es más

feliz?
9 ¿Quién es el menos feliz?

10 ¿Por qué te parece que es el

menos feliz?
11 Si festejan un cumpleaños, ¿de
quién es?
12 Si cuando van a ir a dar un paseo
en el auto, se dan cuenta de que
no caben todos en el auto,
¿quién se queda?
13 Alguien se portó mal, ¿quién es?

14 ¿Qué fue lo que hizo mal?

15 ¿Lo castigaron por eso?

16 ¿Qué tipo de castigo le dieron?

17 Si esta fuera tu familia, ¿cuál

serías tu?

152
TEST H.T.P.

Cuestionario de casa:
1 ¿Cuántos pisos tiene?

2 ¿De qué está hecha la casa?

3 ¿Es su propia casa? ¿De quién es

la casa?
4 Mientras dibujabas, ¿en la casa
de quién pensabas?
5 ¿Te gustaría que esa casa te
perteneciera? ¿Por qué?
6 Si esa casa te perteneciera y
pudieras hacer con ella lo que
quisieras, ¿qué habitación
elegirías para ti? ¿Por qué?
7 ¿Quién te gustaría que viviera en
esa casa contigo?
8 Cuando miras la casa, ¿te parece
que está cerca o lejos?
9 ¿Qué te hace pensar, o que te
recuerda esa casa?
10 ¿Es un tipo de casa feliz,
amistosa?
11 ¿Qué en ella le llama más la
atención?
12 La mayoría de las casas ¿son así?
13 ¿Cómo es el clima en ese dibujo?
¿Cuál es la temperatura? ¿Qué
época del año es? ¿En qué tipo
de suelo está la casa?
14 ¿Qué es lo que más necesita esa
casa?
15 En caso de dibujar senderos:
¿Hacia dónde lleva el camino?

Cuestionario de ÁRBOL:
1 ¿Qué clase de árbol es?

2 ¿Dónde está ese árbol?

3 ¿Cuántos años tiene, más o

menos?

4 ¿El árbol está vivo? (Si la

respuesta es no), ¿qué crees que
lo hizo morir? ¿Cuánto tiempo
lleva muerto?
5 ¿A qué se parece más, a un
hombre o a una mujer?
6 Si en lugar de un árbol fuese una
persona, ¿hacia dónde estaría
mirando?
153
 7 ¿Está solo o en grupo?

8 ¿Cómo es el clima en ese dibujo?

9 ¿Qué clima te gusta más a ti?

10 ¿Sopla algo de viento allí?

11 (Si el examinado no dibujo el sol,

se le pide que lo haga),
supongamos que el sol fuese una
persona que conoces, ¿quién
sería?
12 ¿Qué te recuerda ese árbol?

13 ¿Es un árbol sano? ¿Es un árbol

fuerte?
14 ¿Alguna vez algo o alguien
rehicieron daño?

Cuestionario de PERSONA:
1 ¿Es hombre o mujer?

2 ¿Cuántos años tiene?

3 ¿Quién es?

4 ¿Qué está haciendo?

5 ¿En qué está pensando?

6 ¿Cómo se siente?

7 ¿Es feliz?

8 ¿A qué persona que conoces te

recuerda?

9 ¿Qué tipo de ropa lleva puesta?

10 ¿Qué es lo que más necesita?

11 ¿Alguien le hizo daño alguna vez?

154