Capítulo 3

Enfoque Fisioterapéutico por el Concepto

Neuroevolutivo Bobath

Luciana Vieira Castilho-Weinert,∗ Cláudia Diehl Forti-Bellani

Resumen: Este capítulo tiene como objetivo principal describir una

las formas más difundidas de intervención en fisioterapia en neuro-
pediatría, o Concepto Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente se define
El concepto, se describe su historia, su evolución y su importancia
cia. En la secuencia se revisan las técnicas para inhibición y facilitación
que forman parte del enfoque Bobath. Con base en estos recur-
sos presenta ejemplos de intervención en casos hipotéticos. Son
discutidos los resultados de algunos estudios que utilizaron el referido
Concepto como tratamiento fisioterapéutico. Se concluye el capítulo.
con direccionamientos e incentivos para que se realicen más estudios
sobre el Concepto, proporcionando respaldo científico para su utilización
por la comunidad académica.

Palabras clave: Fisioterapia, Intervención, Concepto Neuroevolutivo

tivo Bobath.

Resumen: Este capítulo tiene como objetivo describir uno de los más extendidos
formas de fisioterapia neuropediátrica, el Bobath Neurodesarrollo
tratamiento de ment. Definimos el concepto, su historia, evolución y
importancia. Así que revisamos las técnicas del enfoque Bobath y pre-
envió algunos ejemplos de intervención en casos hipotéticos. Finalmente
discutimos los resultados de algunos estudios que utilizaron el Neurodesarrollo
tratamiento en fisioterapia y concluir incentivando la re-
la realización de más estudios sobre el Tratamiento Bobath, para dar evidencia científica
apoyo para su uso por parte de la comunidad académica.

Fisioterapia, Intervención, Tratamiento Neurodesarrollo

ment.

∗ Autor para contato: [email protected]

Castilho-Weinert y Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia en Neuropediatría (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

44 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

1. Introducción
El concepto neuroevolutivo Bobath es un enfoque para la solución de
problemas, para la evaluación y para el tratamiento de individuos con trastorno
bios de la función, del movimiento y del control postural, debido a lesiones del
sistema nervioso central(Raine, 2006; IBITA, 2008).
Ha innumerables abordajes para el tratamiento de pacientes con déficits
neurológicos, pero el Bobath es uno de los más comúnmente utilizados(Da-
vidson y Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). Como t´ec-
Las técnicas utilizadas por el Conceito proporcionan al fisioterapeuta la fundamentación.
teórico y el protocolo de intervención clínica necesaria para la intervención en
fisioterapia neuropediátrica(Raine et al., 2009).
El concepto tuvo su origen a través de la pareja Bobath, Berta Bobath (fi-
sioterapeuta) y Karel Bobath (neurólogo y psiquiatra). En 1942, Berta
Bobath recibió como paciente a un famoso pintor, hemipléjico adulto, con
una espasticidad importante. Durante su tratamiento ella observó que la
la espasticidad podría ser modificada a través de posturas y movimientos,
y así comenzó a elaborar lo que hoy se conoce como Concepto(Schlei-
chkorn, 1992En los años 50, la pareja fundó el Centro Bobath en Londres,
en Inglaterra. A través de este Centro y de sus profesionales (seguidores del
Concepto) este enfoque continúa en constante evolución, incluso después de la
muerte de los Bobath.
Esta forma de intervención pasó a llamarse Concepto y dejó de
ser un Método porque es un enfoque que está en constante evolución.
Se denomina Neuroevolutivo porque obedece a la secuencia del desarrollo
mento motor normal (o desarrollo típico, conforme nomenclatura
actual). Esta secuencia se respeta tanto en la planificación de objetivos
y adquisiciones del paciente a largo plazo, tanto durante la atención propia
dimento que evoluciona a partir de posturas más simples hasta posturas que
demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus
desarrolladores.
A lo largo de los años, el desarrollo del concepto avanzó con mo-
dificultades relacionadas con la nomenclatura de las técnicas y también la forma de
intervención junto a los pacientes. Esto reitera la constante evolución de la abor-
dagem.
Inicialmente, el concepto utilizaba posturas estáticas para la inhibición de
alteraciones del tono y de patrones anormales de movimiento. Como solo la
la inhibición del patrón reflejo no era suficiente para facilitar los movimientos,
El matrimonio Bobath estudió a fondo la secuencia del desarrollo
motortípico, y la intervención comenzó a inhibir los patrones reflejos y de posición.
onar a criança em posturas neuroevolutivas. Sin embargo, incluso con el tono
organizado y el entrenamiento de las posturas neuroevolutivas, la realización de las
transferencias de una postura a otra aún no era posible. En este mo-
el casal identificó que la base para el movimiento frente a la gravedad
 Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 45

están las reacciones posturales automáticas y, a partir de este punto, el tratamiento

se volvió más dinámico. Así, el concepto abarcó los patrones de movimiento.
mento Influenciando el Tono o solamente Patrones Influenciando el Tono
(PIT).
Los PIT inhiben los patrones anormales y facilitan la ocurrencia del movi-
la mentación activa lo más próximo posible de lo normal simultáneamente. Ellos
sustituyen los llamados Patrones de Inhibición Reflexa (PIR), utilizados ini-
cialmente no conceito. SegúnMayston(1995) en los años recientes ocurrió
algunos cambios en la base teórica y en la aplicación práctica del Concepto.
la terminología de las técnicas de facilitación llamadas PIR ha sido modificada
para PIT, reflejando un cambio en la comprensión del control motor y del
tono postural.
Por último, se añadió al concepto la importancia del entrenamiento de la re-
acciones de balance (reacciones de equilibrio, protección y rectificación) y de los ati-
actividades funcionales, con el objetivo de promover el aprendizaje de la función
motora.
Desde el comienzo del enfoque Bobath, el tono postural era atribuido
sedaicitsapseedacisálcnóicinifedL
a.ajelferacinótdaivitcaal
onal a esta visa˜o ao considerar que esta´e uma desordem caracterizada pela
velocidad de aumento de los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular
lar), con retracciones tendinosas exageradas, y, componente del síndrome del
neuronio motor superior. Así, clásicamente, cuando se pensaba en
evaluar el tono se consideraba solo movimientos pasivos, pero actualmente,
El concepto Bobath, el análisis del tono remite a su calidad asociada
a los movimientos activos(Centro Bobath, 1997).
Con su difusión y evolución, además de los beneficios proporcionados a los
pacientes neuropediátricos, una de las principales contribuciones del Concepto
El Bobath neuroevolutivo fue la comprobación de que el sistema nervioso es capaz
de aprender a responder a estímulos inhibitorios de los patrones de movimiento
que interfieren con el movimiento normalGusman & Torre, 2010). Esta
la comprobación ocurrió en tiempos en que aún no se conocía con pro-
priedad de los mecanismos plásticos del sistema nervioso, sin embargo era notoria la
capacidad del fisioterapeuta para influir en él a través de Bobath.
Como criterios de indicación, el Concepto puede ser utilizado en individuos
duos de todas las edades y déficits funcionalesRaine, 2006; IBITA, 2008),
en situaciones en las que hay interferencia en el desarrollo normal del sis-
tema nervioso que cursen con retrasos en el desarrollo típico, o en la
presencia de alteraciones del movimiento, de la postura y del tono.
Este capítulo es motivado por la necesidad de difundir el conocimiento
mento relativo a una aproximación tan importante para el fisioterapeuta que
actúa en neurología infantil, ya que se sabe que el acceso a la literatura traducida
sobre el asunto es difícil, debido a su casi inexistencia. El conocimiento
Sobre el concepto Bobath es indispensable, debido a su importante papel
 46 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

en la promoción de la funcionalidad y autonomía de los pacientes, considerando-

os individualmente. El concepto busca preparar al paciente para ejecutar
actividades funcionales, tratando de hacerlo lo más independiente posible, de
acordo con sus potencialidades. Y una´ forma de tratamiento global, pero
que se adecúa a las necesidades individuales. En él, el paciente recibe experiencia-
encia sensoriomotora normal de movimientos básicos, que pela repetición y
la integración en sus actividades de la vida diaria genera el aprendizaje motor y
posteriormente o automatismo.
Este capítulo tiene como objetivo principal describir las técnicas de tra-
técnicas utilizadas por el Concepto Neuroevolutivo Bobath y sugerir algunas
ejemplos de su aplicación en casos hipotéticos. Como objetivo específico
también pretende contribuir al intercambio de este conocimiento
tan escaso y discutir algunos estudios que utilizaron tal enfoque de
terven¸c˜ao em pacientes neurolo´gicos.

2. Fundamentación Teórica
El objetivo de la intervención por el Concepto Neuroevolutivo Bobath es realizar
manipulaciones que utilicen técnicas de inhibición, facilitación y estimulación de
patrones de movimiento normales, para posibilitar la adquisición de la función-
lide dos pacientes (Gusman y Torre, 2010). Para esto, inhibe patrones
de tónus postural anormal y facilita la aparición de patrones motores nor-
pero, lo que viabiliza la ocurrencia de movimientos activos y más cercanos
haz lo normal.
ParaGusman y Torre(2010) las técnicas de tratamiento se dividen en
en técnicas de facilitación, inhibición y estimulación. Se destaca que las dos
Las primeras se ejecutan a través de puntos clave de control. Sin embargo, las
las mismas autoras destacan que, más importante que conocer las técnicas,
saloncdoruecadesalracim
fyodidoaopim
praom
lentenesalraziliutrbeasse
características de cada paciente.
En la década de 1990, Berta Bobath se dio cuenta de la importancia del tratamiento
el mento no se limita a un conjunto estructurado de ejercicios. Así, en
la intervención debe haber una variedad de técnicas adaptadas para atender
la evolución de las necesidades individuales. Cada terapeuta debe actuar de
forma diferenciada y de acuerdo con sus experiencias y personalidad. Po-
En resumen, todo el tratamiento debe basarse en la teoría y práctica del concepto.
Según Bobath, la referencia para saber si la intervención es
eficiente, es la ocurrencia de movimientos funcionales, con adecuado alineamiento.
mento biomecánico, coordinación motora y control motor.
Antes de realizar cualquier facilitación es necesario organizar el tono
del paciente, ya sea a través de una inhibición o de una estimulación, de
de acuerdo con su tono, tal como se presenta en la Figura1.
Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 47

Figura 1. Uso de las técnicas de acuerdo con el tono del paciente.

2.1 Puntos clave de control

Las técnicas de inhibición y facilitación son guiadas por el fisioterapeuta a través de
de puntos clave de control, por los cuales el manejo influye en el seguimiento
tosa distancia, siguiendo el precepto de que el movimiento modula el tono.
A medida que ocurre el aprendizaje motor y se mejora el control motor del
paciente, debe disminuir gradualmente el soporte proporcionado por el fisioterapeuta
peuta. Esta disminución ocurre con el uso de puntos clave en regiones más
distais, lo que contribuye a la adquisición de su independencia.
Los puntos clave de control son, en la mayoría de los casos, las articulaciones
del paciente. Como estos son puntos móviles en nuestro esqueleto, permiten
la conducción del movimiento con mayor facilidad y menor desgaste tanto
para el fisioterapeuta como para el paciente. Se suele evitar estímulos
nuestros ventres musculares, pues estos pueden causar mayor alteración del tono
debido al estímulo a los receptores sensoriales de estiramiento. Además de esto, el
El fisioterapeuta debe tocar al paciente lo mínimo posible y utilizar la palma
de sus manos para conducir el punto clave. Se evita el toque de los dedos,
pues estos pueden convertirse en estímulos excesivos para los receptores sensoriales.
Como el punto clave es un lugar para la conducción del movimiento, también es
inadecuado agarrar con fuerza, o sujetar la articulación del paciente, se debe
permitir libertad de movimiento.
Cuando está muy difícil facilitar un movimiento por determinado
punto clave, se debe buscar otro punto más cercano, y el inverso también
b´em´e verdadero. Cuanto menor el control motor y la independencia del pa-
ciente, más proximal debe ser el punto clave, ya que este permite mayor con-
educación por el fisioterapeuta y menor autonomía del paciente. Sin embargo, ¿cuánto
más avanzado el control motor del paciente y mayor su autonomía, debe-
se utilizarán puntos clave más distales, hasta que progresivamente se retire el
soporte al paciente.
Se consideran como puntos clave más proximales a la cabeza (Figura2), o
esterno (Figura3), o hombro (Figura4) y la cadera (Figura5). Los puntos
48 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

más distales son el codo (Figura4), o puño (Figura6), la rodilla y el

tobillo.

Figura 2. Punto clave cabeza.

Figura 3. Punto clave externo.

Los puntos clave de control viabilizan la ejecución de las técnicas de ini-
biocan y facilitación (los PIT), así como de las técnicas de estimulación táctil y
proprioceptivas (tocando, colocando y sosteniendo).

2.2 Técnicas de inhibición y facilitación

Las técnicas de inhibición y facilitación pueden ser comprendidas como los
Padres Influenciando el Tono (PIT)(Centro Bobath, 1997; Gusman &
Torre, 2010).
ParaMayston(1995) cuando se aplican los PIT por los puntos clave de
controla se producen cambios en el tono que influyen en el control postural
y el rendimiento de las actividades funcionales. Esto ocurre porque se proporciona allí-
ajuste biomecánico adecuado, mecanismos de retroalimentación (feedback)
Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 49

y anticipación para el movimiento (feed-forward), y, patrones (normalmente

de extensión, abducción y rotación externa) que están entre los dos extremos
de flexión y extensión, formando la base para el movimiento y para la postura
normal.
Ems'ıntese, estos patrones son utilizados para modificar los patrones anor-
más de posturas y de movimientos y así inhibir el desarrollo de la
hipertonia en los pacientes. Ellos inhiben porque ocurren en posturas que
no permiten desencadenar reflejos patológicos y facilitan porque posibilitan
litam o alinhamiento biomecánico adecuado al estiramiento y a la contracción

Figura 4. Puntos clave hombro y codo.

Figura 5. Ponto-chave quadril.

50 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

Figura 6. Punto clave muñeca.

muscular, y también porque influyen en los mecanismos de retroalimentación

adelante.
Los PIT ocurren por el manejo del fisioterapeuta guiando actividades
funcionales, o mediante un comando verbal, o a través de la demostración de
una actividad funcional. Este patrón busca una inhibición combinada con
una facilitación.
Durante la aplicación de un manejo de facilitación el objetivo es real
mente posibilitar o facilitar el movimiento de la niña, a través de los
puntos clave de control.
La inhibición, también realizada con maniobras por puntos clave, es la
habilidad de refrenar una noción en favor de otra. Es posible ´ incluir
una respuesta normal del individuo que inhiba una respuesta patológica. En
tratamiento, se busca inhibir o frenar una acción o situación en la que se
encuentra patrones anormales de postura o movimiento. Este proceso puede
ser ejecutado mediante la inhibición de los movimientos o patrones no deseados,
ou da facilitación de patrones normales que se superponen a los anormales, o
aún por la inducción del paciente a inhibir en sí mismo las alteraciones en la búsqueda
de patrones sensoriomotores más normalizados (Gusman y Torre, 2010).
Se sabe que en pacientes con alteración del tono, de la postura y de
movimiento, hay un desequilibrio entre la excitación y la inhibición sináptica
durante la fase de planificación, de programación o de ejecución de un
movimiento, lo que resulta en patrones de movimientos inadecuados. De esto
la forma, la inhibición del patrón motor inadecuado es un factor de control de
movimiento y postura, importantes para la selectividad y la graduación de la
función, y para el adecuado control motor (velocidad, amplitud y dirección
dos movimientos).
Se entiende que la inhibición y la facilitación del movimiento pueden ser promoción
vidas en conjunto, o simultáneamente, durante el manejo del paciente.
Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo de Bobath 51

Según elCentro Bobath(1997) los PIT se aplican con el uso de las manos
del fisioterapeuta o por la alteración en la dirección de las actividades funcionales.
Por ejemplo, alcanzando hacia un lado en un patrón de abducción, extensión
y rotación externa, en lugar de alcanzar hacia adelante aumentando el tono
el flexor y la rotación interna que favorecen la espasticidad y dificultan los
movimientos libres de las manos.
La unión de las manos en la línea media o la cabeza centralizada pueden
funcionar como factores de inibición. La inhibición es considerada una parte
importante del tratamiento. La mejor inhibición debe ser aquella a través de
una actividad que el propio paciente realice de manera más normal
posible, por sí mismo, y que permita iniciar algún movimiento funcional
activamente.
En las técnicas de facilitación del movimiento activo se debe saber prever
realmente, qué tipo de respuesta motora se espera del paciente, cuál sería la
respuesta en una niña con desarrollo típico, así como experiencia-
mentar y vivenciar el movimiento antes de solicitarlo. Esto es necesario para
que el fisioterapeuta tenga conciencia exacta de todos los movimientos que
compone la actividad solicitada. También necesito saber cuál es el estímulo
adecuado, cuál es el lugar a estimular y a qué velocidad, para que se
obtén una respuesta adecuada(Centro Bobath, 1997).
En la cabeza, los movimientos de extensión facilitan la extensión del resto
del cuerpo, sin embargo, se deben evitar si hay presencia de actividad refleja
tónica simétrica o laberíntica. En este caso un manejo de extensión de
la cabeza causará una extensión exagerada en todo el cuerpo. Ya los manejos de
La flexión de la cabeza irá a inhibir la espasticidad o los espasmos extensores.
debe analizarse si esta postura no aumenta la espasticidad extensora
en miembros inferiores por la presencia de la actividad refleja tónica simétrica.
En la cintura escapular y en los miembros superiores, la rotación interna inhibe
El espasmo extensor es bueno para atetósicos, mientras que la rotación externa inhibe la
La flexión es buena para los espásticos. Se puede asociar la abducción horizontal.
para inhibir la actividad flexora, y, además la supinación para facilitar la abducción
del pulgar.
En la cintura pélvica y en los miembros inferiores, la flexión de la pierna o el dolor
La flexión de los dedos del pie facilita la abducción, la rotación externa y la dorsiflexión.
La rotación externa también ayuda en la abducción y en la dorsiflexión.
En prono se facilita la extensión de la columna y de la cadera. En sentado,
en plano inclinado (más bajo anteriormente) se facilita la extensión de la
columna. La aducción de los miembros superiores facilita el control de cabeza.
El arrodillado y el de pie son facilitados con la rotación externa y la extensión
de miembros superiores en diagonal hacia atrás.
Las Figuras7a9, adaptadas deFinnie(2000), presentan algunos ma-
nudos de inhibición de patrones patológicos y facilitación para que ocurran
movimientos activos.
52 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

Figura 7. Inhibición del patrón de rotación interna y flexión del miembro

superior. Adaptado deFinnie(2000).

Figura 8. Facilitación de la extensión de la cadera y del tronco en pie. Adaptado

deFinnie(2000).

Figura 9. Inhibición de la rotación interna y de la aducción del miembro inferior.

Adaptado deFinnie(2000).
 Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 53

2.3 Técnicas de estimulación táctil y proprioceptiva

Las técnicas de estimulación aumentan el tono postural y regulan la acción
conjunta dos músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas são muito
satE
s .aínotopihesisoteta ,aixatanocsoñinneselitú
ser utilizadas en la espasticidad solo si el tono postural es bajo y
durante la ausencia de la actividad refleja tónica (reflejo tónico cervical si-
métrico, reflejo tónico cervical asimétrico y reflejo tónico laberíntico.
La indicación de las técnicas de estimulación es específica. Deben ser
utilizadas en combinación con los PIT, solo cuando y mientras el to
la postura del nus estaba baja, y evitando reacciones asociadas y movimientos
involuntarios. Estas técnicas son basadas en estimulación táctil y propio-
oceptiva, análogamente a la estimulación propuesta por Kabat, con la somaça
de estímulos por repetición(Centro Bobath, 1997).
La estimulación puede tener origen en el cuerpo o en el ambiente. El concepto
Neuroevolutivo Bobath considera como técnicas de estimulación a transferencia
rˆencia de peso, otapping, oplacinge oholding.

2.3.1 Transferencia de peso

La transferencia de peso causa presión y reclutamiento de unidades motoras,
además de su papel fundamental en liberar a los otros segmentos que no
está sustentando peso para que ejecuten movimientos.
Cuando no hay transferencia de peso, no hay movimiento. Por lo tanto,
transferir peso es un requisito fundamental para el movimiento activo de los
pacientes, y, esta transferencia puede ser facilitada por los puntos clave de
control. Se deben realizar transferencias de peso hacia los lados, hacia adelante,
hacia atrás y diagonalmente, en varias posiciones y actividades.
Los pacientes espásticos, estas transferencias se realizan en movimiento.
mento constante y con gran amplitud. En los pacientes atáxicos y ate-
toda la transferencia de peso debe hacerse de manera más estática, de
forma más lenta y en pequeñas amplitudes(Centro Bobath, 1997).
Un ejemplo de transferencia de peso puede darse imaginando un
paciente en pie, y por el punto clave de la cadera el fisioterapeuta desplaza su peso
en dirección lateral, para ser sostenido por un miembro inferior, y luego
pelo outro. Esta transferência pode ser considerada uma preparação para
a marcha.

2.3.2 Colocación, sujeción y golpeo

La colocación y mantenimiento son técnicas que involucran la
habilidad para controlar y mantener los movimientos y las posiciones de forma
automática y voluntaria, en toda la amplitud de movimiento.
Oplacing'e la habilidad de interrumpir un movimiento en cualquier
´
amplitud, voluntariamente o automáticamente. Y un autoajuste pos-
tural que demanda un ajuste automático de los músculos ante cambios de
postura, o que faz parte do mecanismo de contração postural normal. Uma
54 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

respuesta normal a la colocación que garantiza la armonía de un movimiento voluntario

rio. O colocando el autoajuste a los movimientos que se objetiva al final de la
terapia. Ja´ oholding´e la habilidad de mantener el segmento cuyo movimiento
fue interrumpido, en la posición en que se colocó este segmento cuando se
realizó el placement.
Otapping es una manera de alcanzar el placing. Esta técnica es un
medio de aumentar el tono postural a través del estímulo táctil y proprioceptivo,
activar grupos musculares débiles, obtener una graduación adecuada de la inervación
recíproca, estimular las reacciones de desbalance (equilibrio, protección y rectificación
cántico), y promover patrones sinérgicos de movimiento (activación muscular
adecuada de agonistas, antagonistas y sinergistas).
La técnica consiste en pequeños golpes sobre segmentos del cuerpo.
las sacudidas pueden desencadenar una estimulación táctil y proprioceptiva, o
una co-contracción, que es la contracción simultánea de agonistas y antagonistas
y sinergistas que permiten movimientos con estabilidad. El objetivo
de esta técnica es permitir el mantenimiento automático de una posición de
sejadaGusman y Torre, 2010). Es decir, llegar al placing y al holding.
Otapping se utiliza solo cuando el paciente está en la mejor alineación.
mento biomecánico posible y en casos de debilidad de un grupo muscular,
hipotonía global, o necesidad de aumentar el tono de atetosis y ataxia
cos. No se utiliza otapping en presencia de espasticidad o espasmos, a
menos que se objetive mejorar las reacciones de desequilibrio para activar el ajuste
cambios de postura.
En pacientes con mucha hipotonía se debe aplicar un novotapping
rápidamente, a continuación del anterior, para que haya una sumación de es-
túmulos y el efecto no se pierda. Así, se inicia la aplicación de forma
bastante rápida y cuando se perciben las primeras contracciones musculares y
un esbozo de mantenimiento del miembro por el paciente, se disminuye progresivamente
sivamente a velocidad de los estímulos. El paciente es tocado solamente por
corto período de tiempo, para que asuma el control cuando esté sin
apoyo(Centro Bobath, 1997).
Hay 4 tipos de tapping: de inhibición, de presión, por deslizamiento y
alternado. A continuación se describe la forma de aplicación de cada uno.
El tapping de inhibición sirve para activar grupos musculares débiles. Él
aumenta la función de músculos que no pueden contraerse porque sus
Los antagonistas son hipertónicos. Este tipo de tapping se llama inhibitorio.
porque inhibe la actividad de músculos antagonistas hipertónicos. Antes de
aplicá- ló e necessarió reduzir a espasticidade com os PIT. Otappingde
la inhibición se aplica con la rápida liberación de la parte del cuerpo que se quiere
activar, seguido de una contención inmediata(Centro Bobath, 1997).
Un ejemplo de inhibición es cuando se desea inhibir la actividad
extensora excesiva de los músculos posteriores del tronco y para esto se necesita
aumentar la actividad de los músculos abdominales. Entonces se aplica el tapping
Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 55

de inhibición sobre los músculos abdominales, con una fuerte presión sobre
estes, seguida de rápida liberación (Figura10).

Figura 10. Ejemplo de tapping de inhibición.

El tapping de presión objetiva aumentar el tono y permitir la sostenibilidad

tacación de posturas contra la gravedad. El estetapping ocurre a través de
co-contracción (aproximación de superficies articulares) que activa simultáneamente
neamente a contracción de músculos agonistas y antagonistas. Él debe ser
iniciado en una posición de actividad intermedia entre los músculos ago-
nistas y antagonistas. El tapping de presión se utiliza mucho en atetóides
e ataxicos por terem mobilidade excessiva e tônus flutuante. Na espasti-
ciudad, debe ser utilizado con criterio para que esta no aumente. Un
ejemplo puede ser representado cuando se coloca a un paciente en la posición
sentada y se necesita que el mismo mantenga el apoyo podal. La Figura11
presenta un tapping de presión en rodilla y tobillo.
El tapping por deslizamiento se utiliza para activar un músculo o
un grupo muscular deficiente o inactivo. Estetappinginibe un patrón
motor patológico e facilita um padrão motor adequado, pela ativação de
padrões sinérgicos de la función muscular deseada. Su ejecución ocurre por
medio de un deslizamiento firme, con los dedos del terapeuta extendidos,
pelo comprimento do músculo ou dos músculos estimulados. Quanto a
velocidad, se debe dar un nuevo tapping cuando el paciente comienza a
perder el efecto del estímulo anterior. Se puede utilizar en posiciones
56 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

Figura 11. Ejemplo de tapping de presión para dorsiflexión.

necesarias para la estabilidad y la fijación, o en posiciones intermedias

necesarias para que se alcancen posiciones estables(Centro Bobath, 1997). A
Figura12presenta un ejemplo de tapping para la extensión de la muñeca.

Figura 12. Ejemplo de tapping de deslizamiento.

El tapping alternado estimula el control de posiciones intermedias.
isto´e, la graduación apropiada de la innervación recíproca. Estetapping´e
aplicado cuando el paciente es capaz de mantener una posición intermedia
de manera eficaz. Él es muy útil en atetósicos y atáxicos porque mejora
la contracción y el relajamiento de los músculos agonistas y antagonistas. En
pacientes con espasticidad sirve para estimular y regular las reacciones de
balance(equilibrio, protección y rectificación). Estetappingocurre por medio
de un toque suave y que busca desestabilizar una posición alcanzada por
paciente. Se presenta un ejemplo en la Figura13.
Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo de Bobath 57

Figura 13. Tapping alternado en la abducción del miembro superior.

Una posible secuencia para la aplicación de las técnicas de inhibición,

La litaçao e estimulação é o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os
PIT, seguido de un tapping de inhibición para la reducción de la espasticidad
e a organização do ônus. Na sequência, aplica-se um tapping de desliza-
mento para activar el grupo muscular inactivo, y se sigue con un tapping
de presión para el sostenimiento de la postura. A continuación, se aplica un tapping
alternado para estimular el control de posiciones intermedias y se finaliza
con oplacinge oholding.

3. Metodología
En esta sección se describen las características y objetivos en cada perfil de paciente.
ente y en la secuencia la metodología de aplicación del Concepto Neuroevolutivo
Bobath en algunos de estos perfiles.
ParaGusman y Torre(2010) en la mayoría de los casos se debe utilizar las
técnicas básicas del Concepto, como transferencia de peso, cambios de
postura, golpecitos, colocar y sostener.
Como el concepto de neuroevolutivo sigue la secuencia del desarroll
vimentotípico tanto durante los atendimientos como en las metas a alcanzar
atingidas en corto y medio plazo. Así, se comienzan en posturas más
simples y evoluciona hacia posturas más complejas y que demandan mayor
control motor. Durante la atención, la secuencia de manipulaciones obedece
58 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

al sentido cefalo-caudal y se inicia siempre con los maniobras más proxi-

mais ou axiais.
Los manejes deben realizarse por puntos clave de control y en
PIT. Los estiramientos se realizan de forma activa y en contextos funcionales.
cionais, durante atividades específicas. El uso de recursos como bola, rodillo,
muebles, andadores y juguetes deben ser evaluados cuidadosamente y
indicado solamente si es adecuado al perfil del paciente.
Además de la capacidad motora, el programa de tratamiento también necesita
ser adecuado a la edad y a los intereses del niño.

3.1 Objetivos en los diferentes perfiles de los pacientes

Aunque se sabe que la mayoría de los pacientes tiene características mis-
debido a su finalidad didáctica, este capítulo aborda los objetivos y las
sugerencias de intervención para determinados perfiles de pacientes. Los paci-
entes fueron agrupados de acuerdo con el tono en: hipotónicos, espásticos,
flutuantes y atáxicos. Los espásticos fueron divididos en cuadripléjicos,
diparéticos e hemiparéticos.

3.1.1 Características e objetivos en la hipotonía

En la hipotonía, la activación muscular ocurre por suma de estímulos y todos
ostappingssa˜o bastanteu´teis. El paciente hipotónico generalmente posee
acomete en todos los segmentos corporales y gran dificultad en
reaccionar contra la gravedad. Los principales objetivos con este tipo de paciente
son organizar el tono, prevenir contracciones y deformidades, y estimular la
adquisición de las posturas antigravitacionales de acuerdo con la secuencia de
desarrollo típico.

3.1.2 Características y objetivos en la espasticidad

En la hipertonia, debido a la movilidad escasa, se debe optar por manejos.
de inhibición combinados con facilitación, a través de los PIT.
El paciente con cuadriparesia espástica presenta afectación en el tronco.
y en los cuatro miembros, sin embargo, los miembros superiores son los más afectados.
Además de esto, ocurre la presencia de reflejos patológicos en muchos casos.
como el reflejo tónico cervical asimétrico y el reflejo tónico laberíntico. Los
objetivos en estos casos son organizar el tono e inhibir la actividad refleja,
promover la simetría corporal, evitar las complicaciones respiratorias, las con-
traturas y las deformidades, y, si es posible, estimular el control de las posturas
del desarrollo típico.
En la diplerecia espástica, el paciente tiene los cuatro miembros y el tronco
acometidos, por em com membros superiores mais funcionais. A atividade
El reflejo predominante en la diparesia es el reflejo tónico cervical simétrico.
En este perfil de paciente, los objetivos son organizar el tono, transferir el
peso y facilitar los cambios de postura, ganar movilidad pélvica, fortalecer
Abordaje fisioterapeútico por el concepto neuroevolutivo Bobath 59

fortalecer la musculatura abdominal, inhibir las asimetrías y ganar movilidad

de tronco.
En la hemiparesia, se presenta afectación principalmente en un hemicuerpo.
y en el tronco, y el miembro superior es el segmento más afectado. Hay un
excelente pronóstico de marcha y el cognitivo está preservado. No hay
presencia de actividad refleja que dificulte la terapia, sin embargo, hay que tener cuidado
con la presencia de las reacciones asociadas. Como objetivos para este paciente
se debe organizar el tono, transferir el peso al lado afectado, promover
la simetría y proporcionar nociones de línea media, favorecer la movilidad y el
control del tronco, promover la integración bimanual, evitar la instalación de
deformidades, inhibir las reacciones asociadas y entrenar la marcha.

3.1.3 Características y objetivos en las fluctuaciones

Los discinéticos o flotantes tienen como características el acometimiento
global de los cuatro miembros y tronco, sin embargo los miembros superiores son más
afectados. Además de esto, poseen movimientos involuntarios, asimetrias y di-
facilidades en mantener la simetría y la línea media. Generalmente, hay desorden
postural desencadeada por el posicionamiento de la cabeza, y el cognitivo es pre-
servido.
Los objetivos para estos pacientes son organizar el tono, promover la
estabilidad, estimular el control de cabeza y tronco, y evitar las assi-
metrias. Debe contener los movimientos involuntarios con manipulaciones que
proporcionaron estabilidad proximal y movimientos más controlados. Esto puede
ser alcanzado con facilitaciones y etapas de presión (co-contracción).

3.1.4 Características y objetivos en la ataxia

En la ataxia hay afectación de las cuatro extremidades y del tronco, generalmente
o tono de base hipotónico e ha importantes dificultades de coordena-
c¸a˜o e de equil´ıbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as
reacciones de equilibrio y las transferencias, ganar movilidad pélvica, rea-
realizar transferencias de peso y mejorar la coordinación y la alternancia de
movimientos.

3.2 Ejemplos de manejos en pacientes

Esta sección considera tres ejemplos de pacientes hipotéticos y algunos ma-
nisios que pueden ser utilizados con los mismos. Es muy ´ importante
considerar que el tratamiento debe ser individualizado y adecuado a cada
paciente. Así, estas sugerencias deben ser adaptadas a las necesidades y
intereses de cada niño o individuo, principalmente en lo que respecta
al uso de recursos lúdicos que deben estar de acuerdo con la franja etaria.
 60 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

3.2.1 Quadriparesia espástica

En este primer ejemplo se considera un paciente con cuadriparesia cuyo
El tono presenta una espasticidad importante, y en la actividad refleja pos-
reflejo tónico cervical asimétrico y reflejo tónico laberíntico.
La Figura3presenta una inhibición del reflejo tonico laberíntico, en
que una de las manos del fisioterapeuta utiliza el punto clave externo y la otra
inhibe la extensión de la cabeza por el apoyo en la región occipital. Así se cumple
con el objetivo de inhibir la actividad refleja y promover la simetría corporal.
Para organizar el tono del paciente, este se coloca en decúbito.
lateral, y se realizan los PIT en su cintura escapular a través de la circundu-
c¸a˜o, en el sentido de la rotación externa (Figura14).

Figura 14. Organización del tórax en cintura escapular.

En todos los manejos de este paciente se debe tener cuidado con la posición.
mento de su cabeza. Él presenta reflejo tónico laberíntico, y este reflejo
ón.insextealm
elpanteincipr,azbeacaldeom
onateiciposlepordonaecsdese
En la secuencia, se enfoca el objetivo de evitar los atajos y los con-
traturas. Para que se gane extensión de codo, se aprovecha el decúbito
para realizar tapping de inhibición (Figura15) y deslizamiento sobre el mús-
culo tríceps. En esta posición aún es posible trabajar el estiramiento de
músculos pectorales y todos los rangos de movimiento para las articulaciones
del hombro y codo.
En la Figura16se presenta una sugerencia de manejo para organizar el
tonos en cintura pélvica. En decúbito lateral, se utilizan los puntos clave
cuádriceps y hombro, y se mueve una cadera en dirección opuesta a la otra, en
sentido antero-posterior. Nesta mesma postura também é possível alongar
los músculos flexores de cadera, a través de los puntos clave de control.
Para estimular la adquisición de posturas antigravitatorias, más específicamente
Ciertamente, el control de cabeza y tronco evoluciona hacia la posición sentada.
con el uso de puntos clave de control. En esta posición se puede trabajar
la transferencia de peso entre miembros superiores e inferiores, y la rotación
de tronco (Figura17También es posible realizar algunos manoseos para
 Abordaje fisioterapéutico por el concepto neuroevolutivo Bobath 61

Figura 15. Tapas de inibición para extensión del codo.

Figura 16. Disociación de cinturas.

miembros inferiores, como el tapping de presión o la co-contracción en la rodilla

elbows y tobillos para mejorar el apoyo podal (Figura11Se destaca
que el apoyo podal adecuado es fundamental para el equilibrio, y el mantenimiento
dleont dleónicazgnaiodrsealatveisebaltsesaurptosneoibrilqeuidedaotseEl
paciente.

3.2.2 Diparesia espástica

El segundo ejemplo es un paciente con diparesia espástica. Considerando-
se os objetivos expostos com este perfil de paciente (Sección3.1.2), se puede
62 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

Figura 17. Transferencia de peso y rotación de tronco utilizando

punto clave.

iniciar la intervención con enfoque en organizar el tono, y simultáneamente

promover el aumento de la movilidad pélvica y estimular la transferencia de peso.
A Figura18presenta la facilitación para la adquisición de la postura en gatas
en qué parte se comienza sentado de lado y se regresa a esta posición.
Una posibilidad de continuidad de la intervención es la solicitud de
rotación activa del tronco con el objetivo de organizar el tono, disociar las
cinturas, ganar movilidad de tronco y fortalecer los músculos abdominales.
Para el niño, esta solicitud debe asociarse a un contexto funcional.
cómo colocar a su lado un juguete de su interés.
Para mejorar el control del tronco, se sugiere sentarse en plano inclinado.
nado (más bajo anteriormente). Esta posición, con adecuado apoyo po-
dal, incentivará a extensão activa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se
con éxito la postura ortostática, si es necesario apoyado en una pared.
En esta postura, el alineamiento biomecánico y la descarga de peso ayudan
en la organización del tóngus, en la reducción del patrón de aducción en miembros
inferiores y en la inhibición de las asimetrías.
Para el entrenamiento de marcha se utiliza la marcha lateral con apoyo en una
barra o en la pared, con el objetivo de estimular la abducción en miembros
inferiores e inhibir el patrón de adducción. También se debe realizar el entrenamiento de
marcha con soporte del fisioterapeuta en puntos clave codo, o hombro,
ou quadril, posicionado atrás do paciente.

3.2.3 Sugerencias en la hemiparesia

En la hemiparesia, para alcanzar los objetivos de organizar el tono y favorecer
recuperar la movilidad y el control del tronco se deben buscar actividades que
envuelvan la rotación activa del tronco, y los manejos que realicen a eso
ciac¸a˜o entre las cinturas escapular y p´elvica. Una sugerencia es el entrenamiento en
Enfoque fisioterapéutico por el concepto neuroevolutivo Bobath 63

Figura 18. Facilitación del sentado de lado para gatas.

actividades funcionales como quitarse el calcetín de un pie con la mano del lado
opuesto.
Para mejorar las reacciones de equilibrio (equilibrio, protección y rectificación)
ganar simetría y evitar la negligencia del lado afectado es muy importante
el trabajo de las transferencias de peso en posiciones variadas, asociado a
aumento de estímulos por el lado afectado. Para transferir peso al mem-
hermano inferior afectado, se puede hacer uso de un escalón bajo el otro miembro
inferior (Figura19).
Este escalón puede ser mantenido durante la ejecución de varias actividades.
por ejemplo, con una mesa frente al paciente en actividades para los
miembros superiores en la línea media. Las actividades en línea media tienen el
importante objetivo de promover simetría y realizar la integración bimanual.
Las reacciones de desequilibrio (equilibrio, protección y rectificación) deben ser
entrenadas al desestabilizar el equilibrio del paciente en las posiciones sentadas
64 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

Figura 19. Transferencia de peso al miembro inferior parético.

y en pie. Y la prevención de acortamientos debe llevarse a cabo mediante

alongamientos funcionales, durante las actividades propuestas.
Con estos pacientes, aún es necesario inhibir la ocurrencia de reacciones asociadas.
ciadas, que son caracterizadas por la desorganización del tono en el lado afectado
durante la ejecución de actividades. Para ello, no se puede exigir más que
el control motor del paciente permite, ni someterlo a actividades en
superficies muy inestables que perturben demasiado su equilibrio.
Como en este perfil funcional se tiene un excelente pronóstico de marcha,
se deben utilizar estrategias para entrenar su deambulación. La conducción
del paciente, cuando es necesario, se hace por los puntos clave y con el fisiote-
terapeuta detrás de lo mismo.
Cuando son necesarios entrenamientos más refinados para adecuar compri-
mento, altura, largura y tiempo de los pasos y de la zancada, se puede ejecutar
algunos ejercicios como: caminar sobre una línea recta, caminar en
tando o calcaño de un pie en los dedos del otro, caminar como Chaplin,
en rotación externa de miembro inferior, apoyando el talón de un pie
en el borde medial del otro, caminar hacia atrás, y caminar sobrepasando
obstáculos.

4. Discusión
En esta sección se presentan los resultados de algunos estudios que utilizaron el
Conceito Neuroevolutivo Bobath en intervención con pacientes.
En lo que respecta a la terapia con perfiles funcionales específicos de pa-
La literatura disponible reciente trae varios estudios con enfoque en
hemiparesia.Pomeroy y Tallis(2002investigaron la rehabilitación funcional
 Enfoque fisioterapéutico según el concepto neuroevolutivo Bobath 65

en pacientes con accidente vascular encefálico y relataron que la interven-

oslauneiclnfieacógiolisiofnueravenaiclerneitB
hocbntpaeEl
mecanismos de neuroplasticidad. Por´em sugere-se más estudios científicos.
cos para comprobar la eficiencia del enfoque. Estos autores relatan la
escasez de embasamiento teórico y científico sobre el Concepto.
Hesse et al.(1998investigaron los efectos del entrenamiento de marcha por
Conceito Bobath en individuos hemiparéticos y observaron mejora en
transferencia y en el mantenimiento de peso, además de un aumento en la velocidad
da marcha.Hesse et al.(1993) analizaron la simetría de la marcha de 40
niños antes y después del tratamiento por el Concepto Neuroevolutivo Bobath
y constataron ganancias de velocidad máxima y de velocidad de subida.
Butefisch
¨ et al.(1995) analizaron los efectos de la intervención con Bobath
en las habilidades motoras manuales de veintisiete hemiparéticos y constata-
mejores ram pero no significativas.Edwards et al.(1990) propusieron
un protocolo para rehabilitación del hombro hemipléjico y verificaron que la
La intervención combinada con Bobath y crioterapia es eficiente.
Las intervenciones que combinan más de una técnica también son frecuentes.
temerariamente relatadas en la literatura.Wu et al.(2007) analizaron los efectos de
terapia combinando el Método Vojta y el Concepto Bobath y cómo resulta
dos verificaron que los niños participantes, cuyo perfil era de alto riesgo
para atraso, desenvolveram muy bien sus habilidades motoras, sociales,
inteligencia y habla.
Li et al.(2007aanalizaron los efectos de baclofeno y terapia neuroe-
volutiva en pacientes con espasmos y verificaron mejora significativa si
comparado a pacientes que utilizan solamente la terapia medicamentosa.Li
et al.(2007b) utilizaron el concepto Bobath, el método Vojta y la acupuntura
tura en ciento treinta y ocho niños con Parálisis Cerebral y observaron
mejores resultados cuanto más jóvenes y menos afectadas eran las cri-
anc¸as.
Lettinga et al.(1997buscaron comparar cualitativamente los efectos
las abordajes Bobath y Brunnstrom y verificaron que ambas son eficaces
tes, por´em possuem objetivos diferenciados e, consequentemente os resul-
Los datos alcanzados también son diferentes y de difícil análisis.
Los pocos estudios sistemáticos disponibles utilizando el Concepto
Neuroevolutivo Bobath como forma de intervención terapéutica se percibe
que hay una tendencia hacia la focalización y el análisis de segmentos corporales
aislados. Los análisis globales y en contextos funcionales todavía son poco
realizadas.

5. Conclusiones
Este capítulo tuvo como objetivo principal desarrollar un material de
apoyo para el estudio, la aplicación y la divulgación del Concepto Neuroevo
lutivo Bobath en fisioterapia neuropediátrica, en lengua portuguesa. No
66 Castilho-Weinert & Forti-Bellani

entanto, compreende-se que este é um conteúdo introdutório e que deve

ser complementado con otras fuentes de conocimiento, tales como los cur-
son específicos sobre el Concepto.
Conforme relatos de la literatura, este enfoque puede ser considerado
una de las formas más importantes de intervención en fisioterapia en neu-
ropediatría. Por lo tanto, los relatos sobre su forma de utilización y sobre estudios
científicos que comprueben su eficacia aún son escasos, incluso en
otros idiomas. De esta forma se abre una importante oportunidad y necesi-
dade de trabajos futuros relativos a este tema.
Como consideraciones finales, tal vez la más importante sea el papel fun-
damental de Berta Bobath en el desarrollo de este Concepto. Ella vivió
en una época de pequeño conocimiento sobre Neurociencias, e incluso
así realizó muchos descubrimientos y añadió una gran contribución para
la actuación de la fisioterapia en neurología y neuropediatría.

Agradecimientos
Agradecemos al bebé Bento Straub Perlin y a sus padres Michele y Hugo que
tan pacientemente contribuí con las fotos para ilustrar este capítulo.

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68 Castilho-Weinert y Forti-Bellani

Notas Biográficas

Luciana Vieira Castilho-Weinert es fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-

especialista en Fisiología Humana y Nutrición (PUC-PR, 2006), Maestro y Doctor
en Ciencias - Ingeniería Biomédica (UTFPR, 2004 y 2010, respectivamente)
y formación por el Concepto Neuroevolutivo Bobath. Actualmente es Profesor
Adjunto de la UFPR - Sector Litoral, en el Curso de Fisioterapia.

Claudia Diehl Forti-Bellani es Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Maestra en

Ciencias Biológicas – Neurociencias (UFRGS, 2005) y tiene formación por el Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Actualmente es coordinadora y docente del Curso de Pos-
Graduación Lato Sensu en Neurología con énfasis en Neuropediatría del IBRATE.