Martina Steger

TÓRAX EN DX POR IMÁGENES

Reseña anatómica:

VÍAS AÉREAS PULMONES VASOS PULMONARES Y LINFÁTICOS

Tráquea: Lóbulos: Vasos:
• Levemente desplazada hacia la • Derecho: • Arterias: siempre acompañan a los
derecha por la aorta. o Sup → segmentos apical, bronquios.
• Perfil: oblicua hacia abajo y atrás. anterior y posterior. • En hilios: arterias + verticales
• Relaciones: o Medio → segmentos lat/ext y (hacia lóbulos), venas +
o Adelante: corazón, grandes medial/int. horizontales (hacia AI).
vasos. o Inferior → apical, ant, post, Linfáticos:
o Atrás: esófago. lat (externo), medial (int). • Drenan hacia grupos GLs de hilio y
• “Fiel de la balanza” del tx: puede • Izquierdo: mediastino (hiliares, subcarinales,
ser desplazada x patologías pulm o o Sup → apicodorsal, anterior y paratraqueales).
mediastinales (EJ: atelectasia, drr lingular (equival al medio der) • Adenomegalia: +10mm en su eje
pleural, tumores, etc.). El lingular se divide en sup/inf corto (ancho).
Bifurcación bronquial/carina: o Inf → apical, ant, post, lat (no
• A la altura de 5º vértebra dorsal. hay espacio medial: corazón).
• Forma ángulo de 75º (agudo). Lobulillos 2rios:
Puede agrandarse x • Mide 1-2cm, compuesto x 5-15
adenomegalias subcarinales o x acinos con muchos alvéolos.
aum tamaño de AI. • No son visibles normalmente.
Bronquios: • Cuando se hacen radiopacas: se
• Derecho: + vertical y corto: + frec ven formas poligonales y están
neumonías aspirativas y cuerpos separados entre si x septos de TC.
extraños. Espacios:
• Izquierdo: + horizontal y largo. • Aéreo/alveolar.
• Intersticial (TC de sostén).
o Central (perihiliar).
o Periférico (septos).
PLEURA MEDIASTINO DIAFRAGMA
Parietal: División sup e inf: bifurcación traqueal. Componentes:
• Cubre paredes tx, diafragma y Anteroposterior: • 2 cúpulas musculares.
mediastino. Anterior: • Área central tendinosa (centro
Visceral: • Delante de la tráquea y detrás del frénico).
• Repliegue de la parietal a nivel corazón. • 2 pilares musc (cruras).
hiliar q se convierte en visceral y • Timo, tejido graso, GLs, corazón, • A través del diafragma pasan:
cubre al pulmón. Forma cisuras. pericardio, aorta ascendente. o Vena cava inf.
Cisuras: Medio: o Esófago.
• Lado der: 2 • Entre las 2 líneas. o Aorta.
o Oblicua/mayor. • Tráquea, tej graso, GLs, esófago, o Conducto torácico.
o Origen en 6º arco grandes vasos, art pulm izq, aorta, o Vena ácigos.
post, termina en arco aórtico.
hemidiafragma ant Posterior:
der. • Línea a 1cm del borde anterior de
o Horizontal/menor. la columna vertebral.
• Lado izq: 1 • Espacio paravertebral, vértebras,
o Oblicua. estructuras neurales.
• Accesorias: (no patológicas)
o Lóbulo vena ácigos.
o Cisuras paracardíacas.
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Anatomía radiológica:

La que podemos reconocer en una Rx de tx o TC de tx.

• Trama pulmonar → ramas de arterias y venas pulmonares.

o Vasos pulmonares → se ramifican y se van adelgazando hacia la periferia (visibles a 1-2cm de la pleura).
o Pte de pie: flujo hacia las bases. / Pte acostado: flujo hacia vértices y bases.
o En TC o RX “imagen en escopeta de doble caño” → bronquio acompañado de una rama de la Falsas imágenes:
arteria pulmonar.
• Hilios → el izq es + alto que el der (x el corazón). • Simular Nódulo (Imagen
• Lóbulos → Superiores en realidad son anterosuperiores, están en contacto con el vértice y la redondeada): Pezón,
nevus, arterias o venas.
pared torácica anterior. Los Inferiores en realidad son inferoposteriores, se relacionan con el
• Simular opacidad: Mama
diafragma y la pared torácica posterior.
densa o músculo pectoral
• Diafragma → hemidiafragma der es + alto (diferencia de 1-2 EIC). voluminoso.
o Normalmente + alto: niños, pícnicos, embarazadas. • Simular cavidad/caverna:
o Inspiración: cúpulas descienden 1-2 EIC (10º-11º costilla). Cruce de vasos y costillas.
o Espiración: se eleva. Ensanchamiento del mediastino y el corazón. Aumento de la trama • Simular Neumotórax:
vascular. Pliegue cutáneo.
• Cardiovascular → Bordes:
o Bordes:
o Der (1º arco derecho: VCS, 2º arco derecho: AD, Puede llegar a haber 3 bordes (Aorta ascendente).
o Izq (1º arco izquierdo: Botón aórtico (Segmento posterior del cayado), 2º arco izquierdo: Arteria Pulmonar (Tronco de
la arteria pulmonar), 3º arco izquierdo: Ventrículo izquierdo, 4º arco izquierdo (Negro): Aumento del tamaño de la
orejuela (Patológico))
o Tamaño: 1/3 hemitórax derecho, 2/3 hemitórax izquierdo.
o Índice caridotorácico: diámetro cardíaco / diámetro torácico: normal – 0,5.
o Senos Cardiofrénicos: Normalmente hay almohadillas adiposas que ocupan uno o ambos senos cardiofrénicos, en especial en
obesos. NO confundir con patología.
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Métodos de dx por imágenes:
Pedir siempre el par
RADIOGRAFÍA SIMPLE
radiológico:

• 1º Examen para imágenes de tórax y Esqueleto. ✓ Frente

• Permiten el manejo de muchas enfermedades comunes, pero su sensibilidad y su especificidad son ✓ Perfil (se ve VD, AI,
diafragma)
limitadas, por eso muchas veces es necesario recurrir a la TC o a otros exámenes.
• Aspecto + :
o Información útil sobre los contornos o siluetas.
• Aspecto - :
o No dan información sobre la composición de las estructuras (Mejor TC).
o Las “zonas ocultas” (Superposición Imágenes) son lesiones que pueden pasar desapercibidas por quedar detrás de las clavículas,
costillas, mediastino, hilios, corazón o diafragma.

Mecanismo:

• Paciente
o Distancia: Tubo de rayos X se ubica a una distancia de 1,8 metros (Si estuviera más cerca se magnificarían las estructuras, y si i
estuviera más lejos se harían más pequeñas).
o Incidencia: Postero-anterior.
o Posición:
o RX de Pie (Preferentemente): Mejora la visión de los pulmones.
o RX portátil (Cama): Menor inspiración, produciendo elevación diafragma (Ensanchamiento cardiaco y mediastínico).
Simula cardiomegalia, y pequeños neumotórax o drr pleurales pueden pasar desapercibidos.
o RX decúbito lateral:
▪ Uso: Demostrar pequeños derrames y neumotórax.
▪ Cada vez se emplea menos por las ventajas de la ECO y TC.
o RX descentrada de vértice (lordótica): Clavículas por encima de los ápex.
▪ Uso: Para ver lesiones en los vértices.
▪ Rx rotada: extremos internos de las clavículas no están equidistantes de la línea media, los arcos costales
son asimétricos.
o Respiración:
o Inspiración: Normalmente (en apnea al final de la inspiración).
o Espiración:
▪ Atrapamiento aéreo (Cuerpos extraños, enfisema…).
▪ Pequeño Neumotórax.
▪ Paresia o Parálisis del diafragma.
• Tipo de imagen
o Rx digitales permiten obtener ambos tipos de imagen con una sola toma.
o RX duras (mayor dosis de radiación):
o Se observa mejor: el corazón, el mediastino y los sectores paraespinales.
o Se observa peor: Detalles pulmonares.
o RX blandas (menor dosis de radiación):
o Se observa mejor: Tejidos blandos o pequeños neumotórax.
o Se observa peor: detalle óseo.
• Criterios de calidad
- Inspiración:
o Paciente de pie: Diafragma 8º-10º arco costal posterior o 6º-7º arco costal
anterior.
o Paciente internado/decúbito dorsal: Diafragma 9º ACP.
o Paciente UTI: 7º-8º ACP.
- Centrado:
o Apófisis espinosas están equidistantes de la cabeza de las clavículas.
- Penetración:
o Columna torácica inferior (Dorsales).
o Estructuras vasculares a través de la sombra cardiaca.
- Movida: Signo de la doble línea cortical (Clavicular/Costal).
- Angulación del Rayo:
o Rayo tiene que apuntar a la punta de las escápulas.
o Bien angulado:
▪ Rayo perpendicular al centro de la clavícula.
▪ La clavícula va a estar entre la 3º y 4º costilla.
o Mal angulado:
▪ Vista Cifótica: Rayo apuntando a los pies.
▪ Vista Lordótico: Rayo apuntando a la cabeza.
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RADIOSCOPÍA/FLUOROSCOPIA

• Método actual para exámenes contrastados dinámicos (Esofagograma, fistulografía…).

• Método tradicional para observar movilidad de los diafragmas, movilidad del aparato cardiovascular.
• Ha sido reemplazada por la ECO que permite observar: movimientos respiratorios, colecciones Líquidas, masas, corazón (Examen de
elección, en la cama del paciente y sin radiaciones).

ECOGRAFÍA (ECO) O ULTRASONIDO

• El ultrasonido no es bien trasmitido por aire y hueso.

• Uso:
- Derrames pleurales.
- Masas de pared y tejidos blandos.
- Movilidad diafragmas.
- Guiar punción de derrame o masa torácica.
- Evaluar movilidad del diafragma.
- Examinar corazón, pericardio y la raíz de los grandes vasos.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)

• Método que + información brinda sobre el tórax, permite evaluar simultáneamente pleura, pulmones, mediastino, pared torácica.
• Indicación:
- Nódulos y tumores pulmonares.
- Derrames/Neumotórax pulmonares que no se perciben en RX.
- Enfisema, Bronquiectasias y enfermedades intersticiales (neumonitis, fibrosis…)
- Abscesos pulmonares.
• Contraste:
- Sin Contraste: Solo interesa estudiar el parénquima pulmonar y las vías aéreas.
- Con Contraste:
o Tumores pulmonares y mediastinales.
o Patología vascular (TEP, aneurisma, malformaciones vasculares).
• Variantes:
- Endoscopia virtual con TC:
o Uso: Estenosis / Obstrucciones / CE en la vías aéreas (Sobre todo cuando no es posible pasar con el fibroendoscopio).
- Angio-TC con contraste iodado: Opción para evaluar patología vascular de manera menos invasiva (Cateterismo sigue siendo el
Gold Standard).

Ventanas: ppales:

Mediastinal Pulmonar

Técnica minimip (mínima intensidad de

proyección) pone de manifiesto la
Sin contraste vs con contraste:
distribución y tipo de enfisema (imágenes
negras). la punta de flecha señala las cisuras:

Unidades de Hounsfield:
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RESONANCIA MAGNÉTICA (RMN)

• No es un método sensible para evaluar los pulmones (nódulos, enfermedad intersticial…).

• Indicado:
- Lesiones Mediastinales.
- Estructuras Vasculares.
- Columna Vertebral y la médula espinal.
- Lesión de la pared torácica: En casos complejos, normalmente ECO y TC son suficientes.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET-TC)

• Indicada:
- Estadificación y control de la respuesta al tratamiento de cáncer de pulmón, linfoma y metástasis.
• No indicada por baja sensibilidad:
- Lesiones <7-8mm
- Tumores con bajo metabolismo
- Paciente con infección activa o reciente operación.
• Mecanismo: Glucosa marcada con flúor-18.

MEDICINA NUCLEAR

• Está siendo desplazada por TC (Contraste) y Angio-TC pulmonar.

• Uso:
- Tromboembolismo pulmonar: Gammagrafía o Centellografía pulmonar de ventilación perfusión
- Lesiones Óseas
• Mecanismo: mediante inyección endovenosa e inhalación de radiofármacos.

ANGIOGRAFÍA

• Patología Cardiovascular:
- Diagnóstico: Aneurismas, malformaciones arteria-venosas, secuestros pulmonares…
o Uso se ha reducido por la calidad y menos invasividad de ECO-Doppler / Angio-TC/ Angio-RM.
- Tratamiento: Colocación endoprótesis y stent, embolizaciones …

Signos radiológicos básicos:

SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO

• Patrón consolidativo radioopaco con visualización de aire bronquial en su interior.

• Es un signo de lesión alveolar y tb nos confirma que está ubicado dentro del parénquima pulmonar con luz del bronquio permeable.
• No se visualiza en patología de la pleura, pared torácica o mediastino.
• EJ + común: neumonía (otros: carcinoma, edema alveolar, etc).

SIGNO DE LA SILUETA

• Es cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardíaco, la aorta o el diafragma borrará (signo +),
mientras que las que estén en otro plano dejarán ver sus bordes (signo --).
• Cuando dos imágenes con densidades similares se tocan (EJ: condensación neumónica + corazón), se borra el límite entre ambas.
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SIGNO DEL ÁNGULO

• El ángulo que forma una masa con la pared del tórax orienta sobre su origen:
- Ángulo AGUDO o en punta → masas que se originan en el pulmón y crecen hacia afuera (EJ: nódulo pulm., quiste hidatídico).
- Ángulo OBTUSO o romo → masas extrapulmonares que crecen de afuera hacia adentro (EJ: mesotleioma, mtts, tumor costal).
• También sirva para ubicar el origen de una lesión en un órgano hueco (ej. tráquea, estómago…):
- Intraluminal (ej. pólipo): Ángulo agudo con la pared.
- Extrínseca (ej. Tumor órgano vecino): Ángulo obtuso con la pared.
- Propio de la pared: Ángulo recto.

Otros:

SIGNO DE LA “S” DE GOLDEN SIGNO DE LOS DEDOS DE GUANTE SIGNO DEL SURCO PROFUNDO
• Lesión que obstruye o • Bronquios llenos de moco. • Indicador de neumotórax.
comprimiendo el bronquio, • Sobre todo en ptes en UTI: cuando
produciendo una atelectasia del el pte está acostado, el aire se
lóbulo sup der. ubica en las regiones más
• Formada por dos partes: posteriores e inferiores.
- Roja: Porción cóncava que
corresponde a la cisura
menor.
- Azul: Porción convexa que
corresponde a la masa
(tumor) del hilio.

SIGNO DEL AIRE CRECIENTE (MENISCO) SIGNO DEL DIAFRAGMA CONTINUO SIGNO DE LA JOROBA DE HAMPTON
• Presencia de aire con morfología • Signo de neumomediastino en la • Dx probable de infarto pulmonar.
en semiluna en el interior de una radiografía. • Rx:
consolidación pulmonar o lesión • El aire se introduce entre el - Consolidación basal de base
nodular. pericardio y el diafragma y dibuja pleural derecha.
• Frecuentemente en ptes la porción central de este. - Vértice apunta hacia el hilio.
inmunodeprimidos, en ptes con
aspergilosis.
• Signo del cascabel: se mueve
según la posición del pte.
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Variantes de la normalidad:

SILUETA MAMARIA IMPLANTES MAMARIOS ELEMENTOS EXTRAÑOS (EJ: PIERCING)

• + radioopacidad del parénquima. • Borde superior bien definido.
• Cuanto + jóvenes, + radioopaco.

CARTÍLAGOS DE CRECIMIENTO COSTILLAS CERVICALES PECTUS EXCAVATUM

• En ptes jóvenes puede verse una • Costilla accesoria o
línea radiolúcida en el extremo supernumeraria que se origina de
proximal de as clavículas x la 7º cervical. En 0,5% población.
persistencia del cartílago de • Se articula con apófisis transversa
crecimiento aún sin osificar, que de tipo cervical (disposición
puede simular una fractura. horizontal, a diferencia de la
apófisis transversa torácica, de
curso ascendente). Indicación de cx (al menos 2):
• IH mayor de 3,25.
• Prolapso válvula mitral.
• Compresión/mov del corazón.
• Enf pulm obstructiva/restrictiva.

PECTUS CARINATUM CISURA ACCESORIA VENA ÁCIGOS INSERCIONES Y LOBULACIÓN

DIAFRAMÁTICA

SIGNO DE CHILAIDITI BOTÓN AÓRTICO DERECHO DEXTROCARDIA

• Interposición del colon entre el
hígado y el diafragma.
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Otros métodos de imagen en tórax:

CENTELLOGRAMA TC + PET
VENTILACIÓN/PERFUSIÓN PULMONAR • Con la combinación de ambas técnicas se han aumentado
entre un 20-40% los casos con dx definitivo.
• El radiofármaco para PET + comúnmente usado es la (18F)
fluorodesoxiglucosa, mejor conocido como FDG.