ÉüBl

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍ

A m a l ia B a u m g a r t
Y COLABORADORES
 C a p ít u l o IV

S e m io lo g ía p s iq u iá tr ic a

_ La palabra “semiología” proviene del griego sémeion (signo) y logos

(tratado). En la antigüedad se usaba el vocablo “semiótica” para desig­
nar la parte de la medicina que se ocupa de interpretar los signos de las
enfermedades y que abarca tanto la diagnosis como la prognosis, es
decir, tanto el diagnóstico como el pronóstico. Posteriormente, ese tér­
mino se generalizó y actualmente se entiende por semiótica a la ciencia
que estudia los sistemas de signos: sea que se trate de lenguajes, de códi­
gos, de señalizaciones o de síntomas. Nos dedicaremos en particular a la
semiología que ofrece la clínica
- - - H - | | | m i li -------
psiquiátrica: a la --------
I -- r — --- * " — ----- -
descripción y al análisis de
--------- iasxy.üta s a w fr js r ^ .^ 9t

los síntomas de y de los signos^de-Jas, enfermedades mentales, basándonos

en el Tratado de Psiquiatría efe Henry Ey^y en Semiología y psicopatología
Se^os procesos "de la esfera irífetetrEwtri^e Carlos Pereyra. Luego trabaja­
remos la nosografía.
Tal como se vio en el capítulo dedicado a la constitución del saber psi­
quiátrico, los grandes clásicos —los fundadores de escuelas—fueron avanzando
sobre el análisis minucioso de los síntomas y fueron agrupando estos sínto­
mas enY síndromes i entendiendo por síndrome un conjunto de síntomas. Por

1. Edit. Toray-Masson.
2. Edit. Salem o.

77
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

ejemplo, de Clérambault creó “el Síndrome del Automatismo Mental”.

Este síndrome reúne una variedad de fenómenos alucinatorios, de sensa­
ciones e imágenes que se le imponen a la conciencia del enfermo, en los
que predomina el “parasitismo mecánico”.
En el análisis semiológico importa tener presente la caracterización de
los signos y HeTos síntomas para el diagnóstico. Para presumir un diagnós­
tico —porque en realidad todo diagnosticóles presuntivo, es una hipótesis—
se [orna en cuenta el conjunto de síntomas y de signos que sirven para determi­
nar el carácter de una enfermedad. Para el pronóstico, se trata de esbozar un
juicio acerca de la importancia de la duración y de la forma de termina­
ción del cuadro de la enfermedad mental. Por ejemplo, puede haber una
confusión mental que corresponda a un cuadro tóxico, resultado de la
incorporación de una cantidad importante de psicofármacos pero tam­
bién se puede presentar un cuadro de confusión mental a posteriori de un
shock emocional violento. Entonces, para hacer el diagnóstico es impor­
tante indagar cómo aparece esa fenomenología que se nos presenta cuan­
do nos acercamos a un paciente puesto que son distintos la terapéutica y
el modo de actuar frente a una persona en la que presuponemos que el
cuadro proviene de una intoxicación, que frente a otra en quien presumi­
mos que el cuadro es consecutivo a un shock emocional. Es muy importan­
te, por lo tanto, que la fenomenología, la descripción que se va realizando
de los síntomas y de los signos, se vaya hilvanando con otros datos como
para producir, así, una presunción diagnóstica, la cual siempre implica un
diagnóstico diferencial, esto es, diferenciar cuadros. Esto nos permite una
primera orientación respecto a la estrategia terapéutica.
j-Carlos Pereyra|define la semiología planteando que ésta consiste en
la valorización de los síntomas, es una fenomenología que pretende compren­
der el proceso desde sus raíces en la personalidad, diferenciando lo universal de
lo particular, lo genérico de lo individual.
~ [-Henry Ey jbonsídera que üi~semiología es la notación precisa de los sig-
nos y cíe los síntomas que componen los cuadros clínicos de las enfermedades
' mentales, y que permiten su diagnóstico y su pronóstico.
ErHlagñóstico no se da de una vez y para siempre, debe ser revisado,
pues quizás varía en el curso del contacto que tenemos con un paciente.
Por eso se habla de “proceso diagnóstico”.
Entre los instrumentos que nos permiten formular un diagnóstico
encontramos:
 — ■— —

V
I -Entrevistas libres.
jA nam nesis (la redacción de la historia clínica).
-La descripción clínica del estado mental del paciente y de sus síntomas.
11-rv»nraiiroariPrwafcgcgfcta.a»->?
abordaje clínico para el cual es indispensable tener una formación básica.
-El diagnóstico diferencial (implica tomar una decisión terapéutica).
-El Pronóstico.
\ta del estado mental de un paciente partimos de la
mitomatología^gSncval, es decir, de los síntomas y signos, sean trasmitidos
el r^cient^irybietivados por el terapeuta. Así evolucionamos hacia
pnosolonfflTSwbre aquello que sabemos de p^n& rm edad mental. La
recapitulateq^nde esta información y el cotejo^K ltis datos que nos ofre­
ce el paciente nosiT'pefmTten''pens9r^crfuna nosografíajcs decir, en la ubi­
cación en un cuadro. En general, se evoTuSlüffif^eMe la sintomatología
del paciente, remitida a nuestros conocimientos nosológicos. A partir de
la caracterización o la recuperación de esos conocimientos, presumimos
la compatibilidad entre los signos y síntomas que presenta un paciente
con la caracterización de un determinado cuadro.
Henry Ev¡) en el Tratado de Psiquiatría, dedica un capítulo al estudio
de la descripción y análisis de los síntomas, y propone un análisis que
comj)orta tres planos semiológicos:
La semiología del comportamiento y de las conductas sociales.
s2 JL a semiología de la actividad psíquica basal actual
3 A L a semiología del sistema permanente de~la"~personalidad.
Iremos haciendo caracterizaciones sucesivas hasta llegar a un desa­
rrollo más complejo de estos planos.

M J L a semiología del comportamiento y de las conductas socialesi se limi­

ta a describir la sintomatología que .presenta el paciente sin entrar en la
estructura profunda de los trastornos. Se trata de una semiología de la
urgencia que comprende el estudio cuidadoso de los siguientes items:
-Presentación del paciente.
«•Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador.
-El comportamiento cotidiano. ’~
Ta"présencia o no de reacciones antisociales.

2. La semiología de la actividad psíquica bflsdí actual: realiza una especie

de corte transversal, del aquí y ahora, de la experiencia morbosa. Trata de
 L e c c io n e s in t r o ix jc t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía

dar cuenta de la organización de la vida psíquica actual, que corresponde

a la vivencia vivida en el presente. Se refiere al campo de conciencia en
cada instante de la existencia. Esta semiología está constituida por el
estudio de un conjunto de fenómeno psíquicos:
1 -C onciencia
1 -Atención
3 -Memoria
-Pensamiento
5 -Lenguaje y Juicio
£ -Sentimientos/Afectividad
£ -Imaginación
t -Percepción
9 -Actividad motriz
10 -Inteligencia
’ Desarrollaremos en cada una de estas funciones cuáles son las per-
turbaciones más frecuentes y características a las que hay que atender.
Se trata de hacer un análisis más profundo del estado psíquico del
paciente. Este análisis dejará de lado transitoriamente las alteraciones
permanentes de la personalidad, que es de lo que se ocupa el tercer
plano semiológico.

(°3^)L a semiología de la estructura permanente de la personalidad: en el

primer plano (semiología del comportamiento y las conductas sociales)
encontramos la descripción más superficial; en el segundo plano (semiolo­
gía de la actividad psíquica basal actual) tenemos un corte transversal de
la experiencia vivida en el presente y la posibilidad del análisis de las dis­
tintas funciones; y en el tercer plano (semiología de la estructura permanente de
la personalidad) se produce una especie de corte longitudinal que dará cuenta
dgLjnodo de organización permanente de la personalidad. En general, el
. Aplano dos~corrtíasta con el plano tres. En un corte longitudinal se puede
poner en evidencm syse~trata'desun cuadro de alienación crónica (lo que
Henry Ey llama el psicóticoy,\un modo de organización permanente
de la personalidad, si se~trata"clel¿.ríoáo persistente de existencia de con­
flictos neuróticos (es decir, de un í ‘yo neurótira’^trsK se trataafe^a patolo­
gía del sistema racional de la personal idefcfTe 1 ryo demencial”)y
Los grandes problemas del diagnóstico y prohóstico-psiqtfíatrico, exi­
gen estas perspectivas. Por ejemplo, si nosotros estamos frente a un

80
 1/ •, A m a l ia B aum gart

paciente que padece una crisis de angustia, esta crisis: ¿corresponde a un

cuadro de “neurosis de angustia” o es un episodio en una alteración
esquizofrénica de la personalidad? La semiología basal actual nos permitirá
estudiar esa perturbación en el plano emocional, la presencia de angustia.

El diagnóstico es la resultante de poner en relación la semiología de

la actividad psíquica basal actual (corte transversal), con el estudio del
sistema dinámico de la organización permanente del Yo (coTte longitu­
d in al): ¿se trata de un paciente que está estructurado de un modo
psicótico y nos encontramos con una crisis en el período de comienzo, o
se trata de una persona estructurada de un modo neurótico que presenta
los síntomas de una neurosis actual? Se necesitan dos elementos para
llegar a un diagnóstico: el estado en que se encuentra el paciente en el
momento del examen y ePconocimiento de los antecedentes del enfer-
mo. Esta información se toma de las fuentes que el entrevistador tiene a
su alcance: paciente y/o acompañantes. Debemos averiguar los antece­
dentes hereditarios, familiares, personales, ambientales y los de la enfer­
medad actual. Los métodos de exploración del enfermo pueden acom­
pañarse, cuando es necesario, de pruebas complementarias clínicas,
neurológicas y de laboratorio.
La experiencia clínica permite al profesional entrenado recoger rá­
pidamente una serie de observaciones e impresiones significativas. En
breves minutos de una entrevista, se puede hacer una descripción bas­
tante precisa del modo en que se presenta el paciente.
A los fines didácticos, hacemos una separación en una diversidad
de items que en la práctica real se dan simultáneamente. r ¿n~AjQ
En La semiología del comportamiento y d éla s conductas sociales se obser­
va sucesiva y minuciosamente el tipo físico , la mímica, la disposición afectiva
y la mirada, el porte, el lenguaje y la relación Que se establece con el entrevis­
tador. EPsemblante expresa las disposiciones afectivas de la persona, así
como la jrúrada.
Las (facies) trasuntan su vida psíquica. U n sujeto puede estar conges­
tionado, teríso, con mímica variable o la cabeza inclinada hacia delante,
la mirada fija en el piso con preocupación y ensimismamiento, con arru­
gas en el entrecejo que indican profunda tristeza. Otros pacientes deno­
tan un absoluto desinterés por lo que los rodea, sus facies son impasibles,
sin color afectivo. Otros presentan signos físicos de intoxicación: piel

81
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

sudorosa, tonalidad ocre, ojeras, ojos hundidos, mirada extraviada con

embotamiento u obnubilación de las funciones psíquicas.
Entre los síntomas g n fy"rim
f " i rrm
mm m vnlor
vftinr sf.n
[Link] muy importante
encontramos: LA M íM ic A l
^Hipermímica: cuando^^lr-senibfaHEélistá desencajado, muestra excita­
A -sem b teK C élíscá' des
ción y hay una exageración de la mímica (esta exageración es caracterís­
tica de los cuadros de excitación y dentro de los cuadros de excitación
que se pueden deber a distintas causas, están los cuadros maníacos). La
gesticulación y la mímica sobreactuada pueden rápidamente observarse
cuando se está frente al paciente.
Pueden presentarse pacientes justamente con otra característíc
enorme pobreza de la mímica, lo que se conoce con el nombre delAmimtfl
(ausencia de mímica). Esto corresponde muchas veces al semblante del
melancólico, a la cara insulsa del paciente confuso o del demente. Tam­
bién pueden presentarse expresiones paradójicas de la mímica, contra­
dictorias: esto se conoce con el nombre dej ParamimiaJ una mímica dis­
cordante, bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos.
~ Pueden aparecer movimientos anormales de la musculatura buco-
facial, por ejemplo: tics, muecas, temblores (es importante diferenciar o
reconocer alguno de ellos porque pueden responder a cuadros orgáni­
c o s ). Hay p a cie n tes que p resen tan tem blores porque están m al
medicados por ejem plo, o porque están en una crisis de agitación y
excitación, o bien porqua-pestren^Un'cuacfrS^Bpgánico: una epilepsia,
por ejem plo. 1 1E L P o s te
Es importante también>..otaserVaf el porte aei paciente: cómo está ves-
tido, su aseo personal, su peinado, lo que hace a su coquetería. El aspec-
'tcTctel-resró deTcuerpo corrobora en ocasiones las facies. Esto puede
estar alterado en el sentido del desorden, propio de estados confusionales,
demenciales y esquizofrénicos. Se pueden encontrar pacientes con un
refinamiento amanerado, con una excesiva puntillosidad (típico de per-
sonas perseverantes, obsesivas, rígidas) o puede encontrarse una persona
"de indumentaria, excéntrica (propio de los cuadros de manía o de mega­
lomanía ). Tvíuchos pacientes, entoncesT^resentán cíescuido en su jjrau-
mentaría y en su aseo personal, otros un atildamiento excesi-vcTo extra­
vagancia extrema respecto de los colores o de los adornos que exhiben.
Se saca provecho de las peculiaridades del porte, ya que éste proporcio­
na elementos de juicio para una orientación diagnóstica.

82
 A m a l ia B aum gart

Este recorrido es una presentación de la semiología en general útil a

los fines de estudiar luego cada uno de los cuadros. La presencia de
hipermimia, por ejemplo, junto a una vestimenta extravagante y a una
excitación en el tono de voz, nos ofrece elementos orientadores como
para pensar en un cuadro m aníaco. Para construir una h ipótesis
diagnóstica se puede establecer cierta concordancia entre el porte, la
mímica y el modo en que la persona se manifiesta.
Estamos exigidos a tomar una decisión en breve tiempo. Esto ocu­
rre en las emergencias, que pueden presentarse tanto en las guardias
institucionales como en un consultorio privado. Es necesario tomar
decisiones rápidamente en cuanto a la asistencia de la persona que
consulta y a las recomendaciones que se les deban dar a la familia cuando
es necesario, para lo cual es indispensable el entrenam iento personal
para todos aquellos que deseen trabajar con pacientes. Es muy impor­
tante la resolución, la medidE^we-se“tS'rfT^ consulta en un
tiempo muy breve.
Otro de los elementos básicos es" el' lenguaje, fcn el primer contacto
con el Dgcieate. se observa su manera de hablar, su voz y su conversa­
ción. L Í ¡ogoTrea)nuestra la presencia de un flujo rápido e incoercible de
i a s ^ a i a t e a s D r o p i o d e io s c u a d ro s m a n ia c o s , r u e d e n ap arecej^ g rito ^ y
vori/eracionesposibles de presentarse en cuadros de agitación y que están
acompañados con el empobrecimiento y el desorden general de la acti­
vidad psíquica//mí^itarioneWpalabras proferidas en voz baja que no al-
y • - i-- . .
canzan a escucharse); monólogos o ciertos diálogos alucinatorios e impulsio- 1
nes verbales. Es importante t^mB^rT^ucTdar si Kay^trastornos fonéticos,
es decir, en la pronunciación de las palabras, en la sintaxis y en la semán­
tica, en cómo se componen las frases y en el contenido.
Podemos, entonces, caracterizar rápidamente al paciente: si está
ordenado, triste, deprimido o agitado; si hay posibilidad de contacto
(esto no es posiW g.^iaeP^^^^^^^Lm uy ausente o si su expresión es
muy v a c ía J ^ P o f t ^ t o ^ ^ ^ ^ ^ ^ e ^ p r e s e n t a n pacientes estuporosos
que están W _u»a e lp e c ie ae inep^r’y de vacío emocional, es muy difí-
cil o cas^MapCfSfHste^tahhseer^tHi^OTitacto. Interesa constatar si el su­
jeto esría orientado en tiempo y es p a c io \ i tiene la capacidad de recono­
cer los/lugares’y’ el orden cronologico: fechas, calendarios, horas; si está
orientado alopsíquicamente, es decir, si puede identificar a los otros; si
tier/e orientación autopsíquica: es decir si se identifica a sí mismo. En los

83
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

estados confusionales y en los estados demenciales estos trastornos son

particularm ente notables.
En los casos en que se puede establecer un contacto: ¿cuál es el tipo
de contacto que el paciente establece con guíen lo., entrevista? ¿De confianza,
de cooperación, de oposición, de negativismo o de indiferencia? A ve­
ces el paciente no tiene el menor interés en establecer contacto (y no
porque esté estuporoso). A veces hay un umbral tan elevado de acceso
a los estímulos que es imposible el contacto: el paciente manifiesta abso­
luta indiferencia para relacionarse con, el'entre vistador.
Así como encontramos pacientes íogorreí[Link] tienen una exage­
ración en sus-modos de expresión y en su lenguaje, también podemos encon­
tramos con mutismo: el sujeto no habla. El mutismo puede deberse a distin­
tas causas: a una inhibición neurótica, a ausencia, o bien a un momento de
introversión, propio de cuadros esquizofrénicos.
Es interesante recoger no solamente la información que el paciente
puede brindar sobre sí de su biografía sino también la información que es
ofrecida" por aquellos que_ acompañan aI paTfeñTerTamTriares, amigos-,
vecinos que nos avudan a evaluar^el comportamiento en la vida cotidiana¡
Los (Cuiaaaos corporalesJ r r t u a n t o a La hmpieza^a la disciplina eshnteriana
con frecuencia están perturbados en los táístomos mentales. Es impor­
tante diferenciar si se trata o no de un^trastorno neurológico. En otras
palabras, se deben tener en cuenta l^B^uidadgsj^jrporales,..los modos en
que se desenvuelven la ¿fictividad fisiológica^ del .dormir; ^' J ^ c t i v i d ^ onmca)
Es fundamental diferenciarla función hípnica -e l estado de dormir- (es
frecuente en los pacientes1qon trastornos mentales una perturbación la
fu n c ió n h íp n ic a ) d é l p ro d u c to q u e p u ed e n ser e l su e ñ o o las p esad illas.
% i
Entre las perturbaciones más usuales encontramos: el insomnio, la
somnoiencia,”estados de letargía. Asimismo es importante la actividad
'onírica: si hay ensueños, pesadillas o filtración onírica de experiencia vi-
gil, como también cuáles son las conductas que tiene esta persona con
relación al dormitorio: claustromanía o clinofilia (algunos enfermos se en­
cierran en su dormitorio o pasan todo el día en la cama. Estos son los
lugares privilegiados de la vida secreta).
Se intentará, con todo el tacto y la comprensión deseables, conocer
la vida sexual■del paciente: masturbación, impotencia, eyaculación precoz,
frigidez y presencia o no de perturbaciones sexuales perversas. Los trastor­
nos del comportamiento sexual no se limitan a la conducta erótica, por el

84
 A m a l ia B a u m g a r t

contrario, puede haber presencia de fenómenos de donjuanismo o de

incesto, impotencia o rechazo de las relaciones amorosas, o búsqueda
renovada de las conquistas, como así también sublimaciones de la con­
ducta amorosa y/o agresiva.
Vnm n j f , r Jl'" nrrPrTi-----

Las conductas alimentarias son comportamientos rápidamente alterables,

pues son muy sensibles a La presencia de enrermedad mental, es útil, enton-
"íSsTél"estüdío^é'1^condúctW"dé“ alimeñtaaon:', píMlé'5haber rechazo de la
alimentación (como en los cuadros de melancolía o en las llamadas “ano-
rexias”); [Link]: personas que rechazan el
alimento porque tienen la idea de que los van a envenenar. También existe
la insaciabilidad alimentaria, como en el caso de las bulimias, tanto en el
comer como en el beber: un desenfreno en la comida y en la bebida.
Otro rendimiento a tener en cuenta reside en la caracterización d e ja
vida familiar: cuál es la relación del paciente con el grupo familiar (si
I---- . . j ii —w [Link] ii.i .im ih r m ■■ n ' '"fv*iiiwiin<»y i r » W »«~T-n~»-t-»nr r «'~*1 * ' 'II i. «rtT iT .y -n ri-i— r—-riT-n«il . .......■■i*’1»*»

existe): dependencia, oposición, celos, hostilidad, odio, actitudes con-

_ | lili ~ |-|~ --- I ------------------ M i l » , ,------- ----- -------------- --------------------------- -------- -------------------------- --------------

flictivas con sus padres

T-. 1 . 1 Ir- ,
Finalmente, interesa layictw idaa profesional y laboral:jeom o son sus
conductas en el orden profesron'áryTáÉoraí, ya que la adaptación a las
condiciones de trabajo es uno de los comportamientos más precozmente
afectados en los inicios de la enfermedad. Importa constatar el rendi-
rnIento'pro?esTorSro laboral pues muchas veces el comienzo de cuadros
graves viene acompañado de una disminución en el rendimiento labo­
ral, irregularidades, cambios de trabajo con mucha frecuencia, ausencia,
la sensación de sentirse impotentemente angustiados frente a las obliga­
ciones que le imprime la tarea. Muchas veces, la familia comienza a ver
esto como vagancia (no se trata de vagancia sino de perturbaciones que
están anunciando la instalación de un desorden que puede ser grave).
También el paciente puede presentar pereza, apatía o indolencia pero no
por vagancia. Muchas veces, lo que comúnmente la familia llama vago
nos remite a un chico que ya se encuentra instalado en un cuadro depre­
sivo grave. Pasa mucho tiempo en la cama, no tiene intereses, duerme
mucho, no queda conectado a ninguna actividad. La familia decide que es
un vago y lo trata como tal, pero la mayoría de los casos con este tipo de
fenómenos muestra el comienzo o la instalación de una patología grave.
Ciertos trastornos del comportamiento se presentan como[conductas
antisociales |lo cual puede introducir a veces cuestiones médico-legales,
istos actos pueden presentar la siguiente semiología: impulsiones suicidas

85
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

(pueden ser inconscientes), como el resultado de un delirio o de una

obsesión (el suicidio es la reacción más frm ignte de la patología mental,
sobre todo en las crisis de m elan colía) Qiomicidjosj( impulsiones homicidas
inconscientes y amnésicas, homicidios delirantes, intentos en dementes

Conductas de vagabundeo, de fuga, de deambulación son frecuentes,

sobre todo en los casos de pacientes graves o sometidos a una conflictiva
familiar insoportable. Puede ocurrir que un paciente, en un momento de
brote, se tome un micro en Retiro y vaya a parar a Córdoba. No es una
acción voluntaria y direccional, sino que se subió al primer ómnibus que
encontró y luego ya no se sabe a dónde fue. Otros caminan cuadras y
cuadras sin rumbo, y aparecen perdidos en algún lugar de la ciudad. Esto
no solamente pasa con adultos, también pasa con niños, que salen de la
casa y desaparecen, deambulan sin rumbo preciso y a veces los encuen­
tran alguna institución o algún vecino y los restituyen a sus familias.
Todas estas caracterizaciones hacen a este primer eje semiológico: el
que corresponde a la semiología del comportamiento y las conductas so­
ciales. Es un eje que resalta la descripción primera y superficial del modo
en que se hace presente un paciente. Esta primera impresión tiene que
empezar a compararse con los otros dos ejes semiológicos que da Henry
E^~El segundo plano\es importante: consiste en el estudio de la “actividad
psíquica basal actual” en un corte transve rs a le s decir, en el estudio del
aquí y ahora de laTfunciones psíquicas. Se examinan el estado de concien­
cia, la atención, la memoria, pensámiento-lenguaje-juicio, sentimiento,
imaginación, percepción, actividad motriz e inteligencia.
Caracterizaremos cada una de estas funciones.

Podemos definir la conciencia libremente: es, sobre todo, lo que se

refiere a la función del conocer. Antiguamente se la identificaba con la
palabra “alma”.

86
 0i i
A m a l ia B a I jm g a r t

Los fenómenos de conciencia soii, antes que nada, el conocimiento

que se ejerce sobre el mundo y sobre la propia persona. Es decir, la cues­
tió n del conocer es lo que permite diferenciar la conciencia como activi­
dad. Cuando la conciencia se halla alterada en un sentido global los
primeros datos que se le imponen al observador son la torpeza o la imt>o-
sibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevación del umbral de excita- /ynik»
ción para los estímulos externos, la dificultad en la captación de los estí- —----- “
mulos y la mayor o menor adecuación en las respuestas y actos.
Se acostumbra hacer una distinción clásica en la psiquiatría clínica
entre paciente lúcidos y no lúcidos. La lucidezjse refiere a la claridad y a
la nitidez de la conciencia. En generaTse suele encontrar en los manuales
ae psiquiatría, que la conciencia se representa como un campo virtual
con un centro iluminado por un foco, el foco nos remite a la nitidez de la
conciencia, todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz, hasta
llegar a la oscuridad. Es lo que nos permite representar el campo de la
conciencia, es decir, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona
para ser conocidas. Luego, tenemos un límite entre aquello asequible al
conocimiento y lo inconsciente. Entonces: el foco es lo nítido, el camno
es lo asequible al conocimiento y el umbral es lo que diferencia y permite
la demarcación entre conciencia e inconsciente.
Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad y en gra­
dos. La mayor perturbación es el coma, la abolición; luego tenemos esta­
dos de confusión, estados crepusculares, embotamiento, obnubilación, ensue­
ño y somnolencia.
Estas palabras, embotamiento y obnubilación, guardan gran interés. En
el lenguaje coloquial, “embotar” quiere decir “engrosar el filo de un ob­
jeto cortante” y, como la conciencia se define por su nitidez, cuando está
embotada decimos que está engrosada en su nitidez. La “obnubilación”
se refiere a “la visión de los objetos a través de las nubes”, una especie de
oscurecimiento. Entonces, los trastornos pasan por una cuestión de gra­
dos, desde el menor, que sería una especie de-5£ujmolencia, hasta un
estado de abolición de conciencia profundat el cornal
Entre los trastornos globales de conciencí?r*fTráSunportantes están:
confusión mental:j supone siempre opacidad y turbidez del foco y
del campo de conciencia. Aquí también hay gradaciones ya que puede
tratarse de una ligera obnubilación por fatiga; por ejemplo, cuando uno
está muy atontado ésta es una ligera obnubilación sin consecuencias, es

87
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

frecuente, es normal; o puede tratarse de la incapacidad absoluta, como

ocurre en un com a, pasando por estado de estupor. La pejsona en estado
de confusión siempre se halla con un entorpecim iento general y con
dificultad para recibir estímulos internos. En general, todas las operacio­
nes intelectuales están dificultadas y, de acuerdo al grado de abolición,
de desestructuracíón de la conciencia, esto puede ir acompañado de
gran desorientación y perplejidad. Las posibles causas son múltiples: un
shock emocional, una conmoción mecánica (por ejemplo, alguien que
recibió un golpe en la cabeza puede mostrarse confuso), un cuadro febril
infecciosos, intoxicaciones, tumores cerebrales, etcétera.
\-Ómrismo:l es un estado de ensueño en el que las imágenes desfilan
cinematográficamente, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que
la realidad objetiva. Hay muchas variantes del onirismo. En los cuadros
en los que esto llega a ser patológico, como es el caso del cuadro alcohó­
lico, el paciente puede actuar y, por ejemplo, destruir una vidriera o a
veces
Yp_minfligirse
-■ ■ • ........r
daño a sLmismo o a otra persona,> o bien matarse.
^ Estados crepu scu laresconsisten en un estrechamiento del campo de
conciencia. Es" frecuente tanto en pacientes hipnotizados, como en histé­
rico s o en pacíentes‘~epíIepticos. Es decir, estos sujetos alternan entre la
vigilia y el sueño. También puede observarse entre pacientes delirantes
místicos, ya que en el momento productivo del delirio místico, están
entre un estado de vigilia y uno de sueño. Muchas de estas perturbacio­
nes van acompañadas de amnesia y así, a veces, el paciente no recuerda
lo que pasó en un momento de confusión o de onirismo o en un estado
crepuscular. Ocurre algo semejante a lo que describe C harcot en sus
famosos casos: en el momento de trance, le daba una orden al paciente y
éste la cumplía sin saber por qué. Luego despertaba y no recordaba nada.

Memoria

En los primeros años de la vida es predominantemente automática

y, a medida que avanza la madurez del pensamiento, se suprime el auto­
matismo, esto es, aparecen nuevos vínculos lógicos con los recuerdos.
Se distinguen cuatro procesos u operaciones:

*
88
 A m a l ia B a u m g a r t

v^ rija cion: consiste en la incorporacion.

^Conservacionice lo incorporado.
(^ ^ o ca cjó r^ el modo en que se recupera lo que ha sido incorporado,
la forma de actualizar el recuerdo.
-Localización del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algún
momento de la historia personal.
Dentro de los trastornos de la memoria que pueden aparecer, están
los cuantitativos-\^-k>s--eaghmt>wes-.^ ^,,,,
\j--os trastornos cuantítati^s: se refiererTasla cantidad, entre los más
importantes se encuentra lo que se llamgf. Hipermnesiaj Todos sabemos
que, en general, una buena memoria distingue a una persona como un
ser con ciertas cualidades, pero la hipérmnesia no se refiere al halago de
tener una buena memoria sino que,/dentro de un modo patológico, hace
alusión a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psí­
quico, lo cual quiere decir que lds recuerdos se aparecen sin parar. Esto
es característico de cuadros maníacos y de excitación. Como contrapar­
tida de la hipermnesia, tenemos lá hipomnesia: la disminución de la ca­
pacidad mnémica^qtíé puede corresponder tanto a la fijación en los re­
cuerdos como a'la evocación de éstos. En ciertos pacientes hay un déficit
en la fijación/en algunos un déficit en la evocación y, en otros casos, hay
un déficit en ambas, es decir, en la fijación y en la evocación. También
existe la^amnesia, que es la ausencia de la memoria.
Hay una váriedad de cuadros que pueden presentar hipomnesia: cua­
dros melancólicos, de demencias seniles, débiles mentales o cuadros de
inhibición (neuróticos graves, como ser un paciente que, por determina­
dos modos en que obradla represión, no tiene a su disposición la posibili­
dad de comercio asociatiVo^ con sus recuerdos, no se acuerda de nada.
Así llega a la amnesia). ------- — — -™ —
Se conoce con el nombre déj amnesia retrógradala aquella que afecta
a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es decir que
afecta a la evocación. Es regresiva. En este caso, el paciente no recuerda
nada respecto de su vida anterior antes de enfermarse.
Hay una amnesia que corresponde a la fijación: la persona no incor­
pora recuerdos. Cuando hay una perturbación en la fijación... cuando
queda afectado el recuerdo allí donde debiera existir, hablamos de amnesia
anterógrada. La amnesia anterógrada implica una afectación a la fijación
del recuerdo, allí donde debe haber un recuerdo no está. Hay una ley

ao fte rfto i .
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

que se conoce con el nombre de “La Ley de R ibot”, que muestra que
sobretodo en pacientes orgánicos, los últimos recuerdos fijados son los
primeros en desaparecer. Es frecuente encontrarse con pacientes seniles
que quizás tienen recuerdos de su infancia o de su adolescencia y no
saben con quién están hablando en ese momento, a pesar de que esa
persona sea un familiar c e rc a no.
jjLos trastornos cualitativos^ nos remiten al falseamiento de los recuer­
dos. Muchas veces,’ allí donde hay ausencia 3cT recuerdo, el paciente lo
cubre con ilusiones o fabulaciones. U na primera perturbación cualitativa
que puede ^ser interesante o frecuente es el fenómeno del falso recuerdo
(nos pasa a todos): se llama déja vu, “lo ya visto”. En múltiples ocasiones
se tiene la sensación, ante un objeto nuevo o desconocido, de que el
mismo ya ha sido visto. También hay perturbaciones que hacen a la psi­
copatología de la vida cotidiana.
Otra perturbación cualitativa es la llamada reminiscencia o criptorrmesia.
Consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria
como si fuera nuevo. Muchas veces, el falseamiento del recuerdo se hace
a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imagi­
naciones, o bien por vivencias alucinatorias del paciente que reempla­
zan lo vivido.
El episodio alucinatorio muchas veces queda recordado como una
experiencia real, realmente vivida en el mundo exterior.
Otras deformaciones del recuerdo, como puede ser la simple ilusión,
no tienen significancia patológica. La simple ilusión solamente puede
tomar significado patológico cuando se trata de delirios: es interesante
ver de qué manera la ilusión participa en la producción delirante.
Finalmente la paramnesia reduplicativa, que consiste en la confusión,
la mezcla de pasado y presente, también de real-imaginario. Esto es fre­
cuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales.
La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que
la primera es una rem iniscencia del pasado que aparece como nueva
pero que no está mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez
de lo actual.
Cuando el clínico intenta penetrar en la estructura actual del pa­
ciente, en el funcionamiento de la actividad psíquica basal actual, busca
aprehender aquello que está perturbado en el dinamismo de las opera­
ciones intelectuales; pretende evaluar cuál es el estado del juicio que

90
 A malla B aum gart

está integrado al sistema de la personalidad. Para ello, considera opera­

ciones intelectuales fundamentales, tales como:
-A tención
-Pensamiento
-Capacidad de abstracción
-Esquemas ideo-verbales
-Lenguaje
-Imaginación
-Percepción
-Motricidad
-Afectividad
-Inteligencia
Caracterizaremos cada una de estas funciones.
Lo llamada actividad sintética de base está compuesta fundamental­
mente por: atención, pensamiento v lenguajq. es decir, por esa tríada
que tiene mucha importancia psicológica.

Atención

Podemos definir la atención como la actividad compleja de la con­

ciencia aplicada a la captación de distintos objetos. La atención se divi­
de en:
1. A tención espontánea.
2. A tención voluntaria.
La atención espontánea es aquella que se conduce sin esfuerzo, ya sea
por una natural inclinación, por simpatía, por afinidad. Mientras que la
atención voluntaria se da cuando, por propia decisión, independiente­
mente del sabor agradable o desagradable de la situación, se dirige la
atención hacia un objeto o actividad. Muchas veces los dos tipos de
atención están perturbados, tanto la voluntaria como la espontánea. Otras
veces se encuentra el predominio de una sobre otra, es decir, de la es-
pontánea sobre la voluntaria o viceversa. A este fenómeno se lo conoce
como disprosexia.

91
 1

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

Entre los trastornos cuantitativos de la atención, hay tres funda­

m entales:
1. Aprosexia: consiste en la ausencia total de atención. Esto ocurre
cuando están suspendidas las funciones psíquicas, por ejemplo, en esta­
dos comatosos o en el sueño. Es frecuente én cuadros deficitarios como
las demencias, la confusión mental o el estupor.
2. Hipoprosexia: es la disminución de la atención en todos sus aspec­
tos. Puede presentarse tanto en neuróticos inhibidos, en pacientes me­
lancólicos o bien en pacientes esquizofrénicos francamente perturbados.
3. Hiperprosexia: a diferencia de la “hipo”, que es una disminución,
la “híper” consiste en un exceso de atención que obra desequilibrios
temporarios. Es frecuente en la manía y en los cuadros de excitación.

n
Pensamiento i ¿í; \ h.Q

El material del pensamiento son las ideas. La función del pensar es con­
siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser
humano sobre los demás seres vivos, como así también respecto a otro
ser humano.
El pensar es un vasto fenómeno psíquico que puede consistir en una
vivencia, más o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci­
miento hasta la formulación de un concepto claro y preciso. Los trastor-
nos de la construcción del pensamiento consisten en la incapacidad de
construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len­
guaje. Podemos diferenciar: “pensamiento lógico” - e n tanto que los
modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues
obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene­
ral— de “pensamiento mágico”, que es pre-lógico: se basa en juicios por
analogía y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la
experiencia sensorial e inmediata.
En el priíner contacto con el enfermo, como ya se explicó, se pueden
detectar rápidamente ciertas anomalías en la conversación, es decir, si el
paciente presenta monólogos, mutismo o diálogos alucinatorios. Pero hay
otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:

92
 A m a l ia B a u m g a r t

Disartria: trastornos en la articulación. Trastornos en el curso verbal. Tras­

tornos sintácticos. Manifestación del paciente de un modo telegráfico, esto es,
con pequeños monosílabos, sin abundar en detalles acerca de lo que le pasa.
(Es interesante constatar también, si aparecen frases incompletas o interrumpi­
das.) Trastornos semánticos: presencia de “neologismos”. Inversión o fusión de
los fonem as. Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus
ideas a gran velocidad. Bradilalia: una disminución en la velocidad asociativa.
Ecolalia: repetición, como si fuera un eco, de la última palabra del interlocu­
tor. Estereotipias verbales: repetición automática de palabras o gestos._Disfasúx
pérdida de distintos modos de asociación verbal. Esta perturbación forma
parte del grupo de las afasias. Pequeñas perturbaciones tales como: afonías,
guturofonías, tartamudeos, balbuceos, etcétera.
' El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es, ante todo,
intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se cono­
ce con el nombre de idea-directriz. Es importante constatar si este com­
plejo orientador se halla o no perturbado. Estas anomalías se refieren a lo
que se conoce como trastornos d el curso del pensamiento.
Hay otro trastorno del curso del pensamiento: la interceptación, barraje
o clausura. Este fenómeno es “patognomónico” de un grupo de cuadros
agrupados bajo el nombre de “síndrome esquizofrénico”. Consiste en que,
en un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo
que está hablando o desempeñando alguna actividad, suspende brusca­
mente la acción. A veces puede continuarla y a veces no: puede produ­
cirse una suspensión brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a
cualquier idea o actividad. Una interceptación siempre marca una dis­
continuidad. Cuando ésta es breve, el paciente puede retomar su enun­
ciación desde cualquier otro lado, sin establecer una relación de conti­
nuidad con lo que venía diciendo. Muchas veces el fenómeno de inter-
ceptación está asociado a la presencia de alucinaciones que corresponden
a los trastornos de la senso-percepción.
Esta característica del pensamiento puede acompañarse también de
rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapa­
cidad de adaptación a cambios.
Otro tipo de perturbación es la viscosidad o adherencia, característica
de los pacientes epilépticos: se le agrega a la lentitud una especie de
perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha, donde se nivelan
lo fundamental y lo accesorio. La rigidez genera un pensamiento chato

93
 1

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía

donde no hay jerarquías, es como si todo tomara el mismo valor: una

reiteración pegajosa. Esta adherencia, junto con la perseverancia se ve
por la repetición de frases que a veces no tienen relación con lo que se
está diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a
imágenes que refuerzan su estado actual. Por ejemplo, si se le pregunta
cómo se llama, el paciente responde: ¿yo? A veces repite en eco la últi-
ma frase que se le ha dicho.
Hay un fenóm eno, emparentado con esto, que se conoce con el
nombre de estereotipia: se presentan actos automatizados e inmóviles a lo
largo de todo el discurso del paciente. Por ejemplo, la reiteración de la
frase: “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué
barbaridad, Dios mío”.
Cuando el pensamiento pierde su idea directriz, cuando pierde la
dirección, encontramos fenómenos de pensamiento en los que el curso
está fragmentado y cuya manifestación es anárquica. A este fenómeno se
lo conoce con el nombre de disgregación del pensamiento que es típico de
las psicosis esquizofrénicas.3
El curso también contiene cualidades de ritmo, aceleración o disminu­
ción y cohesión o no del conjunto de las ideas (cada una de ellas, si está
subordinada o no a una idea directriz).
Entre los trastornos del ritmo del pensamiento encontramos la acelera­
ción. El pensamiento se acompaña, en estos casos, de una imperiosa ne­
cesidad de expresión (el enfermo habla incesantemente). Dicha acelera­
ción en el ritmo del pensamiento puede conducir a lo que se conoce con
el nombre de ju g a de ideas: ella muestra que, cuando las ideas directrices
se encuentran ausentes o Qebilitadas, aparece una especie de constela­
ción cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra.
Esto es frecuente en pacientes excitados maníacos.
Es importante diferenciar la fuga de ideas de otro fenómeno que
se conoce con el nombre de mentismo. U na de las diferencias es que
el estado de excitación presenta esa constelación cam biante y salto­
na de' ideas pero con un humor placentero. En el caso -de pacientes

3. Cuando terminemos la semiología trabajaremos la nosografía: caracterizaremos cada cuadro y

veremos cómo se manifiestan en cada uno de ellos las perturbaciones que estamos estudiando, ya que
puede resultarle difícil al lector reconocer cada perturbación sin articularla con el material clínico.

94
 A m a l ia B a u m u a k t

excitados maníacos, se da esta actividad automática con cierta sen­

sación de exaltación. Mientras tanto, en el mentismo la persona pa­
dece de esa aceleración pero revela cierta perplejidad y abatim iento,
si bien tam bién hay predominio~3el füncionamierfCo~aPTgmaTico so-"
bre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante este
predominio. Este tipo de fenómenos se presenta en estados psíquicos
de fatiga, por ejemplo; de agotamiento intelectual y también en esta­
dos tóxicos y febriles. En ambos casos hay un predominio automático
del pensam iento.
Por un lado tenemos aceleración en el ritmo y, por otro, encontramos el
fenómeno de lentitud en el ritmo. Esto puede producirse porque el paciente
está inhibido o porque está en estado de estupor. Se dice frecuentemente que
la inhibición del pensamiento que presenta un paciente melancólico es la
contrapartida de la aceleración que presenta un paciente maníaco. En el
melancólico, el curso es lento y entorpecido y manifiesta también una inca­
pacidad para hacer una dirección voluntaria del curso de su pensamiento.
Esto puede llevar a la parálisis y a la suspensión del pensamiento.
Lo^tazstomos del contenido del pensamiento.^, n todo pensamiento coexis­
ten contenidos talsos o verdaderos, reflexivos o intuitivos, sentimentales, y
esto de por sí no tiene ninguna significación patológica. Es importante mar­
car que lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la
misma se puede deber a la falta de información, o a la falta de educación, por
ejemplo, pero no necesariamente implican patología mental. Es interesante
evaluar el modo en que la falsedad de las ideas influye y participa en el
psiquismo total. Toda idea involucra úna compleja elaboración mental, un
“capital ideativo” que está representado por el conjunto de ideas y conceptos
que fue adquiridos a lo largo de la existencia de una persona determinada. La
calidad de las ideas también depende de la estructura de la persona en cues­
tión y del grado de evolución de su formación conceptual. Podemos diferen- .
ciar ideas concretas, (aquellas que se originan a partir del sensorio y que son¿_
características en los niños, o en adultos con escasa simbolización que pre­
sentan una “concretización del pensamiento”).4 de las ideas símbolo (és­
tas ya implican un grado de generalización, esto es, forman una imagen

4- Algunos autores las consideran también características de los primitivos.

95
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

genérica) e ideas abstractas (trascienden el plano concreto y se elaboran

acorde a un razonamiento hipotético-deductivo).
Entre las ideas patológicas lencontramos una variedad de manifesta-
ciones. Las mas importantes son las siguientes: *ldeas obsesivas (son aque­
llas que se le imponen al enfermo, pero que el enfermo las reconoce
como patológicas. Es decir, el paciente, puede tener la idea de matar a su
hijo pero esto es vivenciado como algo extraño, raro). *Obsesiones fóbicas
(el paciente manifiesta un miedo incoercible que cohibe su desempeño:
miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo al contagio). *ldeas
fijas e ideas sobrevaloradas (las “fijas” son ideas parásitas que nacen a partir
de un shock emocional). Las “ideas sobrevaloradas” parten de creencias,
concepciones filosóficas, políticas o religiosas. Son sentimientos propios
de cualquier persona. Estas ideas se evalúan acorde al medio en que se
producen. U na idea religiosa sobrevalorada en un medio religioso pasa
desapercibida (pero no pasa desapercibida en un medio libertino, por
ejemplo). *Ideas delirantes (Aquí es muy importante destacar que para
que una idea sea considerada delirante debe evaluarse con relación no
solamente al contenido de la idea sino también a las condiciones y situado-
nes de la persona que sustenta dicha idea. Esto tiene también una relativi­
dad social. Por ejemplo, Galileo basándose en las ideas de Copémico fue
considerado un hereje en su tiempo, sin embargo su teoría era muy revolu­
cionaria para la época).
La condición fundamental para que una idea sea c o n s iderada deli­
rante es detectar una falla judicativa, es aecírTen el juicio. Es importante
* T diferenciar una “falla judicativa” 3 e un “error”. U n error puede estar
determinado por falta de formación, o de información, por un momento
de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patológico por­
que esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea deliran-
te o patológica es que n o puede ser rectificada. Vamos a dar una peque-
*na definición de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con
la realidad pero que está dotada de una fuerza y de una convicción irreducti­
bles. Es lo que se conoce con el nombre de “certera delirante”. Diferenciare­
mos la certidumbre normal de la certeza delirante. Todos tenemos cier­
tas certidumbres que hacen a nuestra identidad, localización, modos de pen­
sar. Hay ciertas certidumbres respecto a los modos de aprehender el
mundo, distintas de aquellas convicciones irreductibles a la crítica y que
implican un falseamiento de la realidad que no puede ser rectificado.

96
 A m a l ia B a u m G/

Solamente en este caso estamos frente á lo que se llama idea delirante.

Por ejemplo, la idea delirante d^Schreber: ser la mujer de Dios y generar
una nueva progenie en el mundo.
A llí no hay posibilidad de rectificación, toda convicción invade la
totalidad de la vida psíquica de la persona y significa una transformación
de la relación del yo con el mundo. La idea delirante que no acepta
rectificación no implica desconocer que siempre la noción de locura es
relativa a un orden socio-cultural en un momento histórico determina­
do. Muchas veces, a los revolucionarios se los ha catalogado de deliran­
tes. La diferencia es que estas personas han armado escuelas, tienen se­
guidores, han producido un hito en la transformación tanto de ideas
religiosas como políticas o científicas. Por eso, es muy importante ver
cuál es la persona, la condición, el producto porque a veces también
puede pasar lo contrario, lo que se conoce con el nombre de “ideas deli-
rantes verosímiles”. Por ejemplo, alguien puede decir: “me quieren echar
del trabajo”. Este enunciado, que parece una com unicación normal y
verosímil, a lo mejor es una idea delirante.
Depende de las patologías y es importante no eludir para su recono­
cimiento, la experiencia clínica. Si un profesional se maneja sólo en el
orden de las abstracciones y descripciones, le faltará una dimensión ex-
periencial que es ineludible en un diagnóstico clínico. Nadie que no esté
familiarizado con la clínica puede hacer un diagnóstico acertado e inclu­
so siempre todo diagnóstico es presuntivo. Entonces, se estudian cosas
que en el plano de la enunciación abstracta parecen ser muy fáciles de
confundir, pero si se las acompaña de la frecuencia en el estudio y obser­
vación de casos, es posible hacer hipótesis diagnósticas más fiables. Hay
una variedad de manifestaciones clínicas que es interesante reconocer y
que son inseparables de la caracterización.
El trabajo en la clínica es arduo y artesanal. Cada uno irá construyen­
do sus esquemas para elaborar diagnósticos, por un lado estudiando, que
es un modo de apropiarse de una terminología, de una caracterización
descriptiva, pero, por otro lado, teniendo que hacer experiencia en el
reconocimiento de lo que son los fenómenos de la enfermedad mental. El
estudio, la experiencia, la supervisión de los casos clínicos y el análisis
personal son instancias insustituibles en la formación ciinica. Son temas
que implican distintas instancias de transmisión y que, en la trayectoria de
cada uno, en determinado momento que se irán enriqueciendo entre sí.

97
 1

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

Imaginación

La actividad imaginativa consiste en pensar con imágenes. Existe tan­

to una actividad imaginativa “reproductora” (la reproducción de imáge­
nes) como “creadora” (la invención de nuevas imágenes).
Interesa al clínico si la imaginación desempeña en el paciente un
papel falseador o perturbador de la realidad.
¿Cómo juega la imaginación en la patología? Se debe tener en cuen­
ta que la imaginación es una actividad creativa y genérica de la vida
humana. Se acostumbra considerar en la producción delirante distintos
mecanismos que hacen referencia a lo que la persona invoca como cau­
sa de su conocimiento. Algunos delirios se construyen partiendo de ima­
ginaciones como, por ejemplo, ciertos cuadros de parafrenias.5
Los trastornos cu antitativos de la im aginación son: las causas
excitantes (que acrecientan la imaginación, la exaltan, al mismo tiempo
que merma la crítica), la inhibición (que afecta a la producción de las
imágenes) y la monotonía, opacidad o pobreza imaginativa.
Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la
falsificación del acto mnésico y la hipertrofia imaginativa.

Percepción
& Ú JA Á K ;

La percepción es el acto primero de repetición de un material de conoci­

miento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto
reconoce como fuera y distinto de ella. Sin entrar en lo patológico, hay
distintos productos normales que consisten en pequeñas alteraciones de
la percepción:

5. En algunos manuales de Psiquiatría se suele encontrar el modo en que se diferencian los

delirios de acuerdo a los mecanismos que se usan para su construcción: alucinatorio, imaginati­
vo, interpretativo, etcétera.

98
r A m a l ia B aum gart

-Imagen onírica: se produce con suspensión de la conciencia en el esta­

do del dormir.
-Alucinación hipnagógica: este fenómeno ocurre antes de dormirse o
en el momento de despertar: a veces se puede tener la sensación de
haber escuchado que alguien llegó, una voz, haber visto una figura,
algún brillo, e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona
se da cuenta de que fue una sensación. Estos son fenómenos normales
que nos ocurren a todos y que tienen que ver con el tránsito entre el
sueño y la vigilia.
-Pareidolias: son alteraciones perceptivas que todos podemos realizar,
por ejemplo, cuando fijamos la vista sobre una mancha de la pared en la
que se pueden reconocer formas varias o cuando se mira la luna a la noche
o las nubes. Son fenómenos de alteración perceptiva con conciencia. Por
lo tanto, la persona reconoce el carácter ilusorio de esta percepción.
-Postimagen sensorial: si se mira fijam ente un objeto y luego se lo
retira dél alcance de la vista, se tiene la sensación de que el objeto está
ahí todavía. Es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecu­
tiva a una percepción real.
-Imágenes eidéticas: esta alteración de la percepción también es una
modalidad propia del pensamiento de los niños, donde pensamiento y
deseo se confunden. Consiste en que luego de haber fijado largamente la
mirada en un objeto, uno cierra los ojos y, sin embargo, parece que se lo
está viendo. No tiene la claridad sensorial de una alucinación.
Los “aumentos cuantitativos” de la percepción generalmente son
patológicos: por ejemplo, la presencia de ruidos, de rayos luminosos, de
olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Los
diferenciamos de los “trastornos cualitativos” de la senso-percepción.
Entre los más importantes encontram os: Ilusiones (consisten en. una
percepción deformada de un objeto real pero no es patológica) y aluci­
naciones. Estas últimas son las perturbaciones de la percepción que en­
tran netamente en el terreno patológico. Se las define com o una percep­
ción sin objeto real. U na persona está alucinada si tiene la íntima convicción
de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior excita
esa sensación. La persona lo acepta porque tiene una enorme claridad
sensorial, a pesar de que pueda vivirla como extraña. La alucinación se
diferencia de las pseudo-cducinaciones o alucinaciones psíquicas, que resultan
de la proyección de imágenes o de representaciones vivas que están en

99
 1

La:UOMES INTRODUCTORIAS LIE PSICOPATOLOGÍA

el acerbo del paciente y que corresponden a un estado subjetivo. Las

alucinaciones presentan claridad sensorial, las pseudo-alucinaciones co­
rresponden a procesos intrapsíquicos: el paciente puede referir voces que
aparecen dentro de su cabeza porque otros se las transmiten.
Las diversas variedades de la alucinación constituyen una amplia
gama de los trastornos psicosensoriales y corresponden a los distintos
sentidos. Podemos encontrar alucinaciones: Visuales (pueden ser fugaces
y parciales como unas llamaradas o bien referir una figura o una escena
completa). Auditivas: aquí se encuentran los silbidos, zumbidos, ciertos
rozamientos verbales, hasta llegar a las alucinaciones acústico-verbales
en las que el enfermo oye voces que le hablan. De la sensibilidad general:
esta alucinación implica la sensación de tener el cuerpo poseído por
otro. A veces son parciales y segmentarias, pueden aparecer sensaciones
de manoseo o de violación que se refieren a una parte del cuerpo. Cenes-
tésicas: consisten en la falsa percepción de un movimiento, esto puede
afectar cualquier parte del cuerpo y/o el aparato fonador: la lengua, los
labios, las cuerdas vocales. El paciente puede referir que se ve obligado a
hablar, que alguien le mueve las cuerdas vocales y le hace decir algo
determinado. Olfativas y Gustativas: son malos olores o determinadas sen­
saciones de gusto que no corresponden a ninguna estim ulación real.
Extracampiles: son curiosas porque son alucinaciones en las que el pa­
ciente prescinde de las fuentes sensoriales: puede decir que ve algo de­
trás de la pared, por ejemplo. Está por fuera de su campo sensorial, el
sujeto cree ver aquello que escapa a su campo sensorial.
Toda esta variedad de fenómenos alucinatorios fue reunida por de
Clérambault (1 910-1920) en un síndrome que ya mencionamos y que
se conoce con el nombre de “Síndrome del Automatismo M ental”. De
Clérambault subraya en este agrupamiento el predominio del parasitis­
mo m ecán ico ideo-verbal, sensorial y motriz. Para él, las psicosis
alucinatorias crónicas tienen, al inicio, un carácter neutro, atenuado y
abstracto. Se puede ubicar un núcleo: los fenómenos de automatismo
separados de toda actividad psíquica; y una superestructura: los delirios
que son de aparición tardía. Este núcleo es neutro y anideico. Estos fenó­
menos comprometen las esferas mental, motora y sensorial.
De Clérambault rechaza toda ideogénesis. Se trata de la producción
espontánea, involuntaria y mecánica de impresiones, ideas y recuerdos
que se imponen a la conciencia del enfermo.

100
 A m a l ia B aum uart

Psicomotricidad

Hay determinadas patologías que implican perturbación y/o desin­

tegración de las funciones psicomotoras. Entre éstas se encuentran:
A pr axia: es una incapacidad total para cualquier iniciativa motriz.
Ecopraxia: consiste en imitar movimientos de otros. |Accesos catatónicos^ afi­
nes a los cuadros esquizofrénicos, en los que se presenta una inercia y una
pérdida total de la iniciativa motriz. Flexibilidad cérea: frecuente en pacientes
esquizofrénicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera mol­
deada con cera, al estilo de una escultura. Manierismo: amaneramiento en
los gestos y expresiones. Aumento exagerado de la expresión de gestos y
mímica. Extravagancias: posturas extravagantes. U n paciente puede quedar­
se horas en alguna posición. Esto puede verse en algunas películas acerca de
la vida de los enfermos. Negativismo: la negativa total a realizar cualquier
acción que sea solicitada. Obediencia automática: el paciente realiza inmedia­
tamente lo que se le sugiere. Es típico de cuadros graves.

Afectividad^

Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone
“el sentir” de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en
los sentimientos o en las pasiones.^La emoción £s la fenomenología afectiva
más primitiva como respuesta psíquica y corporal: palpitaciones, sudo-
raciones, trastornos cardiovasculares de la aceleración del ritmo cardía­
co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emoción puede generar de-
terminados gestos o actos.
| Trastornos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono
afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, có-
lera, tristeza, excitación, etcétera.
\Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes refe-
ridos tanto al odio como al amor.
Encontram os pacientes en los cuales la afectividad puede estar
hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de

101
 L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía

los maníacos o ansiosos, o también casos en que está disminuida, debili­

tada: hablamos entonces de hipoafectividad.

Inteligencia

Es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se

propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estímulos nue­
vos. Esta evaluación es significativa tanto en el campo pedagógico
como en el psicopatológico y ha sido encarada desde el advenimien­
to de los test con la evaluación del cociente intelectual. (C . I.). Los
tests colaboran mucho con los diagnósticos: prestan sus conclusiones
a la elaboración de los diagnósticos diferenciales, ya que perm iten
d iferen ciar cuadros de debilidad m ental, por ejem plo, cuadros de
deterioro por dem encia, o paciente que presentan una dem encia se­
n il y empiezan a tener una decaimiento de su capacidad mental, como
así tam bién perm iten distinguir un deterioro de los cuadros de las
psicosis crónicas. Esto tiene un enorme valor para la clínica, digno de
mencionar: me he encontrado en servicios supervisando Careas con el
disparate de que alguien quiere analizar a un paciente psicótico dete­
riorado, habiendo m ejores indicaciones para hacer: terapia ocupa-
cional, por ejem plo. Estas evaluaciones son muy importantes porque
situar al paciente con un deterioro importante en un tipo de relación
terapéutica que no es compatible con su estado m ental lleva a circui­
tos de frustración y fracasos muy importantes, ya que el paciente siente
que está instalado en un dispositivo que se supone que lo está asis­
tiendo, pero no produce ningún avance, ninguna modificación. Y no
lo produce porque el dispositivo no es acorde con las necesidades de
esa persona. De esta manera, es muy importante que sea evaluada la
capacidad in telectu al no como algo fundam ental en el diagnóstico
sino como un elem ento más. En los casos de tratam ientos de niños
con fracasos escolares ocurre que se los instala en un análisis sin
evaluar la dim ensión pedagógica. S i el niño tien e un rendim iento
notablem ente inferior a la exigencia que se le requiere para aprobar
el grado en el que está, es importante aclarar los motivos y evaluar

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 A m a l ia B aum gart

cuál es el tratam iento más adecuado en función de su singularidad.

De lo contrario, se crean circuitos que producen mucho daño, tanto
al paciente como a la fam ilia y a la posible relación terapéutica. En
una indicación terapéutica siempre se hace una apuesta, pero es im­
portante que en esa apuesta haya ciertas posibilidades de aprovecha­
miento para no involucrar a los paciente en situaciones que sólo pro­
ducen frustración e impedimento.

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