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FORMATO HC RP

El documento es una historia clínica que incluye datos de identificación del paciente, antecedentes personales patológicos y no patológicos, así como antecedentes ginecoobstétricos. También se registran signos vitales y hallazgos físicos, además de un espacio para diagnósticos y un plan de estudio. Es un formato estructurado para la evaluación médica del paciente.

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El documento es una historia clínica que incluye datos de identificación del paciente, antecedentes personales patológicos y no patológicos, así como antecedentes ginecoobstétricos. También se registran signos vitales y hallazgos físicos, además de un espacio para diagnósticos y un plan de estudio. Es un formato estructurado para la evaluación médica del paciente.

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha valoración: / /
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: Edad:
Fecha y Lugar de nacimiento: C.I:
Estado Civil: O S O C O D O V Ocupación:
Domicilio: Teléfono:

II. Antecedentes Personales Patológicos


Enfermedades de la Infancia Especificar: Antecedentes Quirúrgicos Si□ No□ Especificar:
HTA Si□ No□ Especificar: Transfusiones Previas, Si□ No□ Especificar:
Diabetes Si□ No□ Especificar: Fracturas, Si□ No□, Especificar:
Asma Si□ No□ Especificar: Traumatismo, Si□ No□, Especificar:
Cardiovascular Si□ No□ Especificar: Hospitalizaciones Previas Si□ No□ Especificar:
Pulmones Si□ No□ Especificar: Medicamentos Actuales Si□ No□ Especificar:
Otra Enfermedad, Si□ No□ Especificar: Alergia a Medicamentos Si□ No□ Especificar:

III. Antecedentes Personales No Patológicos


Tabaquismo Si□ No□, ¿Cuántos? x día, Años de Consumo ó Exposición ,
Ex fumador Si□ No□, Café: Si□ No□, Alcohol Si□ No□, mLs x semana, Años de consumo_______
Chimo: Si□ No□, Alergias Si□ No□, Especificar
Tipo Sanguíneo _ Rh _ Se Desconoce □,
Otros: Farmacodependencia, Si□ No□, , Años de Consumo
I. Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarquia años de edad, Ciclos Regulares Si□ No□, Ritmo x ,
Fecha Ultima Menstruación / / , Polimenorrea Si□ No□, Hipermenorrea Si□ No□,
Dismenorrea, Si□ No□, Incapacitante, Si□ No□, IVSA _años No. Parejas Sexuales ,G ,P ,
A ,C , Fecha de Ultima Citología (PAP) / / , Resultado , Método de
Planificación Actual
Antecedentes Obstetricos:
Ficha Clínica
TA. / MmHg. FC/Pulso _x [Link] x min. Temp. ºC Peso _Kg. Talla
mts.
Habitus Exterior:
Piel y Anexos:
Cabeza y Cuello
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Extremidades:
Sistema Nervioso:

II. Análisis, Integración y Terapéutica Probables Diagnósticos:

1.

2.

Plan de Estudio:

1.

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