Artrosis de la extremidad inferior

Robert C. Manske, PT, D PT, SeS, MEd, ATe, eses, eullen M. N igrini, MSPT,
M Ed, PT, ATe, LAT y S. Brent Brotzman, M D

Cadera artrítica Rodilla artrítica

Rehabilitación de la artroplastia Protocolo de la artroplastia
total de cadera: progresión y total de rodilla
restricciones

CADERA ARTRÍTICA conduce a rigidez adicional, haciendo difícil que el paciente

pueda ponerse los calcetines y los zapatos. Esto conduce
La artrosis es la enfermedad articular de mayor prevalen­ finalmente al cuadro general de acortamiento, deformidad
cia en EE. UU. , y se calcula que afecta a 43 millones de en aducción y rotación externa de la cadera, a menudo con
personas. Un informe de los Centers for Disease Control una contractura fija en flexión. Generalmente se produce
and Prevention indicó que los pacientes con artritis tienen pérdida ósea lentamente, pero con la osteonecrosis ocasio­
una calidad de vida relacionada con la salud sustancial­ nalmente tiene lugar precipitadamente.
mente peor que aquellos sin ella.
La patología de la cadera puede clasificarse en tres Características generales de la artrosis
grupos: intraarticular, extraarticular y la que simula pato­
logía de la cadera (tabla 6-1 ) . De acuerdo con Dieppe (1 984) , las características genera­
les de la artrosis son las siguientes:
• La patología intraarticular abarca las lesiones de la
propia articulación de la cadera. Estas son diagnósticos • Un grupo heterogéneo de trastornos que comparten carac­
más globales, como artrosis, osteonecrosis y pinza­ terísticas anatomopatológicas y radiológicas comunes
miento femoroacetabular (PFA) , y diagnósticos más • Pérdida focal de cartilago articular en parte de una arti­
focales, como desgarros del rodete acetabular, defectos culación sinovial, que se acompaña de reacción hiper­
condrales y desgarros del ligamento redondo. trófica en el hueso subcondral y el borde articular
• La patología extraarticular consiste en lesiones de las • Cambios radiológicos de estrechamiento del espacio
estructuras alrededor de la cadera, como la «cadera en articular, esclerosis subcondral, formación de quiste y
resorte» interna y externa (coxa saltans), roturas del osteofitos marginales
glúteo medio y distensiones musculares. • Frecuente y relacionada con la edad, con patrones iden­
• Los cuadros que simulan patología de la cadera son tificados de afectación de manos, caderas, rodillas y
lesiones en regiones más lejanas con dolor referido a la articulaciones apofisarias de la columna
región de la cadera, como pubalgia del deportista, osteí­ • Los hallazgos clínicos a menudo consisten en dolor
tis púbica o radiculopatía lumbar. Las lesiones que articular con el uso, rigidez de las articulaciones
simulan patología de la cadera y la etiología no artrítica después de un período de inactividad, y pérdida de la
se tratan en el capítulo de temas especiales. amplitud de movimientos (ADM)

Síntomas y signos principales de artrosis

Antecedentes clínicos
La artritis de cadera puede derivar de muchas causas,
Síntomas
como sepsis en la infancia, deslizamiento de la epífisis de • Dolor durante la actividad
la cabeza femoral y artritis reumatoide. Aproximadamente • Rigidez tras la inactividad (la rigidez generalmente dura
el 30 % de todos los pacientes con artritis de cadera tienen menos de 30 min)
una forma leve de displasia acetabular (una fosa plana) , y • Pérdida de movimiento (dificultad con ciertas tareas)
un 30 % tienen una fosa en retroversión. Ambos trastornos • Sensación de inseguridad o inestabilidad
reducen el área de contacto de la cabeza femoral en el • Limitaciones y discapacidad funcional
acetábulo, lo que aumenta la presión y hace más probable
el desgaste. Aproximadamente el 30 % de los pacientes no Signos
tienen factores de riesgo obvios. • Zonas localmente sensibles a la palpación alrededor del
La artritis de cadera se caracteriza por pérdida progre­ borde articular
siva del cartilago articular, con estrechamiento del espacio • Tumefacciones firmes del borde articular
articular y dolor. La rigidez estimula el desarrollo de for­ • Crepitación grosera (chasquido o bloqueo)
mación de osteofitos (espolones óseos) , lo que, a su vez, • Inflamación leve (derrames fríos)

© 201 2. Elsevier España, S. L. Reservados todos los derechos 371

372 Capítulo 6 Artrosis d e l a extremidad inferior

Tabla 6- 1 Causas potenciales de dolor inguinal tina de la cadera que dura 60 min o menos, y edad su­
en deportistas perior a SO años.
• Añadiendo criterios radiográficos, se diagnostica artrosis
Que simulan si cumple dos de tres criterios además de dolor en la
l ntraarticulares Extraarticulares patología de la cadera cadera: VSG <20 mm/h, evidencia radiográfica de osteo­
fitos femorales yjo acetabulares, evidencia radiográfica
Desgarros del rodete Coxa saltans interna Pubalgia del deportista
acetabular (hernia de los de estrechamiento del espacio articular.
deportes)
Desgarros del Coxa saltans externa Osteítis púbica Tratamiento de la artritis de cadera
ligamento redondo
Pinzamiento Roturas glúteas Trastornos
Tratamiento no quirúrgico
femoroacetabular genitourinarios El tratamiento no quirúrgico está indicado inicialmente en
Defectos condrales Distensiones Trastornos casi todos los pacientes con artrosis de cadera. Este puede
musculares intraabdominales incluir modificaciones en la actividad, dispositivos de ayuda
Artrosis Síndrome del piriforme Radiculopatla lumbar y medicamentos. Aunque deben evitarse algunas actividades
Necrosis avascular Deslizamiento de la de alto impacto, como correr y saltar, es importante mante­
epífisis de la cabeza ner la mayor actividad y movilidad articular posible. Nadar,
femoral
andar en bicicleta y caminar relajadamente son actividades
Displasia Fracturas de bajo impacto que pueden ayudar a mantener la amplitud
de movimientos, la fuerza y la función. Estar activo también
puede ayudar a perder peso, que es una parte importante del
• Movimientos limitados, dolorosos tratamiento de la artritis de cadera. En los pacientes que
• «Rigidez» articular tienen sobrepeso, perder 9 kg o más puede disminuir el dolor
• Inestabilidad (destrucción ósea o articular obvia) y retrasar la necesidad de cirugía.
Un bastón en la mano opuesta ayuda a descargar la
Clasificación de la artritis de cadera cadera significativamente (fig. 6-1 ) . Un bastón adecuada­
mente ajustado debería alcanzar la parte superior del tro­
El aspecto radiológico de la artrosis puede clasificarse en:
cánter mayor de la cadera del paciente llevando zapatos.
1) concéntrico, en el que existe pérdida uniforme del car­
Hacer ejercicios de estiramiento y fortalecimiento o tomar
tílago articular; 2) con migración hacia abajo y medial de
clases de yoga pueden resultar de gran utilidad en térmi­
la cabeza femoral, o 3) con migración hacia arriba y
nos de recuperación de la movilidad, no siendo infrecuente
migración superolateral de la cabeza femoral. Esto es im­
que sea la rigidez de las estructuras periarticulares (p. ej .,
portante si se considera una osteotomía correctora, pero,
la incapacidad para ponerse los zapatos y los calcetines)
por lo demás, no tiene trascendencia.
en lugar del dolor la que haga necesaria la cirugía.
Diagnóstico de la artritis de cadera Tratamiento médico
El dolor referido de la columna vertebral, la ciática L3-4 y la Los antiinflamatorios y analgésicos tienen cierta utilidad
estenosis de la arteria ilíaca interna pueden simular dolor (aunque limitada) . En general, los fármacos antiinflamato­
en la cadera. Deben excluirse las causas de dolor referido. rios no esteroideos (AINE) actúan inhibiendo reversible­
La prueba clínica clásica para la artritis de cadera es la rota­ mente la fase de la ciclooxigenasa o la lipooxigenasa del
ción interna de la cadera en flexión. En la artritis de cadera, metabolismo del ácido araquidónico. Ello bloquea eficaz­
esta rotación interna está limitada y es dolorosa. mente la producción de sustancias proinflamatorias, como
Los diagnósticos diferenciales son: luxación de cadera;
fractura de cadera; fractura u otra lesión pélvica; compresión
del nervio cutáneo femoral lateral; PFA o patología del
rodete; tendinitis del piriforme o del glúteo mayor o menor;
bursitis trocantérea; ciática L3-4; dolor referido de la co­
lumna; estenosis de la arteria ilíaca interna; y tensión o con­
tusión del cuádriceps o de los músculos isquiotibiales.
El estudio radiológico consiste en una proyección antera­
posterior (AP) de la pelvis y proyecciones AP y lateral de la
cadera. La proyección lateral debe ser lateral modificada en
posición de rana o de Lauenstein. Un disparo lateral no tiene
valor para el cirujano, porque da una imagen distorsionada del
fémur. Raramente se requieren investigaciones serológicas. La
única indicación para estudios de imagen adicionales, como
gammagrafía ósea y resonancia magnética (RM), es la sospe­
cha de osteonecrosis en ausencia de hallazgos radiográficos.
El American College of Rheumatology enumera varios
criterios para el diagnóstico de artrosis de cadera.
• Dolor en la cadera Y rotación interna de la cadera < 1 S o Figura 6 - 1 El uso de un bastón redirige la fuerza a través de la cadera.
Sin el bastón, la fuerza resultante a través de la cadera es aproximadamente
Y velocidad de sedimentación globular (VSG) �45/h o
flexión de la cadera � n s o si no se dispone de VSG.
tres veces el peso corporal, porque la fuerza de los abductores actúa sobre
el trocánter mayor para contrarrestar el peso corporal y nivela la pelvis en
• Dolor en la cadera Y rotación interna de la cadera � 1 5 ° , bipedestación. (Reproducido a partir de Kyle RF. Fractures of the hip. ln Gustilo
dolor con l a rotación interna d e la cadera, rigidez matu- RB, Kyle RF,Templeton D (eds.). Frae1l.Jres and Dislocations. St Louis: Mosby. 1 993.)
 Cadera artrítica 3 13

las prostaglandinas y los leucotrienos. También se inhiben la infancia. El fundamento del tratamiento quirúrgico es la
los efectos beneficiosos de las prostaglandinas, como los artroplastia total de cadera (fig. 6-2) . En general, en pacien­
efectos protectores sobre la cubierta mucosa gástrica, el tes ancianos con bajas demandas de actividad, puede
flujo sanguíneo renal y el equilibrio sódico. Al contrario cementarse tanto el componente acetabular como el del
que el ácido acetilsalicílico, que tiene un efecto antipla­ tallo. En pacientes que son jóvenes y con altas demandas, la
quetario irreversible que persiste durante la vida de la tendencia actual es usar implantes no cementados. Estas son
plaqueta (10 a 12 días) , el tiempo de hemorragia con los solo directrices generales. En las intervenciones con hueso
AINE generalmente se corrige a las 24 h de su supresión. de mala calidad, el cirujano hace la elección de fijación
La dispepsia (malestar digestivo) es el efecto secundario basándose en los hallazgos intraoperatorios.
más frecuente de los AINE. Otros posibles efectos colatera­ Las restricciones en la carga del peso son diferentes
les son ulceración digestiva, toxicidad renal, hepatotoxici­ después de la artroplastia con sistemas de cadera cementa­
dad e insuficiencia cardíaca. dos y no cementados. El cemento es tan fuerte como lo será
Las contraindicaciones para el uso de AINE son antece­ 15 min después de la inserción. Algunos cirujanos creen que
dentes de enfermedad digestiva, enfermedad renal, enfer­ debería proporcionarse cierta protección en la carga del peso
medad hepática o tratamiento anticoagulante simultáneo. hasta que se haya reconstituido el hueso en la interfaz con el
El American College of Rheumatology recomienda recuento cemento (que se ha dañado por el traumatismo mecánico y
hemático completo anual, pruebas de función renal y crea­ térmico) con el desarrollo de una placa ósea periimplante.
tinina en pacientes con un ciclo prolongado de uso de Este fenómeno tarda 6 semanas. La mayoría de los cirujanos,
AINE. Se recomiendan hemogramas y pruebas de sangre sin embargo, creen que la estabilidad inicial conseguida con
oculta en heces tanto antes de iniciar los AINE como de la fijación del cemento es adecuada para permitir una carga
forma regular posteriormente. completa del peso inmediata con un bastón o andador.
El paracetamol es la medicación oral más frecuentemente Con una prótesis de cadera no cementada, la fijación
utilizada para la artrosis. Además de su efecto antiinf!amato­ inicial se ajusta por presión, y es improbable que se
rio, el paracetamol actúa como inhibidor de la ciclooxige­ consiga la fijación máxima del implante hasta que se haya
nasa (COX) -1 y COX-2 en el sistema nervioso central. Varias establecido cierto crecimiento tisular sobre el implante o
directrices clínicas para el tratamiento de la artrosis reco­ en su interior. La estabilidad generalmente es adecuada
miendan su uso para el alivio del dolor artrósico leve a hacia las 6 semanas. Sin embargo, con las prótesis no
moderado (American College of Rheumatology [www.rheu­ cementadas probablemente no se alcance la estabilidad
matology.org] , Osteoarthritis Research Society Internatio­ máxima hasta aproximadamente 6 meses. Por estas razones,
nal [www.oarsi.org] , European League Against Rheumatism muchos cirujanos recomiendan la carga mínima (parcial)
[www.eular.org] ) . Sin embargo, una revisión del Cochrane del peso (CMP) durante las 6 primeras semanas. Otros
de 2006 (Towheed et al.) encontró que, aunque el paracet­ cirujanos creen que la estabilidad inicial conseguida es
amol era significativamente superior al placebo para el alivio adecuada para permitir cargar el peso como sea tolerado
del dolor, la significación clínica de la mejoría era dudosa. inmediatamente después de la cirugía.
Aunque el paracetamol está entre los analgésicos orales más La elevación de la pierna recta (EPR) puede producir
seguros, conlleva cierto riesgo de toxicidad hepática, aunque cargas muy grandes fuera de plano en la cadera y debería
raramente a dosis de 4 g/día o menos. evitarse en el período postoperatorio después de la artro­
Los neutracéuticos, como glucosamina y sulfato de plastia total de cadera. La elevación lateral de la pierna en
condroitina, se emplean con asiduidad, aunque no se ha posición tumbada también produce cargas en la cadera.
demostrado su eficacia. La glucosamina y el sulfato de Incluso deben practicarse con precaución las contraccio­
condroitina son moléculas endógenas sinérgicas del cartí­ nes isométricas vigorosas de los abductores de la cadera,
lago articular. Se piensa que la glucosamina estimula el especialmente si se ha hecho una osteotomía trocantérea.
metabolismo de los condrocitos y sinoviocitos, y se cree La resistencia inicial a la rotación en una cadera no
que el sulfato de condroitina inhibe las enzimas degrada­ cementada puede ser baja, y puede ser preferible proteger
tivas y previene la formación de trombos de fibrina en los
tejidos periarticulares (Ghosh et al. 1992) .
Las dosis estándar recomendadas son un mínimo de 1 g de
glucosarnina y 1 .200 mg de sulfato de condroitina al día. El
coste medio de este tratamiento oral es de 50 dólares al mes.
e
Las infiltraciones de esteroides pueden proporcionar
::J
({)
alivio temporal, pero no tienen beneficio duradero y no
Q) deben hacerse con demasiada frecuencia debido al riesgo de
efectos colaterales, como debilidad de las partes blandas
alrededor de la articulación de la cadera y posiblemente del
propio hueso. Más recientemente, se ha comunicado que las
infiltraciones de hialuronato son eficaces en algunos pacien­
-� tes (Migliore et al. 2009), mientras que otros han informado
ca ausencia de beneficio (Richette et al. 2009) . Actualmente,
·g. este tratamiento está en investigación para la artritis de
g cadera y se considera de uso «no autorizado».
� Opciones quirúrgicas para la artritis de cadera
(¡j Las osteotomías, como osteotomías pélvicas e intertrocan­
·�
({) téreas, fueron populares en el pasado y aún pueden tener
üJ
@ un papel limitado en situaciones seleccionadas. La fusión
todavía tiene una función, pero solo muy precozmente en Figura 6-2 Artroplastia total de cadera.
374 Capítulo 6 Artrosis de la extremidad inferior

la cadera de grandes fuerzas rotacionales durante 6 semanas prevenir el desarrollo de una marcha de Trendelenburg,
o más. La carga rotacional más frecuente se produce al que puede ser difícil de erradicar en una fecha posterior. En
levantarse desde la posición sentada, por lo que se reco­ algunas revisiones difíciles en las que ha sido complicado
mienda enérgicamente empujarse con las manos en la establecer la estabilidad del implante o el hueso, puede
silla. aconsejarse al paciente que continúe usando un bastón
Después de establecer la carga completa del peso, es indefinidamente. En general, cuando un paciente se levanta
esencial que el paciente continúe usando un bastón con la y camina sin hacer caso del bastón, esto es un indicador de
mano contralateral hasta que ceda la cojera. Esto ayuda a que el bastón puede desecharse con seguridad.

REHABILITACIÓN DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA: PROGRESIÓN

Y RESTRICCIONES
Morteza Meftah, MD, Amar S. Ranawat, MD, y Aníl S. Ranawat, MD

E l éxito d e l a artroplastia total de cadera (ATC) e s resul­ significativa con una mayor distancia recorrida en la marcha
tado de un alivio predecible del dolor, mejoría de la calidad postoperatoria, y que pueden mejorar el retorno precoz de la
de vida y restablecimiento de la función normal (Brown et función deambulatoria tras la ATC (Gilbey et al. 2003; Wang
al. 2009) . La rehabilitación postoperatoria es uno de los et al. 2002; Whitney y Parkrnan, 2002) , otros han mostrado
factores que pueden influir en el pronóstico tras la ATC. El que estos ejercicios no tienen un impacto significativo en el
principal objetivo de los protocolos de rehabilitación post­ pronóstico (Gocen et al. 2004; Rooks et al. 2006) .
operatoria es conseguir un rendimiento funcional máximo,
centrándose en la reducción del dolor, el aumento de la Abordaje quirúrgico
movilidad y el fortalecimiento de los músculos de la cadera
(Brander et al. 1 994) (v. también pág. 435) . Uno de los factores que influyen en la recuperación y rehabi­
Puesto que la mayor parte del rendimiento funcional se litación postoperatoria es el abordaje quirúrgico. La marcha
consigue en los primeros 6 meses del postoperatorio del paciente puede estar comprometida con abordajes en los
(Gogia et al. 1994) , es de importancia primordial un pro­ que se alteran los abductores de la cadera (es decir, abordaje
grama de rehabilitación apropiado que se dirija al objetivo lateral o anterolateral) . La reparación inadecuada o la debili­
anteriormente mencionado. Varios factores influyen en los dad de los músculos abductores después de estos abordajes
resultados de estos programas, como el tratamiento preo­ pueden dar lugar a cojera prolongada. El abordaje posterola­
peratorio, el abordaje quirúrgico, las variedades de control teral preserva los abductores de la cadera, pero se asocia con
multimodal del dolor, las precauciones para la cadera, los una frecuencia ligeramente más elevada de luxación. Esta
protocolos postoperatorios, el estado de carga del peso frecuencia de luxación puede reducirse con el uso de una
corporal y el nivel de tratamiento rehabilitador. cabeza femoral más grande y la reparación adecuada de las
partes blandas posteriores (Pellicci et al. 1 998; Woo y Morrey,
Tratamiento preoperatorio 1 982) . El abordaje anterior directo, aunque teóricamente
atractivo, es técnicamente exigente y puede requerir una
La educación del paciente en relación con el tratamiento del mesa de fractura y radioscopia intraoperatoria (Peak et al.
dolor postoperatorio, las restricciones, la marcha indepen­ 2005) . La ATC mínimamente invasiva ha sido ampliamente
diente y la rehabilitación apropiada es un primer paso impor­ promocionada, pero las afirmaciones de dolor significativa­
tante para conseguir resultados satisfactorios después de la mente reducido, menor morbilidad, mejor función y mejor
ATC. Las clases preoperatorias pueden facilitar el entendi­ satisfacción del paciente parecen ser infundadas (Khan et al.
miento de las expectativas razonables de recuperación de los 2009) . Basándose en comunicaciones recientes, la ATC míni­
pacientes, aumentar su motivación y ayudar a acelerar el mamente invasiva no parece afectar al pronóstico a corto
proceso de aprendizaje de la rehabilitación (Giraduet-Le plazo o plazo intermedio después de la ATC (Howell et al.
Quintrec et al. 2003) . Vukomanovic et al. comunicaron que 2004; Inaba et al. 2005; Lawlor, 2005). Las complicaciones de
los pacientes que realizaban los ejercicios «postoperatorios» y la ATC mínimamente invasiva son: problemas de curación de
recibían educación preoperatoria mostraban capacidad para la herida; malposición de componentes; y aumento de riesgo
llevar a cabo actividades funcionales de forma significativa­ de fracturas femorales (Howell et al. 2004; Lawlor, 2005) .
mente más precoz que los que eran asignados aleatoriamente
al grupo control. Estas actividades funcionales eran: ser
capaz de subir y bajar escaleras más precozmente; usar el
Tratamiento multimodal del dolor
baño y la silla más pronto; transferirse independientemente; El dolor intenso tras la ATC es uno de los mayores temores
y deambular independientemente. que tienen los pacientes antes de la cirugía y es la causa
También se ha demostrado que la educación del paciente principal de demora en el alta. El dolor sigue siendo un fenó­
está directamente relacionada con una deambulación post­ meno complejo, poco entendido, que tiene un papel signifi­
operatoria más rápida, reducción de la duración de estan­ cativo en la limitación de la recuperación funcional de los
cia hospitalaria y menor uso de medicamentos opiáceos pacientes y su participación en la fisioterapia (FT) postopera­
para el dolor (Spaulding, 1 995) . Una parte principal de las toria (Ranawat y Ranawat, 2007) . El control óptimo del dolor
clases educativas preoperatorias debería dedicarse a la pre­ promueve la deambulación más precoz y el retorno más
vención de la luxación postoperatoria mediante la explica­ rápido a la marcha normal (Singelyn et al. 1998) . La dismi­
ción adecuada de precauciones para la cadera. nución de la movilidad postoperatoria debida al dolor con­
Aunque varios estudios han demostrado que los ejerci­ tribuye frecuentemente a artrofibrosis y peores resultados
cios de fortalecimiento preoperatorios tienen una correlación (Ryu et al. 1993) . Una pauta multimodal para el dolor es un
 Rehabilitación de la artroplastia total de cadera: progresión y restricciones 375

concepto relativamente nuevo que ha demostrado resultados de las precauciones en la cadera después del abordaje ante­
excelentes en términos de mejoria del dolor postoperatorio, rolateral da lugar a un retorno más rápido a las actividades
reduciendo la necesidad de medicamentos opiáceos y normales, con una mayor satisfacción del paciente y sin
aumentando la motivación y participación de los pacientes efectos negativos sobre la frecuencia de luxación a corto
en la fisioterapia postoperatoria (Brown et al. 2009; Busch et plazo (Peak et al. 2005; Talbot et al. 2002) .
al. 2006; Hebl et al. 2005; Maheshwari et al. 2006; Peters et al.
2006) . La clave para el control multimodal del dolor es el uso Programas de rehabilitación postoperatoria
de varios medicamentos para el dolor con diferentes meca­
de la artroplastia total de cadera
nismos de acción que da lugar a un control superior del
dolor, al tiempo que se minimizan sus efectos colaterales Aunque existe una amplia variedad de programas de ejerci­
adversos. Existen varios protocolos de control del dolor post­ cios basados en la preferencia del cirujano y la localización
operatorio, como las bombas de anestesia controlada por geográfica, la mayoría de protocolos consisten en series
el paciente (ACP) , bloqueos nerviosos femorales (BNF) , de ejercicios de cuádriceps, glúteos, bombeo con el tobillo y
bloqueo continuo o en un tiempo del compartimento del ejercicios de flexión activa de la cadera (deslizamientos del
psoas (BCPc) , y bloqueo continuo del plexo lumbar (BPLc) talón sobre la camilla) (Enloe et al. 1 996) . También se reco­
(Becchi et al. 2008; Siddiqui et al. 2007) . El uso de infiltración mienda el fortalecimiento progresivo de los abductores de la
local a través de un catéter intraarticular después de una ATC cadera, ya que los abductores mantienen el nivel de la pelvis
ha demostrado reducir la estancia hospitalaria y reducir los durante la fase de bipedestación y apoyo, y previenen la
efectos colaterales relacionados con los opiáceos, como inclinación de la cadera contralateral durante la fase de
náuseas y vómitos, en comparación con la infusión epidural balanceo (Enloe et al. 1 996; Soderberg, 1 986) . La mayoria
continua (Andersen et al. 2007) . También se han utilizado de los programas de ejercicios tratan inicialmente esta cues­
infiltraciones periarticulares locales en una pauta multimodal tión mediante abducción concéntrica de la cadera en posi­
para el dolor que ha demostrado reducir el dolor postopera­ ción supina y, después, mediante abducción isométrica de
torio y mejorar la satisfacción del paciente y la recuperación la cadera contra resistencia (Munin et al. 1995) . El ejercicio
funcional (Pagnano et al. 2006; Parvataneni et al. 2007) . de elevación de la pierna recta ha demostrado aplicar
una fuerza de 1 ,5 a 1 ,8 veces el peso corporal, y debería
Precauciones con la cadera realizarse solo cuando se permite la carga del peso parcial
o completa (Davy et al. 1 988) . Si aparece dolor, los ejerci­
Las restricciones postoperatorias en la cadera se usan para cios de flexión de la cadera y extensión de la rodilla pueden
proteger la reparación de las partes blandas después de un hacerse separadamente, colocando un refuerzo bajo la
abordaje posterior y, por ello, evitar la luxación de cadera rodilla para minimizar la tensión en la cadera (Davy et al.
(Masonis y Boume, 2002). La tabla 6-2 presenta las precau­ 1 988; Trudelle-Jackson et al. 2002) . Varias comunicaciones
ciones frecuentes asociadas con cada abordaje quirúrgico; sin han mostrado atrofia persistente del cuádriceps o debilidad
embargo, pueden existir variaciones regionales. Puede ser de los flexores del muslo de la cadera operada en compa­
difícil observar estas precauciones, lo que puede interferir con ración con la cadera contralateral (Bertocci et al. 2004;
el proceso de rehabilitación postoperatoria (Peak et al. 2005). Reardon et al. 2001; Shih et al. 1 994) .
La luxación tras ATC a través de abordaje posterior aparece Las tareas funcionales de la vida diaria objetivo del pro­
frecuentemente cuando se aproxima la cadera pasando la grama de rehabilitación son: transferencia del peso a la cadera
línea media, se rota internamente y se flexiona más de 90° . no operada; entrenamiento de la marcha tanto en superficies
Para prevenir esto, se coloca una almohada de abducción regulares e irregulares; subir escaleras; y el vestido de las
(fig. 7-48 en el capítulo 7) entre las rodillas del paciente extremidades inferiores. La transferencia del peso al iado no
cuando está en la cama, o puede ponerse un cojín pequeño afectado se inicia adelantando el miembro no operado, tanto
entre los muslos cuando está sentado (Rao y Bronstein, 1 991) . dentro como fuera de la cama, y después se progresa a ambos
En algunos casos, especialmente en revisiones o en pacientes lados de la cama. Este método también se utiliza al subir
con mal cumplimiento, puede ser necesario usar inmoviliza­ escaleras: se instruye a los pacientes para que adelanten la
dores de la rodilla u ortesis de abducción de la cadera durante cadera no afectada al ascender y la cadera operada al descen­
6 a 1 2 semanas en el postoperatorio para limitar la aducción der las escaleras para optimizar el control del peso corporal a
y flexión de la cadera (Venditolli et al. 2006) . través de la pierna no afectada (Strickland et al. 1 992) .
Después de un abordaje anterior o anterolateral, deben
evitarse la rotación externa, aducción y extensión extremas.
Carga del peso
Varias comunicaciones han demostrado que la eliminación
Las restricciones en la carga del peso tras artroplastia de
cadera, como la carga mínima del peso (CMP) o la carga
Tabla 6-2 Precauciones asociadas con los abordajes parcial del peso (CPP) , influyen directamente en el nivel
quirúrgicos para la artroplastia total de cadera de independencia funcional tras la cirugía. La CPP se refiere
a un 30 a 50 % del peso corporal, pero los estudios han
Abordaje demostrado que los pacientes tienen dificultad para calcular
quirúrgico Precauciones
y mantener este porcentaje y frecuentemente violan la res­
Anterior No extender la cadera más allá de la posición neutra. tricción en la carga del peso (Davy et al. 1988) . En la CMP
No tumbarse en prono. no debe aplicarse más del 10 % del peso corporal. Se pre­
No rotar externamente y extender la cadera. fiere la CMP a la ausencia de carga del peso (ACP) , porque
No realizar ejercicios de puente. esta última realmente puede crear mayores presiones sobre
Posterior No flexionar la cadera más de 90°. la articulación de la cadera como resultado de las fuerzas
No rotar internamente la cadera más allá de la musculares que mantienen la posición pélvica correcta
posición neutra.
(Davy et al. 1988) . La carga completa del peso (CCP) ha
No aproximar la pierna más allá de la posición neutra.
demostrado promover una recuperación más rápida y
376 Capítulo 6 Artrosis de la extremidad inferior

estancias hospitalarias más cortas (Kishida et al. 2001) . Esto

Tabla 6-3 Signos asociados con trombosis venosa
es resultado de una confianza reducida en las extremidades
profunda
superiores (ES) para cargar el peso, dando lugar a un re­
fuerzo más precoz de los abductores de la cadera operada y Tumefacción de la pierna
a un mejor resultado funcional. El paciente refiere dolor en la pantorrilla y/o el muslo
Los dispositivos de ayuda, como andadores, muletas y Rubefacción en la pantorrilla
bastones, se utilizan para descargar la articulación operada y Dolor referido por el paciente cuando se palpa la pantorrilla y/o el muslo
proporcionar apoyo y equilibrio (Holder et al. 1993; Strick­
land et al. 1992) . La progresión de uno a otro depende de
varios factores, como edad, enfermedades concomitantes y enfermería debe ser informado inmediatamente antes de
restricciones en la carga del peso. Los andadores general­ continuar la sesión de tratamiento.
mente son la primera elección después de la ATC y proporcio­ El entrenamiento inicial consiste en valorar la fuerza,
nan la mayor estabilidad, al aumentar la base de sustentación transferencias sentado a de pie y educar la marcha y el equi­
del paciente y descargar la pierna afectada (Davy et al. 1988) . librio. Las transferencias de la cama a la silla generalmente
Puesto que los andadores requieren el uso de ambas manos, se hacen dos veces al día durante media hora cada vez. La
llevar objetos y realizar actividades de autocuidado es un educación del paciente implica, además, el vestido de la
desafío. Además, ocasionalmente, los andadores no se adaptan extremidad inferior, el aseo y transferencias en el baño
a las puertas y no se recomienda su uso en las escaleras. Los usando el equipamiento adecuado para mantener las precau­
andadores con ruedas tienen una mayor velocidad autoselec­ ciones para la cadera. Las transferencias y los ejercicios de
cionada de marcha que los andadores estándar (Palmer y entrenamiento de la marcha avanzan dependiendo del estado
Toms, 1992) . La mayoría de los pacientes avanzan fácilmente de carga del peso de los pacientes, el nivel de deambulación
cuando se entrena la marcha desde un andador hasta muletas preoperatorio, la edad y la cantidad de mejoría, progresando
o un bastón. Las muletas axilares y de antebrazo son más desde la marcha simple hasta salvar bordillos y rampas
apropiadas para pacientes más j óvenes y ágiles, porque per­ basándose en las necesidades del paciente. El tratamiento
miten una marcha más rápida y rinden una mejor eficacia médico consiste en control multimodal agresivo del dolor,
energética en pacientes sanos con ACP (Holder et al. 1993 ) , dietas para mejorar el tránsito intestinal, profilaxis de la TVP
pero son las que tienen menor estabilidad y requieren más y tratamiento de cualquier enfermedad concomitante.
control de la extremidad inferior y del equilibrio global Los ejercicios terapéuticos iniciados durante la visita
(Palmer et al. 1992) . Una complicación potencial de las inicial pueden consistir en isométricos de la extremidad
muletas axilares es la lesión por compresión del nervio axilar inferior (series del cuádriceps, isquiotibiales, glúteos) y
por uso. incorrecto (O' Sullivan y Schmitz, 1 988) . Los basto­ bombeos con el tobillo. Inicialmente, un paciente puede
nes generalmente se utilizan en el lado contralateral de la solo tolerar la movilización pasiva; sin embargo, debería
artroplastia de cadera y pueden transferir un 10 a 20 % del ser capaz de mostrar un aumento de tolerancia a la movi­
peso corporal al disminuir las fuerzas de contacto verticales lidad activa (ADMA) durante el curso de la estancia hospi­
de la cadera (Brander et al. 1994; Deathe et al. 1993; Stine­ talaria. Frecuentemente se añaden ejercicios terapéuticos
man et al. 1 996) . La función básica de un bastón es ampliar diariamente a la rutina del paciente. La tabla 6-4 presenta
la base de sustentación y proporcionar estabilidad. Los bas­ una progresión de ejercicios terapéuticos de muestra, du­
tones solo deberían ser utilizados por pacientes que cargan rante la primera semana del postoperatorio.
completamente el peso corporal. Los bastones no son caros, La rehabilitación intrahospitalaria extensa es diferente del
permiten un patrón recíproco de la marcha, pueden utilizarse tratamiento hospitalario agudo, porque está más centrada en
en escaleras y puede adaptarse el tamaño de acuerdo con la la fisioterapia y el tratamiento interdisciplinario en combina­
altura de los pacientes. El cayado del mango debería estar ción con entrenamiento familiar intensivo . La rehabilitación
nivelado con la apófisis estiloides radial cuando el codo está intrahospitalaria se reserva para los pacientes que requieren
flexionado entre 15 y 30° (O' Sullivan y Schmitz, 1988) . más de unos pocos días de atención especializada continua,
son capaces de tolerar físicamente al menos 3 h de trata­
Niveles de tratamiento rehabilitador miento al día, y tienen una buena posibilidad de regresar al
hogar con un horario razonable (Stineman et al. 1 996) . El
Los diferentes contextos de la rehabilitación son: trata­ tratamiento médico es similar al contexto del tratamiento
miento hospitalario agudo; rehabilitación intrahospitala­ hospitalario agudo. Las comunicaciones han mostrado que
ria; centros de atención especializada; y el domicilio o los pacientes mayores sin apoyo familiar y los pacientes con
centros de rehabilitación ambulatorios. Seleccionar la trastornos médicos concomitantes generalmente necesitan
rehabilitación postoperatoria adecuada que sirva mejor al rehabilitación intrahospitalaria después de la ATC (Munin
paciente a menudo es poco claro, tanto para el paciente et al. 1995; Weingarten et al. 1 994) . Los centros de atención
como para los profesionales de atención sanitaria. En el subagudos (CAS) se desarrollaron como complemento de la
tratamiento hospitalario agudo, la fisioterapia postopera­ rehabilitación intrahospitalaria y han crecido como alterna­
toria generalmente se inicia el mismo día de la cirugía o la tiva a ella. Los CAS se reservan para pacientes que no pueden
mañana siguiente. Los objetivos de la primera sesión tolerar las 3 h de tratamiento al día requeridas en un pro­
de fisioterapia son valorar el estado de movilidad del grama de rehabilitación intrahospitalaria y que no tienen
paciente e iniciar las actividades terapéuticas. Con el paciente riesgo de inestabilidad médica (Haffey y Welsh, 1 995) .
tumbado en supino en la cama, el fisioterapeuta debe obser­ Recientemente, debido a la presión creciente para el alta
var la colocación del paciente, valorar signos de trombosis de los pacientes más rápidamente tras la cirugía, es impor­
venosa profunda (TVP) (tabla 6-3) , observar el estado de tante valorar si un paciente puede ser dado de alta con segu­
los apósitos y registrar la movilidad y la fuerza de la pierna ridad a su domicilio. Al mejorar las técnicas quirúrgicas y de
no afectada. Si están presentes signos de TVP o si se tratamiento del dolor, algunos pacientes pueden irse a casa
aprecia un drenaje excesivo en el apósito, el personal de tan pronto como el primer día del postoperatorio, mientras
 Rehabilitación de la artroplastia total de cadera: progresión y restricciones 3 77

• Haga que el paciente se ponga en pie sobre la pierna

Tabla 6-4 Programa muestra de ejercicios
postoperatorios tras artroplastia total de cadera afectada al tiempo que flexiona la rodilla opuesta (no

en la semana 1 * afectada) 30 ° . Si la cadera opuesta cae, haga que el

paciente intente elevarla y mantenerla en un esfuerzo
Día del por reeducar y trabajar el músculo glúteo medio
postoperatorio Ejercicios prescritos (abductor de la cadera) .
• Transferencia del peso durante la fase de apoyo
Dla 1 lsométricos (series del cuádriceps, series
isquiotibiales, series glúteas) de la marcha: en la posición correspondiente a
Bombeo con el tobillo la fase de apoyo de la marcha, el paciente debe
Día 2 Continúe los ejercicios previos desplazar el peso hacia adelante sobre la cadera
Amplitud de movimientos de la cadera en afectada hasta que sea incapaz de controlar la
supino en los límites permitidos (de pasivo caída pélvica/de la cadera y después despla­
a activo según tolerancia) zarlo hacia atrás, progresando hasta desplazar
Abducción activa de la cadera asistida hasta la
y cargar todo el peso corporal sobre el miembro
amplitud de movimientos activa
Deslizamientos del talón (taJón hacia las nalgas) afectado con el tiempo a medida que mejora la
Puentes fuerza de los abductores de la cadera.
Días 3-4 Continúe los ejercicios previos • Resistencia manual o con polea en la pelvis en

Elevaciones del talón sentado ejercicios de marcha lateral.

Ejercicios de cuádriceps de largo recorrido 2. Contractura en flexión de la cadera.
Días 5-7 Continúe los ejercicios previos • EVITAR colocar almohadas debajo de la rodilla
Posición de media sentadilla después de la cirugía.
• Caminar hacia atrás ayuda a estirar la contractura en
Flexión de la cadera (pierna quirúrgica)
en bipedestación hasta 90°
flexión. Realice el estiramiento de Thomas de 30 estira­
Extensión de la cadera (pierna quirúrgica)
en bipedestación mientos al día (cinco estiramientos seis veces al día) .
Abducción de la cadera (pierna quirúrgica) Tire de la rodilla no afectada hacia el tórax en supino.
en bipedestación Empuje la pierna afectada (postoperatoria) en exten­
Pasos hacia adelante sión contra la cama. Esto estira la cápsula anterior y
los flexores de la cadera de la pierna afectada.
*Este programa de muestra se basa en un abordaje quirúrgico posterior
(v. también pág. 435). Defectos de la marcha
Los defectos de la marcha deben observarse y corregirse.
que otros con enfermedades concomitantes requieren tiem­
Chandler (1982) señaló que la mayoría de los defectos de la
pos más largos de estancia hospitalaria.
marcha están causados por deformidades en flexión en la
Los criterios generales para el alta domiciliaria son los
cadera o bien contribuyen a ellas. Estos defectos general­
siguientes :
mente son atribuibles a los intentos del paciente de evitar la
• Deambulación independiente superior a 4,5 m a nivel extensión de la cadera afectada, porque dicha extensión causa
de la superficie en el interior una sensación desagradable de estiramiento en la ingle.
• Cumplimiento de las precauciones con la cadera El defecto de la marcha más frecuente se produce
• Consecución de las actividades funcionales básicas de cuando el paciente da un paso largo con la pierna afectada
la vida diaria usando equipamiento de adaptación y un paso corto con la pierna no afectada. Debe enseñarse
(Brander et al. 1994; Erickson y Perkins, 1994; Hughes al paciente a concentrase en dar zancadas más largas con
et al. 1993; Moller et al. 1 992; Munin, 1 995) . la extremidad no afectada.
Un segundo defecto frecuente de la marcha ocurre
cuando el paciente fuerza la rodilla en la fase final de
PROTOCOLO POSTOPERATORIO
apoyo. Esto se asocia con flexión de la rodilla y elevación
TRAS ARTROPLASTIA TOTAL PRI MARIA precoz y excesiva del talón en la fase final de apoyo. Debe
DE CADERA instruirse al paciente para que mantenga el talón en el
Nuestro protocolo rutinario después de ATC consiste en pro­ suelo en esta fase final del apoyo.
Un tercer defecto frecuente de la marcha se produce cuando
gresión de series del cuádriceps y elevaciones de la pantorrilla,
dos veces al día cada una, hasta 20 elevaciones cada vez. Reco­ el paciente se flexiona hacia adelante en la cintura en la
mendamos caminar lo más lejos posible cada día con el fisio­ postura media y tardía. Para corregir esto, enseñe al paciente
terapeuta y con un dispositivo de ayuda (andador) , bicicleta a empujar la pelvis hacia adelante y los hombros hacia atrás
estática sin resistencia durante 1 5 a 20 min cada día, y, final­ durante la fase postura! media y tardía de la marcha.
Un defecto adicional, la cojera, ocasionalmente surge
mente, natación según tolerancia. Después de la ATC a través
de abordaje posterolateral, las precauciones para la cadera simplemente como un hábito que puede ser difícil de
generalmente continúan durante 6 meses tras la cirugía. romper. Un espejo de cuerpo entero es un complemento
útil en el entrenamiento de la marcha, porque permite a
� los pacientes observarse mientras caminan hacia él.
·oo.. Tratamiento de problemas frecuentes
g tras artroplastia total de cadera Protocolo de fisioterapia ambulatoria
& l . Marcha de Trendelenburg (debilidad en los abductores) para la artroplastia total de cadera
<¡¡
·� • Concéntrese en los ejercicios de abducción de la Característicamente, el paciente debería ser capaz de
(/)
¡¡¡ cadera para fortalecer los abductores. demostrar los siguientes objetivos clínicos o de estar tra­
@ • Evalúe la asimetría en la longitud de las piernas. bajando hacia ellos :
378 Capítulo 6 Artrosis de la extremidad inferior

• Consecución de una movilidad o ADM activa completa Tabla 6-S Ejercicios terapéuticos prescritos
permitida en la cadera hacia el final de la sexta semana frecuentemente en la asistencia ambulatoria
del postoperatorio.
de fisioterapia ortopédica
• Por ejemplo: flexión de la cadera 9 0 ° , abducción de la
cadera 40° para el paciente que ha sido sometido a Grupo muscular Ejercicios*
cirugía con abordaje posterior.
•
Flexo res Flexión isométrica de la cadera
Puede restablecerse una ADM adicional a través de
de la cadera Flexión de la cadera sentado (no mayor de 90°
ejercicios de estiramiento una vez que el médico ha inicialmente}
explicado las precauciones postoperatorias. Flexión activa de la cadera con resistencia manual
• Progresión del estiramiento funcional, incluidos ejerci­ (paciente en supino. no mayor de 90° inicialmente}
cios de cadena cinética cerrada y de equilibrio. Elevación de la pierna recta
• Deambulación independiente hacia la semana 12 (y sin Flexión de la cadera en bipedestación (no
mayor de 90° inicialmente)
el uso de dispositivos de ayuda en aquellos que no
Flexión de la cadera en bipedestación:ADM
requerían su utilización preoperatoriamente) . completa cuando se instauran precauciones
• Paciente capaz de conducir hacia el final de la sexta Flexión con máquina multicadera
semana postoperatoria. Extensores Ejercicios de la musculatura glútea
• Paciente capaz de asumir la posición de decúbito lateral de la cadera Ejercicios de puente para glúteos
sobre la cadera operada h acia el final de la sexta semana Extensión de la cadera con resistencia manual
postoperatoria. (paciente en supino comenzando con la
pierna en posición de flexión de la cadera)
• Retorno a la mayoría de actividades recreativas/depor­
Extensión de la cadera en bipedestación
tivas hacia el final de la duodécima semana postopera­ Puente con extensión de la extremidad inferior
toria (véase comentario posterior) . Extensión de la cadera en prono
Extensión con máquina multicadera
Los ejercicios para aumentar la fuerza muscular son los Pasos hacia adelante
siguientes: Semisentadilla
•
Descenso lateral
Isométricos (v. figs. 7-53 a 7-55)
•
Abductores Deslizamientos laterales del talón (abducción
Ejercicios de cadena cinética abierta (v. figs. 7-56 a
de la cadera de la cadera en supino)
7-59) Abducción de la cadera con resistencia manual
• Ej ercicios de cadena cinética cerrada (v. figs. 7-59 y (paciente en supino)
7-60) Abducción de la cadera en bipedestación
• Ejercicios de equilibrio (v. fig. 7-61) Abducción con máquina multicadera
Abducción de la cadera tumbado de lado
La sobrecarga progresiva de los músculos puede apli­ (cuando se instauran precauciones)
carse manualmente mediante pesos en los tobillos o con el Descenso lateral de escalones
uso de bandas de resistencia elásticas. La prescripción de Aductores lsométricos de los aductores de la cadera (con
ejercicios inicial debería consistir en una a tres series de 1 5 de la cadera el paciente en supino y la cadera en posición
a 2 0 repeticiones. Este volumen de entrenamiento ayudará
neutra o en abducción ligera)
Aducción de la cadera con resistencia manual
a mejorar la resistencia muscular, al tiempo que minimiza
hasta una posición neutra desde la cadera en
el riesgo de dolor muscular postejercicio excesivo. A me­ abducción
dida que aumenta la capacidad de resistencia, puede in­ Aducción de la cadera en bipedestación
crementarse el entrenamiento de la fuerza hasta volú­ (cuando se han instaurado precauciones)
menes de dos a cuatro series de 6 a 10 repeticiones. La Aducción de la cadera tumbado de lado
tabla 6-5 presenta ejercicios terapéuticos prescritos fre­ (cuando se han instaurado precauciones)
cuentemente para tratar la debilidad muscular. Los ejerci­ Rotadores Rotación externa isométrica de la cadera
externos aplicada manualmente (paciente en supino
cios se agrupan por los músculos entrenados y en orden
de la cadera tumbado con flexión de caderas y rodillas)
de dificultad. Rotación externa de la cadera aplicada manualmente
con rotación externa activa de la cadera desde la
posición neutra (paciente en supino tumbado con
Retorno al deporte tras artroplastia total flexión de caderas y rodillas)
de cadera Retadores Rotación interna isométrica de la cadera
internos aplicada manualmente (paciente en supino
El nivel de actividad física puede tener un impacto en la de la cadera con flexión de caderas y rodillas, según el
esperanza de vida de la artroplastia total de cadera. El ejercicio, con la cadera colocada en posición
desgaste por uso de la articulación protésica o un fenó­ neutra o ligeramente rotada externamente}
meno traumático pueden necesitar una cirugía de revisión Rotación interna de la cadera aplicada manualmente
en una fecha posterior; sin embargo, tener una artroplastia con rotación interna activa de la cadera desde
una posición inicial de rotación externa hasta la
de cadera no significa que haya que finalizar las activida­
neutra (paciente colocado en supino)
des recreativas o deportivas. El ejercicio y la actividad son
Extensores Series del cuádriceps
necesarios para mantener la salud global. En lugar de
de la rodilla Ejercicios de cuádriceps de corto recorrido
limitar la actividad, los médicos han desarrollado reco­ Elevación de la pierna recta
mendaciones y directrices para los que desean regresar a Ejercicios de cuádriceps de largo recorrido
las actividades que son más extenuantes que caminar. La Pasos hacia adelante
tabla 6-6 presenta ejemplos de actividades y deportes, sus Semisentadillas
niveles de impacto asociado sobre la artroplastia de cadera,
Descenso lateral de escalones
Ejercicios de prensa de piernas
y recomendaciones como la seguridad de realizar y parti­
cipar en un deporte particular. (Continúa)
 Rehabilitación de la artroplastia total de cadera: progresión y restricciones 3 79

Tabla 6-5 (�<mt.) Tabla 6-7 Recomendadones para la participación

deportiva en pacientes con artroplastia total de cadera
Flexiones de la Series isquiotibiales
rodilla Deslizamientos del talón hacia la nalga Aceptables Posibles No recomendados
Flexiones de rodilla en bipedestación
Flexiones de rodilla sentado con máquina: Aeróbic acuático Calistenia Baloncesto
flexiones de ambas piemas y de una sola pierna Aeróbic de bajo impacto Danza clásica Balonmano/ráquetbol
Gastrocnemio y Elevación del talón sentado Baile de salón Escalada Béisbol/sóftbol
sóleo Elevación del talón en bipedestación Bicicleta estática Esgrima Fútbol
Bolos Esquí acuático Fútbol americano
*Los ejercicios se presentan según su grado relativo de dificultad. Ciclismo Esquí de Kárate
Equitación descenso Lacrosse
Esquí estático Excursionismo Voleibol
Esquí de fondo Footinglcarrera
Tabla 6-6 Recomendaciones para la participación Golf a pie
deportiva y niveles asociados de impacto Marcha jazz dance
en la artroplastia total Marcha rápida Tenis
Natación Tenis de mesa
Nivel de Patinaje sobre hielo
impacto Ejemplos Recomendaciones Patinaje en línea
Remo
Bajo Bicicleta estática Puede mejorar la salud general Vela
Calistenia Deseable para la mayoría
Golf de pacientes, pero puede Adaptado de Clifford PE. Mallon WJ. Sports participation for patients with
Esquí estático aumentar la tasa de desgaste joint replacements based upon level of impact loading. Clin Sports Med
Natación Las modificaciones ortésicas y 24( 1 ): 1 83, 2005.Table 2.
Marcha de actividad pueden reducir
Baile de salón las cargas de impacto
Aeróbic acuático Concentración en la
preparación y la
flexibilidad más que en La tabla 6-7 proporciona una lista de los deportes que
el fortalecimiento se consideran aceptables para la participación, los que son
Potencialmente Bolos Deseable en la mayoría de posiblemente aceptables para la participación, y los que
bajo Esgrima pacientes, pero puede no se recomiendan. Los deportes se designan «posible­
Remo aumentar la tasa de desgaste mente aceptables» o «no recomendados» basándose en el
Levantamiento de Requiere una evaluación
riesgo de caída o contacto traumático. Caerse o experi­
pesas isocinético preactividad, control y
Vela desarrollo de directrices mentar fuerzas traumáticas puede contribuir a luxación
Marcha rápida por el cirujano de cadera, fractura de cadera o fracaso de la artroplastia de
Esquí de fondo El equilibrio y la cadera.
Tenis de mesa propiocepción han de
jazz-<fance y ballet estar intactos
Ciclismo Las modificaciones ortésicas
y de la actividad pueden Ejercicios deportivos específicos
reducir las cargas de impacto para el golfista con artroplastia total
Enfatiza un alto número
de repeticiones con una de cadera
mínima resistencia Generalmente se admite que el golf es un deporte acepta­
Intermedio Levantamiento de Adecuado solo para ble para el retorno a esta actividad y que impone un bajo
peso libre pacientes seleccionados
grado de tensión sobre el implante de cadera (v. fig.
Excursionismo Requiere evaluación de
Equitación actividad previa, control y 7-62) . Debido a la naturaleza del golpe del golf (swing)
Patinaje sobre hielo desarrollo de directrices en múltiples planos y las fuerzas únicas que sitúa en el
Escalada para la participación del cuerpo (específicamente en el centro) , la rehabilitación y
Aeróbic de bajo cirujano el programa de entrenamiento de la fuerza para el gol­
impacto Es necesaria una excelente fista en el que se ha realizado una artroplastia total de
Tenis condición física
cadera deberían consistir en ejercicios específicos una
Patinaje en línea Frecuentemente necesarios
Esquí de descenso zapatos ortopédicos de vez que el médico del paciente ha implantado las precau­
absorción de impacto y ciones para la cadera. La mayoría de los ej ercicios
modificación de la actividad deportivos específicos deberían orientarse a la estabili­
Alto Béisbol/sóftbol Deberían evitarse dad central y los patrones de movimiento en múltiples
Baloncesto/voleibol Probabilidad significativa planos.
Fútbol americano de lesión y necesidad Los ejercicios para aumentar la capacidad de resistencia
Balonmano/ de revisión
central son: tabla abdominal frontal con extensión de la
ráquetbol
cadera (v. fig. 7-63) , el perro de caza y la tabla abdominal
Footing/carrera a pie
Lacrosse en decúbito lateral. Al mejorar la resistencia central, debe­
Fútbol rían prescribirse al golfista ejercicios en múltiples planos,
Esquí acuático como el de embestida con rotación del tronco (v. fig. 7-64) ,
Kárate cuclillas con pesas (fig. 6-3) , lanzamientos de pelota plio­
métricos (v. fig. 7-65) , y golpes de facilitación neuromus­
Tomado de Clifford PE, Mallon WJ. Sports participation for patients wrth
cular propioceptiva y patrones de elevación realizada
joint replacements based upon leve! of impact loading. Oin Sports Med
24( 1 ): 1 82, 2005.Table l . contra resistencia (fig. 6-4) .
380 Capítulo 6 Artrosis de la extremidad inferior

Figura 6-4 Movimientos de facilitación neuromuscular propioceptiva, en

patrón en espiral, con sistema de poleas.

Figura 6-3 Rotación con pesos en semisentadilla.

RODILLA ARTRÍTICA
David A. james, PT, DPT, oes, eses, eullen M. Nigrini, MSPT, MEd, PT,ATC, LAT, y Robert
C. Manske, PT, DPT, ses. MEd,ATC, eses

La artrosis de rodilla es un problema de salud frecuente cuales deben cumplirse tres, junto con dolor en la rodilla,
que afecta a más de 46 millones de personas en EE. UU. para el diagnóstico de artrosis de rodilla:
(Centers for Disease Control, 2006) . A medida que la
• Edad igual o superior a 50 años
población continúe envejeciendo, este número continuará
• Rigidez matutina de duración menor de 30 min
aumentando hasta unos 67 millones hacia 203 0 . Las causas
• Crepitación con la movilización activa
de artrosis de la rodilla son múltiples: envejecimiento
• Sensibilidad ósea local
(desgaste por uso) , obesidad y traumatismo o cirugía
• Aumento de tamaño óseo
previa de la rodilla. Más a menudo (80 % ) , la artrosis
• Ausencia de calor al tacto
afecta al compartimento medial de la rodilla, y a medida
que el hueso se desgasta medialmente se desarrolla un
aspecto en varo o «pierna en arco». Mucho menos frecuen­
Factor de riesgo Contribución
temente, los pacientes desarrollan artrosis del compar­
timento lateral que da lugar a deformidad en valgo o Edad avanzada la incidencia aumenta con la edad
«patizamba». Un pequeño porcentaje de pacientes tiene Sexo femenino Mayor prevalencia de artrosis en mujeres
deformidades en rotación de la tibia que causan desliza­ Obesidad Incidencia más elevada de artrosis en pacientes
miento o subluxación rotuliana. obesos
La causa más frecuentemente citada de artrosis de Osteoporosis Asociada con una incidencia más alta y una
rodilla es la edad avanzada, con acumulación de años progresión más lenta de la artrosis
de traumatismo por desgaste por uso en la articulación, Ocupación Incidencia más elevada de artrosis con posturas
pero se han identificado otros factores de riesgo. repetitivas en cuclillas, de rodillas e inclinadas
Los criterios diagnósticos de artrosis no están claramente Actividades Aumento del riesgo de artrosis con el contacto de
definidos, en parte debido a la discordancia entre los sínto­ deportivas alto impacto, cargas de torsión y exceso de uso
mas y las pruebas radiológicas de artrosis. Lo que en las Traumatismo previo Aumento de artrosis en deportistas tras una lesión
radiografías parece ser una artrosis sustancial puede no Debilidad/disfunción Aumento de la artrosis con la inactividad,
crear síntomas graves, mientras que una artrosis relativa­
muscular entrenamiento escaso y lesión
mente leve en las radiografías puede producir dolor y rigidez Déficit Aumento de la artrosis con la edad,
propioceptivo enfermedad concomitante y lesión del
discapacitantes (Bland y Cooper, 1 984; Dieppe et al. 1 997;
ligamento cruzado anterior
Felson et al. 2004; Hannan et al. 2000; Kellgren y Lawrence,
Factores genéticos No susceptibles de prevención ni modificables:
1 9 52; Lawrence et al. 1 966; Lethbridge-Cejku et al. 1 9 9 5 ; expresión variable
Scott e t a l . 1 99 5 ; Szebenyi et a l . 2006) . El American College
of Rheumatology enumera seis criterios clínicos, de los Bosomworth NJ. Can Fam Phys 55:87 1 -878, 2009.
 Rodilla artrítica 38 1

Cuando se añaden cuatro criterios de laboratorio, deben Estudio radiológico

cumplirse cinco de los nueve criterios para hacer el diag­
nóstico: VSG <40 mm/h, factor reumatoide (FR) < 1 :40, y El estudio radiológico siempre debe incluir una proyección
signos de artrosis en el líquido sinovial. anteroposterior de pie (con carga del peso) de la rodilla. Si
Otros trastornos de la rodilla pueden aparecer conco­ se considera la cirugía, debe realizarse un proyección de
mitantemente con artrosis, como: irritación sinovial que todo el miembro para detectar cualquier deformidad o pro­
causa derrame y tumefacción sinovial; esclerosis ósea sub­ blema por encima y por debajo de las proyecciones radio­
condral intraarticular; y osteofitos marginales que condu­ lógicas estándar (p. ej ., una deformidad en valgo o varo
cen a cambios hipertróficos en los extremos de los huesos del tobillo) . Se requiere una radiografía lateral, como una
largos, la cápsula, los ligamentos, los tendones y los mús­ proyección desde el horizonte (tangencial) de la rótula. Si
culos. Estas patologías secundarias pueden ser generado­ el problema está en el lado externo de la articulación, debe
ras de dolor potentes que conducen a un deterioro difuso realizarse una proyección posteroanterior de pie con la
y progresivo de la función física. rodilla en 30° de flexión. Esto es importante, porque la
pérdida de cartHago articular en el compartimento medial
está en el fémur distal y la tibia central, pero la pérdida de
Clasificación
cartüago en el compartimento lateral está en el fémur pos­
Las deformidades artríticas de la rodilla se clasifican como terior y la tibia posterior.
varo o valgo, con o sin afectación rotuliana. La artritis femo­
rorrotuliana es frecuente en una rodilla artrítica, pero rara­
mente es un origen fundamental de síntomas. El daño de la Opciones de tratamiento
superficie articular frecuentemente se clasifica de acuerdo Fisioterapia
con la gravedad: mínimo, no se observa estrechamiento
radiológico; leve, pérdida de un tercio del espacio articular; Tanto el tratamiento manual como los ejerciCIOs han
moderado, estrechamiento de dos tercios del espacio arti­ demostrado ser beneficiosos en los pacientes con artrosis
cular; y grave, evidencia de contacto interóseo. de rodilla. Los estudios de Deyle et al. (2000, 200S) han
demostrado un efecto significativo sobre el dolor y la
Diagnóstico función física con el uso de terapia manual en el trata­
miento de los pacientes con artrosis de rodilla. Puesto que
La exploración de la rodilla para la artritis puede hacerse la artrosis puede estar causada parcialmente por limitacio­
moviendo la articulación bajo una carga (p. ej ., para explo­ nes de la movilidad periarticular como consecuencia de
rar el compartimento medial, se aplica una tensión en varo adherencias por ataques repetitivos de reactivos inflama­
a la rodilla, y para el compartimento lateral, se aplica una torios, las fuerzas biomecánicas a nivel de la articulación pue­
carga en valgo mientras se mueve la rodilla a lo largo de la den ser responsables de parte del dolor y la progresión de
ADM) . Puede sentirse crepitación bajo la mano aplicando la enfermedad. El tratamiento manual puede disminuir la
la tensión en varo o valgo, y se reproducirá el dolor. Deben restricción de la movilidad, permitiendo un aumento de
examinarse los ligamentos colaterales y cruzados. En un la excursión de estos tejidos y una reducción del dolor y la
paciente con una cantidad significativa de estrechamien­ rigidez. Esta reducción del dolor puede permitir a los pa­
to del espacio articular, puede producirse un ligero aumento cientes participar más plenamente en programas de ejer­
del movimiento en varojvalgo, ya que puede perderse el cicios terapéuticos como los descritos aquí.
efecto de refuerzo del menisco y el cartHago articular. Debe Currier et al. (2007) desarrollaron una regla de predic­
apreciarse la presencia de deformidades fijas en flexión (p. ción clínica que, cuando se sigue, parece proporcionar alivio
ej ., pérdida de extensión pasiva de la rodilla) . La pósición a corto plazo en pacientes con dolor de rodilla y evidencia
rotuliana (central o subluxada) es importante, así como la clínica de artrosis de rodilla. Un paciente con artrosis de
presencia de una deformidad en rotación de la tibia. Cuando rodilla sintomática puede beneficiarse de movilizaciones
el paciente está de pie, debe apreciarse cualquier deformi­ de la cadera si tiene dos o más de los siguientes criterios: 1) do­
dad de la rodilla en varo o valgo. lor o parestesias en la cadera o la ingle; 2) dolor en la cara
La anamnesis y exploración completa de la rodilla artrí­ anterior del muslo; 3) flexión pasiva de la rodilla menor de
tica debería obtener la siguiente información: 1 22 ° ; 4) rotación medial (interna) pasiva de la cadera
menor de 1 7° , y S) dolor con la tracción de la cadera.
l . Localización del síntoma
Además, el ejercicio ha demostrado ser eficaz en pacien­
• Aislada (medial, lateral o femororrotuliana)
tes con artrosis en múltiples estudios (Baker et aL 2001 ;
• Difusa
Fitzgerald y Oatis, 2004; Deyle et al. 200S; Fransen et al.
2. Tipo de síntomas
2001 , 2002; Petrella y Bartha 2001 ; Peloquin et al. 2002) .
• TUmefacción
Los ejercicios terapéuticos que han probado ser beneficio­
• Fallo, inestabilidad (desgarro de ligamentos o debili­
sos son los siguientes:
dad del cuádriceps)
• Movilidad (ADM) disminuida • Series de ejercicios del cuádriceps
• Mecánicos (crepitación, bloqueo, chasquido, seudo­ • Ejercicios de extensión final de rodilla en bipedestación
bloqueo) • Prensa de piernas en sedestación
3. Momento de inicio • Semisentadillas
• Agudo • Subir escalones
• Insidioso • Ejercicios de flexibilidad y de movilidad
4. Duración • Estiramiento de la pantorrilla, los isquiotibiales y el
S. Factores agravantes cuádriceps
6 . Intervención previa (p. ej . , AINE, cirugía) y respuesta • Flexión a extensión de la rodilla
del paciente • Bicicleta estática