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Declaracion Jurada
Este documento es una Declaración Jurada de Beneficiarios en caso de fallecimiento, conforme al Decreto Legislativo N° 688. Establece las condiciones y requisitos para nombrar beneficiarios, así como las implicaciones legales en caso de que no existan beneficiarios designados o si estos pierden su condición. La firma del documento ante notario público valida su contenido y compromiso legal.
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OEL CONT
Declaracién Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento
‘Seguro de Vide Ley - Decreto Legslatno N 688
Formulo la presente Declaracion de Beneficiarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislative 688, para lo
‘cual legalizo mi firma ante Notario Publico
Este documento tiene calidad de Declaracién Jurada
Nantbrey Aveidos de Rsegurado oR
Quala Abeoh Socela Ryo 3B }00294
‘Razon Social de la Empresa Coniratante: NY de Péliza:
NEWREST PERU SAC. e26e2006
Parte 1. Primer Beneficiario
Esposo(a) e Hijos
ita espns)
ine maton
‘Nombres y Apelitios | Parentesco] ON] Fecha de Domicilio
Nacimiento
Nocald Casas Tee dle Vege | Eaposo Roais2ia] o4- 12-185) see gag dle Mies H2 13d
Alusson cRYheine Ragas Sewle| WITA I= 1O-2s 8] A926. Sey dates Nhaget ATS endo
rnombrar ala persona con la cual convve un perlado mirimo de 2afes, ninguna de les convivientes debe tener
Parte 2. A falta del primer beneficiario
Padres y Hermanos menores de edad
Solamenta se puede desgha como banetaaros alos Padesy Hermanos menores do edad, en elcaso que no exstanbenefsaos desgnados
enisPanet
‘Nombres y Apellidos | Parentesco] DNI | Fecha de B
Na
‘A firmar el presente documento declaro conocer lo siguiente:
= Que de acuerdo a lo establacido en e! Articule 1 del D.L. 688 Unicamente ge puede nombrar como beneficiaries a las personas
{que se indica en la parte 1 y 2 falta de estos a los indicados en la parte 2.
- Se considera nula la designacién como beneficiaro de cualquier persona que no cumple con fo incicado en la Parte 1 y/o en fa
Parte 2 del presente documento,
- ial ocurielfalacimiento y antes que la Compania hubiera efectuado el pago dela suma asogurada alos beneficiaries dasignados|
fen esta soicitud, se presentard una persona que demuestra su calidad de beneficarlo segin lo establecido en el Articulo 1 del D.L
1688, entonces esta persona tendra derecho a percbir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se
presentaré después del pago del beneficio, podré requerir el pago a los beneficiaries que cobraron la péliza, quienes son
Fesponsabies solicariamente por ei pago de la alicuota correspondiente, conforme al ariculo 15 del 0... 688
~ Sia ocurrir el falecimiento, alguna 0 algunas de las personas designadas como beneficsrios en esta Declaracién Jurada han
perdido su condicin de tales, no tendra(n) derecho a recibir benefico alguno.
= El importe total del beneficio a pagar, se reparte en partes iquales entre todas las personas que a la fecha de fallecimiento
‘cumplan con los requisilos para ser considerados beneficarios de acuerdo al Articulo 1 del D.L, 688; fguren ono en la presente
Deciaracién Jurada.
+ Sial fllecimiento del aseguraco se dala siuaron que no existen personas que cumplan con los requisites para ser reconacidos
como beneficiaries yio ninguno de los beneticiarios se presentara a ejercer su derecho dentro del primer ario de ocurrido 6!
fallecimiento, el beneficio se pagara a la empresa contratante de la presente poliza
= Se pierde la condicén de benetciaio: Por fallecimiento del beneticiario, por separacién (en caso de convivientes) por sivorcio
fen caso de Esposos, por alcanzar la mayoria de edad en caso de hermanos menores de edad,
Legalizada Notariaime!
Rog... 22. de... AGOHE....det 2024Hina tops josie Beye)
IDENTIF
MOQUEGUA.