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Subdirección de Unidad de Vigilancia
Puesto Dirección Quirúrgica
Enfermeria Epidemiologica
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Contenido
Introducción ................................................................................................................................ 3
Propósito .................................................................................................................................... 4
Alcance....................................................................................................................................... 4
Objetivo ...................................................................................................................................... 4
Responsabilidades ..................................................................................................................... 5
Integración de los Procesos........................................................................................................ 6
Abreviaturas ............................................................................................................................. 33
Glosario .................................................................................................................................... 33
Referencias .............................................................................................................................. 37

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Introducción

Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) representan un problema social y

económico para las instituciones de salud, el cual ha venido tomando fuerza desde los años
80’s.

Alrededor del mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se reporta que el
8.7% de los pacientes hospitalizados sufren de algún tipo de IAAS, afectando alrededor de 1.4
millones de personas. En países desarrollados se reportan tasas de entre el 5 y 10%, mientras
que en países en vías de desarrollo superan el 25%. Lo anterior impacta fuertemente en las
tasas de morbi mortalidad y los días de estancia hospitalaria, consumiendo recursos materiales
y humanos sin contar el efecto que producen en el paciente y su familia.

En nuestro país se han estimado tasas a nivel nacional de IAAS del 20%, pero se estima que
este porcentaje fluctúa en las diversas instituciones entre el 2.1% al 15.5%; siendo la principal
causa, según su clasificación, las Neumonías con el 33%; Infecciones en Vías Urinarias 24.6%;
infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos 15.5% y 5.8% Bacteriemias primarias.

Como consecuencia, en nuestro país se ha establecido la necesidad de monitorear y evaluar

este tipo de infecciones conforme a lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-045-
SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales; ya que este tipo de infecciones son prevenibles en un 30% a un 55% de los
casos.

El Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra (INRLGII) para cumplir con
esta disposición normativa ha realizado actividades de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria a
través de todas sus áreas con apoyo de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
(UVEH). Las principales vías de transmisión y diseminación de las infecciones en el ámbito
hospitalario se dan entre pacientes, personal de salud o visitantes, quienes pueden presentar
una enfermedad de manera asintomática o sintomática en fase aguda o crónica; así mismo,
pueden transmitirse por la propia flora endógena del paciente, sumado al propio ambiente
hospitalario. Los agentes etiológicos microbiológicos se pueden transmitir por diferentes rutas;
de acuerdo a la literatura se han descrito tres principales vías de transmisión: en forma directa,
por contacto, por gotas y por vía área además de otras vías de transmisión indirecta como son
vehículos, fómites y vectores.

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Propósito

Establecer un sistema encaminado a la prevención y control de infecciones asociadas a la

atención en salud dentro del Instituto con base en la legislación y literatura vigentes, donde se
incluyan todos los procesos clínicos y no clínicos tomando en cuenta las características
particulares del INRLGII en materia de atención médica, geográfica y físicas, así como los
recursos humanos y materiales con los que cuenta.

Alcance

Este programa está dirigido a todo al personal que labora dentro del INRLGII, incluyendo a todo
el personal de servicios subrogados: comedor, lavandería, limpieza, recolección y manejo de
residuos biológicos infecciosos (RPBI), pacientes hospitalizados, pacientes de consulta
externa, personal externo, proveedores y todas las personas que acudan de visita a esta
Institución; todas las premisas aquí descritas son de carácter obligatorio.

Objetivo

Establecer un Sistema de Prevención de Infecciones a través de la implantación de una

metodología de identificación y monitorización de riesgos a infecciones asociadas a la atención
en salud, para todo el INRLGII, así como para el establecimiento de mecanismos de
prevención y control a través de barreras de seguridad y capacitación constante en todos los
niveles que contribuyan al mejoramiento de la calidad de la atención médica.

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Responsabilidades

Director General.- Autorizar el presente procedimiento y dar seguimiento a los recursos

humanos y materiales necesarios para su cumplimiento.

Comité de Seguridad y Calidad (COCASEP) - Conocer y en su caso cuando se requiera

analizar la problemática en materia de calidad de la atención de salud en materia de
Prevención de Infecciones (PCI) expuestas por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias
(CODECIN), con el fin de dar cumplimiento a las acciones recomendadas por el CODECIN a
las áreas involucradas.

Comité de infecciones Intrahospitalarias (CODECIN) - Supervisar y vigilar el cumplimiento

del presente procedimiento y dar seguimiento a todos los eventos que impidan el cumplimiento
adecuado del mismo. Así como actualizar y determinar cambios en este ante necesidades
propias de la institución, contingencia, o situaciones establecidas por la Secretaria de Salud y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y/o la Organización mundial de la Salud (OMS).

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH).- Realizar las actividades de

vigilancia epidemiológica hospitalaria, en materia de PCI dentro del Instituto Nacional de
Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.

Comité de Infecciones Oseas.- Analizar los casos identificados por el CODECIN como
infecciones quirúrgicas profundas (óseas), para su seguimiento.

Jefe/Responsable de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH).-

Coordinar las actividades de vigilancia epidemiológica hospitalaria dentro del INRLGII en
materia de PCI, así como analizar y presentar información ante el CODECIN para la guía y
actualización del presente procedimiento y todos aquellos procesos relacionados con la
prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud.

Jefe de Servicio de Infectología.- Generar información en materia de resistencia antibiótica,

tipificación e identificación de agentes infecciosos y profilaxis antibiótica, para apoyar y guiar la
actualización del presente procedimiento. Monitorear y reportar la presencia de cualquier
agente infeccioso que requiriera algún cambio en las políticas de prevención de infecciones.

Jefes de Servicio.- Vigilar y supervisar que los procedimientos relacionados a la prevención de

infecciones se cumplan en el área a su cargo por parte de todo su personal. Además de
verificar que se cuente con el material necesario, equipo de protección, jabón, alcohol gel,
sanitas, etc… para su cumplimiento.

Jefe(as) de Servicios Enfermeras.- Vigilar y supervisar que se cumpla en todo momento las
políticas de prevención de infecciones en el área a su cargo por parte del personal de
enfermería. Vigilar que se cuente con el material necesario para el cumplimiento de las mismas
(jabón, alcohol gel, sanitas, equipo de protección…etc.). Reportar la carencia de insumos a los
Jefes de servicio.

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Enfermera(s) de Epidemiología.- Realizar vigilancia epidemiológica hospitalaria tanto activa

como pasiva en todas las áreas del INRLGII, en materia de detección de infeccione asociadas
a la atención en salud así como reforzar y apoyar en la capacitación continua de todas la
políticas relacionadas a la prevención y control de infecciones en todas las áreas.

Subcomité de Lavado de Manos.-Reforzar y apoyar en la capacitación continua del lavado de

manos en personal, familiares y pacientes. Monitorear y recolectar información que permita la
evaluación del lavado de manos en todo el personal.

Personal en general.- Mantener en todo momento el cumplimiento de las políticas descritas

dentro de este procedimiento.

Integración de los Procesos

SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES .La prevención y control de las

IAAS dentro del INRLGII es coordinada por el CODECIN, el cual establece un programa de
vigilancia y prevención específico para su manejo. Su operación se hace del conocimiento del
COCASEP.

Este sistema para su desarrollo se vincula con todas las áreas de la institución, tanto clínicas
como no clínicas (apoyo administrativo, proveedores, subrogados, etc.), y se sustenta con las
resoluciones y compromisos aprobados por del CODECIN, con relación a la definición y
aplicación de políticas de prevención y control de IAAS en forma permanente.

Los compromisos dentro del CODECIN se llevan a las instancias correspondientes para su
resolución y posterior seguimiento por el Comité, incluyendo la difusión y promoción de nuevas
acciones y barreras para la prevención y control de las IAAS a los servicios involucrados dentro
de la institución.

En el siguiente esquema se muestra la vinculación que existe entre las áreas, para dar
respuesta a los elementos medibles del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente y
desarrollar acciones que garanticen barreras de seguridad que prevengan eventos
adversos en materia de IAAS.

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SISTEMA DE PREVENCIÓN DE Y CONTROL DE INFECCIONES INRLGII

El Sistema reporta a todos los niveles desde la estructura interna de la institución a la estructura
del Sistema Nacional de Salud en sus áreas normativas.

Nota: J. Hemodiálisis, NO APLICA ya que no se realiza en la

institución.

Flujo de información del Sistema PCI

Para la identificación de IAAS así como de los factores de riesgo a IAAS dentro de la
institución, el CODECIN se apoya de la UVEH para la detección, estudio y clasificación
oportuna de los casos nuevos de IAAS, identificación de personas expuestas a riesgos de IAAS
o potenciales trasmisoras de infecciones trasmisibles.

Las actividades específicas de la UVEH dentro de la institución se describen en el Manual de

operaciones de la unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria MOP-SIB-08 mientras
que el proceso de vigilancia de IAAS se especifica en el Procedimiento vigilancia de
infecciones asociadas a la atención en salud PR-SIB-07.

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Sistema de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud

Reporte Evaluación de A
Apertura
Médico /Enfermería. Vista diaria personal de Aislamiento (Si/No)
enfermería UVEH Hoja de Enfermería de
Formato para vigilancia PR-DQ-20
Vigilancia Epidemiológica
epidemiológica REV.02; y MOP-SEN-27
telefónica, presencial .

(UVEH)
Establecimiento de Presentación de caso(s) de Identificación de posibles
IAAS al CODECIN *Preparación de reporte de IAAS (UVEH)
barreras, medidas
caso de IAAS para CODECIN
preventivas y correctivas. Análisis y Discusión NOM-045 SSA2
*Estudio de Brote

Envió de resolución del

(UVEH) Integración a base Presentación de
CODECIN al área Envió de resolución de
de datos para Indicadores , semestral y
correspondiente para la caso(s) de IAAS al
determinación de anual. CODECIN/Dirección
aplicación de políticas y COCASEP
indicadores . General.
barreras de seguridad.

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1. Infecciones Relacionadas a la Atención Sanitaria (IAAS)

(Las infecciones asociadas a la atención en salud, son todas aquellas infecciones generadas
por la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud que puede o
no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica)

Objetivos Específicos

 Mantener la vigilancia epidemiológica constante de las IAAS dentro de todas las áreas
del INRLGII, para monitorear y evaluar el impacto de las políticas de prevención y
control.
 Identificación de IAAS relacionadas a:
 Infecciones asociadas a herida quirúrgica
o Infección incisional superficial (tejidos blandos)
o Infección incisional profunda (ósea)
o Infección incisional de órganos y espacios
o Infección peri protésica
 Infecciones en piel y tejidos blandos en pacientes con quemaduras
 Bacteriemias asociadas a catéter venoso central
 Infecciones de vías urinarias asociadas a sonda vesical
 Neumonías asociadas a la ventilación mecánica
 Neumonías hospitalarias
 Bacteriemias (infecciones del torrente sanguíneo)
 Infecciones de tracto respiratorio superior
 Gastroenteritis
o Clostridium Difficile
 Otras

Políticas

 La vigilancia epidemiológica de las IAAS se realizará de acuerdo a la NOM-045-SSA2-

2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales, el Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia
Epidemiológica Hospitalaria y del Procedimiento vigilancia de infecciones asociadas
a la atención en salud PR-SIB-07 del sistema de gestión de calidad.
 Todos los pacientes que ingresen al INRLGII serán identificados de acuerdo a su riesgo
de infección transmisible como se establece en el Procedimiento Aislamiento de
pacientes con enfermedades transmisibles y pacientes inmunocomprometidos
PR-DQ-20.
o Precauciones estándar (tarjeta roja)
o Precauciones por contacto (tarjeta amarilla)
o Precauciones por gotas (tarjeta verde)
o Precauciones por microgotas (tarjeta azul)
o Precauciones para pacientes inmunocomprometidos (aislamiento inverso)
(tarjeta gris)

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o Precauciones para pacientes colonizados con agentes multidrogo resistentes

(tarjeta naranja)

Código de Colores según riesgo de infección transmisible

para Identificación de Pacientes

 El CODECIN revisará y evaluará en reunión mensual todos los casos de IAAS

detectados por la UVEH.
 En todos los procedimientos quirúrgicos se deberá realizar la profilaxis antibiótica de
acuerdo a lo que se enmarca en la Guía Clínica de profilaxis antibiótica y
preoperatoria MG-DQ-02.
 La colocación, manejo y vigilancia de catéteres venosos centrales se llevará a cabo con
base a lo establecido en el Manual de operaciones de procedimientos específicos
de la clínica de catéteres MOP-DQ-01 y el Manual de guías clínicas de diagnóstico,
tratamiento y prevención de las infecciones asociadas a catéter intravascular MG-
DQ-01.
 La colocación, manejo y vigilancia de catéter vesical se llevará a cabo con base a lo
establecido en el Manual de Guía Clínica de Diagnóstico, tratamiento y prevención
de la infección de vías urinarias asociadas a catéter vesical MG-DQ-07.
 La colocación, manejo y vigilancia de ventilación mecánica se llevará a cabo con base a
lo establecido en el Manual diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía
intrahospitalaria asociada a ventilador MG-DQ-08.
 La medidas preventivas contra Clostridum difficile se llevarán a cabo con base a lo
establecido en el Manual de guías clínicas de diagnóstico, tratamiento y prevención
de la infección por Clostridum difficile MG-DQ-09.

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2. Vigilancia Epidemiológica

La Vigilancia epidemiológica pasiva y activa dentro del INRLGII se realiza en padecimientos y

riesgos potenciales a la salud que por su magnitud, trascendencia o vulnerabilidad requieren de
información adicional, mismos que están identificados dentro de la Norma Oficial Mexicana
NOM-017-SSA2-2012 Para la vigilancia epidemiológica; la Norma Oficial Mexicana NOM-045-
SSA2-2005 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales y el Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria.

Objetivos Específicos

Generar información integral para la notificación oportuna de todos los padecimientos sujetos a
vigilancia epidemiológica, en apoyo a las acciones de prevención y control.

Políticas

 Todas las áreas del hospital están sujetas a los procesos de Vigilancia Epidemiológica.
 La vigilancia epidemiológica del INRLGII se realiza en base a las patologías
enmarcadas en la NOM- 017-SSA2-2012, así como todos aquellos padecimientos que
determine la Secretaría de Salud y la Coordinación de Institutos.
 Los procedimientos de vigilancia epidemiológica dentro del INRLGII se realizarán en
todo momento en base a lo establecido en el Manual de Procedimientos Estandarizados
para La Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de la SSA-2015 y el Procedimiento de
Vigilancia Epidemiológica PR-SIB-08.
 El reporte de todos los casos sujetos a vigilancia epidemiológica a la RHOVE se hará en
todo momento a través de la Jurisdicción Sanitaria Tlalpan, por medio del informe
inmediato (primeras 24hrs) ó semanal (SUIVE), con los reporte y estudios de casos
correspondientes de acuerdo a la patología a notificar según lo establecido por la SSA.
 Todo el personal de Salud del INRLGII está obligado a notificar la sospecha o presencia
de cualquier patología sujeta a Vigilancia Epidemiológica a la UVEH, por medio de las
siguientes vías: formato de reporte para vigilancia epidemiológica (SGC), registro en la
hoja diaria de atención, vía telefónica a la extensión 16001-16002-16003, o en forma
presencial.

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Procedimiento de Vigilancia Epidemiológica PR-SIB-08.

Revisión de Diagnósticos
Reporte Directo a la
(Hoja Análisis de Caso
diaria/egresos/ingresos) UVEH

Elaboración de Integración de Reporte

Reporte de Caso a la Jurisdicción
Elaboración de SUIVE Sanitaria
cuando procede (TB,
VIH, COLERA…..) F01-PR-SIB -07

Entrega a la
Jurisdicción de SUIVE, Integración a base de
Reporte de datos Interna (UVEH)
Jurisdicción y estudio
de caso según F02-PR-SIB-07
proceda.

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3. Precauciones estándar en la atención de la salud (PES)

Las infecciones asociadas a la atención en salud son prevenibles en la gran mayoría de los
casos, mediante estrategias básicas que protegen al paciente y al personal de salud; estas
estrategias son conocidas como precauciones estándar para la prevención de infecciones y
deben aplicarse en todos los pacientes en todo momento.
Esas precauciones dentro de todo el INRLGII pueden resumirse en tres puntos básicos los
cuales deben conocerse y manejarse por todo el personal de salud:

 Higiene de manos.
 Uso de equipo de protección en forma adecuada
 Manejo adecuado de residuos biológicos infecciosos

Objetivos Específicos

Mantener en todo momento y en todos los pacientes, acciones de barrera básicas para la
prevención de infecciones en pacientes y personal de salud independientemente del
padecimiento o motivo de atención.

Políticas

 Todos los pacientes que se atiendan dentro del INRLGII deberán ser manejados
mediante el procedimiento de Medidas estándar para prevención de infecciones
asociadas a la atención en salud PR-DQ-19.
 Todo persona que labore o ingrese al INRLGII deberá realizar higiene de manos tal y
como se enmarca en el Procedimiento institucional para la higiene de manos PR-
DQ-21.
 El personal de salud deberá realizar la higiene de manos mediante las técnicas
establecidas por la Secretaria de Salud (SSA) y la Organización Mundial de la Salud en
todo momento.
 Todo el personal de salud deberá hacer uso de equipo de protección (uniforme según
el área y actividad; bata, guantes, cubre bocas, lentes, careta…etc) según lo enmarcado
en el Procedimiento de Medidas estándar para prevención de infecciones
asociadas a la atención en salud PR-DQ-19 y el Procedimiento aislamiento de
pacientes con enfermedades transmisibles y pacientes inmunocomprometidos
PR-DQ-20.
 Cualquier cambio en el procedimiento de Medidas estándar para la prevención de
infecciones asociadas a la atención en salud PR-DQ-19 y en el Procedimiento
institucional para la higiene de manos PR-DQ-21 deberá ser informado al CODECIN
y posteriormente al COCACEP.
 El desecho de los materiales se realizará en todo momento de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana NOM-087- ECOL-SSA1-2002 las disposiciones de la coordinación
ambiental del Instituto Nacional de Rehabilitación.

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4. Esterilización y desinfección (ED)

Centro de Esterilización (CE) es un área prioritaria para la prevención de infecciones dentro de
las instituciones de salud, ya que fallas en los procesos de esterilización y desinfección son una
fuente de infección para el paciente.
Objetivos Específicos
Establecer las barreras específicas para el personal de salud en cuanto al uso de material y
equipo estéril dentro del INRLGII, con el fin de minimizar los riesgos relacionados a infecciones
asociadas a la atención en salud, antes y durante los procesos de atención, en todas sus
áreas.
Políticas
 Todos los procesos de esterilización dentro del INRLII deberán realizarse con base al
Manual de operaciones del centro de esterilización MOP-SEN-39.
 Todos los procesos para la reutilización y desinfección de insumos deberán realizarse
con base en el MANUAL DE OPERACIONES DE REUTILIZACIÓN Y DESECHO DE
MATERIAL CLÍNICO Y QUIRÚRGICO.
 El Centro de Esterilización es el responsable de recoger y recibir los objetos y equipos
que requieren de algún proceso de esterilización, usados durante la atención del
paciente, para procesarlos, almacenarlos y distribuirlos nuevamente a todo el INRLGII.
 El centro de esterilización es responsable del empaque y rotulación de todo el equipo e
insumos que son sometidos a procesos de esterilización.
 Todos los equipos e insumos que son sometidos a procesos de esterilización para un
paciente deberán estar rotulados con fecha de esterilización, nombre y fecha de
nacimiento del usuario, registro del paciente, fecha de caducidad y nombre de la
enfermera que realiza el procedimiento, los cuales deberán ser verificados por el
personal de salud usuario, de no contar con esta información deberán ser devueltos
para volver a ser procesados en la CE.
 Los usuarios de equipo que haya sido esterilizado en vapor deberán verificar previo a su
uso que el proceso de esterilización no haya pasado de los 30 días, de ser así deberá
enviarse a la CE para su re-esterilización.
 Los usuarios de equipo que haya sido esterilizado en peróxido de hidrogeno (plasma) y
óxido de etileno (OE) deberán verificar previo a su uso que el proceso de esterilización
no haya pasado de los seis meses, de ser así deberá enviarse a la CE para su re-
esterilización.
 Todos los usuarios de equipo esterilizado son responsables de garantizar la integridad
de los empaques de los equipos durante su almacenamiento, así como, de verificar su
integridad previo a su uso (sin rotura, arrugas, cambio de coloración, enmendaduras y/o
falta de legibilidad de etiquetas), cualquier equipo que no garantice la integridad del
empaque no podrá ser utilizado y deberá ser enviado a la CE para su re-esterilización.
 Se podrá hacer reúso de un dispositivo de uso único siempre y cuando se haya
demostrado la seguridad, efectividad e integridad del producto una vez sometido a un
proceso de esterilización y/o desinfección autorizado.

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 El almacenamiento dentro de las áreas del equipo esterilizado deberá contar con una
temperatura entre 18°C-25°C, en área seca con una humedad relativa ambiente entre
35-50%. Todos los paquetes estériles deben ser almacenados a una distancia mínima
de 30 centímetros del piso.
5. Limpieza

La limpieza hospitalaria sistemática y estandarizada para las diferentes áreas del INRLGII
(atención médica, hospitalización, quirófanos, áreas administrativas…etc.) y de acuerdo a las
características de las mismas es primordial para garantizar la seguridad y la calidad de la
atención médica en cuestión de infecciones asociadas a la atención en salud, de tal forma que
se debe verificar no solo en forma visual, sino mediante supervisiones y estrategias que
garanticen la limpieza y desinfección de las áreas, disminuyendo de esta forma la carga
microbiológica del ambiente hospitalario.

Objetivos Específicos
Garantizar el procedimiento de limpieza y desinfección de las diferentes áreas del INRLGII,
para la disminución y control de la carga microbiológica de agentes que pudieran predisponer a
infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS).

Políticas

 Dentro del INRLGII el Control del Servicio subrogado de limpieza, se establece en el

Procedimiento Control de Servicio PR-SSG-08.
 La limpieza dentro del INRLGII se lleva de acuerdo al manual de TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA tomando en cuenta lo siguiente para el nivel de
desinfección alto:

Ingredientes activos
Nivel de Espectro de actividad potenciales capaces de Factores que afectan la eficacia
desinfección desinfectante cubrir estos espectros del desinfectante.
de actividad
Alto  Esporicida  Ácido paracético  Concentración
 Micobactericida  Dióxido de cloro  Tiempo de contacto
 Virucida  Formaldehido  Temperatura
 Fungicida  Glutaraldehído  Presencia de materia
 Bactericida  Hipoclorito de orgánica.
sodio 6%  pH
 Presencia de iones de calcio
o de magnesio (dureza del
agua).

Áreas no críticas o generales: es la limpieza y desinfección de bajo nivel.

Áreas semicríticas: En estas áreas los pacientes, no infectados ni muy vulnerables, pueden
permanecer largos períodos o bien estar de manera transitoria. Uso de solución detergente e
hipoclorito al 6%.

Áreas críticas y pacientes aislados: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones

de aislamiento). Debe limpiarse con una solución de detergente desinfectante de amonio

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cuaternario e hipoclorito al 6% (100ml CL /900ml de agua), con equipo separado de limpieza

para cada habitación, en el caso de agentes como Clostridium difficile se deberá aumentar la
concentración de cloro al doble (200ml CL /800ml de agua). En lugares de cuidado de
pacientes sumamente vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirófano
y la unidad de cuidados intensivos, así como, área de quemados, debe limpiarse con una
solución de detergente desinfectante de amonio cuaternario e hipoclorito al 6% y con equipo de
limpieza individual para cada paciente.

 La empresa subrogada deberá de tener un programa de capacitación permanente para

su personal en todos sus niveles, el cual es supervisado por el área de Servicios
Subrogados internos.
 Se mantendrá en todo momento supervisión del servicio subrogado de limpieza por
parte de la institución en base a sus procedimientos y necesidades internas.
 Las fallas en el procedimiento de limpieza deberán reportarse a la subdirección de
Servicios Generales como fallas en los procesos de limpieza.

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6. Manejo de Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI)

En el Instituto se generan residuos peligrosos como producto de sus actividades, en un 80 %

son residuos peligrosos biológico infecciosos en sus 5 categorías y en un 20 % son residuos
químicos con características CRETI (corrosivo, reactivo, explosivo, toxico, inflamable), este
INRLGII tiene contratada a una empresa encargada del manejo de residuos peligrosos
incluyendo recolección interna, almacenamiento temporal, recolección externa, tratamiento y
disposición final, las cuales cumplen con la actual legislación ambiental, en la fase de
Identificación, separación y envasado.

Objetivos específicos

Cumplir con la normatividad nacional e internacional vigente en materia de almacenaje,

eliminación y manejo de los residuos biológicos infecciosos.

Políticas

 La adecuada eliminación de residuos peligrosos biológicos infecciosos se encuentra

dentro de las medias estándar para la prevención de infecciones enmarcadas en el

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procedimiento de Medidas estándar para prevención de infecciones asociadas a la

atención en salud PR-DQ-19.
 Todo el personal está obligado a eliminar los residuos biológicos infecciosos según su
tipo y clasificación en los contenedores correspondientes según se enmarca en el
procedimiento de Medidas estándar para prevención de infecciones asociadas a la

atención en salud PR-DQ-19.

 El control del servicio subrogado de manejo de residuos se realiza de acuerdo al

procedimiento PR-SSG-04.

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 La Recolección interna se realiza de acuerdo a la Instrucción de trabajo I01-PR-SSG-

04.- Recolección de Residuos Peligrosos en áreas generadoras.
 El Manejo interno de los residuos se realiza de acuerdo a la Guía de manejo para RPBI
y Residuos de manejo especial en el INRLGII.

7. Manejo de la ropa (MR)

Se establecido que el adecuado manejo de la ropa hospitalaria y quirúrgica es básico en la

prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, ya que los pacientes y el personal
de salud, tienen contacto directo con esta y que entre más tiempo se encuentre en contacto
está ropa con el paciente, o con secreciones o fluidos, es más factible que aloje algún tipo de
agente infeccioso, convirtiendo esta ropa en un fómite y/o vehículo que pudiera transmitir
alguna patología infecto contagiosa tanto para los pacientes como para el personal de salud,
por lo que para prevenir las IAAS, se hace primordial mantener estrategias y procedimientos
que permitan mantener un adecuado flujo, almacenamiento y manejo de este insumo básico
dentro de la atención médica.

Objetivo Especifico

 Establecer el mecanismo mediante el cual se previene la transmisión de enfermedades

infectocontagiosas a través de la ropa hospitalaria y quirúrgica.

Políticas

 El lavado, desinfección planchado y doblado de ropa hospitalaria y quirúrgica, se realiza

a través de empresa subrogada que cuente con el Certificado Correspondiente para
realizar el servicio de alquiler, manejo, lavado y desinfección de ropa hospitalaria y
quirúrgica para hospitales en base a lo establecido en el Procedimiento Control del
Servicio Subrogado de Ropería PR-SSG-07.

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Manejo de Raparía, Proceso Interno y Externo.

Inicia Proceso externo

Lavado y Recepción de ropa Inicia proceso internó
planchado de limpia por parte de
servicio subrogado al
ropa INRLGII

Entrega de ropa Separación de

sucia al servicio ropa
subrogado

Recolección de Almacena-miento
ropa sucia y ropa de ropa
contaminada

Abastecimiento de
ropa limpia a los
diferentes servicios

 Los lineamientos y actividades del personal de ropería, se establecen en el Manual de

Actividades para el área de Ropería y el Procedimiento Control del Servicio Subrogado
de Ropería PR-SSG-07.
 En todo momento, desde su ingreso, almacenamiento, transporte, retiro de ropa y/o
desecho se mantendrá separadas la ropa limpia de la ropa sucia. Por lo que el sistema
de ropería garantizara en forma apropiada la entrada y salida de ropa y de separación
de las zonas de ropa limpia y ropa sucia.
 La ropa sucia deberá colocarse en tánicos, o contenedores específicos para este fin.
 La ropa contaminada deberá manejarse de acuerdo a lo establecido en el Manual de
Actividades para el área de Ropería, la instrucción de trabajo Recolección de Áreas
Generadoras de Ropa Sucia Contaminada que requiere proceso de lavado especial PR-
SSG-07 y el Manual de Procedimiento, Aislamiento de pacientes con enfermedades

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transmisibles y pacientes inmunocomprometidos PR-DQ-20, con el etiquetado

correspondiente “Lavado Especial”.
 Se mantendrá en todo momento supervisión del servicio subrogado de ropería por parte
del de la institución (INRLGII) en base a sus procedimientos y necesidades internas.
 La UVEH recibirá al menos cada dos meses análisis bacteriológicos realizados a la ropa
hospitalaria y quirúrgica para ser presentados y analizados dentro del CODECIN.

8. Alimentación
Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA), se producen por la ingestión de
alimentos y/o bebidas contaminados con microorganismos patógenos que afectan la salud del
consumidor en forma individual o colectiva. Cuando esto se presenta en el ámbito hospitalario,
ya sea en pacientes o en personal de salud, se presenta una IAAS por consumo de alimentos.
Por lo tanto y dado que los pacientes dentro de las instituciones de salud son más vulnerables
a las infecciones transmitidas por alimentos, y ya que pueden presentar complicaciones más
graves que las personas sanas, se deben mantener estrictas normas de higiene de los
alimentos que garanticen la inocuidad alimentaria.
Objetivo Específico
 Garantizar la inocuidad alimentaria de los alimentos preparados y distribuidos, en el
área de comedor y cocina del INRLGII, a los pacientes y personal de salud.
Políticas
 Dentro del INRLGII el servicio de preparación y distribución de alimentos para pacientes
y personal está a cargo de una empresa subrogada en base a lo que se establece en el
procedimiento Control del servicio subrogado del comedor PR-SSG-09.
 La preparación y distribución de alimentos del área de dietas y comedor del INRLGII se
realizará en base a la NORMA Oficial Mexicana NOM-251-SSA1-2009, Prácticas de
higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios, así como por
el Manual Operativo de Comedor interno.
 El servicio de preparación y distribución de alimentos del área de dietas y comedor del
INRLGII deberá contar con el Distintivo H.
 Los programas de capacitación del personal en preparación, limpieza e inocuidad de los
alimentos estarán a cargo de la empresa de servicio subrogada en base a lo establecido
en el contrato y la NORMA Oficial Mexicana NOM-251-SSA1-2009, Prácticas de
higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios.
 Se realizaran análisis microbiológicos por laboratorio certificado al personal que labora
dentro del área de comedor del INRLGII cada tres meses, los cuales serán entregados
para su evaluación por parte del CODECIN.
 Se realizaran análisis microbiológicos por laboratorio certificado al alimento preparado y
distribuido por el servicio subrogado de alimentos dentro del INRLGII cada tres meses,
los cuales serán entregados para su evaluación por parte del CODECIN.
 Se realizara el monitoreo diario del agua utilizada para la preparación de alimentos
(potable) dentro del área de comedor, según lo establecido por la Norma oficial
mexicana nom-127-ssa1-1994, "Salud ambiental, agua para uso y consumo humano-

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límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su

potabilización"
 Las dietas entregadas a los pacientes en las diferentes áreas de hospitalización,
permanecerán hasta dos horas en el área para su consumo, posterior a este tiempo
deberán ser retirados los alimentos sobrantes.
 No se permite al paciente el consumo de alimentos que no hayan sido supervisados por
el área médica y dietología.
 Se almacenaran muestras de alimentos preparados durante 24hr para permitir su
empleo para prueba en caso de que ocurra un brote.

9. Reúso de Material

La utilización de equipó desinfectado y/o esterilizado en todo momento es primordial para

garantizar la seguridad de la atención médica, el incumplimiento o falla en los procesos de
esterilización o desinfección en los materiales y dispositivos médicos de cualquier tipo, se
traduce en un riesgo muy alto para la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, es
importante por ello identificar qué equipo pude someterse a este tipo de procesos sin alterar la
integridad de los mismos, así como especificar para cada uno, los diferentes procesos a los
que se le puede someter en base a sus características, garantizando de esta forma la
funcionabilidad de los materiales y dispositivos en forma segura para el paciente.

Para garantizar la esterilización y desinfección en la reutilización de materiales y equipos

médicos se deberá contemplar lo siguiente:

Nivel de proceso de
Nivel de
Clasificación Características desinfección/esterilizaci Procedimiento
riesgo
ón
Critico Alto Instrumentos quirúrgicos y otros Deberá someterse a proceso(s) de Esterilizar después de cada
que se usan para penetrar el tejido esterilización sistematizado(s) y uso.
suave o el hueso controlado(s).
Semi-crítico Medio Instrumentos que no penetran en Se deberá valorar proceso de Esterilizado, si no es posible,
los tejidos suaves o el hueso, pero esterilización o desinfección se debe realizar como
entran en contacto con los tejidos estandarizado para cada caso mínimo desinfección de alto
orales nivel
No critico Bajo Instrumentos o dispositivos que no Únicamente se realizara desinfección Desinfección después de cada
entran en contacto o solo tocan la con soluciones o mecanismos uso.
piel intacta estandarizados

Objetivo Específico

 Normar las políticas y procedimientos que tengan que ver con la reutilización y desecho
del material clínico y quirúrgico que se utiliza en las diferentes áreas del Instituto
Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.

Políticas

 La limpieza, desinfección y esterilización de los materiales y dispositivos médicos se

realizará de acuerdo al Manual de operaciones del centro de esterilización MOP-SEN-
39.

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 Los lineamientos que guíen el proceso de reutilización de materiales y dispositivos

desechables utilizados en la atención médico - quirúrgica dentro del Instituto Nacional
de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra se establecen dentro del Manual de
operaciones del centro de esterilización MOP-SEN-39 en el procedimiento J. Para la
reutilización de materiales y dispositivos desechables.
 Los materiales y dispositivos desechables reutilizables y sus características se enlistan
en el MOP-SEN-39 en el Procedimiento J. Para la reutilización de materiales y
dispositivos desechables. De requerirse la reutilización de otro equipo este deberá ser
sometido a evaluación por el CODECIN y COCACEP.
 El material que se catalogue como de reutilización debe ser lavado, desinfectado,
secado y enviado al servicio de CE(S) correspondientes para su esterilización de
acuerdo a lo que se establece en el MOP-SEN-39 en el Procedimiento J. Para la
reutilización de materiales y dispositivos desechables.
 El usuario deberá verificar integridad del empaque (en los casos que proceda), fecha de
caducidad y viabilidad de cinta testigo (en los casos que proceda) de cualquier material
y dispositivo sometido a cualquier proceso de esterilización y desinfección, en caso de
encontrar alguna irregularidad (ruptura, cambio de color, presencia de humedad,
mohosidad, cambio en la consistencia del material, oxidación, presencia de residuos
orgánicos, caducidad etc…) no deberá ser utilizado y deberá regresarse a la CEYE
correspondiente.
 Los equipos reutilizables que se utilicen con pacientes infecto contagiosos confirmados
o sospechosos deberán ser desechados (BIOSEGURIDAD OSHA Y CDC), en los
contenedores específicos para ello y de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-
SEMARNAT-SSA-1-2002.
 El almacenamiento de todos los materiales y dispositivos médicos es responsabilidad de
las áreas y deberán garantizar la integridad e inocuidad de dicho material o dispositivo.

Proceso de Estilización y Desinfección.

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Eliminación de
material o
Identificación y lavado Ingreso de material
dispositivo del material por el
o dispositivo
medico por usuario
médico a la CE
número de
veces sometido
a proceso de
desinfección
y/o
Uso de material o Proceso de
esterilización dispositivo médico
esterilización y/o
desinfección
PROCESOS DE
ESTERILIZACIÓN DE
ACUERDO A LO ESTIPULADO
EN EL MOP-SEN-39, SEGÚN
TIPO DE MATERIAL Y
EQUIPO.
Almacenamiento de Validación de
material y dispositivos
médicos en las áreas proceso de
esterilización o
desinfección

Entrega de material y Empaquetado y

dispositivos médicos a etiquetado de material y
las diferentes áreas dispositivos médicos

10. Procesos de medicación

La adecuada prescripción, identificación, almacenaje, preparación y administración de los
medicamentos son factores claves en la prevención de IAAS ya que las fallas durante el
proceso de medicación pueden llegar a ocasionar IAAS muy graves como bacteriemias
primarias; para lo cual se debe contar con mecanismos que garanticen la no contaminación de
los medicamentos y políticas que permitan minimizar la resistencia a los antimicrobianos (o
farmacorresistencia) con el fin de evitar que los medicamentos utilizados causen algún proceso
infeccioso o dejen de ser eficaces como consecuencia de la farmacorresistencia secundaria a
una mala prescripción.
Objetivo Específico
 Establecer las políticas que permitan minimizar al máximo la posible presentación de
infecciones asociadas a la atención en salud por el proceso de medicación dentro de la
institución.
Políticas

 Dentro del INRLGII los mecanismos para la selección, adquisición, almacenamiento,

prescripción, transcripción, preparación, dispensación y administración se establecen en

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el Manual de operaciones para sistema de manejo y uso de medicamentos (MOP-

CFV-01-22).
 Se deberá realizar higiene de manos previamente a la preparación y administración de
cualquier medicamento.
 Por ningún motivo se reutilizaran jeringas en la preparación y administración de
medicamentos.
 Solo se aplicarán y administrarán medicamentos con fecha de caducidad vigente.
 Independientemente de la fecha de caducidad, por ningún motivo se administrará un
medicamento que presente cambios en sus características organolépticas: color, olor y
consistencia.
 En el INRLGII durante el proceso de administración, medicación y en todo momento se
aplican los 10 correctos:

10 CORRECTOS ESPECIFICACIONES A CONSIDERAR

1.- Medicamento correcto Verificar antes de la aplicación sustancia activa y nombre del
medicamento, gramaje y/o concentración establecida por el médico
tratante.
2.-Paciente correcto Verificar antes de la aplicación, Nombre del paciente, fecha de
nacimiento y número de expediente.
3.-Dosis correcta Establecida por parte del médico tratante de acuerdo a las características
físicas, biológicas y de salud de cada paciente.
4.-Vía correcta Mecanismo mediante el cual se hacer llegar un medicamento al paciente
(mecanismo de administración: oral, sublingual, vía venosa, oftálmica,
ótico, intradérmico, subcutáneo, tópico etc…) según su fármaco dinamia.
5.-Hora correcta Establecida de acuerdo a la farmacocinética del medicamento y
características físicas y biológicas de cada paciente.
6.-Fecha de caducidad Fecha establecida por el fabricante y/o laboratorio.
7.-Goteo correcto
8.-Dilución correcta
9.-Equipo correcto
10.-Historia Clínica correcta

 El uso de antibióticos de amplio espectro dentro del INRLGII se encuentra regulado por
el área médica del servicio de infectología según lo establecido en el Manual de
operaciones para sistema de manejo y uso de medicamentos (MOP-CFV-01-22).
Las familias de antibióticos que serán otorgados por el almacén-farmacia previa
autorización del servicio de Infectología son:

o Cefalosporinas de tercera y cuarta generación (ceftriaxona y ceftazidima).

o Carbapenémicos (ertapenem, imipenem, meropenem y doripenem).
o Penicilinas con inhibidor de betalactamasa (amoxicilina/ácidoclavulánico y
piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam).
o Polimixinas (colistina).
o Estreptograminas (daptomicina).
o Lipopéptidos (teicoplanina).
o Glicilciclinas (tigeciclina).
o Oxazilidinonas. (linezolid)
o Glicopéptidos (vancomicina).

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o Antifúngicos (fluconazol, voriconazol, caspofungina, anidulafungina y anfotericina

B).
o Antivirales (Aciclovir, ganciclovir y valganciclovir).
o Quinolonas de tercera y cuarta generación (levofloxacino y moxifloxacino)

 La profilaxis antibiótica perioperatoria dentro del INRLGII se realiza de acuerdo a lo

establecido en el Manual de guías clínicas de profilaxis antibiótica y preoperatoria (MG-
DQ-02) y el Manual de operaciones para sistema de manejo y uso de medicamentos
(MOP-CFV-01-22).
 El comité de infecciones asociadas a la atención en salud cuando así se determine
reportará de inmediato la presentación de IAAS asociadas a medicamentos al comité
de farmacovigilancia.
 La UVEH en forma semestral presentara al CODECIN una relación de antibióticos de
amplio espectro administrados a pacientes identificados con procesos infecciosos.

11. Salud y seguridad de los trabajadores

La relación trabajo-salud está completamente ligada siendo en el caso del trabajador de la

salud incierta y compleja ya que el trabajador de la salud en su labor cotidiana se moviliza en
su totalidad, tanto física, intelectual y psicológicamente, lo anterior hace vulnerable al trabajador
de la salud a tener accidentes de trabajo, enfermedades y sufrimiento; en el caso particular de
las enfermedades, estas se reconocen también como infecciones asociadas a la atención en
salud, las cuales son frecuentes y pueden ir desde padecimientos no graves hasta mortales,
por lo tanto el tener políticas que permitan la prevención, control, atención e identificación de
estas enfermedades, es primordial dentro de un programa de prevención de infecciones
asociadas a la atención en salud.

Políticas

 El trabajador de la salud es responsable de cuidar y velar por su propio bienestar físico

y mental.
 En todo momento el personal del INRLGII deberá seguir las medias estándar para la
prevención de infecciones descritas en el procedimiento de Medidas estándar para

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prevención de infecciones asociadas a la atención en salud PR-DQ-19 y el Aislamiento

de pacientes con enfermedades transmisibles y pacientes inmunocomprometidos PR-
DQ-20.
 En caso de padecer alguna patología física o mental el trabajador de la salud deberá
acudir a su clínica del ISSSTE de adscripción en base a lo que se establece en el
DECRETO de Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado y o los que lo sustituyan.
 En materia de vacunación y accidentes con punzo cortantes en el personal del INLGII
se establecen los procedimientos a seguir en la INSTRUCCIÓN PARA LA ATENCIÓN
DEL PERSONAL EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES IT02-PR-SIB-11 del sistema
de Gestión de Calidad.
 La vacunación es voluntaria y responsabilidad del trabajador de la salud.

12. upervisión de la calidad del agua (FMS)

La calidad del agua potable dentro de una institución de salud es prioritaria ya que su uso está
relacionado con todas las actividades que se realizan; desde la higiene de manos hasta los
procesos de desinfección, esterilización, limpieza y elaboración de alimentos. La presencia de
agentes biológicos patógenos en el agua pone en riesgo la salud tanto del paciente como del
trabajador de la salud. Por lo que se hace imprescindible un mecanismos de monitoreo del
agua, así como del mantenimiento de tinacos y cisternas que garantice la calidad de este
líquido vital.
Objetivo Específico
 Establecer los mecanismos mediante el cual se evalúa la calidad del agua potable
dentro del INRLGII para prevenir y controlar infecciones asociadas a la atención en
salud.
Políticas:

 La subdirección de conservación y mantenimiento del INRLGII verifica la cloración del

agua diariamente en base a lo que establece en la Norma oficial mexicana NOM-127-
ssa1-1994, "Salud ambiental, agua para uso y consumo humano-límites permisibles de
calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización".
 La subdirección de conservación y mantenimiento del INRLGII, envía reporte de niveles
de cloro a la UVEH para su evaluación dentro del CODECIN.
 El agua potable dentro del INRLGII deberá cumplir con lo establecido en la Norma
Oficial Mexicana NOM-127-ssa1-1994, "Salud ambiental, agua para uso y consumo
humano-límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua
para su potabilización", de presentarse una baja en estos se establece la coloración
inmediata.
 Mensualmente se realizan cultivos del agua potable por parte del Servicio de
Infectología. Cualquier anomalía que ponga en riesgo la salud de pacientes y/o
trabajadores será reportada de forma inmediata a la Dirección General y al CODECIN.
 El mantenimiento y limpieza de cisternas y tanques terapéuticos depende de la
Subdirección de conservación y mantenimiento del INRLGII.

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13. Mantenimiento y Controles de ingeniería (FMS)

El garantizar el funcionamiento de todos los equipos e instalaciones utilizados para la

atención médica es primordial para garantizar la seguridad del paciente, particularmente en
el caso de las IAAS. Ya que no contar con los mantenimientos preventivos y correctivos
necesarios en tiempo y forma de cualquier recurso material involucrado en la atención
médica, pudiera afectar en la calidad de los procesos, aun cuando estos se encuentren
debidamente sistematizados. En el caso particular de las IAAS se pudiera presentar
contaminación de agua, equipos, áreas, fayas diagnosticas esto último afectando la
detección oportuna de casos, para su control y prevención, entre otras.

Objetivo Específico

 Determinar la existencia de procedimientos dentro del INRLGII que garanticen la

continuidad del mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos utilizados en la
atención médica a pacientes.

Políticas

 El mantenimiento preventivo y correctivo de todos los equipos biomédicos dentro del

INRLGII está a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica. En base lo que
establece el MOP-SSQ-06 Manual de Operaciones para la administración del
programa anual de mantenimiento preventivo a equipo biomédico; MOP-SSQ-07
Manual de Operaciones para bioseguridad del equipo biomédico y los
procedimientos PR-SSQ-03 Servicio externo, correctivo y dictamen técnico funcional
de equipo biomédico y el PR-SSQ-05 Mantenimiento preventivo del equipo
biomédico.
 Toda adquisición de equipo biomédico deberá ser gestionada de acuerdo al
procedimiento del departamento de evaluación tecnológica en base al procedimiento
PR-SSQ-04 Gestión para la adquisición de tecnología médica.
 Todo el equipo biomédico que se encuentre en calidad de servicio subrogado deberá
cumplir con el PR-SSQ-07 Garantía de calidad para servicios subrogados de equipo
biomédico.
 La vigilancia de la seguridad de equipo y dispositivos biomédicos dentro del INRLGII
se realiza en base al procedimiento PR-SSQ-08 Vigilancia de la seguridad en el uso
de equipo y dispositivos biomédicos

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14. Servicio de Ambulancias (ACC)

El ingreso y traslado de pacientes por medio de ambulancias podría representar un riesgo

para la presencia de infecciones asociadas a la atención en salud, sino se cuenta con una
política que garantice la limpieza de las mismas posterior a su uso, principalmente cuando
se trata de pacientes con algún tipo de proceso infeccioso.

Objetivo Específico

 Establecer las medidas preventivas para evitar las infecciones asociadas a la

atención en salud, secundarias al uso de ambulancias.

Políticas

 Dentro del INRLGII la limpieza y traslado de pacientes se realiza conforme a la

Norma NOM-034/SSA3-2013, o la que la sustituya y el Procedimiento de lavado y
desinfección de Ambulancias interno del Sistema de Gestión de Calidad.
 Durante el traslado de un paciente se deberán respetar en todo momento las
Medidas estándar para prevención de infecciones asociadas a la atención en salud
PR-DQ-19.
 Durante el traslado de pacientes con enfermedades infectocontagiosas se deberán
seguir las medidas de aislamiento establecidas en el Procedimiento Aislamiento de
pacientes con enfermedades transmisibles y pacientes inmunocomprometidos PR-
DQ-20.

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15. Vacunación

Debido al contacto con pacientes o materiales infectados, el personal de salud se encuentra en

riesgo de exposición de una posible transmisión por enfermedades prevenibles por vacunación.
La OPS/OMS, dentro de sus recomendaciones establece como vacunas altamente
recomendadas en el personal de Salud que tiene contacto directo con pacientes, las
inmunizaciones contra: Hepatitis B, Influenza, Rubéola, Sarampión, Parotiditis y Varicela.

Políticas
 El manejo de vacunas dentro del INRLGII se basará en todo momento en la NOM-
036-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades. Aplicación de
vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
 El INRLGII no cuenta con infraestructura para almacenar vacunas, por lo que
únicamente se aplicaran vacunas durante campañas específicas para este fin con el
biológico proporcionado por la SSA y el ISSSTE.
 El esquema de vacunación de cada trabajador del INRLGII, es responsabilidad del
propio trabajador, para lo cual deberá acudir a su clínica de adscripción del ISSSTE
que le corresponda a fin de solicitar sus inmunizaciones.
 Anualmente, en el INRLGII con apoyo de la SSA y el ISSSTE, se ofrecerá
inmunización contra Influenza para todos los trabajadores de la salud y sus familiares
que así lo deseen.
 El INRLGII se apoya de la Jurisdicción Sanitaria Tlalpan para la solicitud de
biológicos para pacientes y personal de salud que así lo requiera, para lo cual la
UVEH acudirá a recoger el biológico respetando la red de frío en todo momento, o de
ser posible se indicará al paciente o personal acuda a su clínica de salud más
cercana o al Centro de Salud Castro Villagrana (Tlalpan).
 Únicamente se aplicará vacuna a pacientes si el médico responsable solicita la
inmunización por medio de indicación médica, la cual será revisada por el área de
Infectología y UVEH y solicitada por esta última a la Jurisdicción Sanitaria Tlalpan
(JS). (La disponibilidad de vacuna está sujeta a la existencia de la misma en la
Jurisdicción Tlalpan).

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16. Seguridad de construcción o remodelaciones

Las instituciones hospitalarias con el fin de mejorar la atención medicas llegan a requerir
construcciones nuevas, remodelaciones y modificaciones de infraestructura arquitectónica
sin embargo, previo a la realización de cualquier tipo de mejora de este tipo, es
imprescindible valorar las implicaciones que tendrá la obra en la posible transmisión de
IAAS, ya que puede generarse polvo, humedad, movimiento de mobiliario o de equipos
médicos o incluso de personal o pacientes, produciendo con ello una alta posibilidad de
diseminación de agentes y con ello la presencia de IAAS tanto en pacientes como en
personal de salud.

Objetivo: Establecer actividades que garanticen la seguridad del paciente y del personal
médico durante la construcción y reconstrucción de cualquier instalación dentro del INRLGII.

Políticas

 La Sub Dirección de Conservación y Mantenimiento informara al Comité de

Infecciones Intrahospitalarias la realización de obras que incluyan construcción o
eliminación de muros, modificaciones que impliquen cambios en el flujo y la
movilidad de pacientes, así como todas aquellas que se consideren de riesgo en
relación a las IAAS.
 Todas las actividades de conservación, mantenimiento y construcción dentro de las
instalaciones del INRLGII se realizaran en base a los procedimientos establecidos
por la Dirección administrativa a través de la Sub dirección de Conservación y
Mantenimiento en base a los procedimientos establecidos:
o PR-SCM-01 Atención de Servicio de Conservación y Mantenimiento con
Recursos Propios
o PR-SCM-02 Gestión del Programa de Inversión de los Servicios Subrogados
de Conservación y Mantenimiento
o PR-SCM-03 Control de Servicio Subrogado de Conservación y
Mantenimiento
o PR-SCM-04 Control de Mantenimiento a Equipos en Instalaciones de
Subrogados
o PR-SCM-05 Control del Servicio Subrogado de Gas L.P. y Medicinales
 La Subdirección de Conservación y Mantenimiento informara al Comité de
Infecciones Intrahospitalarias la realización de obras que incluyan construcción o
eliminación de muros, modificaciones que impliquen cambios en el flujo y la
movilidad de pacientes, así como todas aquellas que se consideren de riesgo en
relación a las IAAS.

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Abreviaturas

 INRLGII (Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra)

 IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud)
 OMS (Organización Mundial de la Salud)
 OPS (Organización Panamericana de la Salud)
 UVEH (Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria)
 NOM (Norma Oficial Mexicana)
 RPBI (Residuo Peligroso Biológico Infeccioso)
 COCACEP (Comité de Calidad y Seguridad del Paciente)
 CODECIN (Comité de Infecciones Intrahospitalarias)
 SSA (Secretaria de Salud)
 JS (Jurisdicción Sanitaria)
 SUIVE (Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica)
 RHOVE (Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica)
 OE (Óxido de Etileno)
 CE (Centro de Esterilización)
 ETA (Enfermedad Trasmitida por alimentos)
 CRETI (corrosivo, reactivo, explosivo, toxico, inflamable)
 ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado)
 CME (Concentración mínima efectiva)

Glosario

 Agua potable: Agua para uso y consumo humano que no contiene contaminantes
objetables, ya sean químicos o agentes infecciosos y que no causa efectos nocivos al
ser humano.
 Antibiótico: Sustancia química producida por un ser vivo o fabricada de forma sintética,
capaz de inhibir el desarrollo de ciertos microorganismos patógenos, por su acción
bactericida o bacteriostática.
 Antisepsia: Procedimientos que se utilizan para evitar la presencia de infecciones.
 Brote, al incremento inusual en el número de casos ocurridos en la misma área
geográfica, asociados epidemiológicamente entre sí; a excepción de aquellas
enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en esta situación la
presencia de un solo caso se considera brote
 Cadena de red fría: Es un sistema de conservación estable y controlada de
temperatura idónea. Conjunto de normas, actividades y procedimientos que aseguran la
correcta conservación de los inmunobiológicos y medicamentos durante su transporte,
manejo y distribución desde el momento en que finaliza su producción hasta que son
aplicados al usuario.
 Caso de infección asociada a la atención en salud, a la condición localizada o
generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o
su toxina, que no estaba presente o en periodo de incubación en el momento del

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ingreso del paciente al hospital y que puede manifestarse incluso después de su

egreso.
 Colonización: Presencia y multiplicación de microorganismos patógenos sin que se
produzca una invasión o deterioro de los tejidos.
 Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), al comité colegiado de
carácter técnico consultivo orientado al análisis de la problemática en materia de calidad
de la atención de los establecimientos de salud, que propone y recomienda a los
directivos, acciones de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente
 Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales
(CODECIN), al organismo conformado por enfermeras, epidemiólogos y/o infectólogos,
en su caso clínicos, administradores de servicios en salud y de otras áreas pertinentes
como microbiología, farmacia, etc., que coordinan las actividades de
detección, investigación, registro, notificación y análisis de información, además de la
capacitación para la detección, manejo y control de las infecciones nosocomiales.
Dentro de este Comité deberá integrarse el Subcomité de Control de Uso de
Antimicrobianos. Esta instancia trabajará en coordinación con la Unidad de
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y será la responsable de evaluar y
regular el uso de antimicrobianos, elaborar guías o manuales para su uso racional, así
como evaluar su repercusión en la resistencia antimicrobiana. El Comité estará
vinculado al Comité de Calidad y Seguridad del paciente.
 Contingencia: Situación de cambio imprevisto en las características del agua por
contaminación externa, que ponga en riesgo la salud humana.
 Conservación, acción de mantener un producto alimenticio en buen estado,
guardándolo cuidadosamente, para que no pierda sus características a través del
tiempo.
 Contaminación, presencia de materia extraña, sustancias tóxicas o microorganismos,
en cantidades que rebasen los límites permisibles establecidos por la Secretaría de
Salud o en cantidades tales que representen un riesgo a la salud.
 Contaminación cruzada, es la contaminación que se produce por la presencia de
materia extraña, sustancias tóxicas o microorganismos procedentes de una etapa, un
proceso o un producto diferente.
 Concentración mínima efectiva (CME): Concentración efectiva de ingredientes activos a
pesar del uso y diluciones. Las diluciones de trabajo son las recomendadas por los fabricantes
y se ensayan frente a Candida albicans, Sthaphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacillus
subtilis y Aspergillus níger. Antes de iniciar el proceso de desinfección se debe verificar si el
desinfectante cuenta con la CME para poder lograr la desinfección, esto se debe realizar antes
de cada uso o como mínimo una vez al día. Guideline for Disinfection and Sterilization in
Healthcare Facilities, 2008, CDC.
 Corrosión, deterioro que sufre la hoja de lata, los envases o utensilios metálicos, como
resultados del diferencial de potencial de intercambio eléctrico producido por el sistema
metal-producto-medio ambiente.
 Centro de Esterilización (CE), es un servicio de la Unidad Médica cuyas funciones
son: Obtener, centralizar, preparar, esterilizar, clasificar y distribuir el material de
consumo, canje, ropa quirúrgica e instrumental médico quirúrgico a los servicios
asistenciales de la Unidad Médica.

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 Dispositivo médico invasivo: Dispositivo médico que se introduce a través de la piel,

de una membrana mucosa o de un orificio natural.
 Distintivo H: reconocimiento que se entrega a los prestadores de servicios de
alimentos y bebidas manipulados con altos estándares de higiene; y que de manera
voluntaria, lo solicitan y cumplen con una serie de requisitos.
 Detergente enzimático: son limpiadores a base de enzimas con un pH neutro, capaces de
saponificar, sufractar, disolver y degradar grasas y demás sustancias orgánicas aún en lugares
de difícil acceso.
 Desinfección: Es el proceso por el cual se elimina la mayoría o todos los microorganismos
patógenos presentes sobre los objetos inanimados, pero no necesariamente todas las formas
microbianas esporuladas. Se lleva a cabo por medio de agentes químicos líquidos.
 Desinfectante de alto nivel: Es una solución que destruye o inactiva microorganismos
y que alcanza alto nivel de desinfección, incluyendo destrucción de M. Tuberculosis.
 Desinfección: la reducción del número de microorganismos presentes, por medio de
agentes químicos y/o métodos físicos, a un nivel que no comprometa la inocuidad o la
aptitud del alimento, bebida o suplemento alimenticio.
 Eficacia / eficaz: El (posible) efecto de la aplicación de una formulación para la higiene
de manos obtenido mediante pruebas de laboratorio o in vivo.
 Enfermedades transmitidas por Alimentos (E.T.A), enfermedad adquirida por la
ingesta de alimentos contaminados con agente infeccioso o sus toxinas.
 Esterilización, a la destrucción o eliminación de cualquier forma de vida; se puede
lograr a través de procesos químicos o físicos. La esterilización se puede lograr
mediante calor, gases (óxido de etileno, ozono, dióxido de cloro, gas plasma de
peróxido de hidrógeno o la fase de vapor del peróxido de hidrógeno), químicos
(glutaraldehído y ácido paracético), irradiación ultravioleta, ionizante, microondas y
filtración.
 Expediente clínico: Al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o
de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
 Fecha de caducidad: Fecha que figura en el envase individual (generalmente en la
etiqueta) de un producto y que indica hasta cuando se espera que conserve sus
características, si se almacena correctamente. Se establece para cada lote agregando
el periodo máximo de almacenamiento a la fecha de fabricación.
 Fricción de las manos: Aplicar un antiséptico para manos para reducir o inhibir la
propagación de microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del
enjugado o secado con toallas u otros artículos.
 Fluidos corporales: Cualquier sustancia/fluido procedente del cuerpo:
- Sangre
- Excreciones: orina, heces, vómito, meconio, loquios
- Secreciones: saliva, moco, esperma, leche y calostro, lágrimas, cerumen,
vermis caseoso (hasta el primer baño)
- Trasudado/exudado: líquido pleural, líquido cerebroespinal, líquido ascítico,
líquido sinovial, líquido amniótico, pus, con la excepción del sudor.

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-Por extensión, cualquier muestra biológica extraída del cuerpo (incluyendo

muestras de tejido, placenta, muestras citológicas, órganos y médula ósea)
 Higiene de manos: Término genérico que se refiere a cualquier medida adoptada para
la limpieza de manos.
 Identificación del Paciente: es procedimiento que permite al equipo de salud tener la
certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.
 Infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) ó IAAS (Infecciones
asociadas a la atención en salud): Infecciones que se producen en un paciente
durante el proceso de atención en un hospital u otro centro sanitario que no estaban
presentes o no se estaban incubando en el momento del ingreso. Se incluyen las
infecciones contraídas en el hospital pero que se manifiestan tras el alta hospitalaria y
también las infecciones profesionales entre el personal del centro sanitario.
 Inmunización, a la acción de conferir inmunidad mediante administración de antígenos
(inmunización activa) o mediante la administración de anticuerpos específicos
(inmunización pasiva).
 ISSSTE; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado:
institución que garantice la protección integral de los trabajadores de la Administración
Pública Federal
 Limpieza de manos: Realización de la higiene de las manos con el fin de eliminar
suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una acción física o
mecánica.
 Multidrogoresistentes (Multirresistencia): Capacidad que tienen algunos
microorganismos de ser resistentes a dos o más antibióticos que se ocupan
generalmente para combatir la infección.
 Profilaxis antibiótica perioperatoria: utilización de un fármaco previo a un
procedimiento quirúrgico para prevenir infecciones o controlarlas.
 Preparado de base alcohólica para manos (solución alcoholada y/o clorhexidina):
Preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma) formulado para ser aplicado en
las manos a fin de reducir la proliferación de microorganismos. Estos preparados
pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y
humectantes
 Puntos críticos: Los puntos críticos se asocian al riesgo de infección. Corresponden a
zonas del cuerpo o dispositivos médicos que han de protegerse frente a gérmenes
patógenos (puntos críticos con riesgo infeccioso para el paciente), o a zonas del cuerpo
o dispositivos médicos con riesgo potencial de que la mano sufra una exposición a
fluidos corporales y patógenos hemotransmisibles (puntos críticos con riesgo de
exposición a fluidos corporales). Ambos tipos de riesgo pueden producirse
simultáneamente.
 Personal de salud: médicos, enfermeras, personal médico de emergencia, odontólogos
y estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios del hospital
y personal administrativo que laboran dentro de una institución hospitalaria.
 Prescripción: Nota escrita por un médico en la que se indica el medicamento que debe
proporcionarse a un paciente, así como las normas para su correcta administración.
También se denomina receta.

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 Prevención de IAAS, a la aplicación de medidas para evitar o disminuir el riesgo de

adquirir y/o diseminar las infecciones nosocomiales
 Receta médica: Es el documento que refleja la prescripción de un paciente, y cuyo
elemento principal es el medicamento indicado para éste. De igual forma, es un
elemento normado, y debe considerar el manejo de medicamentos tanto controlados
como no controlados.
 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
 Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, a la instancia operativa a nivel
local, responsable de realizar las actividades de la vigilancia epidemiológica
hospitalaria.

Referencias

 G. Ducel. Guía para Prevención de las infecciones nosocomiales. OMS-OPS,

[Link]
Programa de acción específico 2007-2010 de Vigilancia Epidemiológica
 Material y documentos sobre la higiene de manos; OMS/OPS. Disponible en:
[Link] mayo del 2015.
 Campaña “Esta en tus manos” Secretaria de Salud. SICALIDAD 2010-2012.
Hand Hygiene in Healthcare Settings. CDC; 2010.
[Link]/CDCTV/HigieneDeLasManos
 Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en
la atención sanitaria; 2005.
 Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene
de las manos. WHO/IER/PSP/2009.02
 Modelo de plan de accifin para centros con resultados intermedios en el Marco OMS de
autoevaluación. WHO/IER/PSP/2012.
 Manual técnico de referencia para la higiene de las manos WHO/IER/PSP/2009.
 Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Inmunización del Personal de Salud:
Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones (ACIP) y del
Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones Hospitalarias. MMWR
1997;46(No. RR-18):[inclusive número de páginas]

Control de cambios

Revisión Descripción del cambio Fecha

00 Inicio en el Sistema de Gestión de Calidad ENE 18
01 Actualización de Imagen Institucional DIC 20

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