Clin Quir Fac Med UdelaR Cáncer gástrico
que corresponden a Japón, China y Corea. En
Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina los últimos años se ha experimentado un
Universidad de la República. Uruguay 2018
cambio en la topografía tumoral, ya que ha
disminuido la incidencia de los tumores
distales y ha aumentado la presencia de
CANCER GASTRICO tumores de la unión gastroesofágica. Las
Dr. Mauricio Pontillo Walerovsky razones por la cual han disminuido los
Dr. Julio Rappa Anido tumores distales se relacionan a un aumento de
la refrigeración y mayor disponibilidad de
INTRODUCCION frutas y verduras, disminución del consumo de
comida salada y preservados, aumento del
El cáncer gástrico (CG) es uno de los cánceres consumo de productos lácteos y reducción de
más frecuente del mundo, en occidente la la infección por Helicobacter pylori. Sin
mayoría se diagnostican en una fase evolutiva embargo, el aumento de los tumores
avanzada (con infiltración parietal más allá de proximales está claramente relacionado a un
la submucosa), debido a lo insidioso e incremento de la enfermedad pro el relujo
inespecífico de los síntomas que determina, gastroesofágico crónico y un aumento de la
teniendo en consecuencia un muy mal obesidad global.
pronóstico de sobrevida. Constituye una de las
causas más frecuentes de morbi-mortalidad en ETIOPATOGENIA
países como Japón, China, Corea, Chile y La carcinogénesis gástrica aparece como una
otros países de América del Sur. Es un tumor compleja interacción entre el huésped y
agresivo que con frecuencia al momento del factores ambientales La infección por
diagnóstico presenta metástasis linfáticas y Helicobacter pylori parece ser el factor más
peritoneales, extendiéndose además directa- importante en el 60-70% de los pacientes con
mente a estructuras adyacentes. Clásicamente cáncer “ no cardial” , y en los últimos años,
la cirugía era la única modalidad terapéutica varios estudios prospectivos y aleatorizados
pretendidamente curativa, en los últimos años muestras que la erradicación de esta bacteria
las terapias adyuvantes y neoadyuvantes han reduce la progresión de las lesiones
demostrado efectividad significativa en preneoplásicas (gastritis crónica y gastritis
mejorar la supervivencia. atrófica), pero no hay regresión
EPIDEMIOLOGIA histopatológica de la metaplasia intestinal ni
de la displasia. La misma es multifactorial,
El cáncer gástrico es la segunda neoplasia reconociéndose factores de riesgo:
maligna del tubo digestivo, después del cáncer
colorrectal. Es más frecuente en el sexo Genéticos: más frecuentes en la raza negra;
masculino, con una relación de 2 a 1 y pacientes con familiares de primer grado que
predomina en la raza negra (1,5 a 2 veces). Es hayan padecido un neoplasma gástrico. El
un cáncer con una clara variación geográfica, cáncer gástrico hereditario se asocia a una
siendo su incidencia alta en Japón, América mutación del gen de la E- cadherina, que
del Sur, Chile, Brasil y en el este de Europa. codifica proteínas relacionadas a la adhesión y
La mortalidad del cáncer gástrico en Uruguay comunicación intercelular.
es de 11,26 por 100.000 casos en hombres y Dietéticos: dietas ricas en sodio; alimentos
de 4,71 por 100.000 casos en mujeres ahumados y o mal conservados asociado a un
(Comisión Honoraria de Lucha contra el amento de nitrosaminas, alcohol y bajos
Cáncer). Se presenta generalmente entre los 50 niveles de consumo de verduras y proteínas.
a 70 años con un pico de incidencia máxima a
los 60 años, siendo raro en menores de 30 Tabaquismo: riesgo aumenta en individuos
años. En la actualidad 3 países concentran el que fuman más de 30 cigarrillos diarios.
60% del total de canceres gástricos del mundo,
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Ambientales: mal demostrados, aunque eventualmente con restos hemáticos y signos
evidenciables, ya que una población adquiere de retención gástrica (clapoteo y bazuqueo).
el riesgo de otra al cambiar el ambiente. Alrededor de un 33% de los pacientes con
Lesiones predisponentes: cáncer gástrico tienen antecedente de úlcera
péptica de varios años de evolución. En
Pólipos gástricos: se debe considerar los
pacientes con síndrome ulceroso crónico,
pólipos adenomatosos tipo III y IV de
orienta a un CG la refractariedad al
Nakamura y Nakane, con un 6 y 33 % de
tratamiento médico o la pérdida del
riesgo de malignización respectivamente.
característico ritmo y periodicidad. En el caso
Enfermedades subyacentes: gastritis crónica de tumores avanzados puede encontrarse en la
atrófica (fundamentalmente la de tipo B), palpación del abdomen un tumor o masa
anemia perniciosa, gastropatía hipertrófica o palpable en epigastrio, ascitis o nódulos
enfermedad de Menetrier. carcinomatosos (ombligo y Douglas).
Cirugías previas: gastrectomías parciales
ANATOMIA PATOLOGICA
vinculadas al cáncer del remante gástrico o de
la neoboca de la anastomosis, vagotomías con El adenocarcinoma gástrico representa el 95%
piloroplastia. Generalmente aparecen entre 15 de los tumores gástricos, correspondiendo el
a 20 años post cirugía inicial. resto a diferentes subtipos histológicos. Otras
variedades de tumores malignos de asiento
MANIFESTACIONES CLINICAS gástrico incluyen los GIST (Gastrointestinal
Varían dependiendo del tiempo de evolución Stromal Tumors), carcinoides y linfomas.
de la enfermedad, edad del paciente, Existen dos formas microscópicas
localización, extensión y tipo de tumor. distinguibles de adenocarcinoma de acuerdo a
La forma incipiente o precoz suele ser la clasificación de Lauren:
asintomática. Las manifestaciones del CG Tipo intestinal: asociado a metaplasia y
sintomático pueden agruparse en insidioso, gastritis crónica, es el más frecuente en las
obstructivo y ulceroso. áreas de mayor incidencia, estrecha asociación
El tipo insidioso es de difícil diagnóstico con factores de riesgo ambientales y
porque sus manifestaciones iniciales son dietéticos; tiene mejor pronóstico.
inespecíficas, correspondiendo principalmente Tipo difuso: es más indiferenciado, se presenta
a tumores que se localizan en el cuerpo a edades más tempranas y predomina en
gástrico. En etapas avanzadas determinan mujeres. Tiene un patrón infiltrativo, con
dispepsia atípica, plenitud precoz, anorexia, células aisladas o pequeños grupos pudiendo
pérdida de peso, repugnancia por algunos adoptar el patrón de células en “anillo de
alimentos y síndrome anémico. En menos del sello”; es una variedad de mal pronóstico con
5% de los casos pueden presentarse con diseminación temprana.
hemorragia digestiva alta.
Se define como “cáncer gástrico temprano” o
Los tumores obstructivos varían sus síntomas precoz al adenocarcinoma confinado a la
de acuerdo a la topografía proximal o distal mucosa y submucosa, independientemente del
del tumor. Los tumores de la unión esófago- estado ganglionar. De acuerdo a su apariencia
gástrica provocan disfagia orgánica; a endoscópica se clasifican en tipo I o protruido,
diferencia del cáncer de esófago es común que tipo II superficial (elevado, plano o deprimido
asocien anorexia o antecedentes de dispepsia y tipo III o excavado.
atípica. Los tumores antrales pueden
El CG avanzado se clasifica del punto de vista
evolucionar hacia un síndrome de estenosis
macroscópico de acuerdo a los criterios de
gastroduodenal completo: vómitos de
Bormann en:
alimentos ingeridos días previos, sin bilis,
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Tipo 1. Polipoideo o vegetante
Tipo 2. Ulcerado Clasificación TNM 2010 cáncer gástrico
Tipo 3. Ulcero-infiltrante Profundidad/N No N1 N2 N3a N3
Tipo 4. Infiltrante en forma difusa (linitis plástica) linfonodos + b
0 1-2 3-6 7-15 >16 M1
Los cánceres de la unión esófago-gástrica T1 Mucosa, IA IB IIA IIB IIB IV
submucosa
suelen clasificarse de acuerdo Siewert en tipo I Mo T2 Muscular propia IB IIA IIB IIIA IIIA IV
(del esófago distal), II (de los cardias) y III T3 Subserosa IIA IIB IIIA IIIB IIIB IV
(del estómago proximal subcardial). T4a Serosa IIB IIIA IIIB IIIC IIIC IV
T4b Estructuras IIIB IIIB IIIC IIIC IIIC IV
vecinas
M1 IV IV IV IV IV IV
Figura 1. Tumor ulcerado.
ESTADIFICACION
Figura 2. Lesión ulcera-infiltrante
La primera vía de diseminación del CG suele
ser linfática y tumores precoces que han tumoral en epigastrio o de un síndrome de
invadido la capa submucosa pueden asociar estenosis gastroduodenal, la certeza puede ser
metástasis ganglionares. Su diagnóstico es un de alta probabilidad. La confirmación es
aspecto importante en la planificación terapéu- endoscópica a través de la biopsia y estudio
tica ya que contraindica procedimientos anatomopatológico de la lesión.
resectivos locales, mientras que metástasis en Los diagnósticos diferenciales incluyen la
ganglios perigástricos e incluso en el segundo enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal,
nivel pueden ser incluidas en el tratamiento gastritis crónica y enfermedad de Crohn, entre
quirúrgico. Pero el CG también puede otras.
diseminarse por invasión de órganos vecinos
(fundamentalmente el páncreas y menos La endoscopía esófago-gastroduodenal con
frecuentemente el hígado, colon y bazo), por biopsia es fundamental para el diagnóstico de
vía hemática (más frecuentemente al hígado) y los tumores gástricos. Permite observar el
por vía transcelómica puede metastatizar los aspecto macroscópico, su topografía,
ovarios (tumor de Krukemberg) y/o provocar extensión proximal y distal. Puede identificar
una carcinomatosis peritoneal. con alta sensibilidad las formas tempranas o
precoces del CG (asistida por
La estatificación del cáncer gástrico se realiza cromoendoscopía y magnificación), así como
según el TNM de la UICC, de definición las características diferenciales de las lesiones
anatomopatológico y post quirúrgica. ulceradas gástricas malignas por el aspecto
DIAGNOSTICO polimorfo de los pliegues próximos al nicho
El diagnóstico clínico de cáncer gástrico suele (engrosamiento en clava, fusiones o
ser presuntivo, si bien frente a una historia amputaciones bruscas), a diferencia de
evocadora asociada a la palpación de la masa
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aquellas pépticas benignas en que se afinan en La Tomografía computada abdomino-pélvica,
forma regular hacia el borde de la lesión. permite estadificar la enfermedad loco-
regional y a distancia. Valora el tumor,
La endoscopía también ofrece posibilidades
topografía y relaciones pesquisando invasión
terapéuticas en lesiones precoces, y en
de estructuras y órganos vecinos estimando su
pacientes seleccionados con enfermedad
resecabilidad. La valoración de metástasis
avanzada para tratamiento paliativo ya sea
ganglionares tiene un rendimiento aproximado
ablación con láser, dilatación o colocación de
del 70% ya que tiene falsos negativos en
stent.
ganglios de tamaño normal y tampoco puede
diferenciar adenomegalias reactivas (falsos
positivos). Permite pesquisar ascitis y
Endoscopía: lesión vegentante irregular sobre pequeña
curva compatible con neoplasma gástrico.
La radiología contrastada del esófago gastro
metástasis hepáticas, tumor de Krukenberg
duodeno con doble contraste, es complemen-
entre otras localizaciones.
taria de la endoscopia digestiva alta. En su
fase estática-radiografía permite evidenciar el TC de abdomen, imagen infiltrante en región antral.
tumor, su topografía y sobre todo el límite Cuando se sospecha carcinomatosis peritoneal
proximal con respecto al cardias. En su fase clínica o imagenológica, una laparoscopia
dinámica – radioscopia- valorar el grado de estadificadora permite confirmar este
rigidez parietal, sugestivo de infiltración diagnóstico con mayor sensibilidad y definir la
parietal. conducta terapéutica evitando una
laparotomía.
La ecoendoscopía gástrica permite valorar la
invasión en profundidad y los ganglios
linfáticos peri-gástricos, cobrando mayor
importancia en lesiones tempranas para definir
un eventual tratamiento endoscópico.
TRATAMIENTO
El manejo del cáncer de gástrico debe
planificarse en seno de un comité de tumores
interdisciplinar (cirujano, oncólogo,
endoscopista, imagenólogo y patólogo), dado
Tránsito EGD baritado: imagen de sustracción a nivel que de acuerdo al estadio y localización de la
antral compatible neoplasma gástrico. enfermedad existen diferentes opciones
terapéuticas.
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Cirugía La linfadenectomía asociada a la gastrectomía
siempre incluye a los ganglios perigástricos,
El tratamiento quirúrgico continúa siendo el
pero su extensión a dos niveles (D2) es un
principal método de pretensión curativa,
aspecto controversial y se reserva para algunos
aunque en lo últimos años se han desarrollado
tumores avanzados potencialmente curables.
opciones endoscópicas y tratamientos
oncológicos. La cirugía de intención curativa La cirugía del cáncer gástrico puede realizarse
consiste en resecar el tumor con parte o todo el por vía convencional (laparotomía), por video-
órgano con márgenes libres, sus vías de laparoscopía o por cirugía robótica con
diseminación linfática y los tejidos resultados oncológicos comparables.
comprometidos por contigüidad en bloque, sin Las complicaciones postoperatorias más
dejar enfermedad macroscópica evidente. importantes tempranas son la hemorragia
La táctica quirúrgica está supeditada a la intragástrica y la hemorragia intraperitoneal
topografía del tumor y en algunos casos a la secundaria a lesión de vasos o lesión
histopatología tumoral. Los procedimientos esplénica. Más tardíamente puede aparecer
aceptados son: una complicación grave como lo es la falla de
sutura, ya sea del muñón duodenal con alta
Gastrectomía total para tumores del cuerpo y
morbimortalidad o falla de la anastomosis
fundus o histología desfavorable; el tránsito
esófago-yeyunal o gastro-yeyunal, que suelen
digestivo se restablece mediante una esófago-
requerir reintervenir al paciente.
yeyuno anastomosis sobre asa
desfuncionalizada en Y de Roux. Tratamiento endoscópico
Gastrectomía subtotal 4/5 para tumores del Se reserva para el cáncer gástrico temprano o
antro o pacientes de alto riesgo si el margen lo precoz de bajo grado (bien y moderadamente
permite; el tránsito digestivo suele restablece diferenciado, sin ulceración), sin linfo-
mediante una gastro-yeyuno anastomosis angioinvasión, menores de 3 cm, debiendo
(Billroth II). lograrse la resección con márgenes libres y
posibilidad de seguimiento endoscópico. Las
técnicas utilizadas son la excisión mediante
asa de diatermia para lesiones intramucosas
(previa infiltración submucosa para elevar la
lesión) y la disección de la submucosa con
electrocauterio endoscópico.
Tratamiento paliativo
Aproximadamente entre un 20 al 30 % de los
Esquema de gastrectomía total y reconstrucción con pacientes con cáncer gástrico se presentan con
esófago-yeyuno anastomosis sobre asa defuncionalizada. una enfermedad en estadio IV. La paliación se
impone frente a síntomas obstructivos
proximales o distales, o frente al sangrado
digestivo manifestado por hemorragia
digestiva alta. El tratamiento paliativo admite
múltiples modalidades que van desde la
paliación endoscópica (colocación de stent
autoexpnasibles para síntomas obstructivos o
electrofulguración para sangrados digestivos)
hasta cirugía derivativa o resectiva paliativa.
Esquema de gastrectomía subtotal y reconstrucción con La cirugía de urgencia del cáncer gástrico
gastro-yeyuno anastomosis tipo Billroth II. complicado (sangrado, perforación) suele
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consistir en la realización de una gastrectomía exceder los 3 meses cuando ésta se manifiesta
paliativa siempre que sea posible la resección, clínicamente. Ocasionalmente desarrollan
mientras que la perforación del tumor puede enfermedad metastásica hepática o difusa o las
paliarse con un cierre con epiplón y toilette complicaciones mencionadas.
peritoneal. La profilaxis primaria está dirigida a evitar
Terapia sistémica factores de riesgo modificables como dieta
rica en sal, productos ahumados, mal
El estudio aleatorizado del grupo británico
conservados, claramente relacionados con el
(MAGIC) publicado en el 2006 que comparo
desarrollo del cáncer gástrico y a la
dos grupos de pacientes estadio II y III
erradicación del Helicobacter pylori como
sometidos a quimioterapia perioperatoria
lesión precursora.
(quimioterapia-cirugía-quimioterapia) versus
cirugía exclusiva, demostró que en el grupo de La profilaxis secundaria está orientada al
quimioterapia se observó una disminución del diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico
estadio y tamaño tumoral y más importante precoz, el cual presenta una sobrevida del 90
aún una mejoría significativa en el tiempo % a los 5 años. En Japón desde la década del
libre de enfermedad y supervivencia a los 5 60 se realizan estudios masivos de detección
años. radiológica para cáncer gástrico, con el
objetivo de disminuir la mortalidad del cáncer
Los resultados publicados por McDonald en el
gástrico. En países occidentales en los cuales
cual se emplea quimio y radioterapia
la incidencia es menor, no se realizan políticas
postoperatoria en cáncer gástrico avanzado, si
de screening de masas por su baja relación
bien son controversiales, demostró una
costo-beneficio.
supervivencia a 3 años significativamente
mayor para los pacientes sometidos a quimio-
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