FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

S16 CASO CLINICO

Alumna:

Córdova Balladares Maricielo

PROFESORA:

Lic. Flor Juliana Mercedes Risco Ipanaque

CURSO:

Cuidado en enfermería en salud

Adulto I- C2P6

Piura – Perú
 CASO CLINICO

Paciente Rolando Hurtado Atoche, varón de 70 años, ingresa al servicio de Medicina,

específicamente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el 17 de abril del 2025,
debido a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. A su ingreso, se evidenció un
estado general comprometido, con signos de hipoxemia, dificultad respiratoria
progresiva y fluctuaciones en el nivel de conciencia, por lo que se inició monitoreo y
manejo intensivo inmediato.

Cuenta con antecedentes de enfermedades crónicas que agravan su situación clínica:

diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, con complicaciones renales;
hipertensión arterial controlada farmacológicamente y enfermedad renal crónica
reagudizada, que compromete su estabilidad hemodinámica y metabólica. Además,
presenta secuelas de un accidente cerebrovascular isquémico previo, como
hemiparesia derecha, que limita su movilidad. Durante su hospitalización se ha
observado un estado confusional agudo, con episodios de delirio posiblemente
relacionados con hipoxia cerebral y disfunción metabólica, asi mismo también, se han
registrado episodios de somnolencia, desorientación y lenguaje confuso.

Durante su evolución clínica se evidencian variaciones en sus signos vitales, y en la

saturación de oxígeno que ha exigido soporte con oxigenoterapia, PA: 139/78 mmHg,
FC:99 lpm, FR: 24 rpm, Saturación de oxígeno: 90%, T°: 36.2 °C.

El paciente recibe tratamiento con medicamentos para controlar su diabetes

(metformina, dapagliflozina), presión arterial (irbesartán, amlodipino), colesterol
(atorvastatina), y prevenir eventos cardiovasculares (AAS).
 LOS EXÁMENES DE LABORATORIO REALIZADOS AL INGRESO REVELAN
HALLAZGOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS:
Parámetro Resultado Interpretación

Creatinina 2.42 mg/dl Elevada – Disfunción renal

Urea 124.8 mg/dl Elevada – Acumulación por falla renal

Proteína C Reactiva (PCR) 6.649 mg/dl Elevada – Proceso inflamatorio agudo

Hemoglobina 9.7 g/dl Disminuida – Anemia

Hematocrito 29.3% Disminuido – Anemia

Eritrocitos 3.54 x10⁶/mm³ Bajo – Anemia

Leucocitos 8.49 x10³/mm³ Normal

Neutrófilos segmentados 78.9% Elevado – Infección o inflamación

Linfocitos 9.3% Disminuido – Estrés o inmunosupresión

Plaquetas 222 x10³/mm³ Normal

AGRUPACIÓN DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

• Refirió dificultad para• Varón de 70 años, estado general comprometido, ingresado a UCI
respirar de manera• Saturación de oxígeno: 90%, FR: 24 rpm, FC: 99 lpm, PA: 139/78 mmHg, T°:
progresiva 36.2 °C
• Somnolencia y• Hipoxemia, fluctuaciones en el nivel de conciencia, episodios de delirio
desorientación en algunos• Hemiparesia derecha, movilidad limitada
momentos (cuando está• Creatinina: 2.42 mg/dl, Urea: 124.8 mg/dl, Hemoglobina: 9.7 g/dl, Hematocrito:
consciente) 29.3%, PCR elevada (6.649 mg/dl) → disfunción renal, anemia e inflamación
• Lenguaje confuso (cuando• Tratamiento actual: metformina, dapagliflozina, irbesartán, amlodipino,
se comunica) atorvastatina, AAS, espironolactona, clonazepam
• Dificultad para movilizarse• Estado confusional agudo observado, lenguaje incoherente, signos de delirio
desde antes (por secuelas• Antecedentes de: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad
del ACV) renal crónica reagudizada, ACV isquémico previo con secuelas neurológicas
(hemiparesia)
 I. FORMATO DE VALORACIÓN: Correspondencia con los dominios organización de datos
por patrones funcionales Marjory Gordon

Datos significativos patrones alterados

Patrones funcionales Subjetivos objetivos
➢ Antecedentes de DM2 (10 años), HTA
controlada, enfermedad renal crónica
Patrón 1 Percepción – reagudizada, secuelas de ACV isquémico,
manejo de salud uso de múltiples medicamentos.
➢ Hemoglobina: 9.7 g/dl, hematocrito: 29.3%,
creatinina: 2.42 mg/dl, urea: 124.8 mg/dl.
Patrón 2 Nutricional– Pérdida de masa muscular. Medicación con
metabólico metformina.
Patrón 3 Eliminación ➢ Creatinina y urea elevadas → insuficiencia
renal. Uso de espironolactona (diurético).
Dificultad previa en la movilidad
por hemiparesia derecha. ➢ FR: 24 rpm, FC: 99 lpm. Hipoxemia (Sat O₂:
Patrón 4 Actividad – 90%), dificultad respiratoria progresiva,
ejercicio necesidad de oxigenoterapia. Hemiparesia
derecha.
Patrón 5 Sueño – ➢ Somnolencia, desorientación, fluctuaciones
descanso en el nivel de conciencia.
Patrón 6 Cognitivo – Confusión mental, lenguaje ➢ Episodios de desorientación, confusión,
perceptivo confuso. delirio. Saturación baja (hipoxia cerebral
probable).
Patrón 7 Autopercepción ➢ Limitación funcional por ACV previo
(hemiparesia), dependencia actual por
- autoconcepto estado crítico.
Patrón 8 Rol – relaciones

Patrón 9 Sexualidad

y reproducción
Patrón 10 Adaptación
➢ Estado confusional, delirium, alteraciones
tole
del sueño. Probable estrés metabólico,
rancia al estrés
hipoxia y desequilibrio ácido-base.
Patrón 11 Valores –
creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ENFERMERO

SIGNIFICATIVOS DATOS PROBLEMA
PROBLEMA EVIDENCIADO POR
DEDUCCIÓN/BAS ANÁLISIS E Etiqueta FACTOR
(DOMINIO (Características
E TEÓRICA INTERPRETAC NANDA RELACIONADO
CLASE) Definitorias)
IÓN
La insuficiencia Existe un déficit en el Alteración en la Saturación O₂ 90%, FR:
➢ Hipoxemia (Sat. O₂: Dominio 3: respiratoria aguda intercambio de oxígeno difusión alveolo- 24 rpm, dificultad
90%), FR: 24 rpm, Eliminación e produce una alteración por alteración pulmonar Deterioro del capilar y desajuste en respiratoria,
dificultad respiratoria intercambio
en la difusión de gases aguda y comorbilidades intercambio la relación somnolencia,
progresiva,
a nivel alveolocapilar, lo crónicas que gaseoso ventilación/perfusión desorientación,
desorientación, comprometen la pulmonar debido a la
que disminuye la lenguaje confuso.
somnolencia,
Clase 4: Función oxigenación tisular y oxigenación sistémica. disminución del
lenguaje confuso
respiratoria genera signos aporte de oxígeno a
neurológicos por los tejidos.
hipoxia.
El SNC es altamente La función neurológica Riesgo de Alteración del
➢ Desorientación, Dominio 4: dependiente de un flujo está alterada por la perfusión transporte de
confusión, lenguaje Actividad/reposo
sanguíneo constante. combinación de hipoxia, tisular oxígeno a nivel
incoherente,
La hipoxemia y la encefalopatía urémica y cerebral cerebral y
antecedente de ACV,
acumulación de secuelas neurológicas ineficaz acumulación de
hipoxemia
Clase 4: metabolitos previas. productos
persistente, urea
Respuestas nitrogenados (uremia) nitrogenados que
124.8 mg/dl,
cardiovasculares/ deterioran la interfieren en la
creatinina 2.42 mg/dl
pulmonares oxigenación cerebral, autorregulación
alterando la conciencia vascular cerebral
y funciones cognitivas.
 Los cambios en la El paciente presenta Desorientación en tiempo y
➢ Estado confusional, Dominio 5: oxigenación cerebral, síntomas compatibles Alteración en la espacio, lenguaje
lenguaje incoherente, Percepción/ el desequilibrio con delirio hipoactivo: Confusión oxigenación y incoherente, somnolencia,
desorientación, cognición metabólico y la carga somnolencia, aguda metabolismo fluctuación del nivel de
somnolencia,
farmacológica incoherencia verbal y cerebral secundaria conciencia, conducta
antecedente de ACV,
excesiva afectan los fluctuación cognitiva. a hipoxemia y desorganizada,
urea 124.8 mg/dl,
Clase 4: neurotransmisores y la acumulación de antecedentes de ACV
creatinina 2.42 mg/dl,
Cognición función neuronal, toxinas urémicas. isquémico
hipoxemia (Sat O₂:
causando deterioro
90%)
agudo de la
conciencia.
El daño neurológico El paciente se Síndrome de Déficit neuromuscular Incapacidad para realizar
➢ Hemiparesia Dominio 5: estructural (secuelas encuentra en una disminución de debido a daño cortical actividades básicas de la
derecha, estado Percepción/cogni motoras por ECV) y la situación de la capacidad de previo y alteración en vida diaria, hemiparesia
confusional, ción alteración del estado dependencia funcional autocuidado el estado de derecha, somnolencia.
somnolencia,
mental impiden que el por su condición conciencia por
hospitalización en Clase 5: paciente ejecute neurológica previa y hipoperfusión
UCI, dependencia del Autocuidado movimientos voluntarios actual compromiso del cerebral.
entorno para
y decisiones autónomas estado de conciencia.
actividades básicas
para el cuidado
personal.
En pacientes críticos, la El recuento linfocitario Riesgo de Disminución de
➢ PCR elevada (6.649 Dominio 11: inmunosupresión, las bajo (9.3%) indica infección defensas
mg/dl), neutrófilos Seguridad/protec barreras invadidas y la inmunosupresión inmunológicas,
78.9%, linfocitos ción hospitalización funcional, común en interrupción de las
bajos, hospitalización
prolongada aumentan el pacientes con barreras físicas y
prolongada, múltiples Clase 1: Infección riesgo de infección enfermedad renal químicas del cuerpo,
accesos venosos.
nosocomial. crónica, desnutrición o exposición a flora
estado crítico. La hospitalaria, e
hipoxia también afecta inmunosupresión
la inmunocompetencia. funcional.
Además, el uso de
dispositivos invasivos y
la estancia prolongada
en UCI favorecen la
colonización por flora
hospitalaria. Todo ello
coloca al paciente en
alto riesgo de
infecciones
nosocomiales como
neumonía asociada a
oxigenoterapia o sepsis
por vía venosa
periférica.”
III. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ENFERMERO PRIORIDAD

Deterioro del intercambio gaseoso R/C Alteración en la difusión alveolo-capilar y desajuste en la relación I
ventilación/perfusión pulmonar debido a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos E/P saturación O₂ 90%, FR:
24 rpm, dificultad respiratoria, somnolencia, desorientación, lenguaje confuso.
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Alteración del transporte de oxígeno a nivel cerebral y acumulación de II
productos nitrogenados que interfieren en la autorregulación vascular cerebral

Confusión aguda R/C Alteración en la oxigenación y metabolismo cerebral secundaria a hipoxemia y acumulación de III
toxinas urémicas E/P desorientación en tiempo y espacio, lenguaje incoherente, somnolencia, fluctuación del nivel de
conciencia, conducta desorganizada, antecedentes de ACV isquémico
Síndrome de disminución de la capacidad de autocuidado R/C Déficit neuromuscular debido a daño cortical previo y IV
alteración en el estado de conciencia por hipoperfusión cerebral E/P incapacidad para realizar actividades básicas de la
vida diaria, hemiparesia derecha, somnolencia.
Riesgo de infección R/C disminución de defensas inmunológicas, interrupción de las barreras físicas y químicas del V
cuerpo, exposición a flora hospitalaria, e inmunosupresión funcional.
IV. PLANEACIÓN Y EVALUACIÓN. INTERRELACIÓN NNN

PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC
Diagnóstico
Fundamento científico: En la insuficiencia respiratoria aguda,
Enfermero Resultado (NOC): Estado Puntuaci Puntuación Diana:
respiratorio: intercambio ón Mantener en: 3 el desequilibrio en la ventilación-perfusión impide una correcta
gaseoso (0402) inicial: 1 Aumentar a: 5 oxigenación, generando hipoxemia e hipoxia tisular. El
monitoreo de los signos vitales y el soporte de oxígeno
Dominio II: Salud fisiológica
contribuyen a restablecer el equilibrio gaseoso.
Clase E: Cardiopulmonar
Definición: Intercambio
alveolar de CO2 Y O2 para
mantener las concentraciones
de gases arteriales.
Puntuaci
Deterioro del Indicadores: Intervención (NIC): Oxigenoterapia (3320)
intercambio gaseoso ón Likert.
Dominio 2: Fisiológico: Complejo Clase K: Control
R/C Alteración en la
respiratorio
difusión alveolo-
capilar y desajuste en Definición: Administración de oxigeno y control de su eficacia.
la relación • Administrar oxígeno
040208 presión parcial de • La aplicación de la oxigenoterapia en el paciente con
ventilación/perfusión 2 según indicación
oxígeno en la sangre arterial insuficiencia respiratoria aguda es esencial para corregir
pulmonar debido a la médica. la hipoxemia y prevenir complicaciones graves como el
disminución del 040210 Patrón respiratorio 2 • Evaluar la respuesta daño cerebral o el paro respiratorio. Administrar oxígeno
aporte de oxígeno a a la oxigenoterapia según indicación médica permite aumentar la saturación
040211 disnea presente 3
los tejidos E/P (SpO₂, FR, patrón de oxígeno y mejorar la perfusión tisular. Evaluar la
saturación O₂ 90%, 2 respiratorio). respuesta a la oxigenoterapia y monitorizar signos de
040212 uso de músculos
FR: 24 rpm, dificultad accesorios • Monitorizar signos de dificultad respiratoria, como el uso de músculos
respiratoria, dificultad respiratoria. accesorios, la frecuencia respiratoria y el patrón
04203 inquietud 3
somnolencia, • Colocar en posición ventilatorio, permite detectar oportunamente el deterioro
desorientación, fowler o semifowler clínico. Además, colocar al paciente en posición Fowler
lenguaje confuso. para facilitar o semifowler favorece la expansión pulmonar y mejora
expansión pulmonar. el intercambio gaseoso. Estas intervenciones son
fundamentales para estabilizar al paciente, reducir el
trabajo respiratorio y evitar el fallo respiratorio inminente.
.
 PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC
Diagnóstico
Enfermero Resultado (NOC): Estado Puntuación inicial: 1 Puntuación Diana: Fundamento científico: La perfusión cerebral
neurológico Mantener en: 3 deficiente afecta la oxigenación neuronal,
Dominio II: Salud fisiológica Aumentar a: 5 provocando deterioro en el estado mental. El
Clase J: Neurocognitiva monitoreo neurológico precoz y la corrección de
Definición: Capacidad del hipoxia y uremia ayudan a preservar la función
sistema nervioso central y cognitiva.
periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos
externos e internos.
Riesgo de perfusión Indicadores: Puntuación Likert. Intervención (NIC): Monitorización neurológica (2620)
tisular cerebral ineficaz
Dominio 2: Fisiológico: Complejo Clase I: Control
R/C Alteración del neurológico
transporte de oxígeno a Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar
nivel cerebral y las complicaciones neurológicas.
acumulación de
090001 Orientación a la persona, • Vigilar el nivel de La monitorización neurológica es fundamental en el
productos
lugar y tiempo 2 conciencia paciente con antecedentes de accidente
nitrogenados que
• Valorar nivel de cerebrovascular, hipoxia e insuficiencia renal, ya que
interfieren en la
090004 Capacidad de atención 2 conciencia con Escala de presenta un alto riesgo de deterioro neurológico
autorregulación
Glasgow. agudo. Vigilar el nivel de conciencia y valorarlo
vascular cerebral
090006 Capacidad de memoria 2 • Observar signos de mediante la Escala de Glasgow permite detectar de
deterioro neurológico forma precoz alteraciones en el estado neurológico,
090013 Nivel de conciencia 2 (pupilas, fuerza, reflejos). como la confusión o la somnolencia. Además, la
• Controlar frecuencia evaluación continua de signos como las pupilas,
respiratoria, presión fuerza muscular y reflejos proporciona información
arterial y oxigenación. clave sobre la integridad del sistema nervioso central.
• Registrar hallazgos y El control de parámetros vitales como la presión
reportar cambios arterial, frecuencia respiratoria y oxigenación también
significativos. es crucial, ya que estos influyen directamente en la
perfusión cerebral. Registrar y reportar cambios
oportunamente permite tomar decisiones rápidas que
. previenen complicaciones graves, como el coma o el
daño neurológico irreversible.
 PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC
Diagnóstico
Enfermero Resultado (NOC): Estado Puntuación inicial: 1 Puntuación Diana: Fundamento científico:
neurológico: Consciencia Mantener en: 3
Dominio II: Salud fisiológica Aumentar a: 5
Clase J: Neurocognitiva
Definición: Despertar,
orientación y atención hacia el
entorno.

Confusión aguda R/C Indicadores: Puntuación Likert. Intervención (NIC): Vigilancia (6650)
alteración en la
Dominio: Clase:
oxigenación y Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los
metabolismo cerebral
datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
secundaria a
091101 Nivel de alerta 2 • Valorar el estado mental y La intervención de vigilancia es crucial en el
hipoxemia y
nivel de conciencia. manejo del paciente Rolando Hurtado, quien
acumulación de toxinas
• Observar signos y síntomas presenta confusión aguda, hipoxemia e
urémicas E/P 091103 Reconocimiento del 2
entorno de deterioro neurológico. insuficiencia renal crónica reagudizada. Esta
desorientación en
• Monitorear la respuesta a estrategia permite recopilar e interpretar
tiempo y espacio,
estímulos verbales y táctiles. continuamente datos sobre el estado
lenguaje incoherente, 091104 Respuesta verbal 2
adecuada • Vigilar factores que pueden neurológico del paciente, identificando signos
somnolencia,
alterar el estado neurológico de deterioro como somnolencia,
fluctuación del nivel de
(hipoxia, fármacos, uremia, desorientación o fluctuación en el nivel de
conciencia, conducta 091105 Obedece ordenes 2
etc.). conciencia. Mediante la valoración de la
desorganizada,
091102 Orientacion cognitiva 2 respuesta a estímulos y el monitoreo de
antecedentes de ACV
factores que afectan la función cerebral,
isquémico
. como la hipoxia o la acumulación de toxinas
urémicas, se pueden anticipar
complicaciones neurológicas graves. La
vigilancia constante favorece una
intervención oportuna por parte del equipo de
salud, previniendo el progreso hacia el coma
o el daño neurológico irreversible, y
asegurando un cuidado individualizado y
seguro.
 PLANEACIÓN

III.- NOC IV. NIC

Diagnóstico Resultado (NOC): Puntuació Puntuación Diana: Fundamento científico:

Enfermero Autocuidados: actividades de la n inicial: 1
Mantener en: 3 Las secuelas neurológicas y el deterioro del estado mental
vida diaria (0300)
impiden que el paciente realice acciones básicas,
Aumentar a: 5
Dominio I: Salud funcional generando dependencia. El cuidado enfermero busca
recuperar autonomía parcial o total.
Clase D: Autocuidado

Definición: Acciones personales

para realizar la mayoría de las
tareas básicas y las actividades
de cuidado personal
independientemente, con o sin
dispositivo de ayuda.

Síndrome de Indicadores: Puntuació Intervención (NIC): Ayuda con el autocuidado (1800)

disminución de la n Likert.
Dominio 1: Fisiológico: Básico Clase F: Facilitación del autocuidado
capacidad de
autocuidado R/C Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria
Déficit neuromuscular
debido a daño cortical 030001 Come 2 • Asistir en la higiene diaria y el La intervención Ayuda con el autocuidado es esencial en el
previo y alteración en el 030002 Se viste aseo paciente con hemiparesia, somnolencia y compromiso del
2 estado de conciencia, ya que presenta una disminución
estado de conciencia • Considerar la edad y el estado
por hipoperfusión 030003 Se baña 2 del paciente significativa de su capacidad funcional para realizar las
cerebral E/P • Promover movilización pasiva actividades diarias. Brindar apoyo en las actividades
030004 Se peina 2 o activa según tolerancia básicas, fomentar la participación del paciente en aquellas
incapacidad para
realizar actividades 030005 Higiene oral • Fomentar participación del tareas que pueda realizar, según su tolerancia, contribuye
2
básicas de la vida paciente en lo que pueda a conservar su autonomía y prevenir el deterioro adicional.
diaria, hemiparesia realizar En este caso, la intervención evita complicaciones
derecha, somnolencia. • Evaluar nivel de asociadas a la inmovilidad y dependencia total, como las
independencia diariamente úlceras por presión o el aislamiento social, promoviendo al
• Ayudar al paciente con las mismo tiempo la dignidad y la recuperación funcional del
necesidades de dependencia. paciente.
.
 PLANEACIÓN

III.- NOC IV. NIC

Diagnóstico Resultado (NOC): Control del Puntuaci Puntuación Diana: Fundamento científico: El paciente en UCI presenta
Enfermero riesgo: proceso infeccioso ón múltiples factores de riesgo para infecciones nosocomiales.
Mantener en: 3
inicial: 1 Las intervenciones de enfermería pueden prevenir la
Dominio IV: Conocimiento y
Aumentar a: 5 colonización y propagación de microorganismos.
conducta de salud

Clase T: Control del riesgo

Definición: Acciones personales

para comprender, evitar, eliminar
o reducir la amenaza de adquirir
una infección.

Riesgo de infección Indicadores: Puntuaci Intervención (NIC): Protección contra las infecciones (6550)
R/C disminución de ón
Dominio 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos
defensas Likert.
inmunológicas, Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
interrupción de las
barreras físicas y 192425 Identifica factores de 2 • Vigilar signos tempranos de La intervención Protección contra las infecciones es prioritaria
químicas del cuerpo, riesgo de infección infección en un paciente como Rolando Hurtado, que presenta múltiples
exposición a flora • Observar la vulnerabilidad del factores de riesgo: inmunosupresión funcional, piel frágil,
192426 Aplica estrategias para 2 paciente a las infecciones dispositivos invasivos y hospitalización en UCI. La vigilancia
hospitalaria, e
protegerse contra la infección
inmunosupresión • Mantener técnica aséptica en de signos tempranos de infección permite detectar
funcional. 193428 Realiza higiene de procedimientos invasivos complicaciones como sepsis o neumonía nosocomial en
2
manos • Evaluar integridad de piel y etapas iniciales. Mantener una técnica aséptica rigurosa
mucosas durante procedimientos y valorar continuamente la integridad
192429 Estado de la piel y 2 • Fomentar cumplimiento del de la piel y mucosas ayuda a evitar la entrada de
mucosas protocolo de higiene de manos microorganismos patógenos. Asimismo, promover el
cumplimiento estricto del protocolo de higiene de manos tanto
192424 Cumplimiento de 2 en el personal como en los visitantes es una medida
medidas de prevención fundamental para cortar la cadena epidemiológica. Esta
intervención no solo protege al paciente frente a infecciones
potencialmente letales, sino que también reduce el tiempo de
.
hospitalización y mejora los resultados clínicos generales.
 V. FORMATO: SOAPIE

S • Refirió dificultad para respirar de manera progresiva

• Somnolencia y desorientación en algunos momentos (cuando está
consciente)
• Lenguaje confuso (cuando se comunica)
• Dificultad para movilizarse desde antes (por secuelas del ACV)
O • Saturación O₂: 90%
• FR: 24 rpm
• Uso de músculos accesorios (observado)
• Somnolencia, desorientación
• Lenguaje confuso
• Diagnóstico médico: insuficiencia respiratoria aguda
A Deterioro del intercambio gaseoso R/C Alteración en la difusión alveolo-capilar y
desajuste en la relación ventilación/perfusión pulmonar debido a la disminución del
aporte de oxígeno a los tejidos E/P saturación O₂ 90%, FR: 24 rpm, dificultad
respiratoria, somnolencia, desorientación, lenguaje confuso.

P NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

Indicadores:

• 040208 presión parcial de oxígeno en la sangre arterial

• 040210 Patrón respiratorio
• 040211 disnea presente
• 040212 uso de músculos accesorios
• 04203 inquietud

I NIC: Oxigenoterapia (3320)

Actividades:

• Administrar oxígeno según indicación médica.

• Evaluar la respuesta a la oxigenoterapia (SpO₂, FR, patrón respiratorio).
• Monitorizar signos de dificultad respiratoria.
• Colocar en posición fowler o semifowler para facilitar expansión pulmonar.
E Luego de 24 h, el paciente mejora a:

• Sat O₂: 94%, FR: 20 rpm

• Disnea leve
S • Refirió dificultad para respirar de manera progresiva
• Somnolencia y desorientación en algunos momentos (cuando está
consciente)
• Lenguaje confuso (cuando se comunica)
• Dificultad para movilizarse desde antes (por secuelas del ACV)
O • Somnolencia, respuesta lenta, lenguaje incoherente, Glasgow bajo, urea:
124.8 mg/dl, creatinina: 2.42 mg/dl, ACV previo.
A Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Alteración del transporte de
oxígeno a nivel cerebral y acumulación de productos nitrogenados que interfieren
en la autorregulación vascular cerebral

P NOC: Estado neurológico

Indicadores:

• 090001 Orientación a la persona, lugar y tiempo

• 090004 Capacidad de atención
• 090006 Capacidad de memoria
• 090013 Nivel de conciencia

I NIC: Monitorización neurológica (2620)

Actividades:

• Vigilar el nivel de conciencia

• Valorar nivel de conciencia con Escala de Glasgow.
• Observar signos de deterioro neurológico (pupilas, fuerza, reflejos).
• Controlar frecuencia respiratoria, presión arterial y oxigenación.
• Registrar hallazgos y reportar cambios significativos.
E Tras intervenciones, Glasgow mejora de 10 a 13, lenguaje coherente.
S • Refirió dificultad para respirar de manera progresiva
• Somnolencia y desorientación en algunos momentos (cuando está
consciente)
• Lenguaje confuso (cuando se comunica)
• Dificultad para movilizarse desde antes (por secuelas del ACV)
O • Somnolencia, desorientación, fluctuación del estado de conciencia, ACV
previo, hipoxemia.
A Confusión aguda R/C alteración en la oxigenación y metabolismo cerebral
secundaria a hipoxemia y acumulación de toxinas urémicas E/P desorientación en
tiempo y espacio, lenguaje incoherente, somnolencia, fluctuación del nivel de
conciencia, conducta desorganizada, antecedentes de ACV isquémico

P NOC: Estado neurológico: Consciencia

Indicadores:

• 091101 Nivel de alerta

• 091103 Reconocimiento del entorno
• 091104 Respuesta verbal adecuada
• 091105 Obedece ordenes
• 091102 Orientación cognitiva
I NIC: Vigilancia (6650)
Actividades:

• Valorar el estado mental y nivel de conciencia.

• Observar signos y síntomas de deterioro neurológico.
• Monitorear la respuesta a estímulos verbales y táctiles.
• Vigilar factores que pueden alterar el estado neurológico (hipoxia, fármacos,
uremia, etc.).

E Paciente responde a su nombre y reconoce a familiar.

S • Refirió dificultad para respirar de manera progresiva
• Somnolencia y desorientación en algunos momentos (cuando está
consciente)
• Lenguaje confuso (cuando se comunica)
• Dificultad para movilizarse desde antes (por secuelas del ACV)
O • Hemiparesia derecha, estado de conciencia alterado, dependencia total en
AVD.
A Síndrome de disminución de la capacidad de autocuidado R/C Déficit
neuromuscular debido a daño cortical previo y alteración en el estado de conciencia
por hipoperfusión cerebral E/P incapacidad para realizar actividades básicas de la
vida diaria, hemiparesia derecha, somnolencia.

P NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300)

Indicadores:

• 030001 Come
• 030002 Se viste
• 030003 Se baña
• 030004 Se peina
• 030005 Higiene oral
I NIC: Ayuda con el autocuidado (1800)

Actividades:

• Asistir en la higiene diaria y el aseo

• Considerar la edad y el estado del paciente
• Promover movilización pasiva o activa según tolerancia
• Fomentar participación del paciente en lo que pueda realizar
• Evaluar nivel de independencia diariamente
• Ayudar al paciente con las necesidades de dependencia.

E Paciente logra iniciar alimentación con asistencia mínima.

S • Refirió dificultad para respirar de manera progresiva
• Somnolencia y desorientación en algunos momentos (cuando está
consciente)
• Lenguaje confuso (cuando se comunica)
• Dificultad para movilizarse desde antes (por secuelas del ACV)
O Piel frágil, uso de oxigenoterapia, catéter periférico, leucocitos normales pero
linfocitos bajos (9.3%)

A Riesgo de infección R/C disminución de defensas inmunológicas, interrupción

de las barreras físicas y químicas del cuerpo, exposición a flora hospitalaria, e
inmunosupresión funcional.

P NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicadores:

• 192425 Identifica factores de riesgo de infección

• 192426 Aplica estrategias para protegerse contra la infección
• 193428 Realiza higiene de manos
• 192429 Estado de la piel y mucosas
• 192424 Cumplimiento de medidas de prevención
I NIC: Protección contra las infecciones (6550)

Actividades:

• Vigilar signos tempranos de infección

• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
• Mantener técnica aséptica en procedimientos invasivos
• Evaluar integridad de piel y mucosas
• Fomentar cumplimiento del protocolo de higiene de manos
E Sin signos de infección al 3er día. Piel íntegra.
REFERENCIAS:

• Torres, R., Masdeu, M., Meza, A., Morón, K., Vespa, F., & Codinardo, C. (2024).
Oxigenoterapia en insuficiencia respiratoria aguda: Impacto de la automatización
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