Mariana Lanzotti

Infecciones Perinatales

Clasificación
➔​ Según sus agentes etiológicos su relacionan con las ETS
1)​ Infecciones parasitarias congénitas no relacionadas con ETS:
-​ Toxoplasmosis
-​ Chagas
2)​ Infecciones bacterianas congénitas no relacioandas con enfermedades de tasnmicion secual:
-​ Infecciones por EBHG b
-​ Tuberculosis
3)​ Infecciones bacterianas congénitas relacionadas con ETS
-​ Sífilis
4)​ Infecciones virales congénitas no relacionadas con ETS:
-​ Rubeola
-​ Varicela
5)​ Infecciones virales congénitas relacionadas con ETS:
-​ HVB
-​ HIV
-​ Herpes

Detección obligatoria con detección de serología durante el embarazo→ Toxo, Chagas, Sífilis, VHB, HIV

➔​ Infecciones intrauterinas y su relación con infecciones maternas previas

-​ Infecciones previas que dejan inmunidad protectora → Rubéola, Toxo, Varicela
-​ Infecciones que dejan inmunidad relativa → CMV, Herpes
-​ Infecciones que no dejan inmunidad → Sífilis, TBC
-​ Infecciones con riesgo en cada embarazo → Chagas, VHB, HIV

Metodología de estudio:
-​ Recabar durante antecedentes maternos previos al embarazo y durante el mismo.
-​ evaluar serología solicitadas durante el embarazo.
-​ organizar posibles patologías y los estudios a solicitar.
-​ solicitar los estudios que tengan mayor rendimiento diagnóstico.

ETMI→ En 2010 A partir de ahí en el 2010 la Argentina y los Estados miembros de la organización Panamericana de la
salud asumieron el compromiso de impulsar la eliminación de transmisión materno infantil de la infección por hiv sífilis y
en el año 2016 A estas dos enfermedades se le sumaron hepatitis b y chagas.

¿Cuáles son sus acciones estratégicas?

-​ Promover el abordaje integral no solo de la mujer gestante sino de su entorno familiar
-​ Ampliar los servicios de cuidado pre gestacional
-​ Expandir el uso de pruebas rápidas en centros de atención → dx precoz y tto adecuado
-​ Reforzar el asesoramiento y el fomento de las prácticas sexuales cuidadas como el diagnóstico y el tratamiento
oportuno de la persona gestante y sus parejas en el primer nivel de atención.
-​ Jerarquizar la continuidad del seguimiento en el posparto.
-​ Priorizar como parte del abordaje de la salud del recién nacido el seguimiento y las eventuales tratamientos
vinculados a infecciones de transmisión perinatal.
-​ Optimizar la gestión de la información.

1)​ Sífilis
Es un problema de salud pública en la mayoría de los países de latinoamérica, con una subnotificación estimada de un
60%..

La transmisión vertical en pacientes no tratadas es del 70 al 100% y puede producirse en todos los estadios de la
enfermedad, Aunque el riesgo de afectación fetal es mayor cuando la espiro que tenía materna es más alta → en sífilis
primaria o secundaria.
Pruebas para sífilis deberían ser realizadas en la primera consulta prenatal y ser repetidas en cada trimestre de la
gestación y en el periparto si la última prueba no se hubiese realizado con una anticipación menor a 30 días de la fecha
de parto.
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Es fundamental tener en cuenta que además del testeo de la mujer gestante hay que tamizar también a sus parejas
sexuales y realizar el tratamiento con penicilina ya que es el único tratamiento eficaz para tratar a la madre y al feto en
las mujeres embarazadas.

¿Qué pido? → Se le solicita a la mujer gestante una prueba no treponémica

●​ si da negativo descarta sífilis.
●​ si da positiva se de cuantificar
con una prueba treponémica y se
inicia tto a la espera de los
resultados
-​ Si la prueba
Treponémica da positiva
confirma la sífilis y se
debe realizar esta
edificación clínica y
completar el tratamiento
según corresponda
-​ si la prueba da negativa
se considera falso
positivo y descarta la
sífilis.

Si se hubiera solicitado en una primera

instancia una prueba treponémica
●​ Si esta prueba da positiva a las
personas gestantes se debe iniciar
el tratamiento a la espera de los
resultados de las pruebas
confirmatorias. → Prueba no
treponemica
-​ Si las pruebas
confirmatorias (la prueba no
treponémica) da positiva
confirma la sífilis y se debe
realizar esta edificación
clínica para completar el
tratamiento según
corresponda.
-​ Si da negativa Debo repetir
la prueba treponémica por
distintos métodos con la
misma muestra. Se
considera repetir la prueba
no treponémica a las 2-4
semanas. Si esta da positiva
confirma la sífilis se inicia
esta edificación clínica y se
completa el tratamiento
según corresponda.

●​ Si la prueba da negativa o no reactiva descarta la sífilis.

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En el caso de que hubiera una gestante con sífilis confirmada durante el embarazo → Sífilis Gestacional y RN expuesto:
●​ Si el recién nacido es sintomático El recién nacido deberá recibir tratamiento con penicilina G sódica
endovenosa por 10 días y luego un seguimiento clínico y serológico
●​ Si el recién nacido es asintomático debemos pensar en:
-​ una gestante adecuadamente tratada (penicilina benzatínica con la cantidad de sosis de acuerdo al
estadio de su sífilis y finalizado el tto 30 días antes del parto) con pruebas no treponémicas y¿ en el
gestante y en el recién nacido (pareada), en donde el titulo tiene que ser 4 veces igual o 4 veces menos
el título del RN al título de la madre → Se considera entonces una madre adecuadamente tratada y el
recién nacido no necesita tratamiento pero sí se realiza seguimiento clínico (de manera mensual) y
serológico (con pruebas no treponémicas en 1,3,6 y 12 meses o hasta negativizar).

A su vez los recién nacidos que tuvieron una madre con sífilis gestante Confirmada durante el embarazo deben
realizarse
-​ Pruebas de otras emisiones acústicas Si son menores de 6 meses y potenciales evocados auditivos Y un
control oftalmológico.

-​ Si la mujer gestante No fue tratada o fue inadecuadamente tratada se debe realizar una evaluación del
recién nacido (Incluye un examen físico, Un laboratorio con un hemograma y un recuento de plaquetas,
Transaminasas y rx de huesos largos, OEA y FO. Junto con un par serológico mamá bebé Con una
prueba no treponémica-
→ Si la evaluación resulta anormal le debo realizar al recién nacido el tratamiento con penicilina G sódica en venosa por
10 días con un seguimiento clínico y serológico. A su vez también a este bebé le debo realizar una punción lumbar con
citoquímico y vdrl En el líquido. Una ecografía transfontanelar y Abdominal.
→ En el caso de que el recién nacido esté normal le debo realizar tratamiento con penicilina benzatínica intramuscular
única dosis (50.000 UI/KG) con un seguimiento clínico y serológico.
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2)​ VIH
Puede producirse durante la gestación el parto la lactancia materna. Si no se realiza ninguna intervención preventiva en
la madre o el niño el porcentaje de infección del niño oscila entre un 15 a un 35% con intervención adecuada puede
disminuir hasta un 2%.
La detección precoz de la infección materna es clave para la prevención de la transmisión por lo que es necesario no
perder oportunidades en el diagnóstico.
La lactancia materna está contraindicada a las mujeres con hiv ya que es una vía de transmisión del virus. Debe
asegurarse la provisión de leche maternizada, de inicio, a todos los recién nacidos de madre con VIH al igual que a la
cobertura con inhibidores de la lactancia.

¿Cómo es el algoritmo diagnóstico en las mujeres gestantes?

→ Debo realizar la prueba de tamizaje en la primera consulta del control de salud. Pueden realizar el uso de pruebas
rápidas con una oportunidad de diagnóstico Son de cuarta generación para VIH.
●​ Si la prueba de tamizaje da negativo debo realizarlo nuevamente en el segundo y el tercer trimestre de la
gestación.
●​ Sí la persona gestante o la pareja sexual da positivo debo investigar antecedentes de embarazos previos,
Lactancia en embarazos anteriores Y debo confirmar con una carga viral
-​ Si esta carga viral es detectable confirmó la infección y debo iniciar el tratamiento
-​ en el caso de que no sea detectable lo debo derivar para Completar evaluación diagnóstica con
Western Blot

El embarazo es un periodo crítico de urgencia en términos de VIH en término de dx y tto ARV. Las pruebas de tamizaje
de cuarta generación detectan simultáneamente anticuerpos y antígenos de VIH si se utilizan pruebas de tercera
generación estas pruebas no detectan los antígenos y hay que tener en cuenta el periodo de ventana que va desde 22 a
25 días postexposición.

¿Cuál es el algoritmo para los RN expuestos a menores de 18 meses?

→ Se les va a solicitar una primera muestra de diagnóstico virológico que incluye carga viral y/o pcr a las 48 o 72 horas
de vida.
●​ Si da positivo es un caso probable de infección por hiv, Se solicita una segunda muestra y si esta tiene una
carga viral positiva es una infección confirmada. → inicio tto.
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●​ Si esta muestra en las primeras 4872 horas da negativo debo solicitar una segunda muestra entre los 14 y 21
días de vida.
-​ si esta muestra da positivo es un caso
probable
-​ si esta muestra da negativo le debo
hacer una tercera muestra a las 6 y a las
8 semanas de vida si esta me da
positiva es un caso probable y sea
negativa le debo realizar una cuarta
muestra
-​ la cuarta muestra se la realizo las 12 y
16 semanas de vida que si me da
positiva nuevamente es un caso por
firmado y si me da negativa
-​ si me da negativa y es mayor de 18
meses de vida le realiza una serología
con prueba de cuarta generación que
me puede dar positiva (esquema
anterior) o negativa (damos de alta al
paciente).

Tto de la persona RN según el riesgo:

Nevirapina: NVP
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Las madres que ya vienen realizando tratamiento antirretroviral
-​ la finalización del embarazo va a requerir de una evaluación individualizada del equipo de salud y de la
participación de la embarazada teniendo en cuenta de manera ideal la determinación de la carga viral obtenida
en las semanas 34 y 36
-​ los beneficios del parto por cesárea que se vieron en aquella paciente que tienen cargas virales mayores a
1000 copias por mililitro entre las semanas 34 y 36 de la gestación
-​ mujeres embarazadas que tienen menos de 50 copias por mililitro en la semana 34 antes de 36 no requiere la
infusión de AZT durante el trabajo de parto
-​ los pacientes que tienen entre 50 y 1000 copias se sugieren la infusión endovenosa de AZT así como en
aquellas que tienen más de 1000 copias en
-​ Las dosis de carga de AZT Es de 2 mg por kilo diluida de con dextrosa al 5% y para mantenimiento 1 mg hasta
la ligadura del cordón umbilical.

3)​ Hepatitis B
La transmisión vertical o perinatal se produce de una madre con infección aguda o portadora crónica del virus de la
hepatitis b, especialmente aquellos que además del antígeno superficie presenta un antígeno e. Cuando la madre es
antígeno es positivo y antígeno es positivo la probabilidad de transmisión del neonato es de 65 al 90% mientras que
cuando la madre es antígeno es positivo y antígeno en negativo el riesgo de transmisión vertical es de un 5 a un 30%.

Se produce fundamentalmente en el momento

del parto al entrar en contacto el neonato con la
sangre y o secreciones vaginales maternas
contaminadas por el virus de la hepatitis b. Esta
transmisión vertical tiene una enorme
importancia, ya que el 70 y el 90% de los recién
nacidos que se infectan por este mecanismo se
convierten en portadores crónicos del virus de la
hepatitis B, con la enorme trascendencia que
esto supone.

¿Cómo es el algoritmo dx? → Se le solicita a las

personas gestantes un antígeno o superficie en
la primera consulta del control prenatal
●​ Si es negativo o no reactivo debemos
vacunar al paciente Si no recibe vacuna
(esquema de 3 dosis) debo repetir el
antígeno en superficie en el tercer
trimestre de gestación.
●​ Si da reactivo debe solicitar carga viral de
virus de hepatitis b y antígeno e junto con el
anti antígeno e y un hepatograma. Debo ser
evaluada por un especialista para indicación
de tratamiento.
-​ Al mismo tiempo que medio reactivo
debo programar una inmunización
pasiva y activa del recién nacido es
decir un inmunoglobulina para virus
para hepatitis b y vacuna del virus de
hepatitis b y las primeras 12 horas de
vida.

Si el antígeno de superficie da positivo debo solicitar

un hepatograma y una carga viral para virus de
hepatitis b y derivación al especialista para evaluar el
tto
 Mariana Lanzotti

En este recién nacido que tiene Tiene un antígeno superficie positivo se le debe colocar Al momento de nacimiento
gammaglobulina más la primera dosis de la vacunación de hepatitis b dentro de las primeras 12 horas y luego completar
el esquema de vacunación (lo idea)
A su vez también debo solicitar El anti corre y el anticuerpo Para antígeno de superficie dentro de los 9 a 12 meses de
vida
●​ si anticuerpo es superficie me da positivo con más de 10 unidades internacionales por mililitro y el anticuerpo
anticore me da negativo digo que está inmunizado
●​ Sí el anticuerpo anti s me da negativo con menos de 10 unidades internacionales por mililitro y el anticor me da
negativo es no respondedor indicó un nuevo esquema luego de un mes de la tercer dosis debo solicitar de
vuelta un antígeno s si me da negativo debo continuar con el control especialistas.
●​ Sí el anti s me da negativo con menos de 10 unidades internacionales por mililitro y el anticor me da positivo
debo solicitar un antígeno s
-​ Si el antígeno ese me da positivo es una infección confirmada debo repetir el antígeno es en 6 meses y
si me da positivo es infección crónica
-​ si el antígeno s me da negativo debe solicitarse carga viral de virus de hepatitis b si es detectable
confirma la infección y si es no detectable debo indicar un nuevo esquema de vacunación luego de la
tercera dosis al mes de vos de visitar un anti antígeno s.

4)​ Chagas
La enfermedad es endémica en América del Sur y Central y se calcula que afecta a 15,000 millones de personas, los
grupos socioeconómicos con peores condiciones socioeconómicas son los más vulnerables.

Entre el uno y el 4% de los hijos de madres con llagas crónico padecerán la enfermedad congénita
congénita.
Más de la mitad de los recién nacidos con chavas congénitos se presentarán asintomáticos al nacer.
De los recién nacidos no tratados se calcula que el 60% muere a causa de la infección en los primeros 2 años de vida y
el 40% restante desarrolla chagas crónicos.

El tratamiento de las enfermedades de chagas congénitas disminuye la tasa de morbilidad y mortalidad aguda y el
riesgo de enfermedad crónica.
 Mariana Lanzotti
Cómo es el algoritmo de estudio de chagas en pacientes
gestantes → debo solicitar dos técnicas distintas en la primera
consulta del control prenatal (Elisa inmunofluorescencia
indirecta)

El estudio de la enfermedad de chagas se debe realizar a todas

las mujeres que recién en el territorio nacional
independientemente de que sean en zonas de con transmisión
vectorial o no.

Niños que nacen de una madre chagásica deben ser estudiados

con métodos parasitológicos directos
-​ Si son menores de 10 meses y la apareciste mi es
positiva indica infección confirmada debo iniciar
tratamiento específico
-​ si hay parasitemia negativa y es menor de 10 meses
debo Solicitar serología a los 10 meses de vida
-​ sí tiene más de 10 meses debo realizar una cirugía por
dos técnicas distintas si da positivo infección confirmada
e inició tratamiento
-​ si tiene más de 10 meses debo realizar serología por
dos técnicas distintas y me da negativo es una persona
sin infección le doy de alta en el seguimiento y descartar
la infección.

La pcr se considera la
técnica diagnóstica de
elección en este
escenario entre las 24 horas de vida y los 10 meses de edad tiene una sensibilidad que a pesar de ser del 93% y una
especificidad promedio del 99%, la pcr en tiempo real determinó que es el método ideal para el diagnóstico de la
infección vertical por el tripanosoma crucis con la implementación de Laboratorios de referencia.

El tratamiento de la mujer fuera del embarazo puede ser con nifurtimox o mebendazol.

5)​ Toxoplasmosis
El riesgo de toxoplasmosis congénito depende del momento de la gestación adquirida, cuando ocurre en el primer
trimestre del riesgo de infección fetal es muy bajo un 14% pero las escuelas son graves hasta un 41%.

La forma de presentación más común es la subclínica. Alrededor del 75% de los infectados son asintomáticos.
 Mariana Lanzotti
La clásica tríada sintomatología incluye coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.
La presentación clínica más común en la coli-retinitis es el estrabismo y el nistagmo.
En el adulto la toxoplasmosis cursa de manera asintomática, entre un 10 a un 20% presentan síndrome
mononucleósico.
El 20% de las mujeres son inmunes a las toxoplasmosis.

Lo más importante son las medidas de prevención:

-​ comer carne bien cocida, lavar bien las frutas y verduras que se consumen crudas o evitar comerlos cuando
esto no puede asegurarse, lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales crudos, evitar el
contacto con gatos y sus excretas y utilizar guantes para trabajos de jardinería.
-​ Asesorar a las pacientes solo negativas para disminuir el riesgo de infecciones durante el embarazo.
-​ Re testear a las mujeres solo negativas al menos una vez por trimestre durante el embarazo.
-​ Las pacientes con serología positiva no necesitan ser testeadas nuevamente.