ESOFAGO Esófago cervical: Del esfínter cricofaríngeo al orificio torácico, se encuentra posterior a la tráquea y

hacia la izquierda, mide 5 cm y esta irrigada por las arterias tiroidea inferior y superior.
Tubo muscular de 25 cm que va desde el cartílago cricoides (C4) al estomago. Tiene una capa
externa longitudinal y una interna circular, no tiene serosa y a nivel del cardias posee un epitelio Esófago medio o torácico: Del orificio torácico a 10 cm del hiato diafragmático, pasa por el
escamoso. En su descenso se desvía a la izquierda y presenta 3 estrecheces: mediastino posterior. Mide 20 cm y está irrigada por la arteria esofágica (Rama de la aorta y
bronquiales).
- Cervical: Frente el cricoides, actúa como esfínter esofágico superior que impide la entrada de aire
al esófago en cada inspiración. Cricofaríngea o faringoesofágica que mide 1.7 x 2.3 cm. Esófago inferior o abdominal: Desde 10 cm del hiato diafragmático hasta la unión esofagogástrica,
- Broncoaórtico: Aórtica a nivel de T4 con un diámetro de 1.9 x 2.3 cm y bronquial (bronquio mide 2 cm y está irrigada por la arteria gástrica izquierda y frénica inferior. El hiato nace de los
principal izquierdo) a nivel de T5 con un diámetro de 1.7 x 2.3 cm. pilares derecho e izquierdo del diafragma.
- Diafragmática: A nivel del hiato por el esfínter esofágico inferior que impide el reflujo del
Unión gastroesofágica: La unión interna está dada por un límite irregular entre epitelio escamoso
contenido gástrico. A nivel de T9 o T10 con un diámetro de 2.3 cm.
estratificado y epitelio cilíndrico simple (Línea Z), el problema es que esta no coincide con la unión
Estas estrecheces definen dos dilataciones: superior e inferior. También pueden encontrarse externa (en abdomen justo abajo del diafragma).
estrecheces menores: Retroesternal (entre faringoesofagicaaoritca), cardiaca (crecimiento de la
aurícula derecha por estenosis mitral) y supradiafragmatica (aorta arterioesclerótica tortuosa).

Retorno venosos: Venas tiroideas inferiores, ácigos, hemiácigos y gástrica izquierda.

Unión faringoesofágica: El musculo cricofaríngeo y el borde inferior del cartílago cricoides indican
el final de la faringe e inicio del esófago. Entre las dos partes del cricofaríngeo está el área débil o
triangulo de Killiam (sitio del divertículo de Zenker) y otra entre las capas transversal inferior y
muscular del esófago (sitio del divertículo de Lamier.

Tras penetrar en el esófago las ramas periesofágicas se extiendan formando una red submucosa
intrínseca densa y completa capaz de compensar el aporte vascular en caso de que alguna arteria
resulte dañada, no existen zonas avasculares ni mal irrigadas. La ligadura de los vasos extramurales
realizada con precaución no compromete los tejidos subyacentes.
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Con excepción de un vaso que tiene su origen directamente en la aorta, el patrón vascular procede El NLS se origina en el tronco vagal, desciende a lo largo de las arterias carótidas y se divide en una
de troncos vasculares más grandes necesarios para la irrigación simultánea de diferentes órganos, rama laríngea interna y en el nervio laríngeo externo.
esto indica que el esófago depende de una “vascularización compartida”.
El NLR se origina en el lado derecho del nervio vago frente a la arteria subclavia, gira hacia atrás
Zona de Lamier: Sitio en forma de V a nivel del segmento faringoesofágico donde la línea media rodeando la arteria y asciende en dirección oblicua hasta la cara lateral derecha de la tráquea y
carece de musculo longitudinal por lo que es más débil y susceptible a divertículos y perforación. posteriormente a la arteria carótida común.
Drenaje linfático En el lado izquierdo, el NLR se origina en el nervio vago frente al arco aórtico, gira hacia atrás
rodeando la aorta por detrás del ligamento arterioso, y asciende oblicuamente hacia la cara izquierda
En la porción superior es ascendente a los ganglios paratraqueales y cervicales. En la porción
de la tráquea.
inferior es descendente a la cadena yugular interna, pretraqueales, periesofágicos y gástricos
izquierdos. En el extremo distal del esófago, las fibras se reorganizan en dos troncos que descienden por las
caras anteriory posterior de la pared esofágica. El nervio vago posterior se divide en ramas más
Inervación
pequeñas a una distancia de 2 cm a 4 cm del tubo y a su derecha. El nervio vago anterior se sitúa a
Nervios simpáticos la izquierda del cardias y se dirige hacia la pared gástrica anterior.
Inervan faringe, laringe y esófago proximal a través de las cadenas simpáticas cervical y torácica, ESTUDIOS DEL ESÓFAGO
estas descienden lateralmente a la columna vertebral, formando los nervios cardiobronquial y
esplácnico periesofágico, que se originan en el plexo celíaco. Entremezclado con fibras de los
plexos parasimpáticos cervical y torácico, el sistema nervioso simpático utiliza el nervio vago para
transportar algunas de sus fibras.

Interrogatorio y examen físico: Pérdida de peso, disfagia, sialorrea, regurgitación, vómitos, dolor,
disfonía por afección en el tercio superior del nervio recurrente, tos (fístula traqueobronquial y
hemorragia digestiva superior. Aumento de volumen, ulceras en piel y se debe palpar toda la cadena
ganglionar.
Nervios parasimpáticos
Esofagograma: Con papilla de Bario se ve un mapa del esófago por la cual se evalúa la estructura y
El vago transporta fibras somáticas generales y sensitivas viscerales, motoras esqueléticas, y
función del esófago. Debe realizarse en todo paciente con disfagia.
parasimpáticas hacia el esófago. Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas contribuyen a
formar el ganglio inferior del nervio vago. Esofagoscopía: Permite visualizar directamente la mucosa esofágica, estómago y tomar biopsia.
Los nervios laríngeos superiores (principalmente sensitivo y secretor, motor para laringe y Manometría: Para medir presión intraesofágica a nivel de los esfínteres y la actividad peristáltica.
cricofaríngeo) e inferiores (o recurrentes son motores) inervan faringe, laringe, EES y mitad superior
del esófago, pH intraesofágico: Catéter que mide la exposición al jugo gástrico en 24 horas.

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Cintigrafia: Gammagrafía de reflujo gastroesofágico, se capturan múltiples imágenes en diferentes El tratamiento es con Diltiazem o Nifedipino y dilataciones.
períodos de tiempo, hasta que se verifica que el estómago ha estado vacío y si hay o no presencia
Quirúrgico: Esofagomiotomía distal de Heineke-Michulicz, Cardioplastia con gastropexia o
de marcadores radiactivos que regresan al esófago.
esofagocardioplastia.
Prueba de Bernstein (prueba de perfusión esofágica de ácido): Reproducir el dolor mediante la
ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPOTÓNICO – CALASIA
perfusión intraesofágica de ácido. Tiene una sensibilidad, especificidad y utilidad muy limitada.
Podría indicarse en algunos casos en los que se desee demostrar que la hipersensibilidad esofágica Se presenta en pacientes con antecedente de esofagomiotomía o vagotomía. Cursa con RGE sin
al ácido es la causa del dolor, en pacientes en los que se ha evidenciado ausencia de reflujo hernia hiatal y se determina por el pH.
gastroesofágico patológico.
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
⁻ Neurogénica: Parkinson, TU cerebral y ACV.
Producen disfagia sin obstrucción orgánica o compresión extrínseca. Se valora a través de la ⁻ Miogénica: Poliomielitis, tirotoxicosis.
manometría pero debe acompañarse de esofagograma, esofagoscopia y pruebas de pH. ⁻ Mixta: Miastenia grave.
ACALASIA Cursa con sensación de “bola en la garganta”, disfagia cervical (entre cartílago tiroides y horquilla
esternal), dolor en cuello que irradia a maxilares y oídos, sialorrea (1 a 1.5 L/día) y ronquera
Conocido como cardioespasmo, es la falta de peristaltismo e imposibilidad de relajación del EEI en la
intermitente. Se diagnostica por manometría y esofagoscopia para descartar otras patologías, se
deglución. La presión en reposo es normal y con el tiempo hay dilatación que produce mega
trata con esofagomiotomía cervical (riesgo de lesión del nervio recurrente) o dilataciones.
esófago.
LESIONES AGUDAS DEL ESOFAGO
Etiología: Falta de peristaltismo, traumatismo, congénito y Chagas por disminución de células
ganglionares de Auerbach (plexo mientérico). PERFORACION ESPONTÁNEA (SÍNDROME DE BOERHAAVE)
Presenta disfagia inicialmente intermitente y luego continua, regurgitación inclusive nocturna que Por aumento repentino de la presión intramural en un esófago relajado, posterior a un esfuerzo como
conlleva a broncoaspiración, halitosis muy fétida, dolor escaso (24% subesternal) y pérdida de peso. vómitos, defecación, parto, tos intensa o elevación de grandes pesos. Generalmente ocurre en el
EEI.
- Esofagoscopia: Para descartar CA, estenosis o esofagitis.
- Manometría: Aumento de la presión del EEI y falta de relajación. Aumento de la presión del Cursa con dolor súbito e intenso en tórax que irradia a ambos lados del cuello u hombros precedido
cuerpo esofágico en reposo. de vómitos, disnea por neumohidrotórax, disfagia, taquicardia y taquipnea, enfisema subcutáneo en
- Esofagograma: Ausencia de contracciones peristálticas organizadas y falta de relajación del EEI cuello, supraesternal o supraclavicular y si ocurre en esófago torácico se presenta mediastinitis o
a la deglución. El esófago pareciera reposar en el diafragma dando imagen en pico de pájaro. pericarditis.
Complicaciones: Carcinoma, neumonitis por broncoaspiración, absceso pulmonar y pérdida de peso - Rx de tórax: Cambios como enfisema mediastinal y pleural, neumomediastino o
que lleva a inanición. neumohidrotórax, desviación de la tráquea, aire retrofaríngeo.
- Esofagoscopia:Riesgo de aumentar la perforación.
Las dilatacionesdan mejoría temporal aunque puede ocurrir perforaciones (4%), sangramiento,
- Esofagograma: Con aceite yodado o gastrografin para evitar la contaminación con Bario.
fistulas o RGE.
PERFORACIÓN SECUNDARIA
Esofagomiotomía de Heller
Ocurre por ingesta de cuerpos extraños o durante su extracción, instrumentación, traumatismos
Es el tratamiento en el 94%, se realiza a través de una toracotomía lateral izquierda y se realiza una
externos (siempre descartar lesión de tráquea), quirúrgico, por ingesta de cáusticos y causas
incisión de las fibras musculares en la cara anterolateral izquierda hasta llegar a la capa muscular de
intrínsecas como tumores, ulceras y anastomosis esofágicas.
la mucosa para evitar su cierre POP y se deben proteger los nervios vagos. Se indica si se asocia a
otras patologías como divertículos, para descartar con seguridad un carcinoma, si la dilatación Tratamiento: Dieta absoluta, hidratación y SNG a succión continua. El tratamiento quirúrgico
fracasa, el megaesófago es muy grande o si ocurren complicaciones pulmonares como depende de la ubicación, tiempo de evolución, grado de contaminación mediastinal y magnitud del
broncoaspiración. defecto.
ESPASMO DIFUSO DEL ESÓFAGO - Porción cervical: Incisión oblicua anterior al ECM con drenaje prevertebral con esofagostomía.
En la mayoría de los casos se mantiene el tratamiento conservado con hiperalimentación
Trastorno en el que hay contracciones repetitivas y simultáneas pero se conserva la relajación del
parenteral, ATB intensa y vigilancia estricta.
EEI. Presenta dolor retroesternal no siempre relacionado con la ingesta, se exacerba con el estrés,
- Porción intratoráxica: Toracotomía izquierda en el VIII EIC, si es baja la perforación se realiza
calma con nitritos lo que confunde con angina. Los alimentos fríos lo exacerban, se presenta disfagia
intermitente y el paciente se encuentra angustiado. cierre primario, parche gástrico con fundoplicatura de Nissen.
- Menos de 3 horas: Sutura primaria y drenaje.
- Esofagograma: Se ve imagen en sacabocados por las contracciones segmentarias. - Más de 3 horas o muy contaminado:
- Manometría: Contracciones simultáneas y difusas con esfínteres indemnes. a- Esofagostomía lateral cervical más ligadura de esófago distal y gastrostomía. La ligadura por
- Esofagoscopia: No diagnostica, si descarta otras patologías. debajo de la perforación impide que se contamine el tejido periesofágico. Se debe mantener
succión NSG por encima de la ligadura.
Tratamiento: Diltiazem o Nifedipino, dilataciones o esofagomiotomías múltiples solo si el dolor es
b- Exclusión bipolar (Ambos extremos): Se ligan y gastrostomía para alimentación.
incapacitante.
CUERPOS EXTRAÑOS
ESFÍNTER ESOFAGICO INFERIOR HIPERTÓNICO
Deglutidos o por proyectil, se localizan en las estrecheces. Cursa con antecedente de ingesta o
Hipermotilidad del EEI con relajación normal. Presenta dolor intenso retroesternal que se agrava con
herida, obstrucción (disfagia, crisis de sofocación y malestar vago), y cianosis en un paciente
la deglución, disfagia intermitente y dolorosa.
consciente. El diagnostico es por RX o esofagoscopia (Diagnóstico y tratamiento).
- Esofagograma: Dilatación del esófago.
- Lisos y pequeños: Observación.
- Manometría: Hipertonía del esfínter inferior.
- Puntiagudos: Esofagoscopia para su extracción.
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 - Enclavados o grandes: Toracotomía exploradora. Tratamiento quirúrgico: Se indica ante síntomas persistentes o recidivas, incremento de la
exposición esofágica al jugo gástrico demostrada por vigilancia de pH en 24 horas, sospecha de
DIVERTÍCULOS
complicaciones y no respuesta al tratamiento médico.
Evaginaciones de la mucosa recubierta de epitelio en su interior que sobresalen de la luz.
Fundoplicatura de Nissen 360º: El esófago queda totalmente rodeado por un manguito de
1- Faringoesofágico (De Zenker): Más común, por pulsión debidos a una fuerza sobre la zona de fundus gástrico. Gastropexia posterior con cierre del hiato uniendo los pilares del diafragma, luego se
Lamier o triangulo de Killiam. Es más frecuente en ancianos y son los que dan más síntomas. fija la unión gastroesofágica al ligamento arqueado. Los efectos secundarios están dados por la
incapacidad para vomitar, eructar (Síndrome de gas-bloat), distensión gástrica y disfagia por cierre
Presenta tos irritativa (canto de gallo), sialorrea, halitosis, disfagia cervical, regurgitación espontánea muy estrecho.
y deglución ruidosa. Puede producir broncoaspiración nocturna, infección respiratoria, obstrucción
total de esófago. Fundoplicatura de Belsey: Mediante una toracotomía izquierda, se hace plicatura anterior de
la unión gastroesofágica. De elección en pacientes con hernias paraesofagicas voluminosas o
Las complicaciones son: Crecimiento, inflamación, perforación, infección de tejidos vecinos, hemorragia y antecedentes de cirugía en abdomen superior.
estenosis.
Funduplicatura de Toupet: Posterior a 270º, el esófago queda parcialmente rodeado.
Se diagnostica por esofagograma (evaginación) o esofagoscopia y el tratamiento es: 1- Resección más sutura
con incisión por delante del ECM; 2- Inversión hacia la luz esofágica; 3- Pexia del divertículo. Funduplicatura de Dor: Anterior a 180º. Puede ser muy laxa y dar recidiva.
2- Medio torácico o parabronquial: Es raro, causado por infecciones granulomatosas de los Gastroplastia de Collis: Elongación de esófago corto por esofagitis de larga evolución o
ganglios mediastínicos, produce poco síntomas y como complicación rara puede presentar fístula congénita a expensas del fundus.
esofagotraqueobronquial que produce neumonía progresiva, ahogamiento, tos con la
alimentación, aspiración de moco teñido de bilis. Raramente ameritan tratamiento quirúrgico. Gastropexia de Hill: Se divide el ligamento gastroesofágico preservando los hacers
3- Epifrénicos: Son supradiafragmáticos y los menos frecuentes. Producen disfagia, regurgitación y frenoesofágicos anterior y posterior. Se aproximan los pilares diafragmáticos, se dan puntos en el
dolor retroesternal. El tratamiento es la resección a través de toracotomía izquierda. haz anterior, el estomago, haz posterior y fascia preaortica y dos puntos mas en los haces al
ligamento arqueado medio.
ESTENOSIS
Causas: Cicatrizal (Más común. Por heridas con arma blanca o de fuego, cuerpo extraño y POP),
ingestión de cáusticos, tumoral o pólipo, secundaria a esofagitis por reflujo y extrínseca (bocio, timo,
aneurisma de la aorta, TU de bronquio izquierdo).
Cursa con disfagia progresiva, brusca o intermitente dependiendo de la causa, dolor retroesternal,
regurgitación, sialorrea y halitosis. Se diagnostica mediante el esofagograma que precisa extensión
de la lesión y grado de estenosis. El tratamiento es médico, dilatación con bujías o autodilatación con
alimento.
Tratamiento quirúrgico: Prótesis, resección mas transposición de colon o yeyuno y en casos
determinados gastrostomía. En los casos por RGE primero se dilata y luego se realiza la cirugía
antirreflujo.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Regurgitación de jugo gástrico al tercio inferior del esófago produciendo lesiones inflamatorias y
ulceras múltiples. Las causas son:
- Defecto del cardias (70%)
- Vómitos por TU cerebrales, embarazo y POP.
- Incompetencia del EEI por factores miogénicos, neurohumoral o anatómicas.
- Hernia hiatal.
- Debilidad en el tono muscular (hipoproteinemia, desnutrición).
- POP de esófago.
- POP de gastrectomía con anomalía del reservorio gástrico, dilatación, o que aumenta la presión
intragástrica.
Se presenta dolor torácico, regurgitaciones y pirosis que cambian con la posición (aumenta
acostado y al agacharse, alivia de pie), disfagia, nauseas y vómitos. Las complicaciones son:
Estenosis (más frecuente), perforación, hemorragia, malignización, broncoaspiración, esofagitis
ulcerosa y esófago de Barret.
Diagnóstico: Esofagograma se evidencia reflujo espontáneo o supino, determinación de pH a través
de sonda a 5 cm del EEI, pH menor de 4 es diagnóstico; esofagoscopia para precisar
complicaciones, descartar otras patología y tomar biopsia; y manometría en la que se evidencia
defecto mecánico del EEI.
Tratamiento médico: Antiespasmódico, procinéticos, antiácidos y bloqueadores H2, dormir en
posición semisentada, eliminar alimentos fríos, ácidos y alcohol.

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 ESÓFAGO AGUDO PATOLÓGICO
1. Esofagorragia: Várices esofágicas, esofagitis (ulceras), síndrome de Mallory-Weiss y CA.

2. Perforación: Tratamiento quirúrgico

3. Fístulas: Tratamiento quirúrgico: a- Exclusión bipolar; b- Esofagostomía cervical + Gastrostomía;

c- Traqueostomía para controlar la aspiración.

4. Quemaduras por cáusticos: Producen lesiones agudas y crónicas por álcalis que disuelven los
tejidos por lo que penetran a mayor profundidad que los ácidos que dan necrosis.
En estado agudo se presenta dolor en boca y región retroesternal, quemaduras en boca, dolor al
deglutir y disfagia, sangramiento, fiebre y sialorrea. En estado crónico se presenta nuevamente
disfagia por la fibrosis y estenosis.

Una vez que un sujeto se somete a una funduplicatura, los desenlaces clínicos pueden ser los Se realiza esofagograma cuando no se sospecha de perforación, precisa extensión y ubicación.
siguientes: Para el tratamiento lo principal es verificar el agente causal, no se debe inducir al vómito ni colocar
1. Respuesta completa: no hay síntomas residuales de la ERGE, SNG. Se mantiene en dieta absoluta, HP, antiespasmódicos, antiácidos, esteroides para el edema
2. Respuesta parcial: síntomas residuales leves o de menor magnitud. en las primeras 24 horas, ATB y prótesis. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando ya está
3. Aparición de síntomas nuevos. instalada la estenosis y es refractaria a las dilataciones. Se realiza resección más transposición de
4. Ausencia de respuesta clínica. colon o yeyuno.

Manifestaciones tempranas: La disfagia postoperatoria es la manifestación más común, depende 5. Traumatismo de esófago: Tiene una mortalidad del 49% por la virulencia de las bacterias de la
de la experiencia del cirujano con la técnica, el tipo de la técnica y el tiempo de seguimiento, puede cavidad orofaríngea que llegan al mediastino. Puede ser causado por iatrogenia, cuerpo extraño,
ser temporal debido a edema e inflamación del tejido involucrado en el procedimiento y puede ruptura espontánea o traumatismo directo.
resolverse en 2 a 4 semanas. Las complicaciones inmediatas graves son infrecuentes, de Cursa con dolor, fiebre, disfagia con odinofagia, crepitación en las perforaciones cervicales y
neumotórax o el enfisema están relacionados con la excesiva disección del hiato. Puede neumomediastino. Se diagnostica mediante esofagograma, TAC si esta es negativa y endoscopia si
sospecharse de disrupción y/o la perforación (esófago o estómago) en presencia de dolor de gran existe antecedente de ingesta de cuerpo extraño.
intensidad, vómito persistente, fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Tratamiento conservador: ATB, hidratación, dieta absoluta y SNG con succión continua. El
Manifestaciones tardías: La aparición del síndrome de distensión por gas (síndrome de burbuja tratamiento quirúrgico depende de la ubicación.
gástrica) es una complicación infrecuente con fisiopatología desconocida, caracterizada por plenitud
y/o dolor abdominal (sensación de gas intestinal), dificultad para eructar, aerofagia y retraso del - Cervical: Cervicotomía con desbridamiento y drenaje abierto o Cervicotomía más sutura y
vaciamiento gástrico. El manejo debe incluir modificaciones dietéticas, disminuir o suspender el drenaje.
consumo de bebidas carbonatadas, fermentables y alimentos que retrasen el vaciamiento gástrico. - Torácico: Menos de 6 horas cierre primario y drenaje. Más de 6 horas se realiza
Si los síntomas son leves, pueden emplearse la simeticona y procinéticos. En los casos severos desfuncionalizacion más limpieza y drenaje. Esofagostomía cervical con ligadura del esófago
puede requerirse de cirugía y desmantelar la funduplicatura y/o la conversión de la funduplicatura de distal y gastrostomía.
360° a 180°.
SINDROME PLUMMER – VINSON
ESOFAGITIS
Presencia de una membrana en el esófago alto en paciente con anemia ferropenica. Es una lesión
Causa más frecuente de estenosis benigna. Se diagnostica por endoscopia en la que se aprecia premaligna que se caracteriza por presentar disfagia alta, anemia ferropenica, atrofia de la mucosa
edema y engrosamiento y por esofagograma (RGE). oral, uñas quebradizas, sensación de cuerpo extraño, lesiones de la mucosa oral y faringe. Se
estudia mediante el esofagograma y biopsia. Se trata mediante dilataciones y corrección del estado
Tipos: Por reflujo (química o acidopéptica), insuficiencia del cardias (hernia hiatal cirugía del cardias nutricional.
o gastrectomía total), infección (TBC, micosis, lúes), agentes físicos (térmicos, RT, cuerpo extraño,
instrumentación) y químicos (cáusticos, antineoplásicos). SINDROME DE MALLORY WEISS

Fase pre estenótica: Dolor, odinofagia, hemorragia, flatulencia y acidez. Desgarro de la mucosa esofágica por incremento rápido de la presión intraabdominal por vómitos
repetidos que ocurre por alcoholismo, embarazo o enfermedad ulceropéptica. Se presentan vómitos
Fase estenótica: Disfagia, regurgitación tardía, sialorrea y disnea nocturna. incontrolables a repetición seguido de hematemesis.
Tratamiento: Dormir en posición semisentada, dieta blanda, analgésicos, bloqueadores H2, Se diagnostica por esofagoscopia y el generalmente cede espontáneamente por lo que se toman
dilataciones y fundoplicatura de Nissen. medidas generales como dieta absoluta, SNG y reposición de sangre. En casos extremos se realiza
ESÓFAGO DE BARRET gastrostomía y se sutura el desgarro.

Afectación del esófago distal, generalmente por RGE crónico que conlleva a un cambio del epitelio, VARICES ESOFAGICAS
se considera una entidad preneoplásica que se asocia a ADC, cursa con metaplasia. Coexiste con: Se desarrolla en el esófago distal por elevada presión en la circulación portal, se presenta como HDS
1- Zona de estenosis; 2- Mucosa esofágica (epitelio plano) que ha sido reemplazada por mucosa aguda y tiene una mortalidad del 60%. Se diagnostica por endoscopia.
gástrica (epitelio cilíndrico) distal a estenosis; 3- Hernia hiatal; 4- deficiencia del EEI.
Tratamiento médico
Al diagnosticar se debe tomar biopsia y mantener vigilancia con endoscopias y biopsias. Las
complicaciones son: ulceras, estenosis, malignidad (10%), hemorragia, penetración o perforación. a- Tubo de Seagstaken: Tiene dos balones que se insuflan para lograr hemostasia. Se colocan 200
cc de aire en el balón gástrico y 40 mmHg en el balón de esófago.
Esofagectomía distal: Resección del esófago en su tercio distal. b- Vasopresina 20 UI en 100 cc de dextrosa 5% VEV en 10 minutos.
9 10
c- Canulación transhepática percutánea de la vena porta y obliteración de la vena coronaria o Hiato aórtico: Hace que la aorta pase por detrás del diafragma.
gástricas cortas. Se asocia a trombosis portal.
Foramen de Morgagni: Por donde pasan los vasos epigástricos.
d- Escleroterapia en quirófano con 10 cc de Etanolamina al 5%. No en sangramiento activo.
Irrigación:
Tratamiento quirúrgico
- Mamaria interna: Diafragmática superior.
a- Interrupción transtoráxica de las varices: Si los shunts han fracasado.
- Aorta torácica: Diafragmáticas posterosuperiores.
b- Transección gástrica con anastomosis: Con autosuturador circular, interrumpe la circulación entre
- Aorta abdominal y tronco celiáco: Frénicas – Diafragmática inferior
estomago y esófago. Tiene 90% de éxito.
c- Desvascularización del polo superior del estómago: Ligadura de la gástrica derecha e izquierda. Inervación: Nervio frénico derecho que entra al diafragma a través del tendón central por fuera de la
d- Derivaciones sistémicas o shunts: Portocava y esplenorrenal terminolateral, actualmente se abertura de la VCI. Nervio frénico izquierdo que perfora la superficie muscular del diafragma por
realizan TIPS (Shunts hechos por vía endovascular). En casos no agudos de sangramiento. fuera del corazón.
DIAFRAGMA Espacios subfrénicos: Espacio virtual de la superficie inferior del diafragma donde se acumulan
Inserciones: secreciones. El derecho es el espacio desnudo entre el hígado y el diafragma; el izquierdo es el
borde inferior del diafragma, segmento lateral del lóbulo izquierdo del hígado y el estómago.
⁻ Porción anteroesternal o esternal: En el apéndice xifoides.
HERNIA TRAUMÁTICA
⁻ Porción anterolateral o costal: Costillas VII, VIII.
⁻ Porción posterior, vertebral o lumbar: Terminan en los pilares derechos e izquierdos. Generalmente son izquierdas ya que el lado derecho está el hígado que protege, se presenta dolor
que aumenta con las comidas y en decúbito dorsal; disnea y taquicardia, murmullo vesicular abolido
Pilares: Se originan entre la primera y cuarta vértebra lumbar, se dirigen hacia adelante formando
y matidez; y ruidos hidroaéreos en tórax.
los brazos musculares que rodean los orificios de la aorta y esófago, insertándose en un tendón
central. Se diagnostica por antecedente traumático que pueda involucrar el diafragma y Rx de tórax: Gas en
hemitórax, niveles hidroaéreos, neumotórax o hemotórax, so se delinea con nitidez la cúpula
Ligamentos arqueados:
diafragmática y si tiene SNG se ve en tórax.
⁻ Laterales: Extremo superior de los músculos cuadrados
Complicaciones: Mediastinitis, peritonitis y pleuresía.
⁻ Lumbares: Se inserta en la duodécima costilla por fuera y la apófisis transversa de la primera
lumbar por dentro. Toracotomía posterolateral a nivel del VII espacio intercostal: Cuando no existan lesiones
⁻ Mediales: Extremo superior del músculo psoas que se inserta en la apófisis transversa de la intraabdominales y en los casos diagnosticados tardíamente porque se sabe que no existe lesión
primera lumbar. intraabdominal. Este abordaje permite mejor exposición del diafragma.
Laparotomía exploradora: Cuando se sospecha lesiones intraabdorninales. Se realiza el cierre del
diafragma con seda 0 o 1 en puntos separados. Nunca se debe explorar a través de una
toracolaparotomía porque entonces existirán dos defectos en el diafragma, el traumático y el de la
cirugía exploradora.
HERNIA HIATAL
Es el ascenso del estómago al tórax a través del hiato esofágico el cual se encuentra agrandado y el
ligamento frenoesofágico debilitado. Menos del 5% presentan síntomas o complicaciones que
requieran de tratamiento quirúrgico, afecta el 20% de la población general y predomina en el sexo
femenino.
Factores predisponentes: Obesidad, tos crónica, estreñimiento, posturas inadecuadas, estrés y
causas genéticas.
1- Por Deslizamiento
Desplazamiento axial de la unión esofagogástrica por encima del diafragma a través del hiato
esofágico, es la más frecuente (90%). Existe una anormalidad en el EEI, ligamentos frenoesofágicos
anterior y posterior están ausentes o atenuados.
Complicaciones: Cáncer, esófago de Barret, estenosis, complicaciones pulmonares, RGE severo
(síntoma cardinal: pirosis, dolor y regurgitación)
2- Paraesofágica
La unión esofagogástrica se mantienen en su sitio, lo que asciende es el fondo del estómago junto al
esófago a través del hiato. Sólo representa el 5%, el esfínter esofágico inferior esta normal.
Complicaciones: Obstrucción por vólvulo, incarcelación, úlceras, disnea y neumonitis.
Hiato de la vena cava inferior: En la cúpula derecha.
Presenta clínica de obstrucción mecánica alta, pirosis (60%), disfagia (60%), malestar torácico:
Hiato esofágico: A la izquierda, separada del hiato aórtico por la fusión de los brazos de los pilares disnea y dolor compresivo postprandial; barbarismo intratoráxico, regurgitación de alimentos sin
derecho e izquierdo. Contiene el esófago, los nervios vagos, arterias y venas esofágicas. El digerir y en Rx. de tórax: gas en tórax (por encima del diafragma).
ligamento arqueado mediano se encuentra como un arco fibroso que pasa sobre la aorta y que
comunica a los pilares. Reducción de la hernia: cierre del hiato esofágico más gastropexia anterior o posterior, siempre se
asocia una técnica antireflujo como Fundoplicatura de Nissen (ya que generalmente se asocia con
11 12
reflujo gastroesofágico) u Operación de Hill: es una gastropexia por vía abdominal con puntos de TNM
plicación para estrechar la unión gastroesofágica.
Tx: No se puede evaluar Nx: No se pueden evaluar
Hernia de Bochdalek T0: No hay prueba de TU N0: No MT en ganglios regionales
Tis: Displasia de alto grado N1: MT en 1-2 ganglios
A través del trígono lumbocostal, es decir región posterolateral del diafragma, más común del lado T1a: Lamina propia o muscular de mucosa N2: MT en 3-6 ganglios
izquierdo y es congénita T1b: Invade submucosa Mx: No se puede evaluar
Hernia de Morgagni T2: Invade musculari propia M0: No hay MT a distancia
T3: Invade adventicia M1: Hay MT a distancia
A través de las inserciones del diafragma en el apéndice xifoides y el séptimo arco costal. T4a: Resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
Generalmente es una hernia congénita, rara y asintomática. Pueden aparecer síntomas T4b: Irresecable que invade otras estructuras adyacentes
gastrointestinales como malestar en la parte alta del abdomen, dolor subcostal, sensación de llenura
y a veces vómitos.
Estadio I: Solo invade submucosa
TUMORES BENIGNOS
-T1 N0
INTRAMURALES (LEIMIOMA)
Estadio IIa: Solo invade muscular o adventicia
Más común, constituyen el 50%, predomina en hombres menores de 50 años. El 80% se encuentran
-T2-3 N0
en tercio inferior y producen compresión extrínseca, rara vez da sintomatología que puede ser
disfagia, dolor y sangramiento. Estadio IIb: Solo invade submucosa o muscular y ganglios regionales.
Se diagnostican por esofagoscopia y esofagograma. El tratamiento es quirúrgico porque crecen -T1-2 N1
lentamente y pueden obstruirse.
Estadio III: Invade estructuras adyacentes y ganglios regionales.
PÓLIPOS
-T4 N1
Se originan en mucosa y submucosa. Producen síntomas muy vagos dado por disfagia intermitente o
sensación de cuerpo extraño, pueden ubicarse a cualquier nivel pero predominan en la porción Estadio IVa: Invade órganos adyacentes y MT cervical o celiaco.
cervical. -T4 M1a
Se diagnostican por laringoscopia, esofagograma o esofagoscopia y el tratamiento es la resección Estadio IVb: Invades estructuras vecinas y MT a distancia.
endoscópica o en su defecto a través de esofagotomía cervical.
-T4 M1b
CANCER DE ESÓFAGO
En la mayoría de los casos la invasión local o la MT a distancia no permite la cura por lo que el 80%
- Tercio medio 50% fallece a los 12 meses del diagnóstico independientemente del tratamiento. El tratamiento se basa en
- Tercio inferior 30% resección, RT sola, QT sola (utilidad limitada) y terapia multimodal:
- Tercio superior 20%
- RT y resección: Se indica cuando los márgenes están muy cercanos o en ganglios positivos para
El tipo histológico más frecuente es el epidermoide. EL ADC solo se ve en esófago distal y está disminuir la probabilidad de recidiva loca.
asociado a esófago de Barret. EL pronóstico es fatal, se presenta a en hombres de avanzada edad y - QT concomitante y resección: Respuesta completa en un 25 – 30% con mejor sobrevida.
tienen diseminación linfática extensa. - QT definitiva: Mejoría en los casos localmente avanzados.
Etiología: Alcoholismo y tabaquismo, infecciones bucofaríngeas, ingestión de irritantes, Tratamiento quirúrgico
quemaduras, dietas y nutrición, obesidad y RGE crónico.
Es curativa en T1 a T3 con N0 M0 y fines paliativos en estadios IIb, III y IV. El margen de resección
Lesiones premalignas: Síndrome de Plummer – Vinson, acalasia, estenosis caustica, hernia hiatal, tanto proximal como distal es de 10 cm por lo que se recomienda la esofagectomía total.
esófago de Barret y esofagitis por reflujo.
o Tumores tempranos (I y IIa): Ablación y resección inicial.
El síntoma cardinal es la disfagia progresiva que se presenta en el 90% de los casos, además puede o Localmente avanzados (IIb y III): QT y RT concomitante.
cursar con dolor retroesternal, regurgitación fétida, halitosis, vómitos, adenopatías cervicales,
odinofagia, hematemesis tardíamente, desnutrición, inanición, tos y disfonía. Esófago cervical: Laringectomía con vaciamiento bilateral de cuello o laringoesofagectomía total.

Tiene un crecimiento submucoso extenso con diseminación por: Esófago medio: RT mas esofagectomía total transhiatal. Tiene la ventaja de que permite una
resección amplia lo que disminuye la recidiva, anastomosis más fácil, tiene una mortalidad menor del
Vía linfática: 5% y las complicaciones del 40% (estenosis y fistula).
- Tercio superior: Ganglios yugulares, supraclaviculares y pretraqueales. Esofagectomía total torácica: Tiene triple abordaje: Cervical, torácico y abdominal, la anastomosis
- Tercio medio: Ganglios mediastínicos, traqueobronquiales, mediastínicos posteriores y es cervical. Actualmente se hace toracoscópica.
diafragmáticos.
- Tercio inferior: Nódulos de la arteria hepática común, arteria esplénica, gástricos izquierdos y Esofagectomía amplia: Casos en la unión cardio-esofágica.
celiacos. Operación de Heimlich: Reemplazo esofágico con tubo gástrico hecho con la curvatura gástrica
Vía hemática: Hígado, pulmón y columna mayor.

Contigüidad: Tráquea, laringe, bronquio, pleura y nervio recurrente. En todos los casos se realiza gastrostomía para alimentación precoz. Se considera irresecable
cuando infiltra tráquea, grandes vasos y columna vertebral.
Se puede complicar con perforación, absceso periesofágico, erosión de la aorta, fístula
esofagotraqueal y esofagobronquial.
13 14
Está contraindicado en lesiones >5 cm, cuando existe desviación de esófago, diseminación ESTÓMAGO
extraesofágica diagnosticada por TAC, cuando exista escasa reserva cardiaca o pulmonar y
- Cisura angular: Angulación entre la línea
expectativa de vida menor a 3 meses.
media del cuerpo y la curvatura menor a 5-6 cm
Radioterapia del píloro.
- Células parietales: Se encuentran en fundus y
Es de elección cuando no se puede realizar la terapia radical o cuando el paciente rechaza la cirugía.
cuerpo. Secretan acido.
Elimina la disfagia, puede convertir un tumor irresecable en resecable en un 10 %, no modifica la
- Células G: En antro. Secretan gastrina.
sobrevida global, tiene una morbilidad del 20%
Ligamentos que fijan el estómago:
Tratamiento paliativo
- Gastrofrénico.
Dilatación, RT (alivia dolor y disfagia en un 60%), prótesis metálica que previene el desarrollo de
- Gastroesplénico.
fistulas, hemorragias y permite deglución, bypass, laser y fototerapia dinámica.
- Gastrocólico.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA - Gastrohepático (epiplón menor).
- Hepatoduodenal.
Complicaciones intraoperatorias: Laceración traqueobronquial, hemorragia y lesión del nervio
laríngeo recurrente.
Complicaciones tempranas: Dehiscencia de sutura (complicación quirúrgica más temible), fístulas
anastomóticas, necrosis de la plastia y quilotórax.
Complicaciones tardías:
⁻ Estenosis anastomótica: Cursa con disfagia que genera ansiedad y puede solucionarse con
dilataciones endoscópicas.
⁻ Retraso del vaciamiento de la plastia: Retención de bario en el estómago por más de 15 min
después de la ingesta del contraste por la denervación vagal.
⁻ Dumping precoz
⁻ Esofagitis (por reflujo).

Inervación
Vago anterior: A la izquierda del esófago. Da ramas hepáticas para el hígado, vesícula y páncreas.
Se continúa en la curvatura menor como nervios gástricos anteriores de Latarjet en la pared
gástrica anterior.
Vago posterior: A la derecha del esófago, da una rama celiaca para el páncreas, duodeno, intestino
delgado y mitad del colon derecho. Se continúa a la nivel de la curvatura mayor con las ramas
gástricas posteriores de Latarjet.

15 16
Nervio Criminal o de Grassini: Rama del vago posterior que se localiza en el ángulo de His, sigue Gástrica: Por distención con la comida, por reflejo vagal, produce la secreción de ácido.
por la pared lateral izquierda del esófago. Es el causante de ulcera recidivante post vagotomía
Intestinal: El acido y alimentos estimulan la liberación antral y duodenal de colecistoquinina
troncular.
(hormona duodenal que estimula la liberación de enzimas pancreáticas y contracción de la vesícula
Irrigación biliar) y pancreozinina.
Tronco celiaco Pancreática: Se libera glucagón.
1- Arteria coronaria estomáquica o Gástrica izquierda → Gástrica posterior Fisiopatología
2- Arteria esplénica:
Individuo normal: En ayunas el ácido inhibe la producción de gastrina, al comer disminuye el ácido
a. Gástricas cortas → gastroepiploica izquierda
y se libera gastrina por ello el nivel de HCl interdigestivo es bajo.
b. Pancreática mayor
c. Pancreática dorsal Con ulcera duodenal: Masa celular hiperplásica por lo que hay hipersecreción de HCl y puede
3- Arteria hepática común: haber acción vagal aumentada. Por hipermotilidad gástrica lleva a un quimo muy ácido en el
a. Gastroduodenal → Pancreatoduodenal y gastroepiploica derecha duodeno. Hay un nivel de HCl interdigestivo alto por la hipersecreción continua.
b. Pilórica o Gástrica derecha
Con ulcera gástrica: Exíste o no hiperplasia celular. Generalmente se debe a discinesia piloro-
duodenal, hipermotilidad gástrica o gastritis que alera la barrera mucosa y la producción de moco.
Existe reflujo biliar (alcalino con hiperproducción de gastrina.
Ulcera aguda de Curling o Cushing: Por estrés, se debe a estimulación del hipotálamo ante la
presencia de traumatismos severos, quemaduras, sepsis y cirugías mayores.
De origen pancreático: Adenomas de células alfa producen glucagón que al actuar en el estómago
liberan HCl.
Ulcera aguda: Pequeña, multiples, superficiales muy congestivas.
Ulcera crónica: Más grandes, únicas, profundas, de fondo liso.
Clasificación de las ulceras
 Tipo I: Ulcera gástrica en curvatura menor.
 Tipo II: Ulcera gástrica y duodenal combinadas.
 Tipo III: Úlcera prepilórica
ULCERA DUODENAL
Enfermedad crónica, El 95% se presenta a nivel del bulbo duodenal. Más frecuente en hombres
jóvenes de entre 30 y 50 años, con historia familiar y que debutan con una complicación. Se
relaciona con:
a. Hiperplasia de células parietales
PATOLOGÍA BENIGNA b. Hipersecreción de ácido y pepsina
c. Hipertonía vagal que aumenta la secreción gástrica (estrés)
ULCERA PEPTICA
d. Aumento en la secreción de gastrina de origen cefálico (estrés)
Perdida de sustancia que compromete mucosa y muscular sin comprometer serosa que produce e. Grupo sanguíneo O
dolor que presenta periodicidad, horario y ritmo. Es de evolución crónica y se debe a auto digestión f. Disminución en la secreción de moco
de la pared por acción del jugo gástrico o disminución de la resistencia local de la mucosa. Puede g. Fallo de los mecanismos de inhibición duodenal de la secreción de ácido
presentarse en esófago, estómago, duodeno (4 veces más frecuente que gástrica) y divertículo de h. Vaciado gástrico rápido
Meckel con mucosa gástrica ectópica.
El examen físico suele ser negativo salvo que exista una complicación o se encuentre en una crisis
Factores defensivos Factores agresivos aguda de dolor. Se presenta dolor en epigastrio que puede irradiarse a espalda hombros, alivia con
Barrera mucosa Ácido clorhídrico antiácidos y comida. Aparece cuando el paciente tiene hambre pudiendo despertarlo en la
Resistencia de la mucosa Reflujo biliar madrugada. Luego de la comida aparece a las 3 – 5 horas y dura entre 1 y 3 horas.
Neutralización por saliva y comida Enzimas pancreáticas
Neutralización del quimo en el Irritantes: Café, alcohol, AINES Dolor en 3 tiempos: Comida-alcalmia-dolor y no alivia hasta ser medicado
duodeno Hiperplasia por masa celular de células parietales y células Puede presentar nauseas, vómitos, acidez, eructos, flatulencia y pirosis. Un cambio en las
Prostaglandinas: Estimulan secreción G (Síndrome de Zollinger-Ellison). características del dolor se traduce en penetración a páncreas o perforación.
de HCO3 y aumenta flujo sanguíneo Pepsina: Activa en medio acido
Regeneración y crecimiento celular y Gastrina: Se libera por acción del nervio vago y pH alcalino Endoscopia: Permite toma de biopsia, verifica si exites sangrado y da diagnostico en un 95%, se
crecimiento celular en antro estimulando la secreción de ácido debe hacer prueba de H pylori presente en un 90% de las ulceras duodenales y siendo causa de
Estrés recidiva.
H. Pylori
Fases de secreción gástrica Radiologia con contraste: Signos directos: Nichos, si se localiza en curvatura mayor sospechar de
CA. Signos indirectos: Hiperquinesia gástrica, irregularidad en la mucosa, convergencia de pliegues,
Cefálica: Estimulación vagal por el hipotálamo que estimula las células parietales a través de ideas, deformidad por retracción cicatrizal. Da (=% de diagnóstico.
olores e imágenes.
17 18
Citología exfoliativa: Para descartar cáncer
Biopsia: Determina naturaleza histológica de la lesión
Dx Diferencial: Angina de pecho, hernia hiatal con RGE, esofagitis, litiasis vesicular y pancreatitis.
Tratamiento médico
1. Reducir la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3 (pH critico porque por encima
de este no actúa la pepsina.
2. Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.
3. Erradicación del Helicobacter pylori.
Los objetivos del tratamiento son: Evitar el consumo de tabaco, alcohol y AINES, eliminar el estrés,
aliviar la sintomatología, cicatrizar la úlcera, prevenir la recidiva y complicaciones, controlar la acidez
gástrica y aumentar la resistencia de la barrera.
a- Dieta: No comer antes de dormir. Dieta balanceada y en horario.
b- Reposo físico y psíquico. Tranquilizantes en pacientes ansiosos.
c- Reposo del órgano: No consumir irritantes.
d- Antiácidos para neutralizar el jugo gástrico. Hidroxido de aluminio o de magnesio, no son
gastroprotectores y el efecto dura poco.
e- Protectores de mucosa: Sucralfato y Citrato de Bismuto, No inhiben la secreción ácida pero 2- Vagotomía Supraselectiva (De células parietales, proximal selectiva, gástrica proximal, muy
favorecen la cicatrización. selectiva)
f- Bloqueadores H2: Se unen a os receptores en la superficie de las células parietales
bloqueándose la secreción acida, deben administrarse durante la noche cuando la screcion de Es la más utilizada, elimina los estímulos de la secreción ácida y la acción vagal. Se seccionan las
histamina es elevada. ramas gástricas proximales de los nervios anteriores y posteriores de Latarjet, preservándose
− Famotidina 40 mg OD, Cimetidina 300 mg QID y/o Ranitidina 150 mg BID por 4 – 6 la llamada "pata de ganzo", es decir el vago a nivel de la curvatura menor en la unión esofago-
semanas. gástrica y las ramas destinadas al fondo y cuerpo gástrico conservándose la inervación vagal del
g- Eliminar factores ulcerógenos antro y resto de órganos abdominales. Cada nervio es ligado por separado. De esta manera se
h- Erradicar H. pylori: Claritromicina 500 mg BID, Matronidazol 500 mg BID, Omeprazol 40 mg OD denerva la masa de células parietales.
i- No administrar leche: El calcio estimula la secreción de gastrina y ácido clorhídrico. Aumenta la gastrina sérica, disminuye el reflujo duodenogástrico y disminuye la secreción ácida y
j- IBP: Actúan en las células parietales inhibiendo la enzima H+K+ATPasa lo que reduce la pepsina.
secreción acida. En 4 semanas ha cicatrizado hasta el 96% de los casos.
Evaluación terapéutica: mejoría clínica en 1 semana, radiológica 4-8 semanas (Referencia para
hablar de curación), endoscópica 8 semanas y más de 8 semanas anatómica.
Tratamiento quirúrgico
− Sospecha de malignidad
− No cumplimiento del tratamiento médico
− Alto riesgo de complicaciones: pacientes con trasplantes, con terapia de esteroides o de AINES.
− Falla en la cicatrización bajo tratamiento médico o recurrencia de los síntomas luego de múltiples
ciclos de terapia médica
− Falla en el manejo no quirúrgico de una complicación de la úlcera
1- Vagotomía Selectiva

Se preserva la rama hepática del vago anterior y la rama celiaca del vago posterior manteniéndose la
inervación al píloro, sistema biliar, e intestino. Se denerva el estómago seccionando los nervios
descendentes anterior y posterior de las divisiones gástricas (nervio de Latarjet) reduciéndose
de esta manera la acidez, sin denervar el resto de vísceras abdominales. Requiere de drenaje, por
lo que se realiza piloroplastia.

3- Vagotomía Troncular o Troncal

Se seccionan los troncos vagales posteriores y anteriores, denervándose el estómago y demás

vísceras abdominales. En este tipo es necesario un drenaje pilórico más colecistectomía. Puede
realizarse:

19 20
 Vagotomía Troncular más Antrectomía: Se secciona el vago a nivel del hiato diafragmático,
eliminándose el factor acidez y luego se procede a practicar la antrectomía, es de segunda elección.
Vagotomía Troncular y Piloroplastia: Es de tercera elección.
Efectos secundarios:
− Aumenta el reflujo duodenogástrico
− Aumenta la acción litogénica de la bilis (reduce el vaciado vesicular postprandial), produciendo
litiasis a largo plazo
− Disminuye en un 50% la función exócrina del páncreas
− Produce retención gástrica
− Aumenta los niveles séricos de gastrina, dando la ulcera recidivante
− Disminuye la secreción ácida y pepsina por lo que la secreción ácida basal se reduce en un 80%.
Al abolir el estímulo sobre las células parietales
Jaboulay: Es la técnica ideal cuando hay obstrucción hacia duodeno o existe una difícil disección del
− Esteatorrea, por aumento en la excreción fecal de lípidos
píloro por fibrosis crónica. Se realiza una sección del ligamento frenoesofágico, se moviliza el
duodeno con maniobra de Kocher y se lleva a la curvatura mayor del estómago. Se realiza una
incisión de 5 cms de longitud en sentido vertical y se realiza una anastomosis laterolateral con el
estómago.
Complicaciones de las vagotomías
Intraoperatorias:
- Lesión hepática, esplénica, pancreática, ángulo esplénico de colon, venas diafragmáticas, pleura,
estómago y esfínter esofágico (Resulta en esofagitis por reflujo y posterior estenosis distal.

- Hemorragia: Esófago, curvatura menor y laceración de la cápsula esplénica.

- Infección: Absceso subfrénico.

- Isquemia de esófago y curvatura menor del estómago, por esqueletización exagerada del órgano.
Mediatas:
Atonía gástrica: Plenitud post-prandial, disfagia transitoria y necrosis de la curvatura menor (sobre
todo en la selectiva).

− Tardías

4- Gastrectomía Sub Total con Billroth I o II: Se deja para los casos de recidivas - Diarrea: Por estasis e hipoacidez gástrica que causa proliferación bacteriana, alteración de la
postvagotomía. secreción exocrina del páncreas y biliar. Es episódica, de comienzo explosivo, no relacionada con
las comidas. Se ve fundamentalmente en la vagotomía troncular. Tratamiento médico y dieta.
Piloroplastia
Heincke-.Mikuliz: Incisión longitudinal de 6-7 cms a nivel del píloro. Incluye 2-3 cms del lado - Esofagitis por reflujo: Alteración del EEI causa gastritis alcalina, dolor epigástrico, ardor continuo
duodenal y 3-4 cms del lado antral, luego se sutura en sentido vertical. y grave que aumenta con las comidas, el vómito no alivia el dolor. Se indica tratamiento médico
inicial, si no responde tratamiento quirúrgico: Gastrectomía con conversión de Billroth I a Billroth II
o de Billroth II a Y de Roux según sea el caso

- Colelitiasis: La sección de la rama hepática que mantiene el tono de la vesícula, produce estasis
vesicular. Se trata con una colecistectomía.
Prueba para determinar Acción Vagal
Intraoperatoria - Prueba de Grassi: Se estimula la secreción gástrica por medio de infusión IV de
Pentagastrina, si es efectiva el Ph intragástrico será mayor de 5,5 mientras que antes de la cirugía
era de 2,5.
Postoperatorio – Prueba de Hollander: Con insulina normalmente hay secreción ácida por
hipoglicemia, luego de una vagotomía, no hay respuesta.
ULCERA GÁSTRICA
Se presenta en personas de mayor edad, fumadores, uso crónico de aspirina y AINES que debilitan
Finney: Incisión en U invertida entre antro y duodeno de 10 cms de longitud, luego se unen.
la mucosa y la hace más susceptible a la acción del ácido clorhídrico y pepsina. Se localizan en la
curvatura menor en un 95%, debido a que en esta zona la pared del estómago es más lisa, existe

21 22
menos vascularización y se mantiene un traumatismo continuo con los alimentos. Este tipo de La elección del tratamiento depende del estado general del paciente, edad, grado desangramiento,
úlceras tiene mayor porcentaje de complicaciones y recurrencias. La etiología puede ser: enfermedades sistémicas coexistentes, presencia o no de perforación. Algunos autores sugieren que
en caso de sangramiento y perforación simultánea, se debe realizar tratamiento definitivo.
− Disminución de la resistencia (factores anatómicos, calidad del moco, PGs)
− Estasis antral y gástrica (retraso en el vaciado). Paciente de alto riesgo: Ancianos, grupo sanguíneo difícil, pacientes que necesitan 1500cc de
− Reflujo biliar (alcalino) por afección del esfínter pilórico que provoca autodigestión. sangre en 24hrs para mantener la volemia, pérdida sanguíneas de 1500 a 2000cc en 24hrs,
− Liberación exagerada de gastrina por el antro, que por vía hemática determina secreción hematócrito menor de 22% y Hb menor de 7, pérdida del 50% de la volemia en 48 hrs y cuando no
excesiva de jugo gástrico hiperácido. se ha logrado hemostasia por esclerosis a través de endoscopia.
− Ingesta crónica de aspirina, esteroides, alcohol y AINES (daño de la mucosa).
PERFORACIÓN
− Gastritis.
Complicación más grave, ocurre entre el 5 - 10% de los pacientes, en el 33% es la primera
Dolor de 4 tiempos comida-acalmia-dolor-acalmia. Siempre se debe tomar biopsia en las úlceras
manifestación de la enfermedad. Las perforaciones tienden a ser únicas y en la cara anterior del
gástricas.
estómago. Si encontramos bilis sugiere ser duodenal si son restos alimentarios gástrica. Esta
Tratamiento médico: Igual que para las duodenales, pero no se aconseja en zonas endémicas, por complicación ocurre con mayor frecuencia en la úlcera duodenal 50%, en forma aguda y peor
el alto riesgo de cáncer gástrico. pronóstico en las ubicadas en curvatura menor y altas
Tratamiento quirúrgico: Aguda: Conlleva a una peritonitis química generalizada, por rotura de la pared gastrica, cayendo su
contenido en cavidad, es la forma más común.
a) Gastrectomía subtotal con Billroth II o Y de Roux.
b) Gastrectomía total. Subaguda: Circunscrita en la cavidad peritoneal, por lo que no da signos de irritación generalizada,
c) Antrectomía y gastroenteroanastomosis. es la llamada úlcera penetrante, se debe al mínimo tamaño de la perforación, ocurre cuando el
estómago está vacío y ocurrió un taponamiento por epiplón.
Gastritis erosiva
Crónica: Por adherencias en el hiato de Winslow.
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva superior, producida en primer lugar por el
consumo por AINES luego por estrés, medicamentos, alcohol, esofagitis por reflujo, quemaduras y  Dolor agudo muy intenso de aparición súbita, en epigastrio que luego se torna generalizado,
TEC. puede ocasionar shock neurogénico. En ocasiones presenta irradiación a hombros por irritación
del diafragma, adoptan posición antálgica (en gatillo).
Tratamiento: SNG y realizar lavados (discutido), bloqueadores H2, antiácidos y quirúrgico cuando
 Palidez cutaneomucosa, sudoración, frialdad en miembros, taquicardia.
no responde al tratamiento médico.
 Neumoperitoneo a los rayos x.
Síndrome de Zolliger-Ellison  Signo de Jaubert positivo (timpanismo en hipocondrio derecho).
 Punción abdominal positiva (Jugo gástrico o duodenal).
Cursa con hipersecreción gástrica masiva, ulceración péptica y tumor de células no B del páncreas,
es productor de gastrina y da metástasis a hígado, ganglios. Es un síndrome poco frecuente pero Diagnóstico diferencial:
muy fulminante. Se acompaña de diarrea y mala absorción, síntomas graves de ulcus y la Causas Médicas: Pleuritis, enfermedades torácicas, neumonía, pericarditis, infarto al miocardio,
hipergastrinemia que da el diagnóstico definitivo. Tratamiento: Gastrectomía total. gastritis aguda.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS ULCERAS Causas Quirúrgicas: Pancreatitis aguda, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, ruptura de
Se presentan alrededor del 35%, más frecuente en fumadores, consumidores de AINES y en las aneurisma, colecistitis aguda.
úlceras gástricas. Tratamiento
SANGRAMIENTO
Hidratación, analgésicos, SNG conectada a succión, exámenes de laboratorio y preparar para
Es la complicación más frecuente es debido a fatiga mental, ingesta copiosa de alcohol y AINES. Las quirófano.
gástricas tienden a sangrar más. a) Cierre primario más omentopexia (técnica de Graham). En los casos de peritonitis
Generalmente es originado por una erosión vascular, ya sea capilar, venosa o arterial. Puede ser generalizada.
crónico e insidioso o súbito y grave. Se presenta en un 25% de los pacientes ulcerosos, siendo a
veces la primera manifestación. Tiene una mortalidad cercana al 10% b) Gastrectomía subtotal en las gástricas. En los casos sin peritonitis.

Cursa con melenas, rectorragias y hematemesis graves, hemorragias continuas y en ocasiones c) Vagotomía troncular más piloroplastia, en las duodenales.
shock hipovolémico.
Tratamiento: SNG para vigilar sangramiento, lavado gástrico para disminuir el reflujo sanguíneo, d) Si está asociado a estenosis: vagotomía troncular y piloroplastia o gastroenteroanastomosis.
motilidad y secreción gástrica; y vaciar el estómago para disminuir la posibilidad de vómitos
(controversial) y endoscopia digestiva superior para hemostasia, si falla se realiza tratamiento e) Gastrostomía con sonda de Foley No 16 a nivel de la úlcera, en casos de pacientes graves por
quirúrgico: malas condiciones generales.

⁻ Hemostasia local por ligadura del vaso sangrante más vagotomía troncular y piloroplastia.
⁻ Gastrectomía subtotal distal. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LAS ULCERAS
⁻ Antrectomía con vagotomía selectiva. La antrectomía reduce la acidez, elimina la secreción PENETRACIÓN
cefálica y antral y se preserva el estómago en un 60%.
⁻ En las úlceras gástricas, sutura más toma de biopsia. Se estima que un 15% de las úlceras gástricas y hasta un 25-50% de las úlceras duodenales
penetran en órganos vecinos, como páncreas (más frecuente), vía biliar, hígado, epiplon
gastrohepático y mesocolon. Se presenta como un cambio en las características del dolor, que no
calma con medicamentos o con la comida y el tratamiento será quirúrgico.
23 24
ESTENOSIS O SÍNDROME PILORICO Ventajas: Preserva el pasaje duodenal, los ácidos se continúan neutralizando en el duodeno por el
HCO3, jugo pancreático y duodenal, conserva la función pancreática, esteatorrea y la gastritis
Es la complicación menos frecuente (5%) pero es realmente la causa mas frecuente de cáncer
atrófica crónica es menor que con el Billroth II, no afecta el tono del esfínter esofágico inferior y no
gástrico (90%), ocurre por cicatrización repetitiva de una úlcera localizada en el canal pilórico.
hay riesgo de estasis.
Se presenta dolor intenso postprandial que calma con el vómito, vómitos con alimento ingerido días
Desventaja: Existe un vaciado gástrico rápido.
antes, pérdida de peso, desnutrición y deshidratación, deterioro del estado general con caquexia,
distensión gástrica que contrasta con el resto del abdomen, Rx con contraste donde se aprecia la Variedad método de Schoemaker: Se secciona más hacia la curvatura menor del estómago,
estenosis y sensación de plenitud postprandial. El tratamiento siempre es quirúrgico: conservándose más curvatura mayor, se utiliza en casos de úlceras altas. Se cierra la curvatura
menor y realiza una gastroduodenoanastomosis inferior.
a.- Gastroenteroanastomosis más vagotomía troncular.
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL BILLROTH II
b.- Antrectomía con vagotomía troncular o selectiva.
Se reseca el 75% del estómago. Se cierra el duodeno dejando un muñón duodenal, se realiza una
c.- Gastrectomía subtotal distal.
gastroyeyunoanastomosis anterior latero-lateral. Se indica en:
INTRATABILIDAD
− Ulcera gástrica.
Generalmente se debe al no cumplimiento de la farmacoterapia por parte del paciente, aunque − Ulcera duodenal sangrante y recidivante.
puede ser causada también por extremada virulencia de la diátesis ulcerosa o por persistencia de los − Ulceras tipo II (duodenal y gástrica).
factores desencadenantes. − Cáncer gástrico distal.
− Ulcera recidivante postvagotomía.
Indicaciones para Cirugía Definitiva
− Gastritis erosiva hemorrágica.
⁻ Cuando ocurre perforación y/o sangramiento.
Método de Kronlein: Gastroyeyunostomía terminoterminal antecólica.
⁻ Ulcera duodenal perforada y estenosada.
⁻ Perforación previa tratada con sutura. Método de anastomosis Hofmeister: Anastomosis retrocólica, anastomosa el yeyuno proximal a la
⁻ Ulceras combinadas. mitad inferior del extremo gástrico, con verticalización del asa.
⁻ Ulceras crónicas.
Es la técnica más utilizada. Debe acompañarse de un Pie de Braun que consiste en una
⁻ Múltiples perforaciones.
enteroenteroanastomosis latero-lateral con el fin de evitar el reflujo alcalino de bilis al estómago.
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL BILLROTH I
Método del Polya: Gastroenteroanastomosis retrocólica, donde el borde gástrico en toda su
Las gastrectomías subtotales elimina la fase gástrica y suprime la mayor parte de la mucosa longitud, se anastomosa lateralmente con el asa yeyunal. Por lo que queda una boca anastomótica
secretante de ácido, pero no elimina la fase cefálica lo cual explica la secreción basal alta en muy amplia.
pacientes gastrectomizados quienes en ocasiones pueden cursan con úlceras en la neoboca (nueva
comunicación gastroentérica).
Un Billroth I implica gastroduodenoanastomosis que puede ser terminoterminal o terminolateral. Se
indica en:
− Ulcera gástrica (antrales, parte distal del cuerpo gástrico).
− Ulcera prepilórica por alta recidiva con la vagotomía.
− Gastritis hemorrágica erosiva.
− Traumatismo gástrico distal.
− Cáncer en porción distal gástrica (antro).
− Tu benigno cuando luego de la resección queda un gran defecto.
− Ulcera recurrente gástrica o duodenal luego de una vagotomía.

Cierre del Muñón Duodenal: Técnica de Parker Kehr incluye 3 planos de sutura, sutura en dos
planos y en la actualidad el más utilizado es el cierre monoplano extramucoso o el cierre con
sutura mecánica (autosutura).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LAS GASTRECTOMÍAS
INMEDIATAS
Hemorragia a nivel del muñón gástrico o duodenal: De ser necesario se realiza reconstrucción
del Billroth I a II, de Billroth II a Y de Roux.

25 26
Sangramiento extragástrico: Hígado, vasos cortos, lecho pancreático, epiplón mayor y menor o Tipo I: Se presenta a los 15-20 minutos de la ingesta.
bazo.
Tipo II: Se presenta a las 2 horas.
Dehiscencia del muñón duodenal o anastomosis gastroentérica: Por cierre defectuoso debido a
un bulbo duodenal muy enfermo, fibrótico, aplicación excesiva de sutura que ocasiona necrosis, Se debe a la presencia de sustancias hiperosmóticas como la glucosa (carbohidratos) en el asa
coágulos periduodenales, obstrucción aguda del asa yerunal aferente, estado nutricional deficiente, y yeyunal, igualmente a la producción de serotonina. La sintomatología mejora con el reposo físico.
mala técnica quirúrgica. Ocurre entre el 2do Y 5to día.
Radiológicamente se aprecia una boca anastomótica muy amplia. Se trata medicamente inicialmente
Necrosis del muñón gástrico: Si se liga la arteria gástrica izquierda. con dieta a base de alimentos secos en pequeña cantidad y restringir la ingesta de líquidos durante
la comida, además de la administración de fármacos colinérgicos que retarden el tránsito intestinal y
Pancreatitis: Por traumatismo quirúrgico.
adrenérgicos por su efecto vasomotor. Tratamiento quirúrgico consiste en:
Hernia del asa yeyunal aferente: Se evita fijando el asa al mesocolon.
1- Interposición de segmento yeyunal en dirección antiperistáltica entre el muñón gástrico y
Lesión del colédoco: Cuando el duodeno está muy fibrótico. duodenal de 8 a 10 cms a 100 cms del asa fija.
Desinserción de la papila. 2- Reducir la boca anastomótica.
3- Convertir el Billroth I en II.
Lesión de esófago y pedículos vasculares del hígado.
Y DE ROUX
MEDIATAS
Absceso intraabdominal: Por escape de contenido yeyunal, gástrico o dehiscencia de muñón
gástrico y/o duodenal.
Ictericia: Por edema POP de la porción intrapancreática del colédoco o por dehiscencia del muñón
duodenal con absorción de bilis a nivel de la cavidad peritoneal.
Obstrucción aguda de la neoboca: Ocasiona distensión gástrica y gran drenaje por SNG, se debe
a edema o a una hernia interna transmesocólica del asa aferente o eferente. Se diagnóstica por
endoscopia o con estudio con medio de contraste.
Obstrucción aguda del asa aferente: Por torsión, vólvulo, intususcepción o acodadura. En la
radiología se aprecia distensión de asas intestinales y el tratamiento es quirúrgico en la brevedad
posible.
GASTROSTOMÍA
Pancreatitis aguda
Indicaciones:
Hemorragia digestiva: Por sangrado a nivel de las anastomosis.
1- Nutrición: En CA de la unión gastroesofágica no resecable.
TARDÍAS
2- Primer tiempo en cirugía radical de CA de esófago.
Gastritis por reflujo alcalino: Trastorno POP más frecuente, se observa en el Billroth II, debida a 3- Pacientes inconscientes por trauma encefálico
un reflujo de bilis. Produce dolor epigástrico quemante que aumenta con las comidas y alivia con el 4- En suturas duodenales con riesgo a dehiscencia para descomprimir.
vómito. Se diagnóstica por endoscopia: donde se aprecia el reflujo biliar hacia estómago, existe
hipoacidez o aclorhidria. Se indica inicialmente tratamiento médico, si no responde, se transforma a Técnica de Stam o Fontan: Sonda Foley con doble jareta
una Y de Roux o derivación tipo pie de Braun a 30cms de la gastroenteroanastomosis. Exteriorizacion de tubo de estómago
Esofagitis por reflujo gastroesofágico: Por disminución de la presión del EEI.
Tunelizacion con pared gástrica.
Síndrome de mala absorción: Produce pérdida de peso, fatiga, anemia ferropriva y diarrea,
TUMORES BENIGNOS
frecuentemente con el Billroth II.
Ulcera marginal: A nivel de la anastomosis, produce dolor tipo ulceroso. Cuando se sospecha se  Epitelial: Adenomas, papilomas.
debe realizar endoscopia y biopsia.  Mesenquimático: Leiomioma, fibroma.
 Pólipos: Adenomatoso, papilar.
Cáncer en el muñón gástrico: Se realiza regastrectomía más resección ganglionar. En ocasiones
es necesario realizar gastrectomía total. Se localizan en antro y cuerpo.
Obstrucción crónica del asa aferente: Se sospecha cuando existe dolor con las comidas y alivia PÓLIPOS
con el vómito, el mismo tiene la característica de ser explosivo. Se presenta con el Billroth II por un
asa aferente muy larga. Tratamiento: Convertir en Y de Roux y si es debida a bridas se trata  Hiperplásico: Tumor benigno más frecuente, son solitarios y pequeños de menos de 2 cm.
liberando las mismas.  Adenomatoso: Es el segundo más común, puede ser sésil o pediculado. Mas frecuente en el
antro.
Problemas nutricionales: Anemia megaloblástica, por eliminación del factor intrínseco (por  Hamartomatoso: A menudo forma parte de un síndrome poliposo
extirpación de las células parietales), por deficiencia de Vitamina B12 y proliferación bacteriana;
anemia ferropriva, deficiencia de calcio, vitamina D (osteomalacia y osteoporosis) y Tratamiento: Endoscópico para pólipos menores de 2 cm y pediculados; quirurgico para mayores de
esteatorrea debido al cierre quirúrgico del duodeno que altera la mezcla de sales biliares y lipasa, 2 cm, sésiles, múltiples, ubicados en antro y con reporte de biopsia dudoso.
también por defecto en la absorción de grasa y proteínas por ausencia de mucosa gástrica.
LEIOMIOMA
Síndrome de Dumping o síndrome de vaciamiento rápido: Se debe a la falta del mecanismo del
esfínter pilórico lo que permite el paso rápido de alimentos al intestino ocasionando alteraciones Tumor de músculo liso mas frecuente, la mayoría es asintomático hallándose incidentalmente. La
vasomotoras cardiovasculares (mareos, palidez, sudoración post-prandial, taquicardia, resección local es curativa
rubicundez, vasodilatación periférica) y gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, cólico,
plenitud).
27 28
 CONDICIONES PREMALIGNAS Difuso: Es indiferenciado o infiltrante en zonas no endémicas. Es endémico, se localiza
frecuentemente en cuerpo, tiene un crecimiento difuso e invasivo, la diseminación peritoneal es
1- Pólipos gástricos adenomatosos
frecuente. Pronóstico muy reservado.
2- Gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal
3- Antecedente de cirugía gástrica Clasificación de la OMS:
4- Presencia crónica de H. Pylori
Papilar, tubular, mucinoso, en anillo de sello, indiferenciado y de células pequeñas, a su vez pueden
5- Enfermedad de Menetrier: Gastropatía hipertrófica que cursa con aclorhidria, extensa
clasificarse en bien diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado.
proliferación de células secretoras de moco que afecta todo el estómago excepto el antro. Cursa
con hematemesis y epigastralgia por esofagitis por reflujo. Clasificación de Borrmann
TUMORES MALIGNOS Tipo I: Representa el 10% de los casos, son tumores elevados, polipoideos, protuberante,
circunscritos sin ulceración. Tipo saliente.
1- De células epiteliales.
2- De las células mucosas: Adenocarcinoma es el más frecuente. Tipo Il: Representa el 15%, son planos con bordes precisos. Tipo superficial.
3- De las células mesenquimales: Tejido linfoide (Linfoma maligno, Plasmocitoma), muscular
IIa ligeramente elevado.
(Leiomiosarcoma, Leiomioblastoma y Rabdomiosarcoma) y conectivo: Liposarcoma y
Fibrosarcoma. IIb completamente plano.
LINFOMA IIc ligeramente ulcerado (es la forma más común).
Existe antecedente de gastritis crónica, se presenta en paciente joven de 38-42 años, la causa más Tipo III: Representa el 60% de los casos, ulcerado invasivo, más allá de la mucosa, es el tipo
frecuente es secundario a enfermedad sistémica, el linfoma primario de estómago es inusual. excavado.
Representa < del 5% de los tumores malignos del estómago. Cursan con más de un foco tumoral y
tienen diseminación submucosa temprana y muscular tardía. Se localiza en antro, cuerpo y cardias. Tipo IV: Avanzado, infiltrante, puede ser a su vez: infiltrante superficial, infiltrante difuso (todas las
capas), en este grupo encontramos la linitis plástica, que es una reacción fibroplástica por invasión o
Cursa con dolor tipo ulceroso a nivel de epigastrio que cede con antiácidos, pérdida de peso pero no infiltración extensa que engrosa, alarga y endurece la pared gástrica, adoptando la forma de J, se
tan marcada como en el carcinoma gástrico, masa palpable (50%), obstrucción pilórica frecuente, debe diferenciar de TBC y lues.
sangre oculta en heces y perforación. Se diagnóstica por biopsia.
Vías de diseminación
1- Radioterapia inicial.
2- Quimioterapia: Para pacientes que presenten recidivas después de la radioterapia o que tengan Linfática: Perigástricos, tronco celíaco, paraaórticos y supraclaviculares por el conducto torácico.
compromiso sistémico. Hemática: Hígado a través de la vena porta, pulmonar y óseo a través de la circulación sistémica.
3- Gastrectomía subtotal o total: Dependiendo de la ubicación.
Diseminación peritoneal: Epiplón, peritoneo, signo de Blummer (engrosamiento del fondo de saco
El pronóstico del linfoma gástrico primario, es mejor que el de adenocarcinoma gástrico. Esto está de Douglas) traduce carcinomatosis avanzada, en ovario tumor de Krukenberg, representan criterios
relacionado por la mejor respuesta a la QT y RT. de inoperabilidad.
Contigüidad: Colon, esófago, cardias, píloro, epiplón mayor y menor, páncreas y grandes vasos.
CÁNCER GÁSTRICO La clasificación para avanzado o precoz, se toma en cuenta su invasión y no el tamaño del tumor.
El 95% son ADC que se forma de células mucosas en cualquier sitio gástrico. Su ubicación es: Cáncer Avanzado: Invade hasta la capa muscular y más allá (serosa). Además de órganos vecinos.
Antropilórico 64% en curvatura menor, cuerpo 30%, fundus 6% y actualmente se ha apreciado un
aumento en cardias. Cáncer Precoz: Incipiente, confinado mucosa y sólo hasta submucosa. Independientemente del
tamaño tumoral, tipo histológico y presencia de metástasis ganglionar.
Factores predisponentes:
Estadios
1- Ambiente
2- Dieta: Almidon, déficit de vitamina A y C, consumo de enlatados, pescado, carne salada,  A: Localizado en estómago.
charcutería y embutidos en los que se encuentran nitritos y nitratos que en un medio acido  B: Con metástasis resecables.
forman nitrosaminas (carcinógeno).  C: Con metástasis a distancia no resecables.
3- Herencia: Grupo sanguíneo tipo A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
4- Hábitos: Tabaco, chimo, comida caliente, alcohol.
5- Anemia perniciosa: Cursa con aclorhidria que produce cambios de la mucosa gástrica. Síntomas
6- Lesiones premalignas: Pólipos adenomatosos y adenoma velloso, gastritis atrófica crónica, Son vagos e indescriptibles, sólo se presentan si el cáncer es avanzado, dado por plenitud
ulcera gástrica crónica en curvatura mayor, recidivantes, metaplasia intestinal y enfermedad postprandial, astenia, anorexia y adinamia. El motivo de consulta suele ser dolor abdominal (96%) e
de Menetrier. implica extensión más allá de la pared estomacal (muy frecuentemente páncreas), en otras
7- Infección por H pylori ocasiones el síntoma incial es el sangramiento a través de melenas o hematemesis. Otros síntomas
8- Gastrectomía subtotal son:
Clasificación de Lauren: - Anemia, pérdida de peso 78%.
Intestinal: Es diferenciado o expansivo, frecuente en zonas endémicas por lo que se dice que es - Si está en antro causa síndrome pilórico.
epidémico, se localiza en antro, cuerpo y cardias. Es de crecimiento circunscrito, vegetante, más
frecuente en el sexo femenino, está relacionado con metaplasia gástrica, gastritis crónica y anemia - Por MT: Ascitis, hepatomegalia, derrame pleural, signo de Blummer, tumor de Krukenberg.
perniciosa. No es frecuente la diseminación peritoneal.

29 30
Examen físico TRAMIENTO
En etapa inicial no hay signos. Se presenta: Masa palpable, hepatomegalia o ascitis, ganglio El manejo curativo depende de la resección completa del tumor primario, como alternativas se tiene:
supraclavicular izquierdo de Virchow, ganglio axilar de Irish, ganglio de Maria José (por
1- Mucosectomía.
infiltración del ombligo), signo de Blummer, tumor de Krukenberg, palidez cutáneo-mucosa y en
2- Resección en cuña.
ocasiones el paciente está en un estado de caquexia y ascitis.
3- Resección segmentaria.
Exámenes de laboratorio 4- Gastrectomía proximal.
5- Gastrectomía distal.
Hematología (anemia perniciosa) por falta de absorción de vitamina B12, hipoproteinemia y
6- Bypass gastroentérico sin resección para alimentación en los casos irresecables).
elevación del antígeno carcinoembrionario (ACE).
7- Gastrostomías
Estudio Radiológico (90% de Positividad)
PALIATIVO
Se aprecia cráter cuyos pliegues no se irradian hacia el centro del mismo, estómago que no se
Gastroenteroanastomosis: Indicado en el cáncer irresecable que tenga sintomatología como
contrae por infiltración tumoral, rigidez de pared. Defecto de llenado por masa tumoral. Deformidad
síndrome pilórico, sangramiento y perforación del tumor.
gástrica por tumor.
Gastrectomía subtotal: Liberándose al paciente de una masa fétida, con alto porcentaje de
Endoscopia
sangramiento y perforación, se disminuye el estado de toxemia, obstrucción y dolor.
Visualiza directamente la lesión y permite tomar biopsia, Si se sospecha cáncer "in situ" se toman
Yeyunostomía: Mal tolerado por el paciente, se realiza para alimentación en los casos donde es
biopsias en 6 diferentes sitios y permite el diagnóstico en el 85% de los casos.
imposible realizar una gastrostomía por la ubicación del tumor.
Los rasgos endoscópicos de úlcera maligna como son: irregularidad, de contorno mal delimitado,
Gastrostomía: En casos muy seleccionados en los que el tumor esté ubicado en el cardias.
fondo necrótico, pliegues no confluentes, friables, mucosa adyacente alterada rígida y
hemorragia presente. Temporal - Stamm con doble jareta: Se introduce una sonda en la pared gástrica anterior y
exterioriza por hipocondrio izquierdo con gastrostomo. Se utiliza también para casos de cirugía de
Cromoscopia: A través de colorantes, se permite una mejor visualización de la lesión entre ellos el
cavidad oral y orofaringe. Respecto a la alimentación por SNG: Es más cómoda, mejor movilización
Índigo Carmín, Azul de Evans, Azul de Metileno, Rojo Congo.
del paciente, no interfiere en la respiración y no predispone a broncoaspiración.
Citología
Permanente: En casos de cuadriplejía, cáncer de esófago, cáncer en la unión
Por cepillado, lavado gástrico y aspiración por endoscopia. Es util en lesiones menores de 3 cm y gastroesofágica.
ubicadas en cardias o altas.
− Witzel: se hace un túnel con el estómago.
Secreción Gástrica − Técnica de Depage-Janeway
− Técnica de Carrel: Utiliza la curvatura mayor del estómago para realizar un tubo gástrico.
Aclorhidria o hipoclorhidria.
Radioterapia
Ecoendoscopia
En los casos irresecables y tumores sangrantes sin posibilidades quirúrgicas se administra una
Determina el grado de penetración del tumor y estado ganglionar, depende del entrenamiento y
radiación hemostática. Es ineficaz como modalidad terapéutica primaria, es promisoria en
experiencia del investigador. Tiene sensibilidad del 85% para el tumor y para ganglios del 65% por lo
combinación con quimioterapia.
que es altamente efectiva para la discriminación en los estadios T1 y T2 de los T3 y T4, Es el
método ideal para evaluar el grado de infiltración de la aorta en los casos de tumores Quimioterapia
ubicados en la unión gastroesofágica.
En los casos diseminados, aún no se ha determinado su efectividad. Sólo es relevante como tipo
TAC neoadyuvante para reducir la masa tumoral locoregional y así aumentar la posibilidad de lograr una
resección macroscópica del tumor y retardar las metástasis sistémicas. Se ha observado que entre
Para determinar metástasis. Tiene 90% de sensibilidad, 60% para adenopatías y 50% para afección
un 20-25% de los pacientes con tumores inoperables se han convertido en resecables con QT
peritoneal.
neoadyuvante.
Laparoscopia
CURATIVO
Permite visualizar toda la cavidad abdominal, diferencia T2 de T3, evalúa la presencia o no de
Gastrectomía subtotal o total más linfadenectomía, una línea de resección libre de enfermedad debe
metástasis inadvertidas.
tener 5 cm libres de tumor proximal y 3 cm distal. Sí el tumor invade sólo la mucosa la probabílídad
Ecolaparoscopia de metástasis es del 5%, pero sí invade la submucosa la probabílídad es del 20%.

Es un ecosonograma laparoscópico que disminuye la incidencia de laparotomías innecesarias. 1- Gastrectomía subtotal radical
Permite la detección de metástasis inadvertidas por otros procedimientos en hasta un 23%.
Se reseca 3 cm de píloro y 6 cm de estómago como márgenes de seguridad, incluyendo un 80% de
El Diagnóstico de Cáncer Gástrico se basa en: estómago, omentectomía, ganglios regionales duodenohepáticos, hilio esplénico, cola de páncreas
con gastroenteroanastomosis en Billroth II o Y de Roux (es la ideal).
 Radiología : 37%
 Endoscopia : 62% Indicada en tumores con ubicación distal. Si la lesión está en la curvatura menor no se realiza
 Radiología + endoscopia : 86% esplenectomía ya que el drenaje linfático es hacia los ganglios gástricos derechos, izquierdos e hilio
 Radiología + endoscopia + biopsia : 98% hepático.

El pronóstico va a depender de: Tipo de resección quirúrgica (curativa o no), tipo histológico, bordes 2- Gastrectomía total radical ampliada
de resección, nivel de ganglios linfáticos afectados y presencia de otras lesiones a distancia.

31 32
Estómago, parte de esófago y duodeno, esplenectomía, linfáticos, cola y cuerpo de páncreas, - Arteria gástrica izquierda (7)
omentectomía. Esta indicada en linitis plástica, linfosarcoma difuso, CA en el muñón gástrico, en - Arteria hepática común (8)
cuerpo y cardias (ubicación proximal) y ubicado en tercio medio. - Tronco celiaco (9)
- Hilio esplénico (10)
Criterios de Inoperabilidad: Son clínicos, pudiéndose en algunos casos resecar el tumor pero en
- Arteria esplénica (11)
vista de la sobrevida tan pequeña se prefiere no operar.
Barerra N3: Reseccion en bloque más ganglios a distancia:
− Signo de Blummer, ganglio de Vírchow, ganglio de María José.
− Carcínomatosis peritoneal. - Ligamento hepatoduodenal (12)
− Linitis plástica y metástasis hepática. - Retropancreáticos o periduodenal (13)
− Tumor de Krukemberg. - Arteria mesentérica superior (14)
− Ascitis, caquexia, ictericia - Mesocolon o vena colica media (15) N4*
- Paraaorticos (16) N4*
Criterios de Irresecabilidad: Cuando no se puede resecar, porque se encuentra adherido a
órganos vitales como: Páncreas, vena cava, aorta e hígado (ambos lóbulos).
Metástasis
Ganglionar: Local: Peripancreáticos, periduodenales, peripancreáticos, paraaorticos. Distancia:
Virchow, Irish, hermana de María José.
Peritoneales: Por el líquido ascítico da el Krukemberg y Blummer.
Hemática: Pulmón, hígado, hueso y cerebro.
Contigüidad: Colon transverso, páncreas y esófago.
Tipo de resección
⁻ R0: Resección del tumor con resección incompleta de N1
⁻ R1: Resección gástrica con remoción de la barrera N1
⁻ R2: Resección gástrica con remoción de la barrera N1 y N2
⁻ R3: Resección gástrica con remoción de la barrera N1, N2 y N3
Gastrectomía curativa = R > N Gastrectomía paliativa R < N
Barerra N1: Resección D1 consiste en resecar el tumor primario mas los ganglios perigástricos.
- Precardiales derechos (1) e izquierdos (2)
- Ganglios de la curvaruta menor (3) y mayor (4)
- Ganglios suprapilóricos (5) e infrapiloricos (6)

ESTADIOS TNM
Tx: No se puede evaluar Nx: No evaluables
T0: No hay evidencia N0: No se diseminó
Tis: Ca in situ (solo epitelio) N1: 1 a 2 ganglios regionales
T1a: Lamina propia o muscular de la mucosa N2: 3 a 6 ganglios regionales
T1b: En submucosa N3a: 7 a 15 ganglios regionales
T2: Hasta capa muscular N3b: 16 o más ganglios regionales
T3: Tejido conectivo sin llegar a la serosa Mx: No evaluable
T4a: Hasta serosa o m. peritoneal M0: No se ha diseminado
T4b: Hasta órganos que lo rodean M1: Diseminado

Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IIB: Estadios IIIB:

Estadio IA: T1, N0, M0 - T1, N3a, M0 - T1 o T2, N3b, M0
Estadio IB: - T2, N2, M0 - T3 o T4a, N3a, M0
- T1, N1, M0 - T3, N1, M0 - T4b, N1 o N2, M0
- T2, N0, M0 - T4a, N0, M0 Estadio IIIC:
Estadios IIA: Estadios IIIA: - T3 o T4a, N3b, M0
- T1, N2, M0 - T2, N3a, M0 - T4b, N3a o N3b, M0
- T2, N1, M0 - T3, N2, M0 Estadio IV: M1
- T3, N0, M0 - T4a, N1, M0
Barerra N2: Resección D2 consiste en resección en bloque del tumor, esplenectomía, - T4b, N0, M0
pancreatectomía distal, ganglios perigástricos y extraperigástricos (periarteriales).
33 34
 OTRAS PATOLOGÍAS Se diagnostica por neumoperitoneo o sangramiento por SNG
DIVERTICULOS El tratamiento el quirúrgico, se debe abrir la transcavidad de los epiplones para visualizar la pared
gástrica posterior y evitar lesiones desapercibidas.
Gástricos: Primarios o verdaderos que son congénitos y secundarios o falsos debido a ulcus
penetrado, neoplasia o adherencias. Se ubican más frecuentemente en cardias y generalmente son HEMORRAGIA DIGESTIVA
saculares.
Se diferencia en hemorragia digestiva alta cuando está por encima del ángulo de Treiz y baja por
No dan clínica al menos que se compliquen (Diverticulitis, ulceración, perforación y hemorragia debajo de éste.
produciendo hematemesis), con la radiología de contraste se puede confundir con una úlcera, la
Alta: Hematemesis, hematoquexia y melenas.
ubicación ayuda a diferenciar y a través de endoscopia.
Baja: Sangre oculta en heces, rectorragia y melenas (colon derecho)
El tratamiento es quirúrgico, consiste en su resección local.
SUPERIOR INFERIOR
Duodenales: Predominan en la segunda porción del duodeno y los primarios. Igual clasificación y
Inflamatoria: Inflamatoria:
complicaciones que los gástricos. Son asintomáticos, pueden ocasionar obstrucción de colédoco. El
Ulcus péptico y úlcera de boca anastomótica Diverticulitis (De colon o de
tratamiento es la resección quirúrgica. Gastritis erosiva: ingesta de AINES (principal Meckel)
VÓLVULO causa) o alcohol Colitis
Esofagitis y duodenitis Tóxicos
Raros, debido a que el estómago es un órgano fijo. Se presentan en caso de hernia hiatal, lesión de Lesión por tóxicos Radiaciones
diafragma y adherencias. La clínica es de obstrucción intestinal alta, sialorrea, imposibilidad para Mecánica: Rectitis
pasar una SNG, distensión postprandial, imposibilidad para eructar y/ o vomitar. El tratamiento es la Cuerpo extraño Mecánica:
desvolvulación más gastropexia con mesocolon o con los pilares del diafragma. Síndrome de Mallory-Weiss Heridas
Hemofilia Cuerpos extraños
CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍAS DIGESTIVAS Perforación de esófago Prolapso rectal
Rotura de esófago (síndrome de Boerhaave) Vascular:
Cuando son puntiagudos o de gran tamaño es preferible intervenir quirúrgicamente debido a la alta
Vascular: Hemorroides internas
probabilidad de perforación u obstrucción, de lo contrario se pueden extraer por endoscopia o Várices esofágicas Trombosis mesentérica
mantener en observación. Aneurisma Intususcepción
Estrecheces: A nivel del músculo cricotiroideo, bifurcación traqueal, a nivel de diafragma, píloro, 2da Angioclisplasias Angiodisplasias
porción de duodeno, válvula ileocecal. Neoplásica: Neoplásica:
Benigna (pólipos, lehiomioma) Pólipos
- Cuerpo extraño deglutido Maligna (cáncer de esófago, estómago) Cáncer de colon y recto
- Bezoar: acumulación muy compacta de material parcialmente digerido o no digerido que no
puede salir del estómago
1. Verificar intensidad de la hemorragia: Registro de signos vitales, control de PVC, controles
o Tricobezoar (Sindrome de Rapunzel): Acidez gástrica normal o baja.
hematológicos c/2h, de la diuresis, de TP y TPT.
o Fitobezoar (Plantas): acidez gástrica normal o aumentada.
2. Colocar SNG (¿?) para lavado con agua helada: si aclara, se retira, si se mantiene sanguinolento,
o Bezoar medicamentoso: Por hidróxido de aluminio
dejarla para vigilar sangramiento.
- Cuerpo extraño introducido por vía transmural (proyectil)
3. Transfundir sangre.
- Cuerpo extraño introducido por orificios naturales como el recto.
4. IC gastroenterólogo y cirujano.
Se presenta dolor, náuseas, anorexia, pérdida de peso (bezoar), tumor palpable, obstrucción 5. Investigar enfermedades concomitantes de otros órganos o sistemas.
intestinal, hemorragia digestiva y cuando se presenta dolor abdominal espontáneo o a la palpación, 6. Somatostatina es útil en caso de várices sangrantes, ya que reduce la presión portal al bajar el
distensión, fiebre y leucocitosis sugiere perforación. Se diagnostica por antecedente de la ingesta, gasto cardíaco y producir vasodilatación periférica, reduciendo el flujo venoso portal y la presión
endoscopia, rx simple de abdomen o con contraste. vascular intrahepática. Dosis de 250 ug IV en bolo.
7. Establecer el origen: Endoscopia digestiva superior y/ o proctocolonoscopia para tratar de
El tratamiento es quirúrgico si: identificar el sitio del sangramiento, estudio con contraste en casos de sangrado leve y
⁻ Falta de progresión o evidencia de impactación. arteriografía selectiva en sangrado masivo.
⁻ Signos de obstrucción, perforación, penetración, ulceración. 8. Quirúrgico: pacientes ancianos > de 60 años, pacientes con enfermedades sistémicas, grupo
⁻ Objetos grandes, largos, filosos, puntiagudos, dentados. sanguíneo difícil, pérdida del 50% de la volemia en 24 horas, signos de shock por sangramiento
⁻ Gran cantidad de cuerpos extraños. continuo e imposibilidad de hemostasia por vía endoscópica.
⁻ En caso de tratarse de un bezoar.
TRAUMA GASTRICO
 Lesiones por traumatismo externo: Pueden ser penetrantes o contusas debidas a heridas por
arma blanca o de fuego, contusa por hecho vial (volante, manubrio de bicicleta), patadas, puños.
Las lesiones contusas generalmente ocurren a nivel de la curvatura menor, donde el
estómago carece de serosa, se acompaña generalmente de otras lesiones como pancreática.
 Lesiones iatrogénicas (transoperatorias o endoscópicas): Se presentan en reparación de hernia
hiatal, fundoplicatura de Nissen, esplenectomía, resección de colon transverso, reanimación,
colocación de trocar, endoscopia, etc. Se administra azul de metileno para diagnosticarlas.
 Lesiones por ingesta de sustancias corrosivas
 Vómito incoercibles

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