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RADIOGRAFIA

El documento es un direccionamiento de servicios médicos para el afiliado Julio Blanco Policarpo, quien requiere una radiografía del pie izquierdo. La solicitud fue realizada por Electrofisiatria SAS y está dirigida a Medifaca IPS S.A.S. El direccionamiento es válido por 90 días y se debe legalizar a través del portal web de la EPS Famisanar.

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Alfonso Julio
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© © All Rights Reserved
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El documento es un direccionamiento de servicios médicos para el afiliado Julio Blanco Policarpo, quien requiere una radiografía del pie izquierdo. La solicitud fue realizada por Electrofisiatria SAS y está dirigida a Medifaca IPS S.A.S. El direccionamiento es válido por 90 días y se debe legalizar a través del portal web de la EPS Famisanar.

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DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 19/07/2025 11:32:21 No. Solicitud: NO REPORTADO


Direccionada el: 22/07/2025 11:35:27 No. Direccionamiento: (POS) 283-122968123
Impresa el: 22/07/2025 11:35:28 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.92449635 JULIO BLANCO POLICARPO

Edad: 44.0.6 Fecha Nacimiento: 16/07/1981 Típo afiliado: COTIZANTE (A)


Dirección Afiliado: CR 22 8 SUR BRR PARQUES DE SANTA MARIA
Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: MADRID (430)
Teléfono afiliado: 1 - 3204133093 Teléfono celular afiliado: 3204133093
Correo electrónico: [email protected]

Solicitado por : ELECTROFISIATRIA SAS

Nit: 900103925 - 5 Código:


Dirección: CALLE 112 N. 70 B -28 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: BRACHO CARRASQUERO, SERGIO

Remitido a : MEDIFACA IPS S.A.S

Nit: 900529056 - 9 Código: 252690269701


Dirección: CARRERA 7# 13 -95 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FACATATIVA (269)
Teléfono: 1 - (601) 3795490 - whatsap 3133756591

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: OTRO TIPO DE ACCIDENTE Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
ISS-2001-873333 1 RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL Y OBLICUA) NO APLICA 873333

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,700

OM 19/07/2025
PIE IZQUIERDO, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


Autorizador:
Autorizador: WENDY MICHELLE VILLADA NIAMPIRA
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.

* * Referencia - Cuenta Medica: 283-122968123


CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: WENDY MICHELLE VILLADA NIAMPIRA

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