S.
Nawrath
Caso 1
El caso: El hijo cuyos padres estaban desesperados por evitar su recaída.
La pregunta: ¿Se puede pronosticar si un adolescente se volverá bipolar,
esquizofrénico o remitirán sus síntomas?
El dilema: ¿Cómo tratar los síntomas cuando el diagnóstico es muy cambiante?
Antecedentes:
Adolescente varón de 18 años cuya queja principal es tener un estado de ánimo
depresivo, con deterioro de la vida social y mal rendimiento cognitivo en la escuela. A los
7 años, desarrolló síntomas consistentes con déficit de atención e hiperactividad, por lo
que fue tratado con estimulantes desde los 7 a los 13 años. Le fue muy bien con los
estimulantes, tuvo un buen desempeño en la escuela y relaciones adecuadas con los
compañeros, aunque era algo más aislado y menos sociable que sus compañeros. A los
13 años, se volvió progresivamente incapaz de interactuar con sus compañeros en la
escuela; su rendimiento escolar también se deterioró. Esto coincidió con una serie de
varias cirugías en sus senos paranasales por una infección fúngica crónica. Desde los 13
hasta los 18 años, ha sido evaluado en tres diferentes centros médicos y recibió
numerosos diagnósticos en ese período de tiempo: Déficit de atención e hiperactividad;
Trastorno esquizoafectivo; Trastorno depresivo mayor; Trastorno del espectro autista;
Trastorno bipolar; posibles complicaciones en cognición y emociones como resultado de
infecciones de los senos paranasales y cirugía.
Ha probado muchos antipsicóticos, anticonvulsivos, litio y antidepresivos. Los
antidepresivos lo han activado, de manera similar a cuando solía tomar estimulantes, lo
que lo hace más provocativo y reactivo.
Más recientemente, ha sido diagnosticado con pródromo de esquizofrenia y ha
comenzado la medicación con clozapina. Ha tenido síntomas de depresión, ideación
suicida, alternando con rabia y problemas de control. No ha tenido alucinaciones
evidentes, pero ha tenido ideas inapropiadas como ser capaz de mover una cerradura por
telequinesia.
Su padre sufre de ataques de pánico, su hermana fue diagnosticada con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad: el abuelo materno siempre ha tenido cambios de
humor muy marcados. La abuela paterna tiene depresión, un tío tiene alcoholismo y su
primo trastorno bipolar.
El joven llegó a tiempo a su cita y fue acompañado de su madre para la entrevista. Estaba
vestido casualmente con una camiseta negra y lucía de acuerdo a su edad declarada.
Cuando participaba en conversaciones, tenía apropiado contacto visual, sin embargo,
cuando el examinador estaba hablando con su madre, se sentó con los ojos bajos y
parecía estar angustiado, triste y deprimido.
Parecía sentirse desesperanzado en el sentido de que no valía la pena intentarlo y que la
vida ya no tenía ninguna alegría, sentía que era incapaz de ser feliz y pensaba que nunca
lo sería. No tenía ideas suicidas, aunque había tenido estos pensamientos en el pasado y
dijo que solo deseaba que alguien lo matara. Su memoria y juicio parecían estar intactos.
El joven está viviendo en casa, no va a la escuela ni trabaja, pasa la mayor parte de su
tiempo en la cama o viendo la televisión. Niega el abuso de sustancias, incluido el alcohol
y marihuana. No ha tenido psicoterapia significativa. Los padres son inteligentes, se han
instruido frente a cada diagnóstico de su hijo, tienen una actitud de apoyo y proactiva, sin
embargo, sienten ansiedad por el diagnóstico, están preocupados que desarrolle
esquizofrenia.
Dado que fue diagnosticado con pródromo de esquizofrenia, sus medicamentos actuales
son Clozapina y Escitalopram (ISRS) para sus síntomas depresivos, pero aumentó la
activación tras su consumo, se lo dejó en dosis media. Se sugirió psicoterapia, lo que
inicialmente fue rechazado por el joven y sus padres, pero luego de explicar sus
beneficios y alternativas, la aceptaron.
De las siguientes opciones, ¿cuál sería su diagnóstico más probable? justifique
1. Trastorno de ansiedad
2. Trastorno bipolar
3. Trastorno depresivo mayor
4. Pródromo de esquizofrenia
R: El diagnóstico más probable es pródromo de esquizofrenia. Los síntomas, a pesar de
existir ideación suicida y ánimo depresivo, no coinciden con un trastorno depresivo mayor
o con un trastorno de ansiedad. Tampoco coincide con trastorno bipolar ya que el paciente
no ha presentado episodios maníacos o hipomaníacos que coincidan con dicho
diagnóstico. Por otro lado, los síntomas que sí presenta, como la ideación suicida, ánimo
depresivo, ideas inapropiadas, rabia y problemas de control, sumado a los antecedentes
familiares que tiene de trastornos de salud mental, apuntan a que el diagnóstico sea
pródromo de esquizofrenia. En adición con la remisión parcial de los síntomas ante el
tratamiento con antipsicóticos.
¿Cómo lo tratarían ahora? Justifiquen
1. Continuar el tratamiento como está
2. Disminuir o suspender la clozapina
3. Aumentar la dosis de clozapina
4. Mantener el antipsicótico e iniciar con valproato
5. Aumentar la dosis de escitalopram e iniciar valproato
6. Suspender todo y comenzar con litio o un estabilizador del estado de ánimo
anticonvulsivo
7. Cambiar a otro antipsicótico atípico
R: Mantendría la dosis y tratamiento con Clozapina como antipsicótico e iniciaría
tratamiento con valproato. Esto porque no ha mostrado ninguna reacción adversa a la
Clozapina, y sosteniendo el diagnóstico de pródromo de esquizofrenia, sería necesario el
tratamiento con un antipsicótico. Cambiaría el escitalopram por valproato como
estabilizador del ánimo para el tratamiento de los síntomas afectivos del paciente como lo
es la rabia, el ánimo depresivo y los problemas de control sin el riesgo de activación que
ha causado el ISRS y que pueden derivar en episodios de desestabilización del paciente.
De esta forma se podría prevenir el efecto activador que ha tenido el ISRS en el paciente
y mejorar la respuesta que tiene al antipsicótico.
Caso 2
El caso: El soldado que se cree un “holgazán destrozado” y sin reparación, luego de
participar de 3 despliegues armados.
La pregunta: ¿Su lesión en la espalda y su trastorno de estrés postraumático van a
poner fin a su carrera militar?
El dilema: ¿Es la polifarmacia, incluyendo múltiples opiáceos, tranquilizantes y
psicotrópicos la forma correcta de llevarlo hacia la remisión sintomática?
Antecedentes
Sargento del ejército de 39 años, se queja principalmente de mareos, dolores de cabeza
muy severos y frecuentes, pérdida de memoria, nerviosismo, tartamudeo habitual,
flashbacks y recurrencias de imágenes de los conflictos armados en los que participó, se
siente emocionalmente distante de los demás, tiene despertares nocturnos por pesadillas,
dolor de rodilla bilateral, dolor lumbar.
Está casado desde hace 7 años y tiene 2 hijos, uno de 6 años y otro de 8 meses, el que
nació mientras él estaba en servicio. Siente que no conoce a sus hijos o aún no tiene una
conexión real con ellos. Fuma 1 paquete de cigarrillos al día, era un bebedor social antes
de los despliegues armados, durante ese periodo no había alcohol disponible, pero ahora
bebe en exceso cuando está enojado o cuando sale con amigos, en promedio unas tres
veces por semana. Sin enfermedades psiquiátricas conocidas en familiares de primer
grado.
Cumplió 3 períodos de servicio, 60 meses en total, antes de regresar a casa por tercera
vez hace 12 meses. No tiene reportes médicos o de salud mental en sus regresos
anteriores ni durante su periodo de servicio. Visitó a un médico por lesiones bilaterales de
rodilla y por un dolor de espalda en la parte inferior, una vez que regresó hace 12 meses.
El médico de atención primaria notó que, junto a las lesiones ortopédicas, tenía
numerosos síntomas emocionales. Inicialmente fue derivado a ortopedia y comenzó
fisioterapia. Después de varias semanas, comenzó a beber mucho, discutir con su
cónyuge y amenazar verbalmente. Fue derivado a una unidad psiquiátrica, impidiendo su
cuarto período de servicio. Esto lo hace sentir como perdedor, como alguien que está roto
y no tiene reparación. Piensa que sus compañeros de combate pensarán que es un
holgazán, demasiado débil para “hacerse hombre” y seguir con su vida.
Ha estado en esta unidad durante 8 semanas, el objetivo es volver al servicio en 6 meses
o estar médicamente dado de alta, aunque no sea apto para el servicio para entonces.
Está tomando 7 medicamentos, entre ellos varios opiáceos para controlar el dolor y un
antihistamínico para controlar alergias. Entre los psicofármacos que consume están el
valproato (estabilizador del ánimo), quetiapina (antipsicótico), Clonazepam
(benzodiacepina), Bupropión (inhibidor de recaptación dopamina y noradrenalina),
Venlafaxina (inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina). Está en tratamiento
de fisioterapia dos veces por semana, una clase de manejo de la ira una vez por semana,
consejería psicológica una hora a la semana, consejería con trabajadora social una hora a
la semana, terapia ocupacional dos veces por semana. Le hicieron distintas pruebas
neuropsicológicas, con resultados consistentes con un trastorno de estrés postraumático
(TEPT) por lo que realiza una consejería grupal para ayudar con sus síntomas. Continúa
el abuso intermitente de alcohol. A veces toma más opiáceos de los recetados y a veces
toma opiáceos cuando se da atracones de alcohol.
Está trabajando en una tienda de artículos deportivos mientras dura su licencia.
Basado en el estado de esta persona, sus antecedentes y síntomas, ¿cuál creen que
será su resultado probable? Justifiquen
1. Volverá a unirse a su unidad para un cuarto despliegue.
2. Continuará su carrera militar en otra capacidad.
3. Recibir una pensión de invalidez
4. Alto riesgo de suicidio
5. Alto riesgo de divorcio
6. Alto riesgo de dependencia del alcohol/abuso de sustancias
7. Encontrará un empleo civil satisfactorio en su ciudad natal.
8. Tendrá una transición sin problemas de regreso a la vida civil
R: Con respecto a su carrera militar, si bien el paciente no puede volver a participar de
una unidad activa, podría volver al ejército en otro tipo de actividad ya que en su relato
queda demostrado lo importante que es para él y también cómo volver a su trabajo en 6
meses motiva todas las iniciativas de tratamiento a las que se somete el paciente. En ese
sentido, la opción de optar por una pensión de invalidez, si bien sería acertado, quizás no
sería lo mejor para el paciente, quien todavía es muy joven y demuestra querer seguir
trabajando. Por otra parte, no se desprende alto riesgo de suicidio según el relato del
paciente, más el riesgo de divorcio si es alto debido a la progresiva agresividad que ha
presentado hacia su cónyuge al igual que las peleas y la falta de progreso en el proceso
de estabilización del paciente.
El riesgo de abuso/dependencia del alcohol y sustancias es elevado, sobre todo debido a
la combinación que hace de psicofarmacos con alcohol y la cantidad de consumo a las
que se ve expuesto, ingiriendo alcohol al menos 3 veces por semana en cantidades
grandes sumado a los 5 psicofarmacos de distinta naturaleza que está tomando, entre
ellos benzodiazepina como el clonazepam con alto potencial adictivo, y los opiáceos para
el dolor.
¿Cuál de las siguientes estrategias sería más recomendable para esta persona?
Justifiquen
1. Retirar o disminuir los fármacos opiáceos y benzodiacepinas
2. Priorizar el uso de ISRS e inhibidores de recaptación de noradrenalina
3. Reforzar las sesiones de terapias específicas para TEPT
4. Mantener medicación actual y agregar terapia específica para TEPT
R: En primer lugar, disminuiría los opiáceos al mínimo posible para regular el dolor del
paciente que por lo demás está siendo trabajado con fisioterapia, y también retiraría la
benzodiazepina debido a la alta potencialidad de adicción que presenta, lo que sumado a
su abuso del alcohol y la polifarmacia, se transforma en un factor de alto riesgo para
abuso de sustancias. Además, reforzaría las sesiones de terapia para TEPT para que
complementen y refuercen el trabajo psicofarmacológico al que se está sometiendo el
paciente y donde se le puedan entregar herramientas efectivas para el manejo y
estabilización del TEPT. No agregaría ISRS ya que ya está tomando estabilizadores del
ánimo e inhibidores de la recaptación de noradrelina que no tienen el riesgo de activación
de los ISRS y que podría ser riesgoso para el paciente considerando sus episodios de
agresividad e impulsividad con respecto al consumo de sustancias.
