EPOC
Definición: es una enfermedad común prevenible y tratable Fumadores: tienen 10 veces mas riesgo de contraer Ca de
caracterizado por síntomas respiratorios persistentes y flujo pulmón que los que no (también lo incluimos en Ca de boca,
aéreo limitado debido a anormalidades del conducto aéreo faringe, laringe, esófago, páncreas y riñón
y/o alveolar causado por exposición significativa a gases o
partículas nocivas El Ca empieza como:
Es prevenible: porque no se hubiera dado si no hubiera 1. Metaplasia escamosa
existido el factor de riesgo 2. Displasia escamosa
3. Carcinoma insitu
Es persistente porque a diferencia de asma, donde los 4. Carcinoma invasor
síntomas respiratorios tienen variabilidad, en este caso es
persistente lol. Se pierde la variabilidad por ende se pierde la >40 cigarros/día tiene 60 veces más riesgo
reversibilidad
EXPOSICIÓN PASIVA O SECUNDARIA AL HUMO
De acuerdo con GOLD existen 2 teorías del origen de la EPOC DEL TABACO
➢ Teoría Holandesa La exposición de niños al tabaquismo de la madre origina una
o Sugiere que el asma, bronquitis y enfisema disminución del crecimiento pulmonar
son variantes del mismo cuadro básico pero
modulados por factores ambientales y La exposición del feto a dicho humo también contribuye a
genéticos para producir entidades reducir función posnatal
patológicamente diferentes
No se tiene la certeza que este factor de riesgo sea
➢ Teoría Británica
importante en la génesis del marcado descenso de la función
o El asma y la epoc son enfermedades en
pulmonar que aparecen en EPOC. No hay estadísticas
esencia distintas. El asma se considera un
certeras
fenómeno alérgico. EPOC seria
consecuencia de una inflamación y una
lesión vinculada con el humo del tabaco. DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (DAAT)
de acuerdo con la organización mundial de la salud,
Existe un vínculo directo entre el EPOC y el tabaquismo. recomiendan que todos los px con dx de epoc deben ser
evaluados mínimo 1 vez especialmente en áreas donde
El elemento mas relevante que predice el FEV1 (volumen
existen una alta prevalencia de este déficit. Latinoamérica no
espiratorio forzado en un segundo) es el numero de cajetillas
es un área con una prevalencia importante, se ve más en
de cigarros al año, pero solo un 15% del FEV1 se explica por el
regiones caucásicas.
fenómeno de las cajetillas/ano. Este dato sugiere que hay
otros datos ambientales, genéticos o ambos que influye Aunque el paciente típico con DAAT es joven con enfisema
también. panlobular muchos de estos px si no se diagnostican al inicio
van a modificar estos cambios cambios estructurales, se va a
INDICE PAQUETE-AÑO transformar en el paciente viejo que fuma con la distribución
(# cigarros al día/ 20) x # de anos fumando de enfisema centro lobular.
Una concentración baja de AAT (<20% de lo normal) es
ÍNDICE TABAQUICO CLASIFICACIÓN
altamente sugestiva de una deficiencia homocigota, en este
< 10 Sin riesgo caso todos los familiares deben ser evaluados junto al
10-20 Riesgo moderado paciente.
21-40 Riesgo intenso Se han descritos muchas variantes del locus inhibidor de la
>41 Alto riesgo proteasa (protease inhibitor o SERPINA1) que codifica la AAT.
Alelo M: se vincula con niveles normales de AAT
Alelo S: se vincula con una disminución leve de AAT ENFISEMA PULMONAR
Alelo Z: se relaciona con una disminución extrema de AAT Definición: la destrucción de las paredes alveolares y de los
bronquios principales que van a generar una dilatación
En poblaciones de raza blanca su frecuencia es un poco > de
anormal distal al bronquiolo principal.
1%
El dx de enfisema es de tipo anatomopatológico, aunque
BRONQUITIS CRÓNICA también se puede detectar con una tomografía torácica o
pulmonar de alta resolución.
Definición: episodios de tos con expectoración casi todos los
días durante por lo menos 3 meses en dos o más años
TIPOS DE ENFISEMA
consecutivos. Habiendo descartado otras causas de tos
crónica con expectoración (inf pulmonares, TBC, asma, Enfisema centro acinoso: asociado con tabaco
tumores, bronquiectasias, sinusitis crónica)
Enfisemas panacinares: asociados con DAAT, pero ojo este
patrón puede evolucionar a este
DATOS CLINICOS BRONQUITIS (SOPLADOR AZUL) ENFISEMA (SOPLADOR ROSADO)
ASPECTO GENERAL Mesomórfico-sobrepeso. Delgado, demacrado. Labios
Extremidades tibias con edema, fruncidos. Ansioso. Tórax en tonel.
somnolencia Tiraje costal. Taquipnea. Menos
hipoxémico
EDAD FRECUENTE 40-55 (madurez) 50-75 (mayor de edad)
MANIFESTACIÓN INICIAL Tos crónica Disnea
CIANOSIS Muy acentuada Leve o ausente
TOS Mas evidente que la disnea Menos evidente que la disnea
EXPECTORACIÓN Abundante Escasa
INFECCIONES DE V. R ALTAS Muy comunes Ocasionales
RUIDOS RESPIRATORIOS Disminuidos. Roncus. Sibilancias Muy disminuidos o ausentes
COR PULMONALE Común Solo en complicaciones y terminal
RADIOGRAFÍA Diafragma en posición normal. Corazón pequeño/penduloso.
Cardiomegalia VD. Aumento de Diafragmas bajos y aplanados por
trama vascular, ensanchamiento de signos de atrapamiento aéreo. En rx
arteria pulmonares a nivel de los se van a ver radiolúcidos. Menos
hilios. vascularización.
CURSO Ambulatorio. Pero siempre al Disnea incapacitante. Infecciones
margen del ICC severa y coma letales (dos más frecuentes). Culmina
en ICC y coma
¡La rx de tórax NO es dx de EPOC, pero si es fundamental!
PARÁMETROS FUNCIONALES BRONQUITIS (SOPLADOR AZUL) ENFISEMA (SOPLADOR ROSADO)
FEV1/VC Reducido Reducido
FRC Algo incrementado Muy incrementado
TLC Normal o poco incrementada Considerablemente incrementada
RV (VOLUMEN RESIDUAL) NO Algo incrementado Muy incrementado
COMPLIANCE Normal o baja Normal o baja
RESISTENCIA DE VIA AÉREA Incrementada Algo incrementada
DCO Normal Baja
PAO2 Moderada o severamente reducida Leve o moderadamente reducida
HIPERCAPNIA Crónica Terminal o durante infección aguda
HTO Alto (hasta 70%) Poliglobulia Normal o hasta 55%
PAP (PRESION A NIVEL DE ARTERIA Incrementada Normal o leve incremento
PULMONAR)
Cositas que dijo el dr del cuadro
Volumen residual: volumen que queda en los pulmones y vía aérea que queda ahí, es el espacio muerto. Este no se puede modificar
➢ En el EPOC, hay dificultad para sacar el aire, por eso el RV va a estar incrementado en ambos casos, más notorio en el
enfisema
➢ Los bronquíticos se van a parecer a los pacientes con asma, estos pacientes tienen una mayor resistencia de la vía aérea
➢ El bronquítico va a ser más hipoxémico
➢ La hipercapnia es crónica en el bronquito
➢ El Hto en relación con la hipoxemia, si sometemos a una persona a tensiones de O2 bajas, una respuesta compensatoria es
producir más glóbulos rojos
➢ El Hto en la bronquitis cuando es demasiado alta, se le tienen hacer exsanguieo transfusión, que es sacar sangre
➢ PAP: fenómeno asociado con la hipoxemia, esta se va incrementando hasta desarrollar en cor pulmoale, as frecuente en px
bronquíticos
Los que subraye en amarillo son de los que hablo el Dr.
INDICADORES PARA EL DIAGNOSTICO DE EPOC
CONSIDERAR EPOC Y HACER ESPIROMETRÍA; SI ALGUNO DE ESTOS INDICADORES ESTÁN PRESENTE EN INDIVIDUOS > DE 40
ANOS. ESTOS INDICADORES NO SON UN MÉTODO DIAGNOSTICO POR SI SOLOS, SON MÚLTIPLES INDICADORES QUE
INCREMENTAN LA POSIBILIDAD DE UN DIAGNOSTICO DE EPOC. LA ESPIROMETRÍA ES NECESARIA PARA EL DIAGNOSTICO DE
EPOC
DISNEA QUE ES Progresiva (meses, anos)
Empeora con el ejercicio
Persistente
TOS CRÓNICA Intermitente su no productiva
Con sibilancias recurrentes
PRODUCCIÓN CRÓNICA DE ESPUTO Cualquier patrón crónico de producción de esputo que pueda
indicar EPOC
INFECCIONES RECURRENTES DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
ANTECEDENTES CONSIDERADOS FACTORES DE RIESGO Factores genéticos, congénitos y ambientales
Fuma tabaco
Humos por cocina o combustibles (leña)
Polvo, vapores, gases y otros químicos
HISTORIAL FAMILIAR DE EPOC Y/O FATORES DE LA INFACIA Bajo peso al nacer, historial de infecciones respiratorias
Otras causas de tos crónica
Intra torácica
Asma
Ca de pulmón
TB
Bronquiectasias
Insuficiencia cardiaca izquierda
Fibrosis quística
Tos idiopática
Extratorácica
Rinitis alérgica crónica
Síndrome de goteo nasal posterior
Síndrome de tos de la vía aérea
superior
Reflujo gastroesofágico
Medicamentos (IECAS)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EPOC
DIAGNOSTICO Indicadores sugestivos
EPOC Edad media
Síntomas progresan lentamente
Historial de tabaquismo
ASMA Desencadenado a temprana edad
Variabilidad de síntomas
Exacerbaciones de síntomas en la noche o al despertar
Antecedentes de rinitis, alergias y-o eccema
Historial familiar de asma
Comorbilidad: obesidad
ICC Rx con corazón dilatado, edema pulmonar
Típicas imágenes en rieles de tren
Funciones pulmonares indican restricción de volumen, no
limitación de flujo aéreo
Ingurgitación yugular
Hepatomegalia congestiva
R3
Impulso apical desplazado
BRONQUIECTASIAS Grandes cantidades de esputo
Asociado con infección bacteriana
Rx/CT muestra dilatación bronquial, engrosamiento de paredes
bronquiales
TB A cualquier edad
Rx muestran infiltrados
Confirmación microbiológica
TB endémico
BRONQUILITIS OBLITERATIVA El Dr. dijo que no… con rx se pueden descartar
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA El d dijo que no
cantidad de aire por segundo que puede expulsar
SÍNTOMAS COMPATIBLES una persona
➢ Disnea
➢ Tos crónica
➢ Esputo
FACTORES DE RIESGO
➢ Factores del huésped
➢ Tabaco o humo
➢ Asociación a la ocupación
➢ Contaminantes en interiores/exteriores
ESPIROMETRIA: necesario para establecer diagnostico
ESPIROMETRIA Esto es lo que nos da un espirómetro
Definición: la medición mas reproducible y objetiva de la Estos son los hallazgos en los volúmenes pulmonares
limitación del flujo aéreo. No es invasiva y está disponible
fácilmente Volumen tidal o corriente (VC): respiración normal
Peak expiratory Flow (PEF): a pesar de su buena sensibilidad, Volumen de reserva inspiratoria (IVC): inspiración profunda
esta por si ola no puede dar dx de EPOC por su baja especifica
Volumen de reserva espiratoria (ERV): espirar
profundamente
TIPOS DE ESPIROMETRÍA
Dan el mismo resultado, solo que se sacan de diferentes Si hacemos estas maniobras de forma forzada, una fracción
maneras de volumen de reserva espiratoria se va a llamar FEV1
1) Espirometría simple Capacidad vital (VC): IVC + ERV + VC
a) Consiste en que la persona respire lentamente
Volumen residual (RV): este no lo podemos sacar hagamos lo
primero con normalidad. Luego tendrá que coger y
que hagamos
soltar todo el aire que pueda. Así se mide el volumen
de aire que entra y sale de os pulmones, y el máximo Capacidad total: IVC + ERV + VC + RV
que podrá salir o entrar
2) Espirometría forzada El diagnostico de EPOC se va a basar en esto:
a) Consiste en que la persona coja todo el aire que
pueda y después lo suelte bruscamente hasta que no
pueda expulsar más. Es la más útil para el estudio de
broncopatías. Así se mide el flujo, es decir la
Normal Obstructivo Restrictivo Mixto
FEV1/FVC ≥ 70% < 70% ≥ 70% < 70%
FEV1 ≥ 80% < 80% No baja <80%
FVC ≥ 80% No baja < 80% <80%
FEV1/FVC: se le llama Índice de Tiffeneau
FEV1: por si solo me habla de obstrucción
ROL DE LA ESPIROMETRÍA
➢ Diagnóstico
➢ Indica severidad del cuadro y su pronostico
➢ Evaluación de seguimiento
o Decisiones terapéuticas
o Identificación de una decaída rápida
Clasificación de severidad de limitación de flujo de aire
Pacientes con FEV1/FVC <0.70
GOLD 1 Leve FEV1 ≥ 80%
GOLD 2 Moderado FEV1 50-80%
GOLD 3 Severo FEV1 30-50%
GOLD 4 Muy severo FEV1 < 30%
ÍNDICES O ESCALA DE LA DISNEA DE LA MRC (MEDICAL RESEACH COUNCIL)
Hay que aplicarle otras herramientas como esta
Seleccionar la que aplica para el paciente
mMRC grado 0 Me falta la respiración solo cuando hago ejercicio intenso
mMRC grado 1 Me falta el aire cuando subo una colina
mMRC grado 2 Camino mas lento que los demás por mi falta de aire
mMRC grado 3 Debo parar agarra aire después caminar 100 metros
mMRC Me falta el aire con vestirme o caminar
INDICE DE LA CAMINATA DE LOS 6 MINUTOS
También relacionado con la disnea
Se pone al paciente en una caminadora a caminar 350m y se da el resultado según lo que camine:
➢ Tolera 350m: 0
➢ 250-349m: 1
➢ 150-249: 2
➢ < 149m: 3
CAT ASSESMENT
Consiste en preguntas que le vamos a hacer el paciente en la que ahí vemos como el EPOC afecta su vida
INDICE DE BODE
B: bosy count
O: airfliw obsruction
D: dyspneoa
E: 6 min excercise
0 1 2 3
IMC ≥21 <21
FEV1 (%) ≥ 65% 50-64% 36-49% ≥ 35%
Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
Metros/6’ minutos ≥ 350 250-249 10-249 ≥ 149
Entre 0 y 10 puntos
BODE es superior a FEv1 para predecir muerte
No le entiendo putas
Esta propuesta toma en consideración FEV1, # de exacerbaciones, mMRC y CAT
GOLD 1 y 2 y < 2 exacerbaciones: casillas A y B
GOLD 3 y 4, > 2 exacerbaciones: casillas C y D
MEDICAMENTOS DE EPOC
En el EPOC le voy a dar mas relevancia a los anticolinérgicos como los SAMAS y LAMAS
Los esteroides los tendemos a combinar con los B-agonistas
RECOMENDACIONES DE GOLD
Terapia antiinflamatoria en EPOC
Corticoesteroides inhalados (ICS)
In ICS+ LABA: mejora función pulmonar y estado de salud, mejor que darlos individualmente o que dar anticolinérgico
ICS incrementa el riesgo de neumonía, especialmente aquellos con cuadro grave
Terapia triple de ICS/LAMA/LABA promueve función pulmonar, reduce exacerbaciones comparado con la terapia con ICS/LABA o
monoterapia con LAMA
Glucocorticoides VO/ esteroides sistémicos
El uso prolongado de estos conlleva muchos efectos secundarios sin evidencia de beneficios
Inhibidores de PDE4
Pacientes con bronquitis crónica, EPOC severa y muy severa y/o con historial de exacerbaciones
Mejora función pulmonar y redice exacerbaciones moderadas y severas
Mejora función pulmonar y disminuye exacerbaciones en pacientes que toman combinaciones de LABA/ICS
Antibióticos
Uso prolongado de azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones en un ano
Tratamiento con azitromicina este asociado con una incidencia de resistencia antibiótica y alteraciones auditivas
Mucolíticos/ antioxidantes
No tienen ninguna acción en los px con EPOC
A EXCEPCION del derivado de la N-acetilcisteína o carboxisteina que promueven el movimiento ciliar a nivel bronquial
AINES
Simvastatina no previene exacerbaciones de EPOC en pacientes con alto riesgo de exacerbaciones
Los leucotrienos no han sido probados para EPOC
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio en EPOC
Oxigenoterapia
La administración a largo plazo de O2 incrementa los índices de supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial severa al
reposo (solo estos se benefician de O2 domiciliario)
Pacientes con EPOC estable y desaturan de forma moderada no les ayuda mucho el O2, no prolonga la vida
O2
Ventilación compresiva no invasiva con presión positiva
Los pacientes beneficiados de esta alternativa son los que tiene hipercapnia crónica (PaCO2 > 52 mmHg)
c. Da un flujo continuo de aire que va con
¿QUÉ ES LA VENTILACIÓN COMPRESIVA NO presión para mantener vía aérea superior
INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA? abierta
Objetivo: reducir la hipercapnia y evitar que entre a d. Este sistema esta equipado con algunas
ventilador mecánico características que promueven confort y
terapia exitosa en los pacientes
Se utiliza en: e. Esta dentro de la s terapias para producir
un sueño reparador silencioso
➢ IC f. Son CAROS (mínimo $350)
➢ Neumonía 2. BiPAP (Bi-level Positive Airway pressure)
➢ EPOC a. Da presión positive a la inspiración y
➢ Asma espiración
➢ Condiciones que cursan con disnea y resulten niveles b. Es una alternativa para pacientes que
sanguíneos de CO2 por encima del normal tienen problemas con el CPAP
➢ Atelectasias
METAS PARA EL TRATAMIENTO ESTABLE DE EPOC
CONTRAINDICACIONES
1) Reducir síntomas
➢ Intolerancia a la mascarilla a) Aliviar síntomas
➢ Inconciencia/bajo nivel de conciencia b) Mejorar la tolerancia al ejercicio
➢ Neumotórax c) Mejorar estado de salud
➢ Traumatismo facial 2) Reducir riesgo (casi nunca cumplimos dice el Dr.)
➢ Patrón respiratorio inestable a) Prevenir la progresión de la enfermedad
➢ Hipertensión intracraneal b) Prevenir y tratar exacerbaciones
➢ Cardiopatía isquémica aguda c) Reducir mortalidad
➢ Hemorragias digestivas
MEDIDAS PARA DEJAR DE FUMAR
HAY 2 MODALIDADES
1. CPAP (continuous positive airway pressure) FARMACOLOGICAS
a. Mas usado en apnea obstructiva del sueno
Sustitutos de nicotina
b. Es más frecuente su uso
➢ Nicorette: goma de mascar, 2mg/4mg
➢ Parche transdérmico: éxito 22-42% en comparación las metilxantinas no las usamos porque pueden producir
con placebo arritmias
o Nicoderm, nicotrol, habitrol
➢ Bupropion: antidepresivo inhibidor selectivo de la la ventilación con presión positiva puede ser alternativa en
recaptación de serotonina pacientes con insuficiencia respiratoria para que no entre en
o Zyban, Wellbutrin ventilador
➢ Vareniclina: agonista parcial de los receptores
nicotínicos de ACH alfa 4, Beta2
o Chantyx
PACIENTES QUE DEBEMOS HOSPITALIZAR
Pero el paciente debe tener la voluntad si no de nada sirve Que este con insuficiencia respiratoria aguda
OPERACIONES PARA DISMINUIR VOLUMEN Cuadros de disnea, desaturación, confundido y aturdido en
PULMONAR reposo
No se aplica, por que se afecta todo el pulmón, ya que no son Pacientes con nevos signos físicos como cianosis y edema
de carácter localizado periférico
Px con presencia de comorbilidades
TRANSPLANTE DE PULMÓN
Las recomendaciones actuales para practicar esta Si en la casa se muere más rápido
intervención son que los individuos elegibles < 65 años, sin
discapacidad profunda, al suave que este buenestillo, pero INDICACONES PARA METER AL PACIENTE EN UCI
tampoco se hace mucho por conflictos ahí
Disnea severa que no responde a terapia inicial
MANEJO DE LA EXACERBACIÓN AGUDA Camios de estado mental (letargia, confusión, coma)
Definición de exacerbación: empeoramiento respiratorio que Hipoxemia persistente o empeorada y/o acidosis respiratoria
resultan en terapia adicional severa o empeorada a pesar de tratamiento con oxígeno y
ventilación
Factor precipitante mas común: infecciones del tracto
respiratorio, en caso de ser así, dar antibióticos Si hay necesidad de intubar
los esteroides sistémicos los damos durante la Inestabilidad hemodinámica que pueda necesitar
exacerbaciones o crisis vasopresores
tenemos que dar B-agonistas de acción corta, de preferencia El paciente con EPOC se dependiza del ventilador, por eso los
antimuscarínicos de acción corta, generalmente los px son interistas no les gusta ponerlos ahí
viejitos y les puede dar taquicardia, depende de la situación
Estudien please -Nicks
