ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

(NEPOTISMO: Ley N° 26771, D.S. N° 021-2000-PCM y D.S. N° 034-2005-PCM)

Yo,………………………………………………………………..………………. con DNI N°………………….

…….……, con domicilio legal en: .……………………………………………..
……………………………………………………..
De conformidad con la Ley N° 26771 y el Decreto Supremo N° 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo
2005, el cual dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la Entidad Publica
deberá presentar Declaración Jurada en la cual consignará el Nombre completo, grado de parentesco o
vínculo conyugal y la Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por vínculo conyugal.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar la OPCIÓN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningún personal de la Municipalidad de Túcume ( )

(Hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por vínculo conyugal)

b) Tener parentesco con el siguiente personal de la Municipalidad de Túcume ( )

Túcume, .…..… de…………………………… del 20….

….……………………..
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Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV,
numeral 1.7 y 51° del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DE
 PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES

“Ley N° 27588 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores

públicos, así como de personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual”
(Reglamento, Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM)

Yo, ………………………………..……………………………………………………………., identificado con DNI

Nº ……………….……………….., con RUC N°…….………..…………….., domiciliado en
………………………..…………………………………………..………………., declaro bajo juramento lo
siguiente:

1. No ser pensionista de alguna Entidad del Estado o Fuerzas Armadas o Policiales. De ser pensionista
deberá solicitar suspensión del pago de su pensión, mientras dure el periodo de contratación.
2. No tener vínculo laboral alguno con Entidades del Estado u Empresas del Estado con accionariado
privado o con potestades públicas.
3. No haber sido condenado por la comisión de delito doloso o conclusión anticipada o por acuerdo bajo
el principio de oportunidad por la comisión de un delito doloso. No tener deuda pendiente de pago por
sanción penal.
4. No tener impedimento alguno para recibir mis remuneraciones y otros mediante depósito en cuenta
bancaria.
5. No estar incurso dentro de las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en el Decreto Supremo
N° 019-2002- PCM (1).
6. No estar sometido a procesos judiciales, o en el fuero común o militar.
7. No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.
8. No haber sido sancionado con amonestación, despido, destitución e inhabilitación de la administración
pública, o de empresas del Estado por medidas disciplinarias, ni de la actividad privada por falta grave
laboral.
9. No encontrarme bajo ninguna otra causal de prohibición o inhabilitación para contratar con el Estado.

Asimismo, manifiesto conocer las consecuencias administrativas, penales y civiles establecidas por Ley,
en caso de falsedad de esta Declaración Jurada.

Túcume, a los .…. días del mes de ………... de 202…

__________________________
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Nota: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada

por el administrado, la entidad procederá conforme a lo señalado en el numeral 34.3 del artículo 34° del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. (1) Establece prohibiciones e
incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado
bajo cualquier modalidad.
ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

“Ley N° 28970 se creó el Registro de Deudores Alimentarios Morosos en el Órgano de Gobierno del
Poder Judicial” (Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS)
Yo, ………………………………………………………………………Identificado(a) con DNI Nº ……………
con domicilio en …………………………………………………… en virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de
la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el Artículo 11º
de sus Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS; y al amparo de los artículos 49º y
51º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(Marcar con una X)

SI NO

Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM

Túcume, ……….. de ……………………. de 20…...

……….……………………..
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Nota: Mediante el artículo 1º de la Ley Nº 28970, se crea en el Órgano de Gobierno del Poder Judicial, el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, donde serán inscritas de conformidad con el procedimiento
establecido en el artículo 4º de la presente Ley, aquellas personas que adeuden tres (03) cuotas,
sucesivas o no, de sus obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas,
o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada. También serán inscritas aquellas personas que no
cumplan con pagar pensiones devengadas durante el proceso judicial de alimentos si no las cancelan en
un período de tres (03) meses desde que son exigibles.

ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO FIGURAR
EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES
DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO –RNSDD

“Artículo I del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General”.
(Regulado, Decreto Supremo Nº 089-2006-PCM)
Yo, ………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con
DNI N° ………………….., con domicilio en ………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Que, a la fecha, no figuro en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido –

RNSDD.

Túcume, ….… de…………………………… del 20….

……….……………………..
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ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES
POLICIAL, JUDICIAL, PENAL

Yo, ………………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI N°

…………………..,con domicilio en…………………………………………………, del distrito de…………..
………………………., Provincia de ………….…………………, en el Departamento de..
……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 1. No Registrar Antecedentes Policiales, ni Judiciales.

2. No Registrar Antecedentes Penales.

Ante ello autorizo a su entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración

jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial y otros que
pudiera corresponder.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la fe Pública –
Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 34º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Túcume, ……… de …………………………. de 20…….

……….……………………..
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