10

Traumatismo musculoesquelético

Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del

OBJETIVOS ATLS®Manual del Curso, el alumno tendrá la capacidad de realizar lo siguiente:

1. Explique la importancia de la lesión musculoesquelética 5. Describe los signos y síntomas del

en relación con la evaluación del paciente durante la síndrome compartimental.
evaluación primaria.
6. Reconocer asociaciones entre el mecanismo de lesión
2. Identificar e iniciar el tratamiento de lesiones y patrones específicos de lesión musculoesquelética.
musculoesqueléticas que puedan suponer una amenaza
para la vida o la integridad física en el contexto del algoritmo
7. Reconocer lesiones musculoesqueléticas que requieren
ATLS.
traslado oportuno
3. Ser capaz de seleccionar y aplicar complementos
musculoesqueléticos apropiados durante la evaluación
primaria y secundaria.
4. Describa los elementos de la evaluación de las lesiones
musculoesqueléticas durante la evaluación
secundaria.

147
booksmedicos.org
 10
La información prehospitalaria desempeña un papel fundamental para optimizar
la atención y los resultados del paciente. Una transferencia de información según el
método MIST (Mecanismo de la Lesión o Enfermedad, Lesiones Sufridas, Signos y
Síntomas, Tratamiento) por parte de los profesionales de la atención prehospitalaria
ofrece información valiosa sobre el mecanismo de la lesión y las posibles lesiones
musculoesqueléticas, lo que facilita la preparación del equipo, el personal y los
recursos necesarios. Ver-Caja 10-1Para una lista de consideraciones clave, consulte. La
comunicación temprana con los equipos de subespecialidades, incluyendo cirugía
ortopédica, vascular y plástica, es crucial para una planificación integral de la
atención.El conocimiento de los recursos locales y el establecimiento de
Traumatismo musculoesquelético protocolos para el traslado oportuno de pacientes que requieren atención
especializada son componentes esenciales para un manejo eficaz del trauma.

FISIOPATOLOGÍA
DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
La fisiopatología de las lesiones musculoesqueléticas, que abarcan
Se estima que hasta el 60% de los pacientes con lesiones traumáticas sufren
tanto las fracturas como el daño de tejidos blandos, está
algún tipo de lesión musculoesquelética, lo que subraya la necesidad de que los
fundamentalmente influenciada por los mecanismos de lesión. Estos
profesionales sanitarios especializados en traumatología identifiquen y aborden con
mecanismos incluyen lesiones contusas, penetrantes, por aplastamiento y
destreza estas lesiones en el contexto más amplio del manejo del trauma. Las
por explosión.La cinética de la lesión y la fuerza aplicada a los tejidos
lesiones musculoesqueléticas pueden provocar disfunción crónica y morbilidad a
determinan la gravedad de la lesión.Consideremos a los peatones
largo plazo, lo que subraya la importancia de la identificación y el manejo oportunos y
atropellados por vehículos en movimiento. El tamaño del vehículo
sistemáticos de las lesiones en todos los niveles de gravedad para obtener resultados
(camioneta o sedán) y el tamaño del peatón pueden afectar el lugar del
óptimos a largo plazo. El retraso en el reconocimiento y el tratamiento de estas
impacto y las lesiones sufridas. Además del tamaño, la forma y el peso del
lesiones puede provocar hemorragias potencialmente mortales, pérdida de
vehículo, la velocidad a la que se produjo el impacto también puede influir
extremidades o discapacidad permanente.
en la naturaleza de las lesiones.-Figura 10-1Estas fuerzas se aplican a todo
tipo de tejidos, incluyendo hueso, ligamento, tendón, piel, músculo, vaso y
INTRODUCCIÓN nervio. No considerar estas lesiones en el paciente con lesión aguda

En el manejo de pacientes con traumatismos, las lesiones musculoesqueléticas

puede causar una discapacidad significativa. Se debe mantener un alto

representan una preocupación clínica importante debido a su alta prevalencia y al

índice de sospecha de lesión a las estructuras adyacentes.

potencial de complicar la atención. Estas lesiones, si bien no se categorizan

explícitamente en el algoritmo xABCDE, influyen decisivamente en las prioridades de
MECANISMO DE LESIÓN
tratamiento a lo largo del proceso de atención al paciente. Las lesiones
Los traumatismos por fuerza contundente, como caídas, colisiones de
musculoesqueléticas pueden abarcar desde afecciones potencialmente mortales o
vehículos de motor o golpes directos, son una causa frecuente de fracturas.La
que ponen en peligro la integridad física hasta lesiones menos graves que, sin
fuerza necesaria para romper huesos varía significativamente entre
embargo, pueden distraer la atención de problemas más críticos.
diferentes huesos y está influenciada por la dirección y magnitud de la
El conocimiento de la correlación entre los mecanismos de lesión
fuerza, el tamaño y la densidad del hueso y la edad del individuo.Por
específicos y los patrones de lesión musculoesquelética es crucial
ejemplo, las colisiones de alta energía producen una fuerza considerable y
para anticipar posibles lesiones y guiar la aplicación juiciosa del
pueden provocar la fractura del fémur, uno de los huesos más fuertes del
diagnóstico por imágenes..Comprender la vía anatómica y la
cuerpo. En cambio, se requiere mucha menos fuerza para fracturar una
proximidad de las principales estructuras neurovasculares a estas
clavícula, un hueso subcutáneo mucho más pequeño.
lesiones es esencial para evaluar las lesiones asociadas y determinar
De manera similar, la energía requerida para crear una fractura
los enfoques de tratamiento.
conminuta o multifragmentaria es mucho mayor que la requerida para
Las lesiones importantes, como las grandes disrupciones del anillo
crear una fractura simple e implica una zona de lesión mucho más grande
pélvico y las fracturas de la diáfisis femoral, se asocian especialmente
tanto para el hueso como para el tejido blando..-Figura 10-2Amuestra una
con el riesgo de hemorragia sustancial..El tratamiento agudo de estas
fractura simple causada por un mecanismo de baja energía cinética, y-Figura
lesiones, incluida la aplicación de fajas pélvicas y férulas de tracción
10-2BMuestra una fractura multifragmentaria causada por un mecanismo de
femoral, resalta la necesidad de conocimientos especializados en la
alta energía cinética. El umbral de fractura ósea también depende de factores
estabilización de estas condiciones críticas.
como la densidad ósea; los huesos osteoporóticos pueden fracturarse con una
Además, afecciones como fracturas abiertas, fracturas-luxaciones con
fuerza mucho menor que los huesos sanos.
compromiso neurovascular, síndrome compartimental agudo y lesiones
Los traumatismos cerrados también pueden causar diversas lesiones de tejidos
por aplastamiento importantes pueden representar amenazas agudas
blandos, como contusiones, esguinces y distensiones. La gravedad de estas lesiones
para las extremidades de los pacientes.Además, las lesiones
depende de la magnitud de la fuerza y de la resiliencia del tejido afectado. Los
musculoesqueléticas que no ponen en peligro la vida de forma inmediata
impactos de alta energía pueden causar esguinces graves, donde los ligamentos se
pueden suponer un riesgo de discapacidad a largo plazo si no se tratan con
estiran excesivamente o se desgarran, y distensiones, donde las fibras musculares y
prontitud y de manera adecuada.
los tendones se dañan, lo que conlleva un deterioro funcional significativo.

148Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

-Cuadro 10-1: Información y hallazgos prehospitalarios importantes.

Información y hallazgos prehospitalarios importantes

• Tipo y velocidad del vehículo(s) • Heridas abiertas en la proximidad de fracturas visualizadas o sospechadas

• Uso de dispositivos de contención o equipos proyectivos • Extremos de huesos, articulaciones o fracturas (u otras estructuras profundas) que puedan haber
quedado expuestos, especialmente si ya no son visibles después del cuidado inicial.
• Eyección
• ¿La fractura abierta se produjo en un entorno contaminado?
• Altura de caída
• Cualquier mecanismo de compresión que pudiera resultar en un síndrome de aplastamiento.
• Explosión; magnitud; espacio abierto o cerrado
• Presencia o ausencia de función motora y/o sensorial en cada extremidad
• El tiempo estimado de la lesión, especialmente si hay sangrado
continuo o deterioro clínico, una fractura abierta, dislocación de una • Cambios en la función de las extremidades, la perfusión o el estado neurológico, especialmente después de la
articulación y/o una demora en llegar al hospital. inmovilización o durante la transferencia

• Atrapamiento o demoras en la extracción o el transporte • Reducción de fracturas o dislocaciones en el lugar de la lesión.

• Sangrado o acumulación de sangre en la escena, incluida la • Se aplican apósitos y férulas, con especial atención a la presión sobre las
cantidad estimada prominencias óseas que pueden provocar traumatismo tisular, compresión
neurovascular o síndrome compartimental.
• Hora de colocación del torniquete, si corresponde, y motivo de la
aplicación. • ¿El paciente estuvo expuesto a temperaturas extremas, productos químicos o radiación?

• La posición en la que se encontró el paciente en el lugar del

accidente y si pudo o no movilizarse de forma independiente.

• Deformidad visualizada

-Figura 10-1: Los puntos de impacto varían según el vehículo y el individuo,

-Figura 10-2:A.Radiografía simple de fémur que muestra una
como por ejemplo, la altura del parachoques y la edad y el tamaño del fractura simple con desplazamiento.B.Fractura
paciente. multifragmentaria de fémur. El fémur distal giró 90 grados con
respecto al fémur proximal. Esta lesión representa un
mecanismo de mayor energía cinética.

A. B.

La fuerza necesaria para desgarrar o dislocar tejidos blandos, como

ligamentos y tendones, también varía. Por ejemplo, el ligamento cruzado
anterior de la rodilla puede desgarrarse con un impacto fuerte en la
pierna y un cambio repentino de dirección, algo común en las lesiones
deportivas. Las luxaciones articulares se producen cuando la fuerza
aplicada supera la estabilidad proporcionada por los ligamentos, la
cápsula y la congruencia de las superficies articulares, como en el caso de
una luxación de hombro tras una caída sobre la mano extendida.
Las lesiones penetrantes, como las causadas por balas u objetos
punzantes, pueden provocar fracturas cuya gravedad varía según la cantidad
de energía cinética transferida. Las estructuras de tejidos blandos circundantes
también están en riesgo, como músculos, tendones, nervios y vasos Comprender los mecanismos de las lesiones musculoesqueléticas y las
sanguíneos. fuerzas implicadas es crucial para el diagnóstico, el tratamiento y las
Las explosiones pueden causar lesiones devastadoras, especialmente cuando estrategias de prevención. La gravedad y la complejidad de estas lesiones
ocurren en espacios cerrados. La lesión secundaria por explosión se produce cuando requieren un enfoque integral del tratamiento, que abarque atención
la metralla y los escombros se convierten en proyectiles de alta velocidad, causando inmediata, posiblemente intervención quirúrgica y rehabilitación a largo
lesiones penetrantes o contundentes. La lesión terciaria por explosión se produce plazo para restaurar la función y prevenir la discapacidad a largo plazo.
cuando el viento de la explosión lanza violentamente al paciente al suelo o contra
objetos, lo que produce fracturas y lesiones de tejidos blandos.

149
booksmedicos.org
 FRACTURAS PÉLVICAS
EVALUACIÓN
HEMORRAGIA CAUSADA POR FRACTURAS PÉLVICAS
Las fracturas pélvicas son fuentes potenciales de hemorragia
ENCUESTA PRIMARIA significativa en pacientes que han sufrido traumatismos cerrados de alta
energía. Esto incluye accidentes automovilísticos, lesiones peatonales y
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS caídas desde una altura. El anillo pélvico óseo está compuesto por el íleon,
POTENCIALMENTE MORTAL el isquion, el pubis y el sacro, unidos por ligamentos robustos. Estos
Durante la evaluación primaria, es crucial identificar y tratar huesos están relacionados anatómicamente con los principales vasos y
rápidamente la hemorragia por lesiones musculoesqueléticas.. nervios. El sangrado pélvico puede deberse a fracturas óseas, desgarros
La hemorragia pélvica y de las extremidades, originada en arterias musculares o venas y arterias asociadas. A menudo no se observan signos
principales, representa un desafío crítico. Las lesiones en los vasos proximales externos de lesión. Sin embargo, se presentará dolor pélvico, equimosis
de las extremidades, como las arterias femoral o braquial, conllevan un mayor en la pelvis, el perineo o el escroto, y en ocasiones, una diástasis palpable
riesgo de hemorragia grave. Sin una intervención oportuna, incluso las lesiones de la sínfisis del pubis.
arteriales menores pueden provocar una pérdida considerable de sangre, lo Los patrones de fractura pélvica se pueden diferenciar en muchas

que puede provocar un rápido deterioro clínico y exanguinación.Estas lesiones clasificaciones.Cualquier patrón de fractura pélvica puede producir una

deben priorizarse como el elemento "x" del algoritmo xABCDE, hemorragia significativa. La "compresión anteroposterior III" y el

priorizándose sobre otras preocupaciones clínicas. El objetivo principal es "cizallamiento vertical" se han identificado como los patrones con mayor

detener la hemorragia mediante múltiples estrategias. Las medidas probabilidad de requerir intervenciones de control de hemorragia. Otros

iniciales incluyen aplicar presión directa, taponar la herida o, factores identificados como predictores de la necesidad de procedimientos

posiblemente, aplicar un torniquete. La correcta colocación y entablillado de control de hemorragia incluyen la fractura pélvica expuesta y la edad

de las extremidades con sangrado activo y fracturas asociadas también mayor de 64 años.Es fundamental diferenciar entre pacientes

ayuda a controlar la hemorragia. El síndrome de aplastamiento y la embolia hemodinámicamente estables e inestables. Los matices de los patrones de

grasa traumática pueden desarrollarse después de lesiones graves y deben fractura y los métodos para distinguir las fracturas mecánicamente estables de

tenerse en cuenta. las inestables son menos importantes cuando un paciente presenta hemorragia

Una advertencia esencial para los profesionales de atención inicial es que activa. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recomienda que

una lesión vascular sin sangrado activo no debe eclipsar el manejo inmediato cualquier paciente hemodinámicamente inestable debido a una fractura pélvica

de una hemorragia potencialmente mortal u otras afecciones críticas. Estas se clasifique como grado IV (-Tabla 10-1y

lesiones, que representan una amenaza isquémica para la extremidad, deben -Figura 10-3) independientemente de su patrón de fractura.Las lesiones

tratarse como una prioridad secundaria tras la estabilización de problemas más concomitantes pueden estar presentes hasta en el 50% de los pacientes con

urgentes y potencialmente mortales. fracturas pélvicas.

-Tabla 10-1:Esta clasificación de las fracturas pélvicas se basa en la presentación hemodinámica del paciente. La clasificación y la estabilidad
anatómica son de importancia secundaria. El tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables puede incluir la colocación de una faja, la
evaluación y el tratamiento endovascular, el empaquetamiento preperitoneal o la estabilización ósea. REBOA: oclusión endovascular de la aorta
con balón para reanimación; WSES: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia.

Descripción
Servicios de salud y bienestar Young-Burgess Hemodinámica Mecánica Tratamiento temprano
Calificación Clasificación Estado

I Menor APC I LCI Normal Estable Evaluación de rutina

II Moderado LC II/III APC II/III Normal Inestable Faja pélvica, posible

angioembolización; posible
fijación externa o
gestión operativa

III Moderado VS Normal Inestable Faja pélvica, posible

angioembolización;
gestión operativa

IV Severo Cualquier Choque Cualquier Faja pélvica, empaquetamiento

peritoneal, fijación mecánica,
REBOA, angioembolización

LC, compresión lateral; APC, compresión anteroposterior; VC, cizallamiento vertical; REBOA, oclusión endovascular retrógrada con balón de la aorta.

150Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

-Figura 10-3: Clasificación de Young-Burgess de las fracturas -Figura 10-4:A.Radiografía pélvica que muestra ensanchamiento de la
pélvicas.Las fracturas por compresión anteroposterior se deben a sínfisis del pubis característico de una fractura por compresión YB-AP
vectores de fuerza anteroposteriores que producen la diástasis (flecha). YB: Young-Burgess; AP: Compresión anteroposterior.B.
púbica característica. Su gravedad se clasifica de forma creciente, Radiografía pélvica de la paciente A tras la colocación del dispositivo
del Tipo I al Tipo III. Las fracturas por compresión lateral son las estabilizador pélvico (faja). La estrella indica la posición de la sínfisis
más comunes y se deben a vectores de fuerza laterales. Su púbica, la flecha apunta al trocánter mayor izquierdo y el corchete
gravedad aumenta del Tipo I al Tipo III. Las fracturas por delimita el dispositivo estabilizador pélvico (DSP). El DSP debe colocarse
cizallamiento vertical se deben a fuerzas longitudinales. Las por debajo de los trocánteres mayores.DO.Cizallamiento vertical.
lesiones sacroilíacas y el desplazamiento superior de la hemipelvis Radiografía pélvica de otro paciente con fractura de la articulación
son característicos. sacroilíaca con elevación de la hemipelvis derecha. Obsérvense las
flechas rojas delgadas que identifican las articulaciones sacroilíacas;
nótese el ensanchamiento a la derecha; la flecha ancha indica la
elevación de la hemipelvis derecha. Apófisis sacroilíaca.

A.

B.

No se recomienda la distracción agresiva de la pelvis para evaluar la

estabilidad anatómica, ya que puede aumentar el sangrado.En su lugar, se
puede realizar una compresión anterior suave en la espina ilíaca anterosuperior
y una compresión lateral en la cresta ilíaca. El dolor, el movimiento o la
crepitación indican fractura. La discrepancia en la longitud de las extremidades
puede ser evidente, lo que también puede indicar una fractura o luxación de
fémur..La pelvis puede contener de 4 a 6 litros de sangre, por lo que incluso
lesiones aisladas pueden producir inestabilidad hemodinámica. Si el
personal de atención prehospitalaria no lo ha hecho ya, se debe estabilizar
la pelvis con una sábana o una faja comercial.La faja o sábana debe
colocarse circunferencialmente alrededor de la pelvis, a la altura del trocánter
mayor del fémur. Esta maniobra debe rotar internamente las extremidades. Las
extremidades inferiores también pueden sujetarse juntas por los tobillos para DO.
reducir aún más el volumen pélvico y limitar el sangrado. Esta maniobra
previene el movimiento en el lugar de la fractura y puede ayudar a taponar el
sangrado venoso para limitar la pérdida de sangre. Esta técnica se describirá
con más detalle en la sección "Estación de Habilidades de Circulación".La
pérdida de sangre pélvica es venosa en el 85 % de los casos, lo que explica
el éxito de la compresión. La reanimación hemostática, que limita el uso de
cristaloides, utiliza sangre completa/derivados sanguíneos en
proporciones bajas y administra ácido tranexámico (ATX) a los pacientes
dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, ayuda a limitar la pérdida de
sangre. Las imágenes pélvicas y torácicas, así como los procedimientos para
evaluar el sangrado intraabdominal, ayudan a determinar los pasos a seguir en
el manejo del sangrado por fractura pélvica. La consulta quirúrgica urgente es
importante en el manejo de estos pacientes. Los hallazgos clásicos en las
imágenes se muestran en-Figura 10-4A-C.

151
booksmedicos.org
 Las fracturas pélvicas abiertas pueden provocar una hemorragia
-Figura 10-5: Medición del índice tobillo-brazo (ITB).
exanguinante rápida. Afortunadamente, estas lesiones no son muy
A.Se insufla un manguito de presión arterial (PA) manual en una UE
frecuentes. Suelen requerir un vendaje inmediato y una consulta
no lesionada hasta una presión más alta que la PAS y se desinfla
quirúrgica urgente. lentamente.B.Se utiliza un Doppler manual para detectar la presión a
la que regresa el flujo.DO.Se insufla un manguito de presión arterial
manual en la pierna afectada hasta una presión superior a la PAS y se
LESIÓN ARTERIAL MAYOR Y AMPUTACIÓN desinfla lentamente.D.Se utiliza un Doppler portátil para detectar la
TRAUMÁTICA presión a la que retorna el flujo. Esta presión se compara con la
presión medida en la extremidad superior. Valores <0,9 son
En la atención de traumatismos, una amplia gama de etiologías pueden preocupantes por la posibilidad de lesión vascular.
precipitar lesiones arteriales importantes, incluidos traumatismos penetrantes,
fuerzas contundentes de alta energía, lesiones por aplastamiento y extremidades
destrozadas.Las fracturas o dislocaciones cerca de una arteria también pueden
afectar el vaso, provocando una hemorragia significativa, ya sea externa o
contenida en los tejidos blandos. Los pacientes que sufren una amputación
traumática tienen un riesgo elevado de sufrir una hemorragia potencialmente
mortal y pueden requerir la aplicación temprana de un torniquete. En caso de
daño vascular importante, suele ser imperativo derivar al paciente
inmediatamente a servicios quirúrgicos.

EVALUACIÓN
La evaluación de las extremidades lesionadas debe incluir la búsqueda
de signos de sangrado, tanto evidentes como sutiles, la ausencia o
alteración de pulsos previamente palpables y cualquier asimetría en la
calidad del pulso entre las extremidades; cualquiera de estos factores
puede indicar una lesión vascular. Es fundamental marcar la ubicación de
los pulsos distales mayores palpables para facilitar las evaluaciones
posteriores. La ecografía Doppler y la medición del índice tobillo-brazo
-Figura 10-6: Índice de extremidades lesionadas.A.Se insufla un
(ITB) o del índice de la extremidad lesionada (extremidad lesionada en
manguito de presión arterial manual en la extremidad superior sana
comparación con la extremidad sana) pueden ser beneficiosas cuando los
hasta una presión superior a la PAS y se desinfla lentamente.B.Se
recursos lo permitan.El ITB se determina dividiendo la presión arterial
utiliza un Doppler manual para detectar la presión a la que regresa el
sistólica más alta obtenida en el tobillo por la presión sistólica en la flujo.DO.Repita los pasos A. y B. en el UE lesionado.
arteria braquial; una relación superior a 0,9 indica una perfusión D.Calcule el IEI comparando la extremidad lesionada con la sana.
normal en individuos no lesionados.(-Figura 10-5)Las diferencias en el Valores <0,9 son preocupantes por lesión vascular. ITB (Índice
ITB entre las extremidades pueden indicar una lesión o compromiso Tobillo-Braquial); PA (Presión Arterial); PAS (Presión Arterial
arterial. De igual manera, se pueden comparar la presión sistólica Sistólica); IEI (Índice de Extremidad Lesionada); UE (Extremidad
entre una extremidad superior lesionada y una sana.-Figura 10-6).La Superior).
angiografía por TC ofrece una visualización precisa de lesiones vasculares
importantes y hemorragias persistentes, pero generalmente se reserva
para pacientes estables o para orientar el tratamiento endovascular. Las
fracturas asociadas suelen requerir realineación y estabilización
provisional antes de la evaluación angiográfica definitiva.
Es fundamental recordar que la presencia de una señal
Doppler por sí sola no excluye una lesión arterial significativa.
Signos como hematomas pulsátiles en expansión, ausencia de pulsos
distales o sangrado arterial visible son indicadores definitivos de
daño arterial.

GESTIÓN
En ausencia de sangrado catastrófico, el manejo de la hemorragia
arterial comienza con la realineación inmediata de cualquier
deformidad de las extremidades y la aplicación de presión manual
directa en los sitios de sangrado..Puede ser necesaria una escalada
gradual de las medidas de control de la hemorragia, que podría culminar
en la aplicación de un torniquete manual o neumático.-Figura 10-7
Muestra ejemplos de torniquetes comerciales.La aplicación adecuada del
torniquete es vital para ocluir la entrada arterial sin comprometer aún más la
extremidad, con una documentación cuidadosa del momento de la aplicación
para guiar las decisiones futuras sobre la viabilidad de la extremidad.

152Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

No son candidatos adecuados para la reimplantación quirúrgica. Para

-Figura 10-7: Existen varios modelos de torniquete disponibles
garantizar una evaluación, toma de decisiones y manejo adecuados, los
comercialmente.A.Torniquete de aplicación de combate (CAT).B.
pacientes con amputaciones traumáticas deben ser transferidos a un
SOFTT o torniquete táctico de fuerzas de operaciones especiales.
DO.SAM XT de SAM Medical. equipo quirúrgico con experiencia en procedimientos de reimplantación.
D.Torniquete médico con trinquete.MI.Torniquete TX 3. Si es posible, la parte amputada debe limpiarse a fondo con una solución
F.El torniquete mecánico táctico TMT™. El Comité de Atención isotónica (como lactato de Ringer) y luego envolverse en una gasa
Táctica a Víctimas de Combate, también conocido como CoTCCC húmeda y estéril.
o TCCC, es el recurso de la iniciativa "Detener el Sangrado" del Posteriormente, envuelva la parte envuelta en gasa en una toalla
Comité de Trauma.®El programa utiliza instrucciones sobre el húmeda y estéril, colóquela en una bolsa de plástico sellada y transpórtela
equipo. Estos torniquetes están aprobados y figuran en el junto con el paciente en una nevera portátil con hielo picado. Es
formulario adjunto del TCCC; sin embargo, no se muestran todas
fundamental no sumergir la parte amputada directamente en hielo para
las versiones aprobadas. Puede encontrar una lista completa
evitar daños térmicos (congelación), que podrían comprometer su
aquí: https://learningmedia.allogy.com/api/v1/pdf/ef9c8ec7-
c4b2-4948-9ff5- fb34f504032a/contents. viabilidad y hacerla potencialmente inadecuada para la reimplantación, a
menos que el centro receptor o el equipo quirúrgico indiquen lo contrario.
Las amputaciones traumáticas representan un profundo trauma físico y
emocional para los pacientes, y el apoyo psicológico es importante en su
evaluación y manejo.
Una extremidad con deformidad o compromiso circulatorio
requiere realineación, entablillado y reevaluación inmediatas, ya que
esto podría restablecer el flujo arterial. Siempre evalúe y documente
minuciosamente el estado neurovascular de la extremidad antes y
después de cualquier intervención, así como durante su interacción
con el paciente, para garantizar los mejores resultados posibles.

FRACTURAS BILATERALES DE FÉMUR

Los pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis femoral o fracturas

múltiples de huesos largos presentan un riesgo significativamente mayor de
Los torniquetes deben aplicarse de 5 a 8 cm (2 a 3 pulgadas) por encima de
complicaciones y mortalidad. Estas lesiones indican exposición a una fuerza
la zona lesionada y no deben colocarse sobre las articulaciones. Ocluir solo
considerable.Los pacientes con fracturas femorales bilaterales son más
el sistema venoso puede aumentar la hemorragia y provocar una
susceptibles a sufrir pérdidas de sangre extensas, lesiones concurrentes
extremidad inflamada y cianótica..Para lograr este efecto, un torniquete
graves, complicaciones pulmonares, insuficiencia multiorgánica y muerte
neumático puede requerir presiones de 250 mmHg o más en una extremidad
en comparación con aquellos con una sola fractura de fémur.Las fracturas
superior y 400 mmHg o más en la extremidad inferior.
femorales aisladas y cerradas pueden provocar una pérdida de sangre
Recuerde que una gran parte del efecto compresivo de estas altas presiones se
considerable, que puede alcanzar hasta 2 litros, lo que, para un paciente de 70
pierde en la compresión del tejido intermedio, y la presión de torniquete observada
kg, constituye más del 40 % del volumen sanguíneo total. Las fracturas
no refleja la presión directa sobre el vaso en sí..Asegúrese de documentar
femorales bilaterales pueden resultar en una pérdida de sangre del doble de
claramente el momento de la aplicación del torniquete. La consulta quirúrgica
este volumen.. Las fracturas abiertas causan una rápida pérdida de sangre, lo
urgente es esencial y se debe considerar el traslado temprano a un centro de
que provoca inestabilidad hemodinámica. La ausencia de un efecto de
traumatología con capacidad para cirugía vascular.La viabilidad de la extremidad
taponamiento en las fracturas abiertas puede provocar una pérdida de sangre
se relaciona no solo con la extensión de la lesión original, sino también con el tiempo
potencialmente mortal. Las fracturas cerradas pueden sangrar más
de isquemia posterior y la presencia y profundidad del shock. Si el tiempo de
lentamente, pero inevitablemente progresan a un shock hemorrágico.Por lo
aplicación del torniquete supera los 90-120 minutos, puede ser apropiado desinflarlo
tanto, es crucial entablillar, aplicar tracción, controlar la hemorragia local
de forma controlada para reevaluar la hemorragia persistente y decidir si es
e implementar una reanimación cuidadosa. Se recomienda el traslado
necesario volver a inflarlo o utilizar otras técnicas de control de la hemorragia. Un
temprano de estos pacientes a un centro de traumatología con
tiempo prolongado de aplicación del torniquete conlleva riesgos; por lo tanto, la
instalaciones integrales de cirugía ortopédica.
decisión de mantenerlo o liberarlo depende de la evaluación continua de la
El tratamiento, la inmovilización y la reanimación adecuados de los
hemorragia y del estado general de la extremidad. VéaseCapítulo 14, Evaluación
pacientes con fracturas múltiples reducen el riesgo de complicaciones
inicial: Encuesta secundariaPara más información sobre la conversión de torniquetes,
sistémicas. Sin embargo, aún puede producirse una embolia grasa cuando
consulte la sección "Amenaza de extremidades" en la página 10. Una extremidad que
la médula ósea entra en el sistema circulatorio y embola hacia los
requiere un torniquete es, por definición, una extremidad amenazada.
pulmones. La respuesta pulmonar aguda a esta embolia puede ser
significativa, especialmente si se asocia con hipovolemia persistente.
Las amputaciones traumáticas suelen beneficiarse del uso temprano de
torniquetes, generalmente aplicados en el ámbito prehospitalario. El manejo
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS QUE
implica una consulta quirúrgica. Si bien existe la posibilidad de reimplantación
PUEDEN AMENAZAR LAS EXTREMIDADES
tras una amputación completa, esta debe evaluarse considerando el perfil
general de la lesión del paciente y la viabilidad de la parte amputada.
Las lesiones de extremidades que no representan una amenaza inmediata para
Normalmente, la reimplantación se reserva para pacientes con lesiones
la vida, pero que ponen en peligro la viabilidad aguda o a largo plazo de una
aisladas en las extremidades. Los pacientes con múltiples lesiones que
extremidad, se consideran una prioridad clínica secundaria, después de las
requieren reanimación intensiva o cirugía de emergencia pueden...
necesidades urgentes de reanimación y estabilización agudas. Esta categoría

153
booksmedicos.org
Abarca fracturas expuestas, lesiones articulares penetrantes, luxaciones Sin embargo, es aconsejable tener un alto índice de sospecha y, por lo
articulares importantes, lesiones vasculares isquémicas, síndrome general, es más seguro tratar dicha herida como una lesión abierta..
compartimental y lesiones por aplastamiento significativo, cada una de las Se desaconseja sondear las heridas durante la evaluación inicial para
cuales requiere atención detallada, como se describe más adelante. Estas minimizar el riesgo de infección, sangrado y lesión iatrogénica.
lesiones son críticas y requieren una identificación y un tratamiento La documentación de la herida comienza en el ámbito prehospitalario con
oportunos para prevenir consecuencias graves o la posible pérdida de la una descripción detallada de la lesión y cualquier tratamiento inicial. La
extremidad afectada. Las decisiones y evaluaciones realizadas durante la evidencia visual de un extremo de la fractura que sobresale a través de la piel
evaluación inicial de estas lesiones pueden influir significativamente en el es diagnóstica de una fractura expuesta. Las lesiones articulares expuestas
pronóstico del paciente y su recuperación. sospechadas, pero no inmediatamente evidentes, pueden requerir una
tomografía computarizada para su confirmación. La detección de gas
FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES intraarticular en estudios de imagen es un indicador fiable de una lesión
PENETRANTES articular expuesta y requiere una consulta temprana con un traumatólogo para
una posible intervención quirúrgica.
Las fracturas abiertas y las lesiones articulares penetrantes crean
Fotografiar lesiones para documentación y derivación puede ser
una vía directa entre el entorno externo y la zona de fractura interna
beneficioso cuando sea clínicamente apropiado y se realice de acuerdo con las
o el espacio articular (-Figura 10-8). Esta condición surge cuando la piel
directrices locales. Estas imágenes ayudan a transmitir con precisión la
y cualquier tejido intermedio, como la fascia o el músculo, se ven
gravedad de la lesión a los servicios de consulta y facilitan la planificación
comprometidos, y la extensión del daño a los tejidos blandos
quirúrgica, además de servir para fines de documentación legal. Siempre que
generalmente es proporcional a la fuerza del impacto.La exposición
sea posible, se debe obtener el consentimiento del paciente para la fotografía,
resultante, junto con el riesgo de contaminación bacteriana,
garantizando así el respeto a su privacidad y dignidad.
predispone estas lesiones a complicaciones como infección,
retraso en la curación y deterioro funcional.La evaluación GESTIÓN
inmediata y exhaustiva es esencial para el manejo de estas lesiones.
Las estrategias de manejo deben basarse en una revisión exhaustiva
EVALUACIÓN del historial de lesiones y la evaluación clínica.Se recomienda la
administración de antibióticos intravenosos a todos los pacientes con
La identificación de una fractura abierta o una lesión articular penetrante
fracturas abiertas, priorizando las cefalosporinas de primera
es fundamental y debe basarse en un examen físico exhaustivo que revele
generación y otros agentes, según sea necesario según el mecanismo
cualquier herida abierta asociada con una fractura. No toda herida en la piel
de la lesión y el protocolo local.(-Tabla 10-2). Retrasando
cerca de una fractura significa una lesión abierta;

-Figura 10-8: Fracturas tibiales abiertas y cerradas.A.Este diagrama ilustra la diferencia entre una fractura de tibia abierta (izquierda) y una
cerrada (derecha). La fractura abierta muestra una protrusión ósea a través de la piel, lo que crea un riesgo de contaminación e infección. La fractura
cerrada no presenta roturas cutáneas y el hueso permanece dentro de la envoltura de tejido blando. Es crucial reconocer una fractura abierta para
disminuir el riesgo de infección.B.Radiografía de fracturas conminutas de tibia y peroné con múltiples fragmentos. La porción distal del fragmento
de tibia se apoya en la piel.DO.Fotografía de la pierna derecha del paciente de B. Esta imagen muestra una pequeña herida abierta en la piel que
recubre una fractura de la diáfisis tibial, lo que indica una fractura expuesta. Incluso con una mínima lesión cutánea, existe riesgo de contaminación
e infección. El cuidado adecuado de la herida, la administración de antibióticos y el desbridamiento quirúrgico son componentes esenciales del
tratamiento de las fracturas expuestas para prevenir complicaciones.D.Esta radiografía muestra una fractura conminuta del fémur distal con
múltiples fragmentos óseos y un desplazamiento severo. Estas fracturas suelen ser consecuencia de un traumatismo de alto impacto y pueden
causar una lesión significativa de los tejidos blandos.MI.Fotografía de la pierna izquierda del paciente de D. Se presenta una fractura expuesta grave
del fémur distal y la tibia proximal con daño extenso de tejidos blandos y exposición ósea. La lesión presenta un alto riesgo de contaminación,
infección y hemorragia. El manejo inmediato incluye el control de la hemorragia, la estabilización ósea, la administración de antibióticos y un
desbridamiento completo.

A. B. DO. D. MI.

154Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

-Tabla 10-2: Régimen de antibióticos para fracturas abiertas según la gravedad y la contaminación.La clasificación de fracturas abiertas
de Gustilo-Anderson clasifica las fracturas abiertas en una escala del 1 al 3 según la cantidad de contaminación y el grado de compromiso del
tejido, donde el tipo 1 es una herida limpia con <1 cm de longitud y el tipo III está muy contaminada con daño significativo de tejidos blandos
y lesión vascular.

Regímenes antibióticos preventivos para pacientes con fracturas abiertas

Ausencia de posible contaminación Presencia de posible contaminación Presencia de agua

del suelo o del agua del suelo (en ausencia de contaminación
contaminación del agua)

Fractura de Gustilo-Anderson tipo I o II

Privilegiado Cefazolina 2 g IV cada 8 horas Cefazolina 2 IV Q8HMÁS No es necesario modificar las

metronidazol 500 mg IV cada 8 recomendaciones a la izquierda.
régimen
horas o
Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horasMÁS
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas

Alternativa vancomicina Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas No es necesario modificar las

• Dosis de carga 20 mg - 35 recomendaciones a la izquierda.
régimen para
mg/kg
beta-lactámico • Dosis de mantenimiento
hipersensibilidad 15 mg–20 mg/kg cada 8-12 horas
(dosis basada en factores
específicos del paciente y
ajustada a los niveles mínimos)

Fractura de Gustilo-Anderson tipo III

Privilegiado Cefazolina 2 g IV cada 8 horasMÁS Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horasMÁS Agua dulce

gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas metronidazol 500 mg IV cada 8 horas o contaminación:
régimen
o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV
Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas Cefazolina 2 g IV cada 8 horasMÁS cada 6 horas
gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horasMÁS
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
Contaminación por agua salada:
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV
Q6HMÁS doxiciclina 100 mg IV/
VO cada 12 horas

Alternativa Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas Clindamicina 900 mg IV cada 8 horasMÁS Agua dulce
gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas contaminación:
régimen para
Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
beta-lactámico o
hipersensibilidad Meropenem 1 g IV cada 8 horas

Contaminación por agua salada:

Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
o
Meropenem 1 g IV cada 8 horas
MÁSDoxiciclina 100 mg
IV/VO cada 12 horas

Notas:
• Si se va a utilizar cefazolina, utilizar 3 g IV cada 8 horas en pacientes >120 kg
• Para los pacientes con riesgo de SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), la cobertura contra bacterias grampositivas debe consistir en vancomicina en lugar de cefazolina.
• Se puede utilizar fluoroquinolona (levofoxacina, ciprofloxacina) en lugar de doxiciclina.
• La ABX profiláctica se puede suspender 24 horas después del cierre de la herida para fracturas de tipo I y II y después de 72 horas para fracturas de tipo III.
• Se recomienda iniciar ABX sistémico en el momento del diagnóstico.
• Cobertura grampositiva lo antes posible después de la lesión y adición de cobertura gramnegativa para fracturas abiertas tipo III de Gustilo-Anderson

155
booksmedicos.org
El tratamiento con antibióticos después de 3 horas de la lesión
LESIONES VASCULARES
aumenta el riesgo de infección. Idealmente, los antibióticos deben
administrarse dentro de la hora siguiente a la llegada a urgencias. Cuando los pacientes presentan signos de insuficiencia vascular
La eliminación temprana de contaminantes con instrumental estéril y después de lesiones contundentes, aplastantes, torcidas o penetrantes, o
la cobertura de la herida con un apósito húmedo y estéril se pueden después de dislocaciones de una extremidad, la lesión vascular debe ser
realizar en urgencias. A continuación, se estabiliza la lesión tras una una preocupación principal.Si se detecta una hemorragia importante, el
evaluación detallada que incluye la evaluación de los tejidos blandos, la tratamiento inmediato debe seguir los protocolos para lesiones potencialmente
circulación y el estado neurológico. Se debe solicitar consulta con un mortales como se describió anteriormente.
cirujano ortopédico sin demora. Se recomienda la profilaxis antitetánica
en todos los traumatismos musculoesqueléticos abiertos significativos, a
menos que se verifiquen antecedentes de vacunación reciente o esté
contraindicada su administración.-Tabla 10-3).

-Tabla 10-3: Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad.

Recomendaciones de vacunación contra el tétanos según la edad

Edad (años) Historial de vacunación Heridas limpias y leves Todas las demás heridas

0-6 Desconocido o actualizado sobre la DTaP DTaP

serie DTaP según la edad TIG

Actualizado sobre la serie DTaP Sin indicación Sin indicación

según la edad

7 - 10 Serie DTaP desconocida o Tdap y recomendar Tdap y recomendar

incompleta vacunación de recuperación vacunación de recuperación
TIG

Serie DTaP completada Y ≤ 5 años Sin indicación Sin indicación

desde la última dosis

Serie DTaP completada Y ≥ 5 años Sin indicación Td, pero se prefiere Tdap si el
desde la última dosis niño tiene 10 años de edad

11 + Desconocido o < 3 dosis de Tdap y recomendar Tdap y recomendar

vacuna que contiene toxoide vacunación de recuperación vacunación de recuperación
(Si está embarazada, tetánico TIG
(véase nota al pie)

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Sin indicación

contenga toxoide tetánico Y < 5
años desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Sin indicación Se prefiere Tdap (si aún no
contenga toxoide tetánico Y 5 a 10 la recibió) o Td
años desde la última dosis

3 o más dosis de vacuna que Se prefiere Tdap (si aún no Se prefiere Tdap (si aún no
contenga toxoide tetánico Y la recibió) o Td la recibió) o Td
> 10 años desde la última dosis

* Pacientes embarazadas: Como parte del tratamiento estándar de heridas para prevenir el tétanos, se podría recomendar una vacuna con toxoide tetánico para el tratamiento de heridas en
mujeres embarazadas si han transcurrido 5 años o más desde la última dosis de refuerzo de Td. Si se recomienda una dosis de refuerzo de Td para una paciente embarazada, los profesionales de
la salud administran la Tdap. Fuente: https://www.cdc.gov/disasters/disease/tetanus.html. TIG: inmunoglobulina antitetánica.

156Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

EVALUACIÓN -Figura 10-9: Fisiopatología del síndrome compartimental en la

parte inferior de la pierna.La vista transversal muestra los
Las extremidades pueden parecer inicialmente viables gracias a la
compartimentos anterior, lateral, posterior superficial y posterior
circulación colateral, que puede mantener cierto flujo sanguíneo. Sin embargo, profundo de la parte inferior de la pierna. El aumento de presión
las lesiones vasculares no oclusivas, como los desgarros de la íntima o la en uno o más compartimentos, debido a compresión externa,
compresión por fuerzas externas, pueden provocar síntomas de frialdad, edema o hemorragia interna, restringe la perfusión y disminuye el
retraso en el llenado capilar, disminución de los pulsos periféricos y un ITB aporte de oxígeno a los tejidos. Si no se trata, la presión sostenida
anormal. En casos de interrupción completa del flujo sanguíneo, la extremidad compromete la función muscular, nerviosa y vascular, lo que
puede verse fría, pálida y sin pulso, lo que indica la necesidad urgente de
resulta en isquemia y necrosis tisular. El diagnóstico y la
intervención precoces son cruciales para prevenir daños
intervención médica. Si bien no representan una amenaza inmediata para la
irreversibles.
vida, el reconocimiento y el tratamiento oportunos de estos síntomas son
fundamentales para prevenir daños irreversibles. La intervención quirúrgica
temprana para la revascularización puede ser necesaria para restablecer el
flujo sanguíneo y prevenir la necrosis muscular y el daño nervioso, que pueden
comenzar a las pocas horas de la interrupción arterial..

GESTIÓN
Es fundamental reconocer que la perfusión de una extremidad lesionada no
puede evaluarse adecuadamente hasta que se hayan restaurado la longitud, la
alineación y la rotación de la extremidad. En el caso de luxaciones y fracturas, la
realineación suave de la extremidad a su longitud y posición naturales para que
coincida con la del lado sano, seguida de la inmovilización, a menudo puede
restablecer el flujo sanguíneo, especialmente cuando la compresión arterial se
debe al desplazamiento de la fractura..Inicialmente, no es necesaria una alineación
anatómica perfecta. El objetivo es restablecer el recorrido general de los nervios y
vasos y aliviar el dolor.
En casos de lesión arterial con luxación articular importante, se debe
intentar con cuidado la reducción o inmovilización de la articulación y EVALUACIÓN
consultar con un cirujano ortopédico. Si bien la angiografía por TC es una El dolor es la primera indicación del síndrome compartimental.. El dolor
herramienta diagnóstica valiosa para evaluar lesiones vasculares, no debe desproporcionado a la lesión, el dolor que no se alivia con analgésicos y el dolor
posponer la restauración del flujo sanguíneo y se recomienda su uso al estirar los músculos afectados son hallazgos característicos en pacientes con
después de la consulta quirúrgica. síndrome compartimental agudo (-Caja 10-2). El síndrome compartimental
La inmovilización de una extremidad lesionada conlleva riesgo de agudo es un diagnóstico clínico basado en el mecanismo de lesión y la
compromiso vascular; por lo tanto, es esencial una evaluación observación de los signos clínicos mencionados anteriormente.
neurovascular exhaustiva antes y después de cualquier inmovilización.
Cualquier disminución de la fuerza del pulso o aumento del dolor después
de la inmovilización debe reevaluarse de inmediato..Los vendajes, yesos o
-Cuadro 10-2: Signos y síntomas del síndrome
férulas circunferenciales que comprometen la integridad vascular deben
compartimental.
aflojarse o retirarse para reevaluar y documentar el suministro de sangre,
garantizando así que la viabilidad de la extremidad no esté en peligro.
Signos y síntomas del síndrome compartimental
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
El síndrome compartimental se desarrolla cuando el aumento de presión • Dolor mayor de lo esperadoy desproporcionada al
dentro de un espacio anatómico rígido causa isquemia, congestión vascular y la estímulo o lesión
consiguiente lesión anóxica y metabólica. Esta afección puede progresar
• Dolor al estiramiento pasivodel músculo afectado
rápidamente a la muerte tisular si no se trata a tiempo. El aumento de presión
puede deberse a factores como hemorragia interna o inflamación por una • Hinchazón tensadel compartimento afectado
lesión o revascularización de una extremidad isquémica, o externamente a
• Parestesias o alteración de la sensibilidaddistal al
vendajes ajustados que limitan el volumen del compartimento.Aunque se
compartimento afectado
observa con frecuencia en los compartimentos miofasciales de las
extremidades, la presencia de una barrera fascial intacta no es un
prerrequisito para el síndrome compartimental. La piel por sí sola puede
actuar como una capa restrictiva, y los compartimentos pueden verse
afectados en presencia de fracturas abiertas. Las zonas comunes con
riesgo de síndrome compartimental tras una lesión incluyen la parte
inferior de la pierna, el antebrazo, el pie, la mano, el muslo y los glúteos.-
Figura 10-9Demuestra la fisiopatología del síndrome compartimental.

157
booksmedicos.org
 El diagnóstico temprano y preciso es vital para prevenir consecuencias -Figura 10-10: Fasciotomía de las extremidades.
graves, como daño nervioso permanente, muerte muscular, contracturas, A. Fotografía operatoria de fasciotomía del antebrazo.Se
infecciones, retraso en la consolidación ósea y posible amputación. Los muestra la cara volar del brazo con una incisión cutánea larga. Se
factores de alto riesgo para desarrollar síndrome compartimental agudo abren la grasa subcutánea y la fascia, y la fascia que recubre los
incluyen los siguientes:
músculos se abre para aliviar cualquier constricción a la perfusión
de los músculos y nervios.B. Fotografía operatoria de
• Fracturas de tibia y antebrazo
fasciotomía de la parte inferior de la pierna.Se muestra la
• Lesiones bajo yesos o vendajes apretados incisión medial con la liberación de los compartimentos
posteriores superficial y profundo. La piel, la grasa subcutánea y la
• Lesiones graves por aplastamiento
fascia se han abierto ampliamente. La fascia que rodea los
• Presión externa localizada y prolongada (yesos, torniquetes o músculos se ha liberado para permitir la perfusión de los tejidos.
vendajes circundantes)
• Aumento de la permeabilidad después de la isquemia.
A.
• Quemaduras circunferenciales

• Extravasación de infusiones intravasculares

El diagnóstico no debe esperar a la aparición de signos tardíos

como disminución del llenado capilar, pérdida de sensibilidad o
ausencia de pulsos, ya que estos pueden indicar un daño irreversible..
Los pacientes con lesiones medulares, lesiones neurológicas periféricas
graves, múltiples lesiones concomitantes, alteración del estado mental,
sedación intensa o parálisis química pueden presentar exámenes clínicos
poco fiables, lo que dificulta el diagnóstico del síndrome compartimental.
En estas situaciones, la medición directa de las presiones
intracompartimentales puede ser útil para respaldar el diagnóstico clínico
del síndrome compartimental.
Las presiones compartimentales superiores a 30 mmHg sugieren
un flujo sanguíneo comprometido, lo que podría requerir
intervención médica urgente. El cálculo de Delta P es más específico
B.
para cada paciente: se calcula la diferencia entre la presión arterial
diastólica medida en la extremidad afectada y la presión
compartimental medida. Un valor inferior a 30 mmHg aumenta la
preocupación por el síndrome compartimental.
Estos hallazgos pueden ser difíciles de distinguir de los esperados en un
paciente con traumatismo, incluso para profesionales con experiencia.
Cualquier sospecha de síndrome compartimental debe derivarse a un médico
con más experiencia o a una consulta especializada. Considere la posibilidad de
transferir al paciente si no se dispone de expertos localmente.

GESTIÓN
El manejo del síndrome compartimental es urgente y requiere
reevaluaciones frecuentes. El síndrome compartimental es un
proceso dinámico y puede cambiar con los cambios de fluidos, el
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO/SÍNDROME DE
sangrado continuo y el edema tisular progresivo; presiones altas y
prolongadas dentro del compartimento pueden causar daño REPERFUSIÓN
neuromuscular extenso. Se requiere consulta quirúrgica inmediata El síndrome de aplastamiento, también conocido como rabdomiólisis
para una fasciotomía.-Figuras 10-10AyBson fotografías operatorias traumática, abarca las complicaciones sistémicas y renales derivadas de
después de la fasciotomía descompresiva) es el tratamiento definitivo un daño muscular significativo. Esta afección suele presentarse tras una
para aliviar la presión y prevenir daños permanentes.La intervención lesión por compresión en un grupo muscular extenso, como el muslo o la
temprana es crucial y cualquier material constrictor debe eliminarse para pantorrilla, e implica una compleja interacción de traumatismo muscular
evaluar y mejorar el flujo sanguíneo. directo, isquemia y necrosis.Estas lesiones provocan la liberación de
Dado que el dolor desproporcionado es un hallazgo característico del mioglobina y otros componentes celulares al sistema circulatorio, lo
síndrome compartimental, es necesario un manejo cuidadoso del dolor en que puede precipitar una lesión renal aguda, inflamación sistémica,
personas en riesgo. Se deben evitar, en la medida de lo posible, las alteraciones metabólicas y shock. Un aspecto crítico de este síndrome
intervenciones que podrían enmascarar un síndrome compartimental en es la rápida liberación de electrolitos y subproductos del metabolismo
desarrollo, como la anestesia regional. Los médicos deben ser conscientes anaeróbico, que puede alterar la conducción cardíaca y la función
de las posibles complejidades del diagnóstico del síndrome neuronal..Un riesgo notable es el aumento repentino de los niveles de
compartimental en caso de múltiples lesiones o sedación, lo que subraya potasio durante la reperfusión, que puede desencadenar arritmias
la necesidad de vigilancia y un alto índice de sospecha. cardíacas potencialmente mortales.

158Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

En el contexto prehospitalario, es crucial que los profesionales médicos El riesgo de infección por tétanos aumenta en heridas de más de 6 horas
reconozcan la posibilidad de un síndrome de aplastamiento según el de duración, con contusiones o abrasiones profundas, de más de 1 cm de
mecanismo de la lesión y mantengan un alto índice de sospecha. La profundidad, o causadas por quemaduras o impactos a alta velocidad. Las
información sobre la duración y la naturaleza de la compresión, así como el heridas con contaminación intensa, denervación tisular local o isquemia
tiempo total de isquemia, es valiosa, especialmente en casos de atrapamiento, también presentan un mayor riesgo. Es importante evaluar el estado de
como accidentes automovilísticos con intrusión en la cabina. vacunación contra el tétanos en estas situaciones.
Es fundamental tener en cuenta que la presentación clínica de contusiones
EVALUACIÓN significativas puede evolucionar con el tiempo y las evaluaciones iniciales podrían no

Para el diagnóstico, la liberación de mioglobina se indica mediante reflejar completamente la gravedad de la lesión..Es fundamental documentar la

orina de color ámbar oscuro con resultado positivo para hemoglobina, y ubicación y el tamaño de las contusiones en la primera evaluación, y se recomiendan

un nivel sérico de creatincinasa superior a 10 000 U/L sirve como reevaluaciones periódicas. En ocasiones, el sangrado profundo puede no ser visible a

marcador de rabdomiólisis en ausencia de mediciones de mioglobina en nivel de la piel durante horas o incluso días.

orina. La rabdomiólisis puede provocar acidosis metabólica,

hiperpotasemia, hipocalcemia y anomalías de la coagulación. Estas LESIÓN NEUROLÓGICA SECUNDARIA A
alteraciones pueden agravar los riesgos asociados con el shock, la pérdida FRACTURA O LUXACIÓN
de sangre y la necesidad de transfusiones masivas.
Las fracturas desplazadas y las que implican luxaciones
GESTIÓN articulares presentan un mayor riesgo de causar lesiones
neurológicas debido a su estrecha relación anatómica con los nervios
La administración temprana de líquidos intravenosos es esencial para
principales. Por ejemplo, una luxación posterior de cadera puede
mitigar el daño renal y prevenir la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, el
comprimir el nervio ciático, y una luxación anterior de hombro puede
enfoque de la reanimación con líquidos debe sopesarse cuidadosamente frente a
lesionar el nervio axilar..Estos nervios pueden resultar dañados por
los riesgos de exacerbar la hemorragia, especialmente en pacientes con
fuerzas distractoras contundentes o cuando pasan de un compartimento
traumatismos y sangrado persistente.Una reanimación con líquidos demasiado
anatómico a otro, lo que da lugar a afecciones como neuropraxia o
agresiva puede potencialmente desalojar coágulos, diluir los factores de coagulación
lesiones por compresión directa.
y empeorar el sangrado.
Aunque no existe consenso sobre el uso de la terapia con bicarbonato
para la alcalinización intravascular en el manejo inicial de pacientes con
EVALUACIÓN
traumatismos graves, podría ser útil en etapas posteriores de la atención, La identificación temprana y precisa de estas lesiones es crucial para
bajo la supervisión de personal experimentado en cuidados críticos. una recuperación óptima, lo que enfatiza la necesidad de una exploración
Equilibrar la doble prioridad de la reanimación en traumatismos y la neurológica específica en pacientes con lesiones musculoesqueléticas.
protección renal subraya la complejidad del manejo del síndrome de Establecer una línea base de la función neurológica y monitorear
aplastamiento en pacientes con lesiones graves. cualquier cambio son pasos clave en la evaluación. Esto a menudo implica
evaluar la función motora y la sensibilidad de forma estructurada para
CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS COMUNES DE nervios periféricos importantes, lo que requiere la cooperación del
DETERIORO PERMANENTE paciente.-Tabla 10-4Describir las lesiones que pueden estar asociadas con
una lesión nerviosa y las claves diagnósticas. Además, se debe realizar una
prueba muscular, incluyendo la palpación del músculo contraído.
CONTUSIONES Y LACERACIONES
Al evaluar contusiones y laceraciones simples, es fundamental En casos de politraumatismo, la evaluación inicial de la función nerviosa

considerar la posibilidad de daño vascular o neurológico que pase puede ser difícil, pero debe revisarse con frecuencia, sobre todo después de la

desapercibido. Generalmente, las laceraciones requieren limpieza, estabilización del paciente. Documentar cualquier progresión de los síntomas

desbridamiento adecuado y sutura. Las laceraciones que penetran por neurológicos es vital, ya que puede indicar una compresión nerviosa continua e

debajo de las capas fasciales establecidas pueden requerir exploración influir en las decisiones quirúrgicas..

quirúrgica para evaluar a fondo si existe daño estructural más profundo.

Las contusiones, que suelen caracterizarse por dolor localizado, GESTIÓN
inflamación y sensibilidad, se tratan inicialmente restringiendo el El manejo de estas lesiones incluye la alineación e inmovilización de los
movimiento de la zona afectada y aplicando hielo. huesos y articulaciones afectados. Los profesionales clínicos con
Las lesiones por aplastamiento y el desprendimiento interno pueden experiencia también pueden intentar reducir las luxaciones y,
no ser evidentes de inmediato y pueden sospecharse únicamente por el posteriormente, reevaluar la función neurológica y la inmovilización de la
mecanismo de la lesión. Las lesiones por aplastamiento pueden provocar extremidad. Es fundamental informar al profesional clínico que atienda
desvascularización y necrosis muscular, mientras que las lesiones por posteriormente sobre la luxación y su reducción exitosa.
avulsión de tejidos blandos pueden separar la piel de la fascia subyacente Antes de cualquier tratamiento o intervención, es fundamental
o de su irrigación vascular, lo que puede provocar necrosis cutánea o evaluar y documentar exhaustivamente el estado neurovascular
acumulación de sangre o líquido (lesión de Morel-Lavallée).Signos como distal de la extremidad lesionada. Esto se debe a que una extremidad
abrasiones suprayacentes o hematomas podrían indicar daño muscular grave o que presenta disestesia (sensación anormal) tras la manipulación, sin
riesgo de complicaciones como el síndrome compartimental. En casos de gran una evaluación previa de su estado neurovascular, plantea un desafío
preocupación, se recomienda la consulta quirúrgica para un posible drenaje o diagnóstico para determinar si la disfunción nerviosa fue causada por
desbridamiento. la lesión inicial o por la intervención médica.

159
booksmedicos.org
 -Tabla 10-4: Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades.Esta tabla enumera los nervios que pueden lesionarse en asociación
con fracturas o dislocaciones de las extremidades superiores e inferiores.

Evaluación de los nervios periféricos

SUPERIOR Nervio Motor Sensación Lesión

extremidades
Cubital Índice y poco Dedo meñique Lesión de codo
abducción del dedo

Mediana distal Contracción tenar Punta distal del dedo índice Fractura de muñeca
con oposición o dislocación

Mediana, anterior Flexión de la punta del índice Ninguno Fractura supracondílea

del húmero (niños)
interóseo

musculocutáneo flexión del codo Antebrazo radial Hombro anterior

dislocación

Radial Pulgar, dedo Primer espacio interdigital dorsal Diáfisis humeral distal,
metacarpofalángica hombro anterior
extensión dislocación

Axilar Deltoides Hombro lateral Hombro anterior

dislocación proximal
fractura de húmero

MÁS BAJO Femoral Extensión de rodilla Rodilla anterior Fracturas de las ramas del pubis

extremidades
Obturador Abducción de cadera Muslo medial Fracturas del anillo obturador

Tibial posterior Flexión de los dedos del pie Planta del pie luxación de rodilla

peroneo superficial Eversión del tobillo Dorso lateral del pie Fractura del cuello del peroné,
dislocación de rodilla

Peroneo profundo Dorsiflexión del tobillo/dedo del pie Primer a segundo espacio Fractura del cuello del peroné,
interdigital dorsal síndrome compartimental

nervio ciático Dorsiflexión del tobillo Pie Luxación posterior de cadera

o flexión plantar

Glúteo superior Abducción de cadera Glúteos superiores Fractura acetabular

Glúteo inferior Glúteo mayor Glúteos inferiores Fractura acetabular

extensión de cadera

160Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

LESIONES DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS ADJUNTOS

El mecanismo de la lesión desempeña un papel fundamental en la
evaluación de las lesiones articulares agudas. Los pacientes pueden describir INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS
haber experimentado fuerzas inusuales que actúan sobre la articulación en el
Los objetivos principales de la inmovilización inicial de una fractura son
momento de la lesión, como un golpe directo en la parte anterior de la rodilla
realinear la extremidad afectada a su posición anatómica natural con la mayor
(p. ej., un golpe de rodilla contra el salpicadero en una colisión de vehículo) que
precisión posible y minimizar el movimiento en el lugar de la fractura para
provoca una subluxación posterior de la rodilla, una torsión de tobillo debido a
prevenir lesiones mayores. En fracturas abiertas, intentar la reducción puede
un aterrizaje forzoso tras un salto que daña el complejo ligamentoso lateral, o
llevar a la reubicación de los extremos óseos previamente expuestos dentro de
una lesión causada por una caída sobre la mano extendida que fuerza el codo a
la herida, lo que requiere una documentación exhaustiva de cualquier
una hiperextensión.
exposición ósea o penetración en la piel debido a la posibilidad de cambios en
la visibilidad en exámenes posteriores.La limpieza inmediata de la herida
EVALUACIÓN para eliminar la contaminación, la administración rápida de antibióticos
En la exploración física, la articulación lesionada suele presentar dolor a la según el peso del paciente y una dosis de refuerzo de la vacuna contra el
palpación. Es frecuente la presencia de hemartrosis (hemorragia intraarticular), tétano son fundamentales para los pacientes con fracturas abiertas o
excepto cuando la cápsula articular se desgarra, lo que permite que la sangre se lesiones importantes de tejidos blandos..
propague a los tejidos blandos circundantes. La evaluación de la integridad En casos de luxaciones articulares, algunos profesionales sanitarios pueden
ligamentosa mediante movimientos pasivos puede mostrar una inestabilidad tener la habilidad y la confianza suficientes para intentar una reducción
significativa. Las radiografías podrían no mostrar anomalías importantes, pero sí cerrada. Si la articulación se realinea con éxito, debe inmovilizarse con férulas
revelar fracturas por avulsión menores en las zonas donde los ligamentos se unen a prefabricadas bien acolchadas, almohadas o yesos para mantener la
los huesos. extremidad en su posición correcta. Si el intento de reducción falla, se debe
entablillar la extremidad en su posición actual.
GESTIÓN Es crucial priorizar las intervenciones que salvan vidas por sobre las férulas
para lesiones en las extremidades, excepto en situaciones en las que la
Es fundamental inmovilizar la articulación y controlar periódicamente la
inestabilidad hemodinámica es causada por fracturas de la diáfisis femoral.. En
función vascular y neurológica por debajo del nivel de la lesión. Las luxaciones
este caso, la reducción de la fractura podría ser fundamental en el proceso de
de rodilla, por ejemplo, suelen reducirse espontáneamente a una posición
reanimación, como parte de los esfuerzos para restablecer la circulación. Además, el
cercana a la anatomía normal y podrían no ser evidentes de inmediato. En
estado neurovascular de la extremidad lesionada debe evaluarse y documentarse
casos de lesiones de rodilla que involucran múltiples ligamentos, puede
exhaustivamente antes y después de cualquier manipulación o entablillado para
haber una luxación que podría suponer un riesgo de compromiso
garantizar que no se produzcan daños adicionales.
neurovascular. Estas lesiones suelen requerir una consulta quirúrgica para
la estabilización adecuada de la articulación. Se justifica una evaluación
Reducir las luxaciones y reducir y entablillar las fracturas hará que
cuidadosa del estado vascular de la extremidad.
estas lesiones sean menos dolorosas, pero es importante recordar
que estas maniobras probablemente causarán un dolor considerable.
FRACTURAS AISLADAS Se debe explicar el proceso al paciente y administrarle analgésicos
adecuados.
Los patrones de fractura pueden proporcionar información Se recomienda especial precaución en casos de lesiones pélvicas
sobre las fuerzas implicadas en el momento de la lesión. Es inestables concurrentes, roturas en los puntos de fijación de la férula,
importante describir con precisión las fracturas identificadas. La fracturas adicionales por debajo de la diáfisis femoral, amputación
descripción debe incluir el hueso y el segmento afectado (es parcial o completa de la extremidad distal o extremidades
decir, diafisario, metafisario o intraarticular), la naturaleza de la consideradas inviables. En tales casos, se deben considerar métodos
fractura (es decir, simple o conminuta) y el patrón de la fractura alternativos de inmovilización y cuidado para evitar comprometer la
(es decir, transversal, espiral, oblicua o completa o incompleta). integridad neurovascular de la extremidad.

EVALUACIÓN PRINCIPIOS DE FERULIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN

El dolor, la sensibilidad, la hinchazón y la deformidad son los signos distintivos En general, para las lesiones de huesos largos, la inmovilización adecuada

del diagnóstico de fractura de extremidad. No es necesario buscar movilidad anormal requiere la inclusión de las articulaciones por encima y por debajo del hueso largo

ni crepitación, ya que estas maniobras aumentan el dolor y la lesión de los tejidos fracturado. En el caso de las lesiones articulares, es necesaria la inmovilización de los

blandos. huesos por encima y por debajo de la articulación para inmovilizar completamente la
zona lesionada. Se debe mantener la alineación funcionalmente adecuada de la

GESTIÓN articulación o extremidad en la medida de lo posible..Por ejemplo, en el caso de

lesiones de rodilla, la aplicación de una placa de yeso posterior para la pierna larga
La inmovilización de la fractura requiere la inclusión de las
puede ser un método eficaz para mantener la comodidad y la estabilidad de la rodilla.
articulaciones por encima y por debajo de la fractura. Se evalúa el estado
Siempre que sea posible, inmovilice la rodilla no en extensión completa, sino con
neurovascular antes y después de la ferulización. Se solicita consulta con
aproximadamente 10 grados de flexión para reducir la tensión en las estructuras
un ortopedista para el tratamiento definitivo.
neurovasculares posteriores.-Figura 10-11).

161
booksmedicos.org
 -Figura 10-11: Estabilización de una lesión de extremidad inferior. -Figura 10-12: Inmovilización inicial de la fractura.El objetivo de la
Esta figura muestra la aplicación de una férula posterior de pierna larga inmovilización inicial de la fractura es realinear la extremidad
para la estabilización de una lesión en la extremidad inferior. La férula lesionada en una posición lo más cercana posible a la anatómica y
proporciona inmovilización extendiéndose desde el pie hasta el muslo, evitar un movimiento excesivo en el sitio de la fractura.A.
manteniendo la rodilla en un ligero ángulo de flexión de Acortamiento y rotación externa de pierna derecha debido a fractura
aproximadamente 10 grados. Un acolchado adecuado y un vendaje de diáfisis media del fémur.B.Aplicación de tracción en línea con
seguro garantizan el soporte de la extremidad, minimizando el estabilización de la pierna en posición anatómica normal.
movimiento, reduciendo el dolor y previniendo mayores daños a los
tejidos circundantes. Esta técnica es especialmente útil para el manejo A.
de fracturas, lesiones de ligamentos o daño grave de tejidos blandos en
la extremidad inferior antes del tratamiento definitivo.

FRACTURAS DE FÉMUR

Para inmovilizar las fracturas de la diáfisis femoral, aplique tracción en línea

para enderezar la extremidad y luego coloque un dispositivo de inmovilización
para mantener la alineación (-Figura 10-12). Se pueden utilizar férulas de
tracción para este propósito. Estos dispositivos, diseñados específicamente
para fracturas diafisarias de la diáfisis femoral, aplican fuerza distalmente en el
tobillo y se colocan proximalmente contra el pliegue glúteo mayor para reflejar
la marca superficial de la tuberosidad isquiática. Es fundamental tener en
cuenta que las férulas de tracción no son adecuadas para todas las lesiones y
pueden ser perjudiciales o de utilidad limitada en afecciones como fracturas
B.
pélvicas asociadas, fracturas del cuello femoral o peritrocantéreas, o fracturas
ipsilaterales de tibia y fémur, a menudo denominadas "rodilla flotante".

Antes de aplicar una férula de tracción, se debe evaluar y documentar

el estado neurovascular distal del paciente. Si bien las férulas de tracción
no están diseñadas para una fijación definitiva ni para lograr una
reducción anatómica perfecta, su correcta aplicación busca alinear mejor
la extremidad y reducir el sangrado relacionado con la fractura,
minimizando el espacio de sangrado potencial y aplicando presión de
taponamiento. Sin embargo, una tracción excesiva puede dañar la piel o
agravar el compromiso neurovascular. Si se observa un empeoramiento
del estado neurovascular después de la aplicación de la férula, se debe
reducir la tracción o retirar la férula y reposicionar la extremidad para
restablecer los pulsos distales.
En situaciones donde no se encuentra disponible o no es factible una férula
de tracción, la pierna puede inmovilizarse con una férula de yeso larga que se
extienda desde el tobillo hasta la cintura, o incluso entablillarla a la pierna
contralateral intacta.

OTRAS FRACTURAS
En el caso de fracturas de otros huesos largos, si bien es necesaria la
reducción aguda y la estabilización de la posición reducida, la tracción continua
no siempre es necesaria. El uso de férulas con la forma adecuada o bien
ajustadas puede ayudar a controlar la pérdida de sangre, aliviar el dolor y
proteger contra daños neurovasculares y de tejidos blandos adicionales.
Inmovilice las fracturas de tibia para minimizar el dolor y las lesiones
adicionales de tejidos blandos, y disminuir el riesgo de síndrome
compartimental. Si se dispone de ellas, se prefieren férulas de yeso bien
acolchadas que inmovilicen la parte inferior del muslo, la rodilla y el tobillo.
(-Figura 10-11).

162Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org
 MANUAL DEL CURSO|Capítulo 10|Traumatismo musculoesquelético

Las fracturas de tobillo pueden inmovilizarse con una férula bien acolchada
-Figura 10-14: Entablillado de una lesión en la mano.Esta figura
o una placa posterior, disminuyendo así el dolor y evitando la presión sobre las
muestra la posición correcta para entablillar una lesión de la mano,
prominencias óseas locales.-Figura 10-13).
incluyendo fracturas y lesiones de tejidos blandos. La muñeca se
Para entablillar temporalmente la mano en una posición funcional y anatómica, coloca en10-45 grados de extensiónpara una alineación funcional
la muñeca debe estar ligeramente dorsiflexionada y los dedos flexionados en un óptima. Elarticulaciones metacarpofalángicas (MCP)se flexionan en
ángulo de 45 grados en las articulaciones metacarpofalángicas (-Figura 10-14). Esto a 60-90 grados,mientras que elinterfalángica proximal (PIP)y
menudo se logra colocando la mano sobre un rollo grande de gasa y asegurándola interfalángica distal (DIP) Las articulaciones se mantienen en
con una férula corta para el brazo. extensión completa. Esta posición mantiene la mano en una postura
funcional, reduciendo la tensión en ligamentos y tendones,
minimizando la rigidez articular y previniendo deformidades durante
-Figura 10-13: Aplicación de una férula para una fractura de tobillo. el proceso de curación. Un acolchado adecuado y un vendaje seguro
Ilustra la aplicación de una férula para una fractura de tobillo utilizando son esenciales para mantener esta posición y garantizar la comodidad.
férulas posteriores y de pinza de azúcar.A. Demuestra el uso de un
amplio acolchado alrededor de la extremidad inferior para garantizar
una amortiguación adecuada y prevenir lesiones por presión, con las
férulas de yeso posteriores y en forma de pinza aseguradas en su lugar
usando una venda elástica.B. Se muestra la férula completa, que
inmoviliza el tobillo y el pie, manteniendo la estabilidad para minimizar
el movimiento y reducir el riesgo de lesiones adicionales antes del
tratamiento definitivo. Un acolchado adecuado y una colocación segura
son cruciales para una férula eficaz y la comodidad del paciente.

A.

Para inmovilizar el antebrazo y la muñeca, se utilizan férulas planas

acolchadas o tipo almohada para mantener una posición estable. El codo
suele mantenerse flexionado mediante férulas acolchadas o inmovilizado
cerca del cuerpo con una bolsa o un cabestrillo ancho. La estabilización
del brazo se puede lograr mediante la fijación del brazo al cuerpo o con un
cabestrillo o faja, posiblemente reforzado con un vendaje toracobraquial o
B. una placa de yeso colgante en U para asegurar la alineación coronal y
proporcionar soporte axial. Las lesiones de hombro se tratan
comúnmente con cabestrillos anchos o dispositivos de collar y esposas
para mantener una posición segura y eficaz durante la curación.
(-Figura 10-15).

EXAMEN DE RAYOS X
Si bien las imágenes de rayos X para lesiones esqueléticas suelen ser
parte de la evaluación secundaria, pueden ser necesarias durante la
evaluación primaria si se sospecha que las fracturas contribuyen al shock..
La elección y el momento oportuno de la radiografía deben basarse en las
observaciones clínicas iniciales, la estabilidad hemodinámica del paciente y el
mecanismo de la lesión. En el contexto de un traumatismo significativo, las
radiografías de tórax y anteroposterior (AP) de pelvis suelen estar indicadas; sin
embargo, su utilidad y el momento óptimo de la toma dependen del estado
actual del paciente y su presentación clínica.

163
booksmedicos.org
 -Figura 10-15: Inmovilización de una lesión de hombro.A.Esta figura muestra el uso correcto de un cabestrillo para inmovilizar una lesión
de hombro. El cabestrillo sujeta el antebrazo y ayuda a estabilizar el hombro, reduciendo el movimiento y brindando comodidad en
afecciones como luxaciones de hombro, fracturas o lesiones de tejidos blandos. El ajuste correcto del cabestrillo es crucial para asegurar
que el codo esté apoyado en un ángulo recto y que la mano esté ligeramente elevada para minimizar la inflamación. Esta técnica de
inmovilización es eficaz en el manejo inicial mientras se espera una evaluación adicional y el tratamiento definitivo.B.Esta figura muestra la
aplicación de un cabestrillo y una faja para la inmovilización de una lesión de hombro. El cabestrillo sujeta el brazo, mientras que la faja lo
fija al pecho, lo que limita el movimiento del hombro y proporciona estabilidad adicional. Esta técnica de inmovilización es especialmente útil
para el tratamiento de luxaciones de hombro, fracturas de clavícula y fracturas de húmero proximal, ya que reduce el dolor y previene
lesiones adicionales durante el traslado y el tratamiento inicial. Una aplicación correcta es fundamental para garantizar la comodidad y
mantener una inmovilización eficaz.DO.Esta figura muestra el uso de un cabestrillo de "manguito y collar", un método sencillo y eficaz para
inmovilizar lesiones de hombro. El manguito sujeta la muñeca, mientras que el collar sujeta el brazo cerca del cuerpo, proporcionando
estabilización y permitiendo que el hombro descanse en una posición cómoda. Esta técnica es especialmente útil para luxaciones de
hombro, fracturas de clavícula y lesiones del húmero proximal, ya que minimiza el movimiento y reduce el dolor.

A. B. DO.

Para obtener imágenes musculoesqueléticas más allá del tórax y la

-Figura 10-16: Radiografía de la extremidad inferior.
pelvis, es fundamental seguir las directrices de imágenes ortopédicas, que A.Radiografía de la extremidad inferior que incluye la articulación de
recomiendan capturar el hueso completo en al menos dos vistas la rodilla y el tobillo, la articulación superior y la articulación inferior
ortogonales (perpendiculares), incluyendo las articulaciones por encima y de la fractura conminuta distal de tibia y peroné.
por debajo del lugar de la lesión. Esta práctica minimiza el riesgo de pasar B.Vista perpendicular de la misma extremidad incluida la articulación
por alto lesiones asociadas.(-Figura 10-16). por encima y por debajo del nivel de la fractura.
Una consideración esencial es que no se deben realizar radiografías ni
otras imágenes que no sean directamente relevantes para la atención A. B.
inmediata si pueden retrasar intervenciones más críticas. Por ejemplo, las
radiografías de tobillo rara vez se justifican en casos de posible compromiso de
la vía aérea. Sin embargo, cuando las imágenes adicionales no interfieran con
la atención urgente ni retrasen el tratamiento, deben organizarse de forma que
todas las imágenes necesarias se obtengan eficientemente en una sola sesión,
garantizando la seguridad y minimizando las interrupciones.

El examen clínico de pacientes con lesiones musculoesqueléticas

frecuentemente requiere radiografías para confirmar el diagnóstico. Signos
como dolor a la palpación en una zona ósea, especialmente cuando se
acompaña de una deformidad visible, sugieren fuertemente una fractura. Se
deben obtener radiografías en pacientes hemodinámicamente estables,
siempre que las imágenes no interfieran con las prioridades de atención más
urgentes. Síntomas como derrame articular, dolor inusual alrededor de una
articulación y deformidad articular a menudo indican lesiones o luxaciones
articulares, que también justifican una evaluación radiográfica.

164Soporte vital avanzado para traumatismos®| 11elEdición

booksmedicos.org