Código: FL-LD-04
DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS
EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP´S)
No se aceptarán tachaduras, ni enmiendas Rev. 01
Personas Expuestas Políticamente: Son aquellas personas nacionales o extranjeras, que desempeñan o han
desempeñado cargos públicos relevantes. Serán considerados PEP`s, hasta los dos (02) años siguientes de
haber culminado sus funciones.
*Cargo público relevante: Cargos públicos que se encuentran detallados en los artículos 2°, 3° y 4° de la
Resolución Nro. 50/19 de la SEPRELAD.
En el marco de lo establecido en la Resolución Nro. 50/19 de la Secretaría de Prevención de Lavado de Dinero o
Bienes (SEPRELAD), declaro la siguiente información.
DATOS DE OCUPACIÓN Y DE CARGOS PÚBLICOS
Nombres y Apellidos
Nacionalidad
Tipo de Documento C.I. Visa Pasaporte Nro. de Documento de Identidad
1. ¿Ocupa o ha ocupado un cargo público relevante? (Ver listado) SI NO
Nombre de la entidad o institución
Cargo público ocupado País
Fecha de inicio en el cargo Fecha de cese en el cargo
2. ¿Es usted cónyuge, concubino/a o pariente por consanguinidad o afinidad en la línea ascendente,
descendente o colateral de una persona que ocupa o haya ocupado un cargo relevante? (Ver listado) SI NO
DATOS DE PARIENTES
*Se completa sólo en el caso de haber indicado SI en la pregunta 1 y/o en la pregunta 2.
(Hasta el segundo grado de consanguinidad, incluyendo a padres, hijos, hermanos, nietos y abuelos)
TIPO DE DOCUMENTO NRO. DE DOCUMENTO
PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS
DE IDENTIDAD DE IDENTIDAD
(Hasta el segundo grado de afinidad, cónyuge y/o concubino, incluyendo a suegros,
cuñados, abuelos del cónyuge, hijastros y nietastros)
TIPO DE DOCUMENTO NRO. DE DOCUMENTO
PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS
DE IDENTIDAD DE IDENTIDAD
3. ¿Es usted un/a socio/a, accionista, asociado/a, administrador/a, representante legal, apoderado/a o
mandatario/a con poder de disposición, de una persona o ente jurídico donde una persona que ocupe o SI NO
haya ocupado un cargo público relevante tenga el 10% o más de capital social, aporte o participación?
PERSONAS O ENTES JURÍDICAS CON PARTICIPACIÓN ACCIONARIA
DENOMINACIÓN DE LA NRO. DE % DE NOMBRE Y APELLIDO NRO. DE DOC.
PERSONA O ENTE JURÍDICO DOC./RUC PARTICIPACIÓN DEL ACCIONISTA DEL ACCIONISTA
4. ¿Es usted miembro de la alta gerencia, director/a, miembro de la junta o tiene
SI NO
una función prominente en alguna organización internacional o gubernamental?
DENOMINACIÓN DE NRO. DE NOMBRE Y APELLIDO NRO. DE DOC.
LA ORGANIZACIÓN DOC./RUC DE LOS MIEMBROS DE LOS MIEMBROS
5. ¿Es usted o la empresa a la cual representa, o tenga
SI NO
participación accionaria o societaria, un proveedor de Estado?
¿Se encuentra registrado en el sistema de información de proveedores del estado (SIPE)? SI NO
Nombre de la entidad o institución para la cual licito:
ID de Licitación
Fecha de inicio del contrato Fecha de cese del contrato
*Colocar los datos de la última licitación adjudicada.
Declaro bajo fe de juramento, que los datos proveídos más arriba son exactos y reales. Así mismo, me comprometo
a informar a esta Cooperativa, cualquier modificación de los precedentes datos proveídos y me hago solidaria e
ilimitadamente responsable de cualquier consecuencia que pudiera derivarse de la inexactitud de lo manifestado.
Firma: ___________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COOPERATIVA
Oficial de Cuentas Subgerente de Sucursal
