Radiología.

2015;57(3):248---258

www.elsevier.es/rx

ARTÍCULO DEL RESIDENTE

Valor actual de la ecografía en la caracterización de los

nódulos tiroideos. Revisión de las últimas guías clínicas
de actuación
S. Manso García ∗ y M.J. Velasco Marcos

Servicio de Radiodiagnóstico, Sección de Ecografía, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

Recibido el 16 de diciembre de 2012; aceptado el 30 de marzo de 2014

Disponible en Internet el 24 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Debido al uso generalizado de la imagen médica para estudiar las enfermedades
Nódulo tiroideo; del cuello, la prevalencia de los nódulos tiroideos ha alcanzado el 67%. Esto es un problema
Ecografía; sociosanitario relevante porque, después de evaluar las características del nódulo, hay que
Punción aspiración decidir cuándo hacer una aspiración con aguja fina ecoguiada para determinar cuáles son malig-
con aguja fina nos. En este trabajo, revisamos la técnica ecográfica y la de la punción, las diferentes guías
de actuación para caracterizar los nódulos tiroideos y los criterios que ayudan a determinar
qué pacientes necesitan la punción diagnóstica y evitar procedimientos invasivos innecesarios.
Colaborar estrechamente con los diferentes especialistas implicados en el manejo del nódulo
tiroideo permite optimizar los recursos y obtener más rendimiento diagnóstico.
© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Review of the current value of ultrasonography in the characterization of thyroid

Thyroid nodule; nodules
Ultrasonography;
Fine-needle Abstract The widespread use of medical imaging to study diseases of the neck reveals the
aspiration cytology prevalence of thyroid nodules can be as high as 67%. This is an important problem for the
healthcare system because after analyzing the characteristics of the nodules a decision must
be made regarding whether to perform fine-needle aspiration cytology to determine whether
the lesion is malignant. In this article, we review the techniques for ultrasonographic study and
fine-needle aspiration. We discuss the different guidelines for characterizing thyroid nodules
and the criteria that help determine which patients need fine-needle aspiration for diagnosis

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (S. Manso García).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.03.001
0033-8338/© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Valor de la ecografía y revisión de las últimas guías en el manejo del nódulo tiroideo 249

and when an invasive procedure is unnecessary and can be avoided. Close collaboration with the
different specialists involved in the management of thyroid nodules helps optimize resources
and diagnostic performance.
© 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Tabla 1 Causas de patología nodular tiroidea

El uso generalizado de la imagen médica para estudiar las Benignas Malignas

enfermedades del cuello ha contribuido a detectar, muchas Hiperplasia glandular Carcinoma papilar (80%)
veces incidentalmente, nódulos tiroideos, lo que ha aumen- (80%)
tado su prevalencia hasta el 67% en la población general. Nódulo coloide, simple o Carcinoma folicular (10%)
Sin embargo, solo un 10% son malignos1 . El reto es determi- hemorrágico
nar cuáles son malignos y decidir cuáles deben intervenirse Adenomas foliculares Carcinoma medular (8%)
quirúrgicamente2 . Linfoma (< 5%)
La ecografía es la técnica de elección para el cribado Metástasis (raras)
de los nódulos tiroideos. Sin embargo, pese a que se ha
intentado establecer qué características diferencian los
malignos de los benignos, no existe consenso sobre qué la hiperextensión del cuello). Debe examinarse la glán-
lesiones deben ser biopsiadas. Ante este problema, es nece- dula completa, incluido el istmo, en planos transversales
sario unificar criterios sobre qué características ecográficas y longitudinales, extendiéndose hasta la región yugu-
indican que el nódulo es maligno o benigno con un valor lar, submandibular y supraclavicular, donde puede haber
predictivo aceptable3 . Entre estas características están, adenopatías5,6 (fig. 1). La ecografía es la técnica de elección
principalmente, la forma, los márgenes, la ecogenicidad para valorar la glándula tiroidea, ya que permite estimar el
y las calcificaciones. Estudios recientes han indicado que, volumen tiroideo, detectar nódulos no palpables (de hasta
aisladamente, un signo ecográfico no sirve para predecir 3 mm), diferenciar nódulos quísticos de sólidos, caracterizar,
malignidad, pero combinar varios de ellos y la muestra cito- localizar y medir los nódulos, servir de guía para la punción
lógica aumenta claramente la especificidad2,4 . El propósito o biopsia, monitorizar la respuesta terapéutica y detectar
de este trabajo es revisar las últimas guías de actuación adenopatías u otras masas cervicales7 .
para caracterizar los nódulos tiroideos y adoptar criterios
que ayuden a seleccionar a los pacientes que requerirán una Enfermedad nodular de la glándula tiroides
punción diagnóstica.
Ecográficamente, se puede diferenciar entre nódulos (único
Técnica y anatomía ecográfica del tiroides o múltiples) y una afectación difusa, sin o con nódulos5,6 . La
afectación tiroidea difusa no es objeto de este artículo.
La glándula tiroides está situada en la región anteroinfe- El nódulo tiroideo se define como la lesión tiroidea focal,
rior del cuello, en el espacio infrahioideo. Está formada por palpable o no, que ecográficamente es diferente del parén-
2 lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por el istmo. En el quima tiroideo que lo rodea8 . Los nódulos tiroideos pueden
adulto normal, cada lóbulo tiene un diámetro longitudinal de ser benignos y malignos9 (tabla 1). Los no palpables tienen
40 a 60 mm y uno anteroposterior de 13 a 18 mm. El espesor el mismo riesgo de malignidad que los palpables1 .
del istmo es de 4 a 6 mm5 . La hiperplasia glandular representa el 80% de la enfer-
En condiciones normales, la ecogenicidad de la glándula medad nodular benigna. Los nódulos hiperplásicos son
es homogénea, mayor que la de los músculos. Sus bordes habitualmente isoecogénicos, con un halo hipoecogénico
están bien definidos y se separa con nitidez del resto de que suele corresponder a vasos periféricos. Frecuente-
las estructuras circundantes. Con ecografía Doppler color, mente, se necrosan o sangran y se comportan como lesiones
se pueden identificar en ambos polos las arterias y venas quísticas, donde se acumula sangre, líquido seroso o sustan-
tiroideas6 . cia coloide5,6 . Los cambios degenerativos se correlacionan
Debido a la localización superficial de la glándula, tanto con su apariencia ecográfica en forma de áreas puramente
la ecografía de alta resolución en tiempo real como el anecogénicas que corresponden a fluido seroso o coloide,
Doppler color son muy útiles para estudiar la anatomía y liquido ecogénico o con niveles líquido-líquido móviles que
las lesiones tiroideas. Debe realizarse siempre que se sos- corresponden a hemorragia y focos ecogénicos brillantes con
peche un nódulo tiroideo4 , con transductores lineales de artefactos de reverberación en «cola de cometa», por mate-
frecuencias entre 7,5 MHz y 12 MHz. Se coloca al paciente rial coloide denso. Cuando los espacios quísticos suponen
en decúbito supino, con el cuello extendido (puede colo- más del 50% del volumen del nódulo, se denomina patrón
carse una almohada debajo de los hombros para facilitar «espongiforme» y los septos delgados intraquísticos que con
250 S. Manso García, M.J. Velasco Marcos

Figura 1 A) Técnica. Cuello en hiperextensión. Corte transversal. B) Tiroides normal. Lóbulos tiroideos (*) Músculos infrahioideos
(flecha fina). C: carótida; T: tráquea; Y: yugular.

el Doppler son avasculares, probablemente corresponden a

Tabla 2 Factores de riesgo para desarrollar cáncer de
restos de tejido tiroideo5,10 .
tiroides
El adenoma folicular benigno aparece sobre todo en
mujeres; la mayoría no son funcionantes. Ecográficamente, Signos de alta sospecha
suele mostrarse como un nódulo único, más ecogénico que Historia familiar de carcinoma de tiroides o neoplasia
la glándula, algunas veces con una cápsula que lo delimita. endocrina múltiple
Con el Doppler, los vasos se dirigen desde la periferia hacia Rápido crecimiento tumoral
el centro («en rueda de carro»)5 . Nódulo duro, firme o fijo a estructuras adyacentes
Los nódulos malignos representan el 1% de las neoplasias Parálisis de cuerdas vocales
con mayor prevalencia en el sexo femenino. Los carci- Adenopatías regionales: cervicales, supraclaviculares,
nomas papilar y folicular son los más frecuentes, con un submentonianas y metástasis a distancia
pronóstico excelente y una supervivencia a los 20 años del Signos de moderada sospecha
90-95%. Edad inferior a 20 años y superior a 70 años
El carcinoma papilar tiene más incidencia en la edad Sexo masculino
media de la vida y durante la infancia. Suele presentarse Historia de irradiación de cabeza y cuello en la infancia y
como un nódulo sólido hipoecogénico en el 85% de los casos. adolescencia
Es característica la presencia de «cuerpos de psamoma», que Nódulo mayor de 4 cm
ecográficamente se traducen como microcalcificaciones. Presencia de síntomas de compresión de la vía aérea
Metastatiza en los ganglios cervicales, los cuales pueden incluyendo disnea, disfonía, disfagia o ronquera
presentar las mismas microcalcificaciones que el tumor pri-
mario. En la exploración con Doppler es característico el
aumento de vascularización central4,5 . rodean e invaden las estructuras vasculares y los músculos
El carcinoma folicular puede asociarse a un bocio mul- cervicales5 .
tinodular en el 75% de los casos. Lo más frecuente es que El linfoma tiroideo representa alrededor del 2% de todas
sea un nódulo isoecogénico o hipoecogénico, no metastatiza las neoplasias tiroideas. En la mayoría de los pacientes, se
en los ganglios cervicales, no suele presentar microcalcifi- trata de un linfoma no Hodgkin de grado bajo o intermedio.
caciones y disemina por vía hematógena al hueso, pulmón, Suele ser un nódulo alargado, de muy baja ecogenicidad,
cerebro e hígado. La dificultad radica en diferenciarlo tamaño variable, bordes lobulados y áreas de necrosis4,6 .
del adenoma folicular, ya que ecográfica y citológica- Las metástasis, típicamente de pulmón, mama y riñón,
mente no se pueden distinguir. El diagnóstico definitivo es tienen características ecográficas inespecíficas y se sue-
anatomopatológico4---6,10 . len ver como nódulos sólidos asociados a una neoplasia
El carcinoma medular es más agresivo, con una supervi- conocida4,5 .
vencia a los 10 años entre el 42 y el 90%. Puede presentarse
de forma esporádica o ser familiar y representa alrededor
del 8% de todos los carcinomas de tiroides. La característica Diagnóstico clínico del nódulo tiroideo
más importante es la producción de calcitonina y medirla es
útil tanto para diagnosticarlo, como para el cribado familiar La anamnesis debe orientarse a los antecedentes familia-
y el seguimiento. En la ecografía, es un nódulo único hipoe- res del paciente y a los factores de riesgo para el cáncer
cogénico con macrocalcificaciones en el 90% de los casos y de tiroides, porque si junto con los signos ecográficos hay
halo periférico grueso e irregular. Puede formar parte del datos de sospecha, se va a modificar el manejo del nódulo
síndrome de neoplasia múltiple, donde con mayor frecuen- tiroideo7,8,11 (tabla 2).
cia es multifocal y bilateral4---6,10 . El nódulo tiroideo es generalmente asintomático, pero si
El carcinoma anaplásico es el de peor pronóstico, con una aumenta de tamaño puede causar síntomas por compresión,
supervivencia a los 5 años del 5%. Supone el 5% de las neo- como dificultad respiratoria, para deglutir, disfonía, paresia
plasias tiroideas. Son tumores hipoecogénicos y, a menudo, del nervio recurrente, dolor en el cuello y, si se altera la
Valor de la ecografía y revisión de las últimas guías en el manejo del nódulo tiroideo 251

Figura 2 Consistencia y ecogenicidad. A) Quiste coloide con artefacto de reverberación «en cola de cometa» (flechas). B) Patrón
espongiforme. Nódulos con microquistes que ocupan más del 50% de su volumen. C) Patrón sólido-quístico. Nódulo sólido con
degeneración quística. El resultado citológico fue de benignidad. D) Nódulo sólido marcadamente hipoecogénico. Carcinoma papilar
de tiroides. E) Nódulo sólido hiperplásico isoecogénico con halo hipoecogénico. F) Nódulo hiperecogénico, bien definido sin signos
ecográficos de sospecha.

función tiroidea, síntomas de hiper o hipotiroidismo. Estos Diagnóstico ecográfico del nódulo tiroideo
son importantes ya que pueden modificar el algoritmo diag-
nóstico y condicionar el tratamiento7,11 . La ecografía tiene un papel imprescindible en la evaluación
En cuanto a los datos de laboratorio, son importantes11 : inicial del nódulo tiroideo7 . Aunque algunos signos ecográ-
ficos son altamente específicos, ninguno de ellos por sí solo
--- Tirotropina (TSH): cuando se detecte un nódulo tiroideo, permite determinar la malignidad del nódulo tiroideo2,11,12
debe medirse el nivel sérico de la TSH, porque la posibili- (tabla 3).
dad de malignidad es mayor en pacientes con valores altos 1. Consistencia. Los nódulos pueden ser sólidos, quísti-
y los nódulos con valores bajos raramente son malignos. cos y mixtos (sólido-quísticos). Con frecuencia, los nódulos
--- Tiroglobulina: excelente marcador tumoral para seguir los malignos son sólidos e hipoecogénicos. La característica más
pacientes con carcinoma papilar. sensible es la consistencia sólida1,2,4 . Quistes por encima de
--- Calcitonina: solo se determina de forma sistemática en 1,5-2 cm son raros, pero, si existen, se puede asegurar que
pacientes con historia familiar o antecedentes personales son benignos1,10 . Quistes menores de 1 cm pueden contener
de carcinoma medular de tiroides. un foco ecogénico brillante, que corresponde a contenido

Tabla 3 Valores diagnósticos de los signos ecográficos más significativos para malignidad en el nódulo tiroideo
Signos ecográficos Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%)
Nódulo sólido 93-98 58-87 43-75
Hipoecogenicidad marcada 23-41 92-99 78-80
Bordes espiculados 33-48 92-99 81-86
Diámetro AP > transverso 40-51 91-96 71-77
Microcalcificaciones 39-44 91-96 69-78
Calcificación grosera en nódulo solitario 10-24 87-96 27-65
Tomado de Zabala Landa et al.11 .
252 S. Manso García, M.J. Velasco Marcos

Figura 3 Calcificaciones. A) Pequeños focos ecogénicos sin sombra posterior que corresponden a microcalcificaciones. B) Calci-
ficaciones groseras en el centro de un nódulo isoecogénico. El estudio citológico confirmó que se trataba de un nódulo benigno.
C) Calcificaciones groseras agrupadas en el interior de un nódulo sólido e hipoecogénico, altamente indicativo de malignidad. El
diagnóstico citológico fue de carcinoma papilar. D) Calcificación en cáscara de huevo.

coloide con artefacto de reverberación en «cola de cometa» son muy específicos (91,8%) de malignidad2,11 . Sin embargo,
y suelen verse en nódulos hiperplásicos benignos. Algunos la mayoría de los nódulos benignos tienen los márgenes
nódulos isoecogénicos contienen microquistes múltiples que regulares10 (fig. 4).
ocupan más de la mitad del volumen del nódulo y se deno- 5. Halo. Es un anillo hipoecogénico debido a la seudo-
minan «espongiformes» o «en panal de abeja» (fig. 2). Las cápsula fibrosa, a un infiltrado inflamatorio o a parénquima
lesiones quísticas y los nódulos espongiformes se consideran comprimido. Un halo uniforme y completo es muy indicativo
patrones ecográficos de benignidad, con un elevado valor de benignidad con un valor predictivo negativo del 95%11 . Sin
predictivo positivo (99%)2,11 . embargo, no ver el halo es de baja especificidad para el cán-
2. Ecogenicidad. Los nódulos pueden ser hipoecogénicos cer de tiroides, porque está presente en más de la mitad de
comparando la ecogenicidad con el parénquima tiroi- los nódulos benignos y en hasta un 10-24% de los carcinomas
deo adyacente o los músculos infrahiodeos, isoecogénicos papilares4 (fig. 4).
cuando tiene la misma ecogenicidad que el parénquima 6. Forma. Las lesiones ovaladas con un diámetro antero-
tiroideo o hiperecogénicos cuando la ecogenicidad es mayor. posterior mayor que el transversal se asocian a malignidad,
La hipoecogenicidad marcada es muy específica (92-99%) de con una especificidad del 93%1,11 .
malignidad2,11 . 7. Patrón de vascularización. Se clasifica en flujo ausente,
3. Calcificaciones. Se clasifican como microcalcificacio- vasos periféricos y vasos centrales. Aunque el patrón central
nes, calcificaciones groseras o calcificaciones en cáscara de está presente en el 74% de los nódulos malignos, es un signo
huevo (periféricas). Las microcalcificaciones son una de las poco específico de malignidad11,14 . El patrón más caracterís-
características más específicas de malignidad, con alto valor tico de los nódulos benignos es la vascularización periférica.
predictivo positivo. Corresponden generalmente a «cuerpos Un nódulo completamente avascular es muy improbable que
de psamoma» típicos del carcinoma papilar. Ecográfica- sea maligno, aunque siempre hay que tener en cuenta la
mente, aparecen como focos hiperecogénicos sin sombra sensibilidad de los diferentes equipos y la variabilidad en la
acústica posterior. Las calcificaciones groseras y las calci- interpretación1,8,12 (fig. 5).
ficaciones en cáscara de huevo son inespecíficas, aunque 8. Invasión local o metástasis en los ganglios
las calcificaciones groseras también se pueden encontrar en linfáticos. Son signos muy específicos de malignidad.
nódulos solitarios o en el cáncer medular2,10,13 (fig. 3). Las características ecográficas de las adenopatías metas-
4. Márgenes. Los márgenes del nódulo tiroideo pueden tásicas son la alteración de la ecoestructura normal,
estar bien, regular o mal definidos, o ser irregulares, algu- microcalcificaciones o áreas quísticas11 . La invasión de
nos microlobulados. Los márgenes irregulares y espiculados estructuras vecinas se relaciona con tumores agresivos,
Valor de la ecografía y revisión de las últimas guías en el manejo del nódulo tiroideo 253

Figura 4 Márgenes y halo. A) Márgenes lobulados mal definidos, rodeando un nódulo hipoecogénico que anatomopatológicamente
correspondió a un carcinoma papilar. B) Márgenes bien definidos. C) Halo completo regular en un nódulo sólido isoecogénico. El
resultado del estudio citológico fue de benignidad. D) Nódulo sólido con halo incompleto. El estudio citológico y la intervención
quirúrgica confirmaron que se trataba de un carcinoma papilar.

como el carcinoma anaplásico, linfoma y sarcoma. Las en un 50%. No tiene apenas complicaciones; las más fre-
metástasis en los ganglios linfáticos son más comunes en el cuentes, los hematomas cutáneos o intraquísticos. La toma
carcinoma papilar y raras en el folicular6,8 . de antiagregantes plaquetarios o la anticoagulación no
Otras características menos específicas son: la contraindican por el escaso riesgo de complicaciones
hemorrágicas7 .
--- Tamaño del nódulo. No influye en el diagnóstico de benig- Antes de hacerla, se explica al paciente el procedimiento
nidad o malignidad1,15 . y se obtiene el consentimiento por escrito. Se coloca al
--- Número de nódulos. El riesgo de malignidad de cada paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
nódulo en una glándula con múltiples nódulos es compa- Se localizan el nódulo y el mejor trayecto para abordarlo. Se
rable al de un nódulo solitario. El carcinoma folicular utiliza una aguja de calibre 21-22 G conectada a una jeringa
se encuentra con frecuencia en glándulas multinodula- de 20 cc y a un sistema de aspiración. Existen 2 técnicas: por
res y el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los aspiración y por capilaridad. Tras asegurar que la aguja está
casos1,2 . en el interior del nódulo, en la primera se realizan varios
--- Crecimiento del nódulo: El nódulo crece significativa- pases a la vez que se ejerce aspiración con la jeringa para
mente cuando aumenta su diámetro en más del 20% o obtener una muestra adecuada; en la segunda, se realizan
existe un incremento de al menos 2 mm en 2 o más dimen- varios pases moviendo la aguja de forma enérgica sin ejer-
siones, en un intervalo de seguimiento de 6-18 meses1,8 . cer aspiración hasta obtener muestra suficiente. Una vez
En general, un crecimiento progresivo del nódulo es un obtenida la muestra, se extiende en una porta, en fresco o
indicador deficiente de malignidad2,7,10,16 . con fijación citológica, para enviar al anatomopatólogo7,17
(fig. 6).
Punción aspiración con aguja fina ecoguiada La EcoPAAF es más eficaz que la dirigida por palpación
para realizar un diagnóstico anatomopatológico correcto,
Es una técnica poco cruenta, segura y barata, que diag- porque disminuye los resultados no diagnósticos y los falsos
nostica entre el 80 y el 95% de los casos. En centros negativos al localizar mejor el nódulo9,16 .
con experiencia el uso de la punción aspiración con aguja El informe citológico según la clasificación de Bethesda
fina ecoguiada (EcoPAAF) ha disminuido las tiroidectomías establece las siguientes posibilidades18,19 :
254 S. Manso García, M.J. Velasco Marcos

Figura 5 Patrón vascular. A) Vasos periféricos en un nódulo espongiforme, sugestivo de benignidad. B) Vasos periféricos y centrales
«en rueda de carro» con resultado citológico de benignidad. C) Carcinoma papilar con vasos centrales prominentes.

Figura 6 Técnica de punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía. A) Técnica de punción, abordaje del nódulo. B)
Imagen de la aguja en el centro de la lesión (flechas).
Valor de la ecografía y revisión de las últimas guías en el manejo del nódulo tiroideo 255

--- No diagnóstico o insuficiente (riesgo de malignidad del al menos una característica ecográfica entre las siguientes:
1-4%). hipoecogenicidad marcada, márgenes irregulares o lobula-
--- Benigno (riesgo de malignidad del 0-3%). dos, microcalcificaciones o diámetro anteroposterior mayor
--- Indeterminado (riesgo de malignidad alrededor del 15%). que el transverso. Con estos criterios consiguieron una alta
Se divide en 2 subtipos: atipia con significado indetermi- sensibilidad (93%) y un elevado valor predictivo negativo
nado o lesión folicular de significado indeterminado. (95%)11,13,23 .
--- Neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular La Asociación Americana del Tiroides planteó en 2009
(riesgo de malignidad del 15-30%). seleccionar a los pacientes teniendo en cuenta criterios
--- Sospechosa de malignidad (riesgo del 60-75%). clínicos y ecográficos8 . Propuso pinchar todos los nódulos
--- Maligna (riesgo del 97-99%). mayores de 1 cm con características ecográficas de sospe-
cha, los menores de 1 cm en caso de historia familiar o
En los casos de no diagnóstico, diagnóstico insuficiente factores de alto riesgo asociados y los mayores de 2 cm, inde-
o indeterminado está indicado repetir la EcoPAAF8,9,17,20,21 . pendientemente de las características ecográficas, pero no
Una alternativa en caso de EcoPAAF repetidas, indetermina- los nódulos puramente quísticos. En los pacientes con bocio
das o insuficientes, es la biopsia con aguja gruesa11,14 . multinodular, cada nódulo tiene el mismo riesgo de maligni-
Las diferentes guías de manejo del nódulo tiroideo indi- dad que si fuera único. Si ninguno de los nódulos tiene datos
can que los nódulos con resultado de benignidad pueden ser ecográficos sospechosos, se recomienda acceder al domi-
monitorizados con seguimiento clínico y ecográfico en 6-18 nante y realizar seguimiento ecográfico del tiroides por si
meses, y repetir la EcoPAAF si hay crecimiento significativo hubiera cambios en la imagen ecográfica de alguno de los
o aparecen signos ecográficos sospechosos. Si no es así, el nódulos. En los nódulos mixtos (sólido-quísticos), si fuese
tiempo hasta la próxima revisión puede aumentarse1,8,11 . necesario biopsiarlos, se recomienda pinchar el componente
sólido. En las lesiones totalmente quísticas solo está indi-
Otras pruebas de imagen cada la punción para aliviar los síntomas, aunque recidivan
en el 80%. También recomienda que se use la ecografía para
1. Gammagrafía tiroidea. En la actualidad, está limitada a seguir rutinariamente los nódulos benignos o bocios multi-
identificar tejido tiroideo con funcionamiento autónomo. Es nodulares y repetir la punción si se detecta un crecimiento
de elección en los nódulos con TSH baja para determinar si de más del 50% del volumen. Tras un diagnóstico de cán-
el nódulo es caliente y en algunos pacientes anticoagulados cer de tiroides, recomendó realizar una ecografía cervical
por el riesgo de sangrado de la PAAF. Los nódulos calientes no preoperatoria y EcoPAAF de cualquier ganglio sospechoso.
requieren punción por el riesgo bajo de malignidad (inferior No incluyó la ecografía cervical en el protocolo de segui-
al 5%)7,8,11 . miento de los pacientes con cáncer de tiroides después del
2. Tomografía computarizada y resonancia magnética. tratamiento8,11 .
Sirven para delimitar la extensión del bocio intratorácico La Guía de la Sociedad de Radiólogos Ecografistas reco-
y su relación con estructuras mediastínicas, pero no permi- mendó en 2005 la EcoPAAF considerando criterios de tamaño
ten descartar malignidad. No son pruebas de uso habitual en y características ecográficas1 . La punción estaba indicada en
el manejo del nódulo tiroideo8 . nódulos mayores de 1 cm con microcalcificaciones, nódulos
3. Elastografía. Un nódulo tiroideo con consistencia firme mayores de 1,5 cm si son sólidos o presentan calcificacio-
o dura tiene un riesgo elevado de malignidad. La elasto- nes groseras, nódulos mayores de 2 cm con componente
grafía tiene una alta sensibilidad (82-97%) y especificidad sólido-quístico o fundamentalmente quísticos con compo-
(96-100%) en pacientes seleccionados22 . El valor predictivo nente sólido mural, y nódulos con crecimiento significativo
parece ser independiente del tamaño del nódulo y se man- desde el primer examen. También en los ganglios sospecho-
tiene para lesiones que son indeterminadas en la PAAF. Es sos con nódulo ipsilateral, independientemente del tamaño.
una técnica de aparición reciente, aún poco utilizada, por En nódulos quísticos no sería necesaria la EcoPAAF1,11 . Esta
lo que hacen falta estudios prospectivos que establezcan su guía ha sido una de las más utilizadas, pero recientemente
eficacia8 . se ha demostrado que la especificidad es baja (54%) porque
no incluye nódulos menores de 1 cm, asumiendo que la extir-
pación del microcarcinoma no mejora la expectativa de vida
Nuevas guías de actuación en el manejo del por el curso poco agresivo de este tumor, y no considerando
nódulo tiroideo la agresividad de algunos microcarcinomas con crecimiento
extracapsular y metástasis ganglionares23 .
Debido a la alta prevalencia del nódulo tiroideo, es necesa- La Guía de la Asociación Americana de Endocrinolo-
rio unificar criterios y encontrar características ecográficas gía Clínica (AACE) propugna la biopsia de todo nódulo
de uso común para diferenciar entre malignidad o benigni- hipoecogénico mayor de 1 cm, incluso menor de 1 cm
dad y seleccionar los nódulos sospechosos en los que estaría si es hipoecogénico, y asocia algún signo ecográfico de
indicado realizar una EcoPAAF. En la actualidad, la con- malignidad o hay factores de riesgo en los antecedentes
troversia se centra en qué pacientes seleccionar para no clínicos9,11,18 . La especificidad de esta guía es alta (91%),
realizar punciones innecesarias que aumentan el gasto sani- lo que aumenta su eficacia23 .
tario sin aumento del beneficio7,8,11,21 . Para solucionar este Horvath et al.3 propusieron en 2009 criterios ecográficos
problema, en los últimos años se han propuesto diversas para caracterizar todo tipo de nódulos tiroideos: benignos
estrategias. y no benignos, tipos anatomopatológicos foliculares y no
En 2002, Kim et al.13 propusieron biopsiar cualquier foliculares, para poder seleccionar aquellos que necesitan
nódulo, con independencia de su tamaño, que presentase punción. La idea surgió de la clasificación Breast Imaging
256 S. Manso García, M.J. Velasco Marcos

Ecografía de tiroides

Tamaño del nódulo

> 1-1, 5cm (excepto nódulos
quísticos o espongiformes)

No

Sí
Sospecha clínica o
características ecográficas
sospechosas y > 5mm
PAAF guiada por
ecografía

Repetir la Benigno
Cambios
ecografía en
clínicos o ecográficos
6-18 meses

Repetidamente No diagnostico o
Sí Repetir PAAF
no diagnostico insuficiente

Clínica o
características
Repetir ecográficas Lesión folicular
No
PAAF sospechosas celular

No Sí
Sospechosa o
neoplasia
Considerar repetir la
folicular
Benigno ecografía +/– PAAF
en 6-18 meses

Manejo médico Referir a cirugía Maligno

Figura 7 Algoritmo de actuación ante el nódulo tiroideo modificado8,15 .

Reporting and Data System, para crear un Thyroid Imaging la detección del cáncer de tiroides y disminuir las inter-
Reporting and Data System (TIRADS). Consiste en crear una venciones quirúrgicas de lesiones benignas23 . Pero en todas
puntuación para la afectación tiroidea en general (TIRADS las guías existen incertidumbres que se tienen que resolver
1 a 6) y para los nódulos (TIRADS 2 a 6), con probabilidad basándose en el juicio clínico, la experiencia y las caracterís-
creciente de cáncer: categoría 1, tiroides normal; categoría ticas individuales del paciente, por lo que hasta el momento
2, hallazgos benignos (quiste o nódulo espongiforme); cate- solo son útiles parcialmente24 . Si se busca una sensibilidad
goría 3, lesión probablemente benigna (< 5% malignidad); alta, seguiremos los criterios de Kim, que dejan sin diag-
categorías 4 y 5, lesiones probablemente malignas (5-95% nosticar solo un 7% de los carcinomas. Si, por otro lado,
malignidad) y candidatas a biopsia. Esta clasificación tiene considerando que no se ha encontrado asociación signifi-
sus limitaciones, ya que no tiene en cuenta el tamaño ni los cativa de ninguna característica aislada con el riesgo de
factores de riesgo, y la categoría 3, donde no está recomen- malignidad, que la incidencia del carcinoma de tiroides en
dada la biopsia, puede incluir carcinomas no diagnosticados el conjunto de los nódulos tiroideos es baja (9-13%) y que
en un porcentaje considerable. La categoría 6 se reserva la gran mayoría son carcinomas papilares con buen pronós-
para nódulos malignos ya confirmados por punción antes de tico y alta supervivencia a largo plazo, la estrategia sería
la intervención quirúrgica3,11,12 . la de las guías con especificidad alta, como la de la AACE,
Hasta ahora, las diferentes sociedades han publicado a la vez seguras y coste-efectivas. No indican la punción
guías de práctica clínica sobre el manejo del nódulo tiroi- en nódulos menores de 1 cm, excepto los que tienen varias
deo sin que exista un consenso generalizado, probablemente características ecográficas de malignidad y signos clínicos
porque no existe concordancia en todos los aspectos valo- o factores de riesgo, asumiendo que no se diagnosticará un
rados (datos clínicos, datos de laboratorio, características 21% de los carcinomas, pero disminuyendo las EcoPAAF nega-
ecográficas). En lo que sí coinciden es en que la estrati- tivas, lo que aumenta su eficacia11,23 (fig. 7). Al igual que en
ficación del riesgo por las características ecográficas y la el resto de las guías, pensamos que la EcoPAAF se debería
correlación con los datos citológicos es eficaz para mejorar evitar en aquellos nódulos con características ecográficas de
Valor de la ecografía y revisión de las últimas guías en el manejo del nódulo tiroideo 257

benignidad claras (nódulos quísticos y con patrón espongi- Conflicto de intereses

forme). Además, algún estudio demuestra que estos nódulos
continúan siendo benignos a largo plazo1,8,11,13 . Desde nues- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
tro punto de vista, ante la falta de consenso clínico, el futuro
debería ir encaminado hacia la creación de una consulta de
alta resolución en la que estarían implicados diferentes pro- Bibliografía
fesionales (endocrinólogos, radiólogos, médicos nucleares
y anatomopatólogos) en un intento de aumentar el rendi- 1. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH,
miento diagnóstico con la mínima iatrogenia, especializar Coleman BG, et al. Management of thyroid nodules detected at
más el manejo y mejorar el seguimiento de los pacientes US. Society of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference
con una mejor relación coste-efectividad25 . Statement. Radiology. 2005;237:794---800.
2. Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Bening
and malignant thyroid nodules: US diferentiation-multicenter
Conclusión retrospective study. Radiology. 2008;247:762---70.
3. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A,
La ecografía es la técnica de elección para diagnosticar, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules
caracterizar y seguir los nódulos tiroideos. La EcoPAAF es stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocri-
nol Metab. 2009;94:1748---51.
una herramienta esencial porque es simple, segura, efi-
4. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrel S. US Featu-
caz y coste-efectiva, evita los falsos negativos, disminuye res of thyroid malignancy: Pearls and pitfalls. Radiographics.
el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias y 2007;27:847---65.
aumenta la especificidad. Dado la alta prevalencia de los 5. Rumack CM. Diagnóstico por ecografía. 3.a ed. Valladolid: Edi-
nódulos tiroideos y la utilidad diagnóstica de la ecografía, se torial Elsevier; 2006. p. 735---70.
han propuesto varias guías de práctica clínica que intentan 6. Lanfranchi M. Ecografía de tiroides. Madrid: Marban Libros;
unificar y encontrar criterios ecográficos de uso común para 2001.
diferenciar los nódulos benignos de los malignos. Pero no hay 7. Cortázar R, Quirós R, Acebal MM. Papel del radiólogo en el
consenso entre ellas y sigue pendiente lograr un protocolo manejo del nódulo tiroideo. Radiología. 2008;50:471---81.
que las unifique. Aun así, todas ellas permiten seleccionar 8. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel
SJ, et al. Revised American Thyroid Association management
mejor el nódulo que debe biopsiarse y evitan procedimientos
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
cruentos innecesarios en muchos pacientes. thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167---214.
9. Gharib H, Papini E, Valcavi R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dotto-
rini ME, et al. American Association of Clinical Endocrinologists
Responsabilidades éticas and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for
clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
Protección de personas y animales. Los autores declaran nodules. Endocrinol Pract. 2006;12:63---102.
que para esta investigación no se han realizado experimen- 10. Baskin JH, Duick DS, Levine RA. Thyroid ultrasound and
tos en seres humanos ni en animales ultrasound-guided FNA. 2nd ed. New York: Editorial Springer;
2008. p. 77---95.
11. Zabala Landa R, del Cura Rodríguez JL. Ecografía de tiroides.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
Nódulos tiroideos. Manejo del nódulo tiroideo. En: De Juan M,
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la Azpeitia Armán J, editores. Radiología de la cabeza y cuello.
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes Madrid: Editorial Elservier; 2012. p. 128---37.
incluidos en el estudio han recibido información suficiente 12. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al.
y han dado su consentimiento informado por escrito para Thyroid imaging reporting and data system for US features of
participar en dicho estudio. nodules: A step in establishing better stratification of cancer
risk. Radiology. 2011;260:892---9.
13. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J
pacientes. Roentgenol. 2002;178:687---91.
14. Revert AJ, Pallardó Y. Radiología del cuello infrahioideo,
laringe, tiroides y paratiroides. En: Del Cura JL, Pedraza
Autoría S, Gayete A, editores. Radiología esencial. Madrid: Editorial
Médica Panamericana; 2009. p. 1384---8.
1. Responsable de la integridad del estudio: SMG y MJVM. 15. Miller MC. The patient with a thyroid nodule. Med Clin North
2. Concepción del estudio: SMG y MJVM. Am. 2010;94:1003---15.
3. Diseño del estudio: SMG y MJVM 16. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloss RT, Lee SL, Man-
4. Obtención de los datos: SMG y MJVM. del SJ, et al. Management guidelines for patients with thyroid
5. Análisis e interpretación de los datos: SMG y MJVM. nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:
109---42.
6. Tratamiento estadístico: N/A
17. Kim MJ, Kim EK, Park SI, Kim BM, Kwak JY, Kim SJ,
7. Búsqueda bibliográfica: SMG. et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodu-
8. Redacción del trabajo: SMG y MJVM. les: Indications, techniques, results. Radiographics. 2008;28:
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte- 1869---89.
lectualmente relevantes: SMG y MJVM. 18. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid
10. Aprobación de la versión final: SMG y MJVM. cytopathology. Thyroid. 2009;19:1159---65.
258 S. Manso García, M.J. Velasco Marcos

19. Baloch ZW, Livolsi VA. Follicular-patterned lesions of the 23. Ahn S, Kim E-K, Kang D, Lim S-K, Kawk J, Kim M. Biopsy of
thyroid: The bane of the pathologist. Am J Clin Pathol. thyroid nodules: Comparison of three sets of guidelines. AJR
2002;117:143---50. Am J Roentgenol. 2010;194:31---7.
20. Kwak JY, Kim EK, Kim HJ, Kim MJ, Son EJ, Moon HJ. How to com- 24. Paschke R, Hegedüs L, Alexander E, Valcave R, Papini E, Gha-
bine ultrasound and cytological information in decision making rib H. Thyroid nodules guidelines: Agreement, disagreement
about thyroid nodules. Eur Radiol. 2009;19:1923---31. and need for future research. Nat Rev Endocrinol. 2011;7:
21. Revert AJ, Pallardo Y, Ricart V. Radiología del tiroides y el para- 354---61.
tiroides. En: Rovira A, Ramos A, de Juan M, editores. Radiología 25. Sebastián-Ochoa N, Fernández-García JC, Mancha I, Sebastián-
de cabeza y cuello. Madrid: Editorial Médica Panamericana; Ochoa A, Fernández D, Ortega MV, et al. Experiencia clínica en
2009. p. 23---34. una consulta de alta resolución de nódulo tiroideo. Endocrinol
22. Popoveniuc G, Jonklass J. Thyroid nodules. Med Clin North Am. Nutr. 2011;58:409---15.
2012;96:329---49.