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Estudio de una anemia - ClinicalKey
GUÍAS FISTERRA
Estudio de una anemia
November 1, 2024 - © 2024. - Elsevier Fisterra ( ver detalles (https://www.fisterra.com/info/acerca-de-fisterra/metodologia.asp) )
¿De qué hablamos?
La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina, con lo
que la capacidad de transporte de oxígeno se ve disminuida para cubrir las necesidades
fisiológicas, teniendo en cuenta factores como la edad, sexo, condiciones medio ambientales
como la altitud y el estado fisiológico (embarazo, infancia, etc.). El estudio de una anemia es uno
de los problemas más frecuentes en la práctica clínica y es importante recordar que la anemia,per
sé,no es un diagnóstico si no una manifestación de una enfermedad subyacente.
En la práctica, hablamos de anemia, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS, 2024):
Hemoglobina (Hb) <13 g/dl en varón adulto.
Hemoglobina (Hb) <12 g/dl en mujer adulta.
Hemoglobina (Hb) <11 g/dl en la mujer embarazada en el primer y tercer trimestre y menos de
10,5 g/dl en el segundo trimestre.
También se podría considerar “anemización” a un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb
habitual de un paciente, a pesar de que se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo.
La OMS establece la siguiente clasificación según la importancia clínica (OMS, 2024):
Tabla 1.
Población Concentración de
hemoglobina (g/dl)
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Normal Anemia leve Anemia Anemia
moderada severa
Adultos (15-65 años), mujeres no >12 11-11,9 8-10,9 <8
embarazadas.
Adultos (15-65 años), hombres. >13 11-12,9 8-10,9 <8
Primer trimestre. Segundo trimestre. Tercer >11 >10,5 >11 10-10,9 9,5-10,4 7-9,9 7-9,4 <7
trimestre. Embarazadas: 10-10,9 7-9,9 <7
<7
Ahora bien, deben tenerse en cuenta las posibles variaciones del volumen plasmático. Así, en
situaciones de hemodilución puede producirse unapseudoanemia dilucional(embarazo,
insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, actividad física intensa, etc.).
Múltiples estudios muestran una asociación entre la anemia y la morbilidad y/o mortalidad al
replicar una curva en forma de J invertida, con peores resultados tanto en el rango inferior (Hb
<12 g/dl) como superior (Hb >15 g/dl) de la concentración de hemoglobina (Artz AS, 2008;
Culleton BF, 2006; Chaves PH, 2008; Den Elzen WP, 2009; Mindell J, 2013).
Dado que la anemia es más prevalente en adultos mayores (20% en mayores de 85 años y hasta un
40% en institucionalizados), ha sido motivo de debate el definir valores para esta población
especial. Esta mayor frecuencia de anemia observada con el envejecimiento ha llevado a sugerir
que se debería utilizar un estándar diferente para la hemoglobina normal en adultos mayores.
Algunos autores continúan utilizando como referencia los valores señalados por la OMS y otros
consideran como normal una hemoglobina de hasta 12 g/dl en ancianos de ambos sexos. Este
límite inferior puede reflejar también una mayor prevalencia de comorbilidades, especialmente
enfermedad renal crónica. Las causas más frecuentes son: deficiencias nutricionales, enfermedad
renal crónica, enfermedad crónica/inflamatoria y en un porcentaje nada desdeñable no se objetiva
la causa (los cuales pueden alcanzar hasta un 30%) (Mindell J, 2013; Zulfigar A, 2020; Means RT,
2024).
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas dependen del grado de anemia y de la velocidad a la que se ha desarrollado,
así como de las demandas de oxígeno del paciente. Los síntomas de anemia reflejan la velocidad
con la que disminuye la masa de glóbulos rojos, lo que determinará el grado de cambios
compensatorios. Una anemia que se desarrolla gradualmente con el tiempo (como ocurre con la
deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 o un síndrome mielodisplásico), los
aumentos compensatorios en el volumen sanguíneo y la adaptación del tejido a la hipoxia pueden
impedir que los síntomas se desarrollen hasta que la hemoglobina sea muy baja. Por el contrario,
un sangrado agudo producirá síntomas incluso mucho antes de que los valores normales de
hemoglobina y hematocrito disminuyan de manera manifiesta.
Las manifestaciones clínicas se deben a hipoxia celular y al desarrollo de mecanismos de
compensación. Varían según la etiología, intensidad y rapidez de la instauración de la anemia.
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La anemia puede pasar desapercibida durante mucho tiempo cuando es leve pero, finalmente, los
síntomas aparecen con la progresión de la enfermedad. De esta manera, si la anemia es crónica,
los síntomas aparecerán cuando la hemoglobina sea muy baja.
Síntomas Los síntomas más habituales son la fatiga y la astenia. También se pueden presentar
laxitud, debilidad muscular general, disnea de esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigo, falta de
concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones,
dolor torácico, etc. (Nardone DA, 1990; Hung OL, 2000; Sheth TN, 1997).
Exploración física Palidez mucocutánea (piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal, palmas de las
manos, etc.). Puede aparecer un soplo sistólico en ápex o foco pulmonar, taquicardia, irritabilidad,
signos de insuficiencia cardíaca, etc.
Parámetros útiles para su estudio
La anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre hasta encontrar la causa
subyacente.
Debemos comenzar por una historia clínica y exploración física completa que incluya el análisis
de la dieta, antecedentes familiares, los problemas médicos actuales y pasados, además del uso de
medicamentos que se asocian a anemia, por diferentes causas, como anemia aplásica, anemia
hemolítica, o anemia por sangrado (por ejemplo: quimioterapéuticos, fenitoína y carbamazepina,
AAS, AINE, metformina [especialmente si se asocia con deficiencia de vitamina B12], etc.).
Al realizar la anamnesis, las preguntas iniciales que debemos plantearnos son:
¿Existe una historia reciente de pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos
que puedan indicar la presencia de infección o malignidad?
¿Hay antecedentes o síntomas relacionados con una afección médica que favorezca la aparición
de anemia, por ejemplo: artritis reumatoide, hipotiroidismo, malabsorción intestinal,
enfermedad renal crónica, etc.?
¿La anemia es aguda o crónica?
Como parte de la valoración inicial es necesaria una biometría hemática completa que incluya: hemoglobina,
hematocrito y los índices eritrocíticos: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media
(HCM) concentración media de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (CHCM) y eritrocitos.
Parámetros básicos del hemograma (Huerta-Aragonés J, 2018; Means RT, 2024)
Hemoglobina (Hb) : es la principal molécula transportadora de oxígeno en la sangre total. Los
valores pueden expresarse como gramos de hemoglobina por 100 ml de sangre total (g/dl) o
por litro de sangre (g/l) (Causey MW, 2011; Shamir MY, 2012; Kim SH, 2014). A diferencia del
hematocrito, este se mide de manera directa y por ello que se prefiere su uso para la definición
de anemia.
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Hematocrito (Hto) : es el porcentaje de volumen sanguíneo ocupado por los eritrocitos. Se
puede calcular de la siguiente manera: Hto = VCM x RBC / 10. En la anemia, la hemoglobina y
el hematocrito disminuyen de manera paralela.
Recuento de eritrocitos (en inglés RBC) : es el número de glóbulos rojos contenidos en un
volumen específico de sangre, expresado como millones de células por microlitro de sangre
total. Un RBC elevado en un paciente con anemia es frecuente en las talasemias.
Volumen corpuscular medio (VCM) : es el volumen promedio de los eritrocitos del paciente.
Hemoglobina corpuscular media (HCM) : es el contenido promedio de hemoglobina en un
eritrocito. Si la HCM es baja, se observa hipocromía en el frotis sanguíneo.
Concentración media de hemoglobina corpuscular (CHCM) : es la concentración de
hemoglobina en un volumen determinado de glóbulos rojos.
ADE (en inglés RDW) : amplitud de distribución eritrocitaria. Mide el grado de
heterogeneidad en el tamaño de los hematíes, definido como el grado de anisocitosis en el
frotis de sangre periférica, el cual se puede observar en la anemia ferropénica, déficit por B12 o
déficit de ácido fólico, en síndromes mielodisplásicos, en las hemoglobinopatías y
postransfusional.
Reticulocitos : son eritrocitos que no han alcanzado su total madurez. Son aproximadamente
el 1 a 2% de las células rojas circulantes. Si existe una correcta eritropoyesis medular y la
capacidad regenerativa de la médula esta indemne, puede observarse un incremento de los
reticulocitos en hemólisis o en una fase de recuperación de una pérdida sanguínea. En caso
contrario, podemos encontrarla inapropiadamente baja ante un déficit de hierro, vitamina B12,
fólico o cobre, alteraciones en la médula ósea (síndromes mielodisplásicos, leucemias), o ante
un sangrado reciente (antes que suceda una compensación por parte de la médula ósea).
Para tener en cuenta los puntos de corte de estos parámetros debemos consultar los valores de referencia de
nuestro hospital.
Parámetros especiales
Perfil férrico:
Hierro sérico o sideremia: no es un indicador fiable de los depósitos de hierro dado que
puede incrementarse rápidamente tras una transfusión.
Ferritina: es el parámetro que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el
primer parámetro que se altera en la ferropenia. Puede estar elevada en procesos
inflamatorios.
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Transferrina: transportadora del hierro en el plasma. Está aumentada su síntesis en la
anemia ferropénica.
Índice de saturación de transferrina (IST): indica la capacidad de fijación del hierro a la
transferrina.
Frotis de sangre periférica : examen manual de una muestra de sangre periférica al
microscopio. Aporta información sobre la morfología de todas las series hematológicas.
Indispensable en caso de más de una citopenia.
Otros parámetros a considerar :
Función renal y hepática (creatinina, GOT, GPT, bilirrubina total y directa).
LDH, bilirrubina total e indirecta, haptoglobina y prueba de Coombs: serán precisos si la
historia clínica sugiere una causa hemolítica.
Coagulación: importante en casos de anemia aguda por pérdida sanguínea.
Vitamina B12 y ácido fólico.
Perfil tiroideo.
VSG.
Proteinograma.
Sangre oculta en heces.
El resumen de los valores de referencia en el estudio básico de una anemia se muestran en la tabla 2.
(adaptado de Alfonso A, 2019). Tabla 2. Valores
de referencia en el estudio básico de una
anemia
Hemograma
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Hematíes 4,5-6,5 x 10/l (varón). Hemoglobina 14-18 g/dl (varón).
3,8-5,8 x 10/l (mujer). 12-16 g/dl (mujer).
12
12
Hematocrito 47% (varón). 42% VCM HCM Entre 83 y 97 fl.
(mujer). Entre 27 y 31 pg.
Reticulocitos 35.000 - 75.000/μl. ADE Entre 11 y 15%.
Perfil férrico
Ferritina 30-400 ng/ml. Transferrina 200-360 mg/dl.
Hierro sérico 50-150 pg/dl. Vitamina B12 195-770 pg/ml.
IST 20-50% Ácido fólico 3,8-20 ng/ml.
Algoritmos diagnósticos
Existen dos tipos de clasificación de las anemias:
Clasificación fisiopatológica: clasifica las anemias en centrales o periféricas en función del
índice de reticulocitos (Hillman RS, 2001).
Clasificación morfológica (Bull BS, 1995): se realiza a través de alteraciones en el tamaño de los
glóbulos rojos (es decir, por el volumen corpuscular medio) y la respuesta de los reticulocitos
(Tefferi A, 2003). Es la más utilizada y clasifica las anemias en función del tamaño de los
hematíes. El volumen corpuscular medio (VCM) permite subdividir a las anemias en
microcíticas, normocíticas y macrocíticas (ver tabla 3).
Tabla 3. Clasificación
morfológica de las
anemias.
Tipo VCM Causas más frecuentes
Microcíticas <80 fl. Déficit de hierro, secundaria a alteraciones en la síntesis de la hemoglobina
(talasemias) o por enfermedad crónica/inflamación (menos probable).
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Normocíticas 80-100 Anemia secundaria a enfermedad crónica/inflamación (ERC, hipotiroidismo,
fl. cáncer, etc.), infección, enfermedad hemolítica, aplásica, hemorragia aguda,
hipotiroidismo o estadios iniciales de déficit de hierro, vitamina B12 o fólico.
Macrocíticas >100 Déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico, hipotiroidismo, secundaria a
fl. fármacos, enfermedad hepática, síndrome mielodisplásico.
Anemia microcítica La anemia microcítica suele ir acompañada de una disminución del
contenido de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos.
Las causas se determinan por:
Menor disponibilidad de hierro: la deficiencia severa de hierro, por enfermedad inflamatoria o
por deficiencia de cobre.
Reducción de la síntesis del grupo hemo: envenenamiento por plomo, anemias sideroblástica
congénita o adquirida.
Reducción de la producción de globina: trastornos talasémicos u otras hemoglobinopatías.
Trastornos raros debido a defectos en la absorción de hierro, transporte o utilización.
Los médicos que hacen el diagnóstico de la anemia ferropénica tienen la obligación de determinar la causa de
esta situación, como son las pérdidas excesivas menstruales o digestivas, la presencia de una úlcera
gastroduodenal sangrante o de un carcinoma colorrectal oculto, por ejemplo.
Ante la duda del tipo de anemia, particularmente en las microcíticas, siempre queda el recurso de
administrar un tratamiento de prueba con hierro durante 1-2 meses, como criterio diagnóstico
definitivo.
También nos podemos encontrar ante una anemia de origen incierto en los pacientes mayores, la
cual se asocia al proceso de inmunosenescencia (anemia idiopática del envejecimiento) que se
presenta en aproximadamente 20 a 30% de los sujetos anémicos ancianos residentes en la
comunidad (Tettamanti M, 2010; Ferrucci L, 2007). La anemia inexplicable del envejecimiento es
un síndrome mal definido que se observa a menudo en personas mayores. El mecanismo no está
claro y parece estar mediado por citocinas. En la práctica clínica la evaluación incluye la búsqueda
de una enfermedad crónica utilizando reactantes de fase aguda, que incluyen la velocidad de
sedimentación globular, fibrinógeno plasmático y proteína C reactiva, así como debemos tener en
cuenta un origen tumoral en caso de presentar un síndrome constitucional.
Algoritmo 1
Algoritmo 1
Anemia normocítica La anemia normocítica puede ser la primera manifestación de una
enfermedad sistémica. Se debe investigar la aparición de síntomas inespecíficos como fiebre,
pérdida de peso, anorexia y malestar general, así como la realización de pruebas médicas, tanto de
laboratorio como radiológicas, que ayuden en el diagnóstico.
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Algoritmo 2
Algoritmo 2
Anemia macrocítica Entre las causas más comunes de la anemia macrocítica se encuentran el
alcoholismo, la enfermedad hepática, el hipotiroidismo, los síndromes mielodisplásicos y los
casos de anemia megaloblástica (por déficit de ácido fólico o de vitamina B12).
Algoritmo 3
Algoritmo 3
Criterios de derivación
Debemos valorar la derivación del paciente en los siguientes casos:
Criterios de derivación a urgencias hospitalarias:
Anemia hemolítica aguda.
Anemia hemorrágica aguda.
Criterios de derivación no urgente a hematología:
Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de
origen central.
Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.
Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria.
Anemia acompañada de otras citopenias (bicitopenia o pancitopenia), con blastos u otras
formas inmaduras en sangre periférica.
Criterios de derivación no urgente a digestivo/medicina interna:
Anemia ferropénica en hombre o mujer postmenopáusica.
Anemia en mujer en período reproductivo que no evidencia aumento de sangrado
ginecológico.
Anemia perniciosa.
Síndromes de malabsorción.
Transfusión sanguínea
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No existe un límite rígido ni recomendaciones concretas para la transfusión de hematíes (Carson
JL, 2012). La indicación de transfusión debe realizarse siempre de forma individualizada,
teniendo en cuenta la etiología de la anemia, la repercusión clínica actual o previsible de la
anemia (signos y síntomas clínicos y función cardiorrespiratoria del paciente), así como el
volumen de la hemorragia, intensidad de la anemia y la probabilidad de resangrado. Se realizarán
pruebas pretransfusionales para confirmar la compatibilidad del grupo sanguíneo salvo ocasiones
de extrema urgencia.
Si la causa es fácilmente reversible, sólo se debe transfundir al paciente si está sintomático en
reposo y si no se prevé la solución de la causa.
Cabe destacar que estas recomendaciones están orientadas al paciente valorado en urgencias.
Anemia aguda En el caso de laanemia hemorrágica agudase debe calcular el volumen perdido
mediante criterios clínicos y hemodinámicos (estado mental, frecuencia cardíaca, presión arterial,
etc.). Las cifras de hemoglobina y hematocrito pueden ser normales en fases tempranas, a pesar
de ser hemorragias severas y también pueden ser falsamente bajas por hemodilución tras una
fluidoterapia intensa.
Debe considerarse si (Carlson JL, 2024):
Hb <7 g/dl → está indicada la transfusión.
Hb entre 7 y 10 g/dl → si el paciente está sintomático (hipotensión ortostática, taquicardia,
disnea en reposo, dolor torácico o inestabilidad hemodinámica) con o sin comorbilidad
cardiovascular o respiratoria como infarto agudo de miocardio.
Hb >10 g/dl → valorar la transfusión si presenta un descenso rápido de la hemoglobina y se
sospecha de una hemorragia activa.
En ausencia de enfermedad cardíaca se suelen toleran cifras de 7-8 g/dl. Habitualmente, ante un
sangrado agudo:
Pérdidas de 1 litro de sangre se pueden reponer exclusivamente con cristaloides.
Pérdidas de 1-2 litros (hematocrito <30%) pueden requerir o no transfusión de hematíes.
Pérdidas superiores a 2-3 litros requieren habitualmente transfusión.
Anemia crónica Los pacientes conanemia crónicasuelen tolerar cifras de hemoglobina muy bajas.
Se debe considerar la transfusión si la anemia es sintomática y no responde al tratamiento
etiológico.
Valorar la transfusión ante (Jimenez-Marco T, 2015):
Hb <7-8 g/dl → en general, está indicada la transfusión.
Hb <9 g/dl → en pacientes con enfermedad coronaria.
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Hb entre 9-10 g/dl → en casos excepcionales.
Si se trata de un
sangrado subagudo-crónicode causa tratable y síntomas sólo de esfuerzo, debe recomendarse
reposo e iniciar el tratamiento adecuado.
Si tiene síntomas en reposo debe transfundirse el mínimo necesario para corregir los síntomas
(1-2 concentrados de hematíes) y en personas de edad avanzada se deben valorar la
administración de diuréticos para prevenir la sobrecarga circulatoria.
Habitualmente no precisará transfusión con una hemoglobina entre 8 y 12 g/dl. Si el rango se
encuentra entre 4,5-8 g/dl debemos valorar la situación clínica; en pacientes sintomáticos (disnea,
ángor) o pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base será recomendable la indicación de
transfusión. Y por debajo de 4,5 g/dl siempre está indicado, salvo raras excepciones (por ejemplo:
paciente en agonía o pronóstico infausto a corto plazo).
Siempre se recomienda transfundir la menor cantidad de hemoconcentrados para alcanzar el
objetivo propuesto (habitualmente 1 a 2 hemoconcentrados en urgencias). Es recomendable
tomar una muestra de sangre y solicitar el perfil férrico completo previo a la transfusión para el
estudio posterior de la anemia.
En condiciones normales, cada bolsa de concentrado de hematíes tiene un volumen entre 200 y
300 ml y la transfusión de una bolsa aumenta la Hb aproximadamente en 1 g/dl o un 3% el
hematocrito (Boán Perez J, 2022). Se recomienda iniciar la administración lentamente (10
gotas/min), vigilando la aparición de posibles efectos adversos en los primeros minutos. Después
se incrementará el ritmo de transfusión a 30-60 gotas/min. En pacientes cardiópatas, de edad
avanzada, con oligoanuria y en casos de anemia intensa es recomendable disminuir el ritmo de la
transfusión, sin sobrepasar las 4 horas (Jiménez-Marco T, 2015).
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