CAPÍTULO 6

LEUCEMIAS AGUDAS

La leucemia aguda es una neoplasia clonal que afecta

principalmente a la médula ósea y a la sangre periférica. CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD 2016 DE LAS
Se caracterizan por una proliferación anormal de célu- LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)
las hematológicas muy inmaduras, denominadas blas-
LMA con anomalías genéticas recurrentes
tos, que conducen a una insuficiencia de la médula
ósea. Las leucemias agudas se subdividen en mieloides • LMA con t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
o linfoides según el origen de la célula tumoral. • LMA con inv(16)(p13.1q22) o (16;16)(p13.1;q22);
CBFB-MYH11
• LMA con PML-RARA
• LMA con t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
El curso agudo subraya la necesidad de • LMA con t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
un diagnóstico precoz, cuya rapidez es • LMA con inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2);
esencial para evitar que el estado del pa- GATA2, MECOM
ciente se deteriore y para lograr una buena res- • LMA (megacarioblástica) con t(1;22)(p13.3;q13.3);
puesta terapéutica. RBM15-MKL1
• Entidad provisional: LMA con BCR-ABL1
• LMA con NPM1 mutado
• LMA con mutación bialélica de CEBPA
• Entidad provisional: LMA con RUNX1 mutado

1. LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS LMA con cambios relacionados con la displasia

LMA y síndromes mielodisplásicos relacionados
Las leucemias mieloides agudas (LMA) se caracterizan con el tratamiento
por la proliferación clonal de blastos de origen mieloide.
LMA no clasificada
A. Clasificación • LMA mínimamente diferenciada (M0 en FAB)
• LMA sin maduración (M1 en FAB)
Históricamente, las LMA se han categorizado según la • LMA con maduración (M2 en FAB)
clasificación morfológica FAB (franco-americana-britá- • LMA mielomonocítica (M4 in FAB)
nica), por la que se subdividían según las característi- • Leucemia monoblástica/monocítica aguda (M5a y
cas morfológicas del blasto mieloide. M5b en FAB)
• Leucemia eritroide aguda (M6a y M6b en FAB)
Esta clasificación se considera ahora obsoleta. Se ha • Leucemia megacarioblástica (M7 en FAB)
observado que otro tipo de características como las
genéticas o moleculares o las secundarias a síndro- LMA en el síndrome de Down
mes mielodisplásicos o a quimioterapia/radioterapia
• Mielopoyesis transitoria anormal
previas tienen una importancia pronóstica mucho
• LMA asociada al síndrome de Down
mayor, por lo que ha sido sustituida por la clasifica-
ción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Sarcoma mieloide
2016 (Tabla 6.1).
Tabla 6.1 Clasificación de la Organización Mundial de la Sa-
lud 2016 de las leucemias mieloides agudas (LMA).

HEMATOLOGÍA 52 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

 ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA
• Las leucemias agudas pueden subdi- EUROPEAN LEUKEMIANET (ELN) 2017
vidirse en mieloides o linfoides según el
FAVORABLE • t(8;21); RUNX1-RUNX1T1
origen de la célula tumoral.
• Inv(16)o t(16;16); CBFB-MYH11
• Mt-NPM1 sin FLT3-ITD
(cariotipo normal)
• Mt bialélica CEBPA
B. Etiopatogenia (cariotipo normal)
INTERMEDIO • Mt-NPM1 y FLT3-ITD
El factor esencial en el proceso de leucemogénesis es (cariotipo normal)
el desarrollo de mutaciones somáticas en el ADN de • Wt-NPM1 sin FLT3-ITD
las células madre como resultado de un daño directo (cariotipo normal)
o indirecto. • t(9;11); MLLT3-KMT2A
El envejecimiento celular y varias otras condiciones re- • Anomalías citogenéticas no clasi-
lacionadas con el daño del ADN y la alteración de los ficadas como favorables o desfa-
mecanismos de reparación del material genético se vorables
asocian con un mayor riesgo de desarrollar LMA. DESFAVORABLE • Inv(3) o t(3;3); RPN1-EVI1
• t(6;9); DEK-NUP214
Esto conduce, por un lado, a la adquisición de la ca-
• T(v;11); reordenamiento MLL
pacidad de proliferar incontroladamente, escapando
• -5 o del (5q)
a los mecanismos normales de muerte celular, y por
• -7
otro lado, sufren una detención de la diferenciación en
• abn(17p)
células sanguíneas maduras.
• Cariotipo complejo o monosómico
Esta proliferación incontrolada impide que los pre-
Tabla 6.2 Estratificación pronóstica European LeukemiaNet
cursores hematopoyéticos normales proliferen y se
(ELN) 2017.
desarrollen, por lo que el cuadro clínico y de laborato-
rio está dominado por los signos y síntomas de insufi-
ciencia de la médula ósea con anemia, neutropenia y hemorragias de órganos internos (gastrointestinales y
trombocitopenia en la sangre periférica. cerebrales sobre todo) debidas a la trombocitopenia,
a las infecciones bacterianas y fúngicas generalizadas,
En la mayoría de los casos, los blastos mieloides están especialmente de pulmón, con un riesgo de shock sép-
presentes no solo en la médula sino también en la san- tico de rápida evolución, causado por la neutropenia.
gre periférica.
Con menor frecuencia, pueden presentarse síntomas
Las alteraciones genéticas en la LMA son múltiples y de liberación de citocinas como fiebre no infecciosa,
pueden ser translocaciones cromosómicas, como las dolor óseo migratorio o localización extramedular
que afectan al cromosoma 16 o a los cromosomas 8 como hepatoesplenomegalia, masas ganglionares,
y 21, o mutaciones puntuales, como las que afectan a hipertrofia gingival y síntomas neurológicos por infil-
los genes nucleofosmina 1 (NPM1) o FLT-3 (Tabla 6.1). tración del LCR, especialmente en casos con hiperleu-
La estratificación pronóstica European LeukemiaNet cocitosis y fenotipo monocitoide.
(ELN) 2017 permite dividir la LMA en tres clases de En el hemograma se observa una pancitopenia (ane-
riesgo (favorable-intermedio-desfavorable) en función mia-trombocitopenia-neutropenia), mientras que
de las mutaciones expresadas (Tabla 7.2). puede haber leucocitosis o leucopenia, dependiendo
de si se desprenden blastos leucémicos en la sangre
C. Signos clínicos y de laboratorio periférica. En raras ocasiones, puede haber hiperleuco-
citosis (glóbulos blancos en sangre periférica >100.000 ×
Los síntomas típicos de la LMA al inicio son causados 106/L) con síntomas de leucostasis como síntomas neu-
por la insuficiencia de la médula ósea y las numerosas rológicos (cefalea, convulsiones, visión borrosa, coma,
citoquinas liberadas por los blastos leucémicos; más hemorragia cerebral), papiledema, trombosis mono- o
raramente, se presentan síntomas debidos a la hiper- multidistrital, leucostasis pulmonar con disnea, ciano-
leucocitosis. sis, acidosis hipóxica, hemorragias pulmonares.

La insuficiencia de la médula ósea provoca una reduc- Aún más rara es la aparición de masas extramedulares,
ción de la producción de células sanguíneas maduras llamadas sarcoma granulocítico (también llamado sar-
en la sangre periférica con la consiguiente astenia, coma mieloide o cloroma), o la infiltración de órganos
debida a la anemia, a las hemorragias mucocutáneas como los testículos y la piel.
(petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias) y a las

HEMATOLOGÍA 53 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

• La sintomatología de inicio de la leu- • La investigación fundamental para el
cemia mieloide aguda suele caracteri- diagnóstico de la leucemia mieloide
zarse por astenia, fiebre y hemorragias, aguda es el aspirado de médula ósea.
debido a la reducción de la producción El diagnóstico se realiza cuando la pro-
de células sanguíneas maduras en la sangre pe- porción de blastos en la médula ósea es ≥20%
riférica. Estos síntomas son causados por la in- de la celularidad total (recuento de al menos 500
suficiencia de la médula ósea y las numerosas células). El análisis genético y molecular permite
citoquinas liberadas por los blastos. investigar con precisión las alteraciones gené-
ticas subyacentes y evaluar la agresividad de la
enfermedad.

D. Diagnóstico

La presencia de LMA debe sospecharse en presencia de E. Tratamiento

una pancitopenia que empeora rápidamente, especial-
mente en pacientes de edad avanzada. El tratamiento de primera línea para la LMA depende
de una serie de factores, como la edad y el estado ge-
La investigación fundamental en el diagnóstico de la neral del paciente.
LMA es el aspirado de médula ósea, que debe reali-
zarse principalmente en la espina ilíaca posterosupe- La terapia en individuos capaces de sostener un enfo-
rior o en el manubrio esternal. que intensivo incluye una fase de inducción y una fase
de consolidación con posible trasplante alogénico de
En el caso de punción seca o aspirado de médula ósea médula ósea (alo-TMO).
sin grumo, está indicada una biopsia de médula ósea.
La terapia de inducción tiene como objetivo lograr
El diagnóstico de LMA se realiza cuando la proporción una rápida eliminación de los numerosos blastos leu-
de blastos en la médula ósea es ≥20% de la celularidad cémicos, mientras que los ciclos de consolidación re-
total (recuento de al menos 500 células). fuerzan la remisión completa mediante la eliminación
de las células neoplásicas residuales. Hasta la fecha,
Una excepción importante a esta regla es la LMA con el tratamiento de primera línea sigue basándose en
ciertas translocaciones cromosómicas como t(15;17), la combinación de una antraciclina (daunorrubicina
t(8;21), inv(16) o t(16;16). En estos casos, el diagnóstico o idarrubicina) administrada durante tres días y cita-
de LMA se realiza incluso con una proporción blástica rabina (Ara-C) en infusión continua durante siete días
de <20%, ya que la lesión genética es tan específica de (3+7).
la LMA que puede diagnosticarse incluso en las formas
pauciblásticas. Para reducir el riesgo de recidiva, la quimioterapia de
consolidación es necesaria una vez que se ha conse-
La evaluación del inmunofenotipo mediante citome- guido una respuesta completa.
tría de flujo confirma el origen mieloide del blasto,
definiendo con precisión los antígenos expresados. El La terapia de consolidación consiste en ciclos de dosis
examen del cariotipo citogenético y los estudios mo- variables de Ara-C.La alo-TMO puede considerarse
leculares permiten identificar las anomalías genéticas como una consolidación adicional que aprovecha el
presentes. efecto inmunológico de la enfermedad injerto contra
leucemia permitiendo un control más profundo de la
Si el examen del cariotipo no es concluyente porque el enfermedad que las quimioterapias estándar. Sin em-
número de metafases es insuficiente (se necesitan al bargo, la mortalidad relacionada con el tratamiento es
menos 20 metafases para definir un cariotipo normal), variable y en algunos casos puede ser tan alta que el
se puede utilizar la hibridación fluorescente in situ procedimiento no está justificado.
(Fluorescence In Situ Hybridization, FISH), en la que las
sondas fluorescentes se unen de forma muy selectiva En cambio, en el paciente que no es apto para la qui-
al ADN permitiendo determinar la presencia o ausen- mioterapia intensiva, el tratamiento puede basarse en
cia de secuencias específicas. una clase de fármacos recientemente aprobados, los
agentes hipometilantes como la decitabina y la aza-
citidina, que pueden combinarse con venetoclax, un
inhibidor de la molécula antiapoptótica Bcl-2.

HEMATOLOGÍA 54 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

 En caso de no responder a la primera línea o de re- B. Signos clínicos y de laboratorio
caída, las opciones de tratamiento de segunda línea
consisten en agentes quimioterápicos combinados de El cuadro clínico más frecuente de la LPA es la coagulo-
diversas maneras, siendo el régimen más importante el patía intravascular diseminada (CID), con formación de
MEC (mitoxantrona-Ara-C-etopósido). En los últimos trombos en la microcirculación, posterior consumo de
tiempos, los nuevos conocimientos sobre la biología factores de coagulación y tendencia a las hemorragias
molecular de la LMA han conducido al desarrollo y la mucocutáneas o de órganos internos, que pueden ser
aprobación de varios fármacos, como la midostaurina mortales. La diátesis hemorrágica de la LPA se ve am-
(inhibidor de FLT-3) y la gemtuzumab-ozogamicina (an- plificada por la frecuente aparición de trombopenia.
ticuerpo monoclonal anti-CD33). Suele asociarse neutropenia con leucocitosis o leuco-
penia. La evaluación de los parámetros de coagulación
es importante, ya que en los casos de CID manifiesta
hay una prolongación de la TP del TTPa con consumo
• La terapia de leucemia mieloide
de fibrinógeno y producción de dímero D.
aguda en individuos capaces de mante-
ner un enfoque intensivo implica una fase
de inducción y una fase de consolidación
C. Diagnóstico
con posible alo-TMO, dependiendo de la clase de
riesgo. En caso de no responder a la primera línea La observación morfológica de la sangre periférica
o de recaída, las opciones de tratamiento de se- puede orientar el diagnóstico, ya que los promielocitos
gunda línea consisten en agentes quimioterápicos tumorales suelen presentar características citoplasmá-
combinados de diversas maneras. Actualmente se ticas distintivas, como los cuerpos de Auer (Imagen
pueden utilizar anticuerpos monoclonales anti- 6.1), que son inclusiones azuladas en forma de bastón
CD33 o el inhibidor de FLT-3, cuando la mutación compuestas por lisosomas fusionados que contienen
está presente. Los pacientes de edad avanzada principalmente mieloperoxidasas.
que no son candidatos a la quimioterapia inten-
siva pueden empezar a recibir fármacos hipome-
tilantes (azacitidina/decitabina) combinados o no
con venetoclax.

La sospecha clínica de leucemia mie-

loide aguda suele surgir con la astenia y
el síndrome hemorrágico.

2. LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA

Imagen 6.1 Blasto mieloide con cuerpo de Auer.
La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo
distinto de LMA, caracterizado por rasgos morfológi-
cos, genéticos y clínicos específicos. La incidencia de
la LPA es bastante baja, representando alrededor del La confirmación diagnóstica de LPA se consigue de-
10% de todos los nuevos diagnósticos de LMA. tectando la presencia del transcrito de PML-RARalpha
mediante RT-PCR.
A. Etiopatogenia
La estratificación pronóstica se divide en tres clases de
riesgo (favorable-intermedio-desfavorable) en función
La LPA es una forma de leucemia inevitablemente de la presencia de 0, 1 o 2 de los siguientes criterios:
asociada a una translocación equilibrada entre el plaquetas <40.000 unidades por microlitro y glóbulos
cromosoma 15 y el cromosoma 17, que da lugar a la blancos >10.000 unidades por microlitro.
formación de un gen quimérico entre el gen de PML
(ProMyelocitic Leukemia) y el gen que codifica el re- D. Tratamiento
ceptor del ácido retinoico (RARalpha). El gen de fusión
resultante, PML-RARalpha, codifica para una proteína
con una función que induce la detención madurativa El tratamiento de la LPA se modula en función de la
de los promielocitos neoplásicos. clase de riesgo. El tratamiento de inducción para los
riesgos favorables e intermedios implica el uso de
ácido transretinoico (All-Trans Retinoic Acid, ATRA)

HEMATOLOGÍA 55 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

 combinado con trióxido de arsénico (Arsenic TriOxide, 3. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
ATO). El ATRA induce la diferenciación terminal inme-
diata de los promielocitos neoplásicos, mientras que el
Las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) se caracte-
ATO provoca la degradación de la proteína quimérica
rizan por una proliferación clonal de blastos de origen
PML-RARalpha.
linfoide.
Es importante destacar que el inicio temprano del tra-
La LLA es la neoplasia más frecuente en la infancia,
tamiento con ATRA, incluso antes de la confirmación
mientras que su incidencia tiende a disminuir en la
molecular de la LPA, puede reducir considerablemente
edad adulta, aunque existe un segundo pico de inci-
el riesgo de muerte asociado a la CID.
dencia por encima de los 50 años.
El efecto secundario más temido del tratamiento con
ATRA es un síndrome de diferenciación inducido por A. Clasificación
la diferenciación forzada de los promielocitos con
aumento de los glóbulos blancos, aumento de peso, Las LLA, en función de los antígenos expresados, se
fiebre, disnea, edemas periféricos, hipotensión e infil- dividen en las originadas por las células B (alrededor
trados intersticiales pulmonares. del 80%) y las originadas por las células T (alrededor
del 20%).
Otro efecto secundario característico, pero mucho
más raro, del ATRA es el pseudotumor cerebri con au- La LLA puede clasificarse morfológica, inmunofenotí-
mento de la presión, que se manifiesta generalmente pica y genéticamente.
con cefalea.
Desde el punto de vista morfológico, las LLA-B se divi-
La terapia de inducción de alto riesgo implica una com- den en tres grupos, como se describe en la Tabla 6.3:
binación de ATRA y una antraciclina (daunorubicina o L1, con blastos pequeños y poco citoplasma; L2, con
idarubicina). blastos grandes; L3, con blastos grandes y basofilia
citoplasmática intensa. Desde el punto de vista inmu-
La terapia de consolidación también difiere entre los nofenotípico, la clasificación se basa en los antígenos
riesgos favorable-intermedio y desfavorable, ya que en expresados por el blasto leucémico. Por lo tanto, las
el primer caso se utiliza la combinación ATRA + ATO, LLA-B se dividen en pre-B, pro-B, comunes y maduras,
mientras que en los casos de riesgo desfavorable la te- mientras que las LLA-T se dividen en pre-T, pro-T, LLA-T
rapia consiste en múltiples combinaciones de fárma- cortical y LLA-T medular.
cos quimioterápicos.
Desde el punto de vista genético, la división más im-
El objetivo de la terapia es lograr una remisión molecu- portante es en LLA-B positiva y negativa al cromosoma
lar completa, ya que la persistencia del transcrito PML- Filadelfia (PH), basada en la presencia o ausencia de
RARalpha, incluso en ausencia de promielocitos la translocación que afecta a los cromosomas 9 y 22.
tumorales en la médula ósea, se asocia invariablemente
con la recaída. En caso de recaída, está indicado el tras- La incidencia de la LLA positiva para PH es del 20-30%
plante de médula ósea autólogo o alogénico, según el de todas las LLA y muestra una tendencia creciente
estado del paciente y el tipo de donantes disponibles. con el aumento de la edad, representando aproxima-
damente el 50% de los diagnósticos de LLA después
de los 55 años.

• La leucemia aguda promielocítica Actualmente, se utiliza la clasificación de la OMS de

(LAP) es una forma de leucemia aso- 2016.
ciada a una translocación entre los
cromosomas 15 y 17, cuya presencia
confirma el diagnóstico junto con el hallazgo del
transcrito PML-RARalpha. A menudo, el inicio clí- • La leucemia aguda linfoblástica (LAL)
nico de la LPA es una CID, que puede desencade- puede originarse en las células B (80%)
nar una hemorragia que puede ser mortal. Por lo o en las células T (20%). Desde el punto
tanto, el tratamiento con ATRA, que induce la dife- de vista genético, la división más impor-
renciación de los promielocitos neoplásicos, debe tante es en cromosoma Filadelfia (PH) positivo y
iniciarse lo antes posible. negativo.

B. Etiopatogenia
La presencia de CID con tendencia a la he-
morragia asociada a alteraciones del he-
mograma (trombocitopenia o leucocitosis) Como se ha descrito anteriormente para las LMA, el
debe hacer sospechar el diagnóstico de LPA. proceso de leucemogénesis en la LLA se caracteriza
por el daño del ADN con el desarrollo de alteraciones
del cariotipo o mutaciones puntuales.

HEMATOLOGÍA 56 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA FAB (FRANCO-AMERICANA-BRITÁNICA)
DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
L1 L2 L3

Tamaño celular Predominan las pequeñas Grande y homogénea Grande y homogénea

células
Cromatina Siempre homogénea Variable, heterogénea Finamente abundante
y homogénea
Forma del Regular Irregular, a menudo dentado Regular, de ovalado a
núcleo redondo
Nucleolos No visibles o pequeños A menudo presentes: uno o Prominente, uno o más
más; grandes
Cantidad de Escasa Variable, a menudo moderada Moderadamente abundante
citoplasma
Basofilia del Ligera o moderada Variable, en algunos casos Muy fuerte
citoplasma muy fuerte
Vacuolización Variable Variable A menudo prominente
del citoplasma

Tabla 6.3 Clasificación morfológica FAB (franco-americana-británica) de la leucemia linfoblástica aguda.

La alteración citogenética más característica de las El recuento sanguíneo mostrará los mismos cambios
LLA es la translocación t (9;22) o cromosoma Filadel- que para la LMA, con pancitopenia y un aumento del
fia. Se trata de una translocación recíproca en la que número total de glóbulos blancos y linfocitos, si hay
intervienen el protooncogén de Abelson (ABL1) en el blastos linfoides en la sangre periférica.
cromosoma 9 y la secuencia de la región del clúster de
puntos de ruptura (BCR) en el cromosoma 22. El gen Es común el aumento de LDH, transaminasas, fosfatasa
híbrido resultante, BCR-ABL1, codifica para una tiro- alcalina, gamma-GT y ácido úrico.
sina quinasa constitutivamente activa que confiere un
fuerte estímulo antiapoptótico y proliferativo a la cé-
lula madre mutada. Basándose en el punto de rotura
del gen BCR, se distingue entre una proteína de menor • El cromosoma Filadelfia viene dado
peso molecular (p190), que es mucho más común en la por la translocación t(9;22), que con-
LLA pediátrica, y una proteína de mayor peso molecu- duce a la formación de un gen híbrido,
lar (p210), que es más común en la LLA adulta. que codifica una tirosina quinasa siempre
activa.
C. Signos clínicos y de laboratorio

Los signos y síntomas relacionados con la insuficiencia

de la médula ósea y la liberación de citoquinas se sola- D. Diagnóstico
pan con la LMA. El cuadro clínico se caracterizará, pues,
por astenia, taquicardia, palidez cutánea, hemorragias, El diagnóstico de la LLA, al igual que en la LMA, implica
infección, dolores óseos y fiebre no infecciosa. la realización de un aspirado de médula ósea para su
evaluación morfológica, por citometría de flujo, cito-
A diferencia de la enfermedad mieloide aguda, las ade-
genética y molecular. Una tomografía computarizada
nopatías y la infiltración de órganos como los testículos
de todo el cuerpo es útil para las masas ganglionares y
y el LCR son más frecuentes en la LLA. En el caso de
se recomienda una punción lumbar diagnóstica en el
la infiltración meníngea, se presentarán disfunciones
momento del diagnóstico.
neurológicas de diversa índole.

HEMATOLOGÍA 57 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

E. Tratamiento
• El diagnóstico de la leucemia linfoblás-
El tratamiento de la LLA implica una fase previa con tica aguda se basa en el aspirado de mé-
esteroides, terapia de inducción, terapia de manteni- dula ósea y en la citometría de flujo, en
miento y profilaxis del sistema nervioso central. Los las pruebas genéticas y moleculares. El
protocolos de inducción disponibles incluyen varios cuadro clínico es comparable al de la LMA, resul-
ciclos de combinaciones de poliquimioterapia como tante de la insuficiencia de la médula ósea. Puede
ciclofosfamida, vincristina, idarubicina, asparaginasa haber linfocitosis y esplenomegalia. El tratamiento
pegilada y metotrexato, con el objetivo final de erra- de la LAL PH-negativa se basa en la combinación
dicar las células neoplásicas. La profilaxis del sistema de varios agentes quimioterápicos y asparaginasa,
nervioso central ya tiene lugar durante los ciclos de mientras que el tratamiento de las LAL PH-positi-
inducción mediante la punción lumbar con la adminis- vas implica el uso de inhibidores de la tirosina
tración de Ara-C o metotrexato en el LCR. quinasa (imatinib/dasatinib). La elegibilidad para
El tratamiento de mantenimiento se basa en la 6-mer- el trasplante alogénico de médula ósea depende
captopurina y en administraciones periódicas de vin- de varios factores de riesgo relacionados con la en-
cristina, metotrexato y corticosteroides. fermedad y el paciente. La profilaxis del sistema
nervioso central es esencial.
Actualmente, todos los protocolos de tratamiento de • En el caso de las formas recidivantes/refractarias,
la LLA incluyen la medición de la enfermedad mínima se dispone de anticuerpos monoclonales inotuzu-
residual (EMR), es decir, la persistencia, a pesar de la mab y blinatumomab y de células T receptoras de
remisión completa, de un número extremadamente antígenos quiméricos (CAR-T) (Chimeric Antigen
pequeño de células leucémicas detectadas por citome- Receptor T-Cells).
tría de flujo o técnicas moleculares. En caso de que la
EMR sea positiva, evaluada en determinados momen-
tos, existe una indicación de trasplante alogénico de
médula ósea.

En caso de LLA PH positiva, la terapia de inducción

En la medida de lo posible deben retra-
se basa en ciclos de quimioterapia e inhibidores de la
sarse los corticoides antes de realizar un
tirosina quinasa BCR-ABL1 como imatinib-dasatinib-
aspirado de médula ósea, ya que pueden
ponatinib.
retrasar el diagnóstico.
El tratamiento de la LLA-B refractaria o recidivante se
basa actualmente en anticuerpos monoclonales como
blinatumomab e inotuzumab-ozogamicina.

Blinatumomab es un anticuerpo monoclonal biespecí- 4. LEUCEMIA AGUDA DE FENOTIPO MIXTO

fico que se une al antígeno CD3, expresado por los lin-
focitos T, y al antígeno CD19, expresado por los blastos La familia de las leucemias agudas con fenotipo mixto
leucémicos. De este modo, los linfocitos citotóxicos se incluye casos en los que los antígenos expresados por
unen físicamente a los blastos, provocando su apopto- el blasto leucémico pertenecen simultáneamente a las
sis. El inotuzumab-ozogamicina es un anticuerpo mo- familias mieloide y linfoide, tanto T como B.
noclonal anti-CD22, un antígeno comúnmente
expresado por los linfoblastos. Tras la interacción antí- Como se describe en la Tabla 6.4, la asignación de lí-
geno-anticuerpo, el agente quimioterapéutico calixa- neas para este tipo de leucemia aguda se realiza según
micina es internalizado por la célula y se activa. criterios estrictos.

CRITERIOS DE ASIGNACIÓN FENOTÍPICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS DE FENOTIPO MIXTO

MARCADOR
Mieloide • Mieloperoxidasas (citometría de flujo, inmunohistoquímica o citoquímica enzimática) o,
• Diferenciación monocítica (al menos 2 de las siguientes: esterasa no específica, CD11c, CD14, CD64, lisozima)
Línea T • Fuerte expresión de CD3 citoplasmática o,
• CD3 en la superficie
Línea B • Expresión fuerte de CD19 con al menos 1 de los siguientes elementos fuertemente expresados: CD79a,
CD22 citoplasmático o CD10 o
• CD19 débil con al menos 2 de los siguientes elementos fuertemente expresados: CD79a, CD22 citoplas-
mático o CD10

Tabla 6.4 Criterios de asignación fenotípica de las leucemias agudas de fenotipo mixto.

HEMATOLOGÍA 58 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas

▶ PUNTOS CLAVES
• La leucemia aguda es una neoplasia clonal caracterizada • La LPA es un subtipo distinto de LMA, debido a una trans-
por una proliferación anormal de células hematológicas locación equilibrada entre el cromosoma 15 y el cromo-
muy inmaduras, denominadas blastos, que conduce a la soma 17, que da lugar a la formación de un gen de fusión
insuficiencia de la médula ósea. entre el gen PML y el gen RARalpha (PML-RARalpha) que
codifica para una proteína con una función que induce la
• Las leucemias agudas pueden subdividirse en mieloides
detención madurativa de los promielocitos neoplásicos.
o linfoides según el origen de la célula tumoral.
• En la mayoría de los casos, las LPA se acompañan de un
• El diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA) se rea-
cuadro clínico de coagulación intravascular diseminada
liza cuando la proporción de blastos en la médula ósea
(CID).
es ≥20% de la celularidad total (recuento de al menos 500
células). • La LLA es la leucemia más frecuente en los niños. Puede
ser de tipo B (en el 80% de los casos) y de tipo T (en el
• La estratificación pronóstica de la ELN 2017 permite divi-
20% de los casos). Otra subdivisión es entre LLA PH po-
dir la LMA en tres clases de riesgo (favorable-intermedio-
sitivo y negativo.
desfavorable) en función de las mutaciones expresadas.

HEMATOLOGÍA 59 CAPÍTULO 6 | Leucemias agudas