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o
z MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIOOS PELIGROSOS n» OCOO 2 c A

t. DATOS GENERALES DEL GENERADOR ( C o rre s p o n d e * M r llenado por « i y n e rado r da re s id u o * scfW os paHgraoos) N um ere d e l conductor EVER LUIS TREJO V IDAL

P R E S T A O O R A O E S E R V IC IO S P E C U A R I O S P S P S _ A .C . T ip o d e v e h íc u lo N* p la ca d e l veh íc u lo F e ch a d e re c e p c ió n d e lo s res id u o s C a n tid a d d e r e s id u o s re c ib id o s ¡t)

C a m ió n F u r g ó n BHG-933 2 fr0 G .'2 0 2 5 32 KG
20601257280 T e lé fo n o 99 4 25 3 795
N RUC C o rreo e le c tró n ic o L - n u r m a n illin r p s p - p c iu c o m O b s e r v a c io n e s i
Representarte le g a l m ; IR M A N IL L O M O R O N E D G A R D H U M B E R T O D N I/C E 09339506 RE FR EN D O ¡E n tre g a d « l r e s id u o p e lig ro s o a la E O -R S d e re c o le c c ió n y tra n s p o rta !
___________I____________________
1.1. D A T O S DE L A P LA M T A /IH S T A LA O O M ( F w n te d a G em e raoo nl
Derro-Tmacitn de ucrrta PSP AUTO M O TRIZ Tipo c e piares T A L L E R A U T O M O T R IZ
J E S U S N E M E C IO A R I S T I Z A B A L Q U I N T A N A
D re ccicn ae (J a ra JR . M AR IA N O M ELG A R N I 88 U w geo 150805 Generador Ftesponsabie d é M anejo d e ios Residucs Fum a

D s tn to ¡ HUALM AY | P ro v in c ia HUAURA D e p a r ta m e n to UMA

J in g e n ie r o s ¿ A R i ’p S A tu
Coordenadas U T M W G S 84 N o r te 8772355 E s te ¡ 216325 Zona 18 L
A ctjvriad ecs n cn ic a (CULI) 1520 - M an ten iirne m o y re p ara ción de v e h íc u lo s a u to m o to re s \W
S e c to r S u fc s a c to r Nombres y A pelioos del Responsable d e a E O R S B RA Y AN ZA RZO S A -ARA
F irm a
C O O R D IN A D O R O E S E G U R ID A D T r a n s p o rte ta
R e s p o n s a b le d e la G e s tió n y J E S U S A R IS T IZ A B A L Q U I N T A N A C a rg o IN T E G R A L l iq . B ra v á r. Z a z o s a J a ra
M a n e jo d e ¡es R e s id u o s S ólid os
DÑÜCÉ | T7EM M C a rg o | G c r o n t o d o P r o y e c to s Fecha y hora JUEFfJ D M f Jí 'Ü W c ü
| ^ • c li ó m c i; | jü r is ll/ a h a i^ p s p - p o r ii c q tñ '..- te lo iio
I
1.1.1. IN STR U M E N TO OE G E S TIO N A M B IE N T A L OE L A P U N T A i IN S T A U C IO N
| s
C uen ta con IG A « re h a rto '’ Irs m u rx n que a p r iesa
Fecha d s aprobación N ' de R esoucón

2. DATOS DEL RESIDUO PELIGROSO MANEJADO

2.1 . C A R A C T E R IS T IC A S D E L R E S ID U O SOLIDO

Descfpctón del r e s d ic FILTRO S C O N TA M IN A D O S CON A CEITE

Estada d a residuo S tm ts o ltd c

S I
2.2. C A R A C T E R IS T IC A S D E L RECIPIENTE
Tipo de reciae nte | CON TENEDO R M a te ria l | N ' d e recipien tes
C o d ig a d e c la s ific a c ió n d e l re s id u o , s e g ú n e l C o n v e n io d e B a s ite a [A n e x o III d e l R e g la m e n to d a la LG IR S i
( iS é e c c o ra r s eg uí cor-espancai

M A l: R e a tlic fi m é d ic o s o que ccrsengan r r « é e s ■

Q
S
Q
■
¡
A2: R e s d u ra que a r l e r g a r p n ro pálm enle c s re ttu y e r c » nc rg a n cc s . que puedan c e rc e n » metetes o m ateria o rg a n c x

tu A 3: Resid uos que ccrrtengan artrtC B ércerte cursütuyenles o r g a n c ® que quedan c e n té n » m e ta te y m ate ra no rga nca .
a. O

A¿ R esid uos que qusrien contener ccna itiven ses manganeas u arganen?. ■
Sub-C oógo según el Convenio Je Basrea (Llenar d e acuerdo al código da clasificación marcada;

___________ i S é e s c o ra r s e g u í a r e s jx irc a i
~ r | in fo rm a c ió n a d ic io n a l d e l re s id u o d e c o n s id e ra rlo

CaractertsUcas de peligrosidad (Anexo IV del Reglam ento de la LGiRS)

¡M argue X d o n d e ccrrespcnda)
C o c u r e r tc que aprueba a n o n q io de los resigues sotóos
■Liberacicn le gases ionices encontado cor a
B a«fe o el age-a___________________________ 4 1 . P U N DE C ON TINGEN CIAS
D e ta lla r la s m e d id a s d e c o n tin g e n c ia s d e l P la n d e C o n tin g e n c ia s a p ro b a d o , a a d o p ta r en c a s o d e a lg ú n e v e n io n o previsto.
Laudes n to m a o ie s I Pensados orgánicos IS u s ia ro a s toxicas ccn oléelos rW afiW joa >
| crónicos! D e rra m e : D é m -ra ir aislar la ;o n a y ja le a r m ateria .íK c ite r te
Infiltración: ¿«parar las andadas y utttcar r a i u i a l absorbente > re a lz a r al ?asvase te m pera
S o rd a m ftam aoles T<acc 6 (venenoso*) acum * Utiizar «a d o re s da FQS. C02 > l.tr a r a íes arrrberos
J w a rs s oai lu g a y la n a a les c a m b a o s
I S u s ta n c ia s q u e p u e d e n p o r a g i r m e a o .
Sustanoas o desceres suscept Bes de actmbusikw ■ Susancas infecciosas I c e s p u e s < * su e lim in a c ió n c a r e r g e n . j o tra O íro s a c c id e n te s : A c tv a r P iar de C om ncensa INGENIEROS ¿ARiOSA SAi V
osoentaneo 42. D E V O LU C IO N D E L M A N IFIE S TO A L G E N E R A D O R
I sustancia.
s da la EO-RS que entrega al m anM aato (Esta apartado corresponda a M r Sanado por la EO-RS}
Sustancias o descero* que en contacto con el agua
em iten gases inflam ables

3. MANEJO DEL RESDUO PELIGROSO B RA Y AN 5TEEVEN ZA RZO S A JARA Ir g. B r a '/á t f -v J is a Jara

Nombres y Apélde® sel Responsable d e !a EO-RS
3.1. E O -R S D E R E C O LE C C IO N Y TRAN SPO RTE
JEFE DE OPT’ -": IONES
IN G EN IEROS ZA RZO S A SAC
c ip . a is /3
“ | 77023696 C a rg o I Gerente «Ja proyectos ha y hora 7 '1 : V Í--2 S
R e gistro E C - RS A idcnzaaon o le e ro s s e fu nacnam ierco m u n e p a D ocum ento que au-enza la u ta
Datos det Generador que recibe el manifiesto i Este apartado corresponde a si
c C RS-U198-19-150203 N’ 0000381 4985-2Q 2 24 irTD '7 .02 m a Jx
N u eva P a n a m e ric a n a N ro S n (K m 282 5 O s tra s d e E s ta d io de P a ilv ilc a i
D R in to P a tiv ilc a P r o v in c ia | B a rra n c a D e p a r ta m e n to | U rn a Nombras y Apatices d é Responsable del M anejo d e tes J E S U S N E M E C IO A R IS T IZ A B A L Q U I N T A N A
C orreo e le c tró n ic o i n g e r ie r o s z a r z o s x ó ig m a il. c o m T e lé f o n o 993833024 R e s id u o s P e a y o s o s d e ¡a P la n ta Instalación
Representarte le g a l J aim e M anuel Za rzo sa C o rdo va O N I I CE 15719574
In g A m b ie n ta l B ra y a n S teeven Za rz o s a Jara N 1 d e c o le g ia tu ra 221573 C a ró n | *T o O H D Í Ñ A O O ^ ? ? > fiO n R Ío 5 n n !^ fG H A P -~yr.-. V -y m 2 1 -■
Responsable té c n ic o
1 ___L
'JESUS REMECIO ARISTIZABAL QUWT*
COORDINADOR DE SEGURIDAD INTEGRA
.-PSP