CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• Deshidratación • Olor acetona • Visión borrosa
• Taquicardia • Nauseas • Disminución progresiva nivel
Clínica • Taquipnea • Vomito conciencia
• Respiración profunda • Dolor Abdominal • Coma
• Triangulo Aproximación Pediátrica
• CAB (IOT-SNG) PARACLÍNICOS:
• Oxigeno • Gases Venosos
• GLUCOMETRÍA > 200 MG/DL • Glucosa central
Manejo inicial • Monitorización (EKG) • Electrolitos completos
• Acceso endovenoso x 2 • Albumina
• Acceso urinario (inconsciente y/o lactante) • Uroanálisis (cuerpos cetónicos)
• Hemograma completo
S Signos y Síntomas • BUN / Creatinina
A Alergias • EKG
M Medicamentos • Beta-hidroxibutirato plasmático
SAMPLE P Patologías de base • Paraclínicos según anamnesis
L La ultima comida
E Eventos que llevaron a la urgencia
• Hiperglucemia (glucosa en sangre> 11 mmol / L [≈200 mg / dL])
• pH venoso <7,3 o bicarbonato sérico <15 mmol / L
Criterios Diagnósticos • Cetonemia (β-hydroxybuyrate de sangre ≥3 mmol / L) o cetonuria ≥2 + “cruces”
Na corregido = Na medido + 2([Glucosa Plasmática −100]/100) mg/dL
Calcule Sodio Real
Na corregido = Na medido + [(Glicemia−100) x 0,016] mg/dl
K+ Corregido = K+ medido - (0,6*[(7.4 – pH medido)/0,1])
Calcule Potasio Real Agregue 20 mEq/L al bolo inicial de 10 ml/kg
Si K < 2.5 mEq/dl - Infusión 0,2 mEq/L/kg
Osmolaridad Sérica Na*2 + Glu/18 + BUN/2,8 Normal: 275-295 mOsmol/L
Normal: 12 +/- 2 mmol/L
Anión GAP Na − (Cl + HCO3) DKA: 20-30 mmol/L
Acidosis Láctica: > 35 mmol/L
Cálculos
Reponer luego bolo SSN con
Relación Na:Cl > 0.79 Acidosis hipercloremica
LR SS0,45% Plasmalyte
CO2 Esperado 1.5 * HCO3 + 8 = PCO2 (+/-2)
Acidosis respiratoria agregada = INTUBAR
< 2,5 mg Hipofosfatemia Usar fosfato de potasio en LEV
Grave < 1 mg/dl (0.32 mmol/L) Vigilar niveles de Calcio
Valore Niveles de Fosforo
Tratar si: Choque * Estupor * Disfunción miocárdica
LEVE MODERADA SEVERA
Clasifique DKA pH venoso <7,3 pH venoso <7,2 pH venoso <7,1
bicarbonato <15 mmol / L bicarbonato <10 mmol / L bicarbonato <5 mmol / L
Alteración Conciencia LEVE MODERADA SEVERA
Glasgow 15-14 13-9 < 8 (IOT)
MÍNIMA MODERADA SEVERA (CHOQUE)
< 5% (3%) (5% < 1 Año) 5-7% (6%) (10% < 1 Año) 7-10% (9%) (15% < 1 Año)
Grado de Deshidratación Taquicardia Mucosa Seca Hipotensión
Tolerando vía oral Vomito Oliguria
Mucosa seca Acidotico (hiperventilación) Choque (Pulsos periféricos reducidos)
Sensación de Sed No está en choque Disminución nivel conciencia - Coma
● CVC
● 2 -> Acceso Venosos
● 2 -> Acceso Venosos ● Línea Arterial
Accesos ● Línea Arterial
● Sonda Vesical
10 ml/kg en 1 hora
10 ml/kg en 1 hora 20 ml/kg x 15 minutos.
Bolo Cristaloides Inicio temprano de vía oral Si potasio < 2,5 mEq/L Repita hasta restaurar circulación
Agregar 20 mEq/L al bolo
+ Perdidas de Peso (+/-) 7%
+ Líquidos Basales Administrar Potasio
Reponer Líquidos - Bolos Cristaloides - Usual 40 mEq/L
Calculo infusión para 48 horas
Cristaloides - Aportes infusión insulina - Infusión > 10 ml/kg/h usar: 20 mEq/L
- Aportes Infusión dextrosa
- Aportes Orales
>5 mEq/dl 4,5 – 5 mEq/dl 3 - 4,5 mEq/dl
No administre K+ si cambios EKG Infusión de 20 mEq/L Infusión de 40 mEq/L
(5 ml katrol /500 ml LEV) (5 ml katrol /500 ml LEV) (10 ml katrol /500 ml LEV)
½ Cloruro de Potasio ½ Acetato de Potasio
Cloruro de Potasio
½ Fosfato de Potasio ½ Fosfato de Potasio
Fosfato de Potasio 1 cc = 2 mEq Potasio
Administrar Potasio 1 cc KCL = 2 mEq Potasio
1 mmol = 1.47 mEq de potasio Vigilar Hipocalcemia
Acidosis metabólica hipercloremica
Vigilar Hipocalcemia
No + 6 mEq/kg/día (400 mEq/día)
No + 0.5-1 mEq/kg/h
Reglas
Máximo 40- 60 mEq/h
Diuresis 1 cc/hora
Requisitos Iniciar 1 hora después de LEV Potasio sérico > 2.5 mEq/L
Lispro o Aspart ENDOVENOSO
Dosis inicial SC:
0,3 unidades / kg 0.05 a 0.1 UI/Kg/hora (Máximo 3 UI hora)
Insulinoterapia Una hora después iniciar: OJO: Sépticos pueden requerir más insulina máxima
Calculo 0,1 UI/kg cada hora, Ó
0,15 a 0,20 UI/kg c/2-3 h
MEZCLA: MEZCLA:
Al llegar glucosa < 250 mg/dl:
10 UI*KG + 100 cc SSN 10 UI + 100 cc SSN
0.05 UI/kg/h
1cc = 0,1 UI/Kg 1cc/kg = 0,1 UI/Kg
(mantener glucosa +/- 200 mg/dl)
Ketamina 1 mg/kg No + 0,5 mg/kg/min Ampolla 500mg/10 ml (5mg/ml)
Línea Arterial (Moderado-Severo) Midazolam (opcional) 0,5 mg/kg Dosis máxima: 10 mg Ampolla 5mg/5 ml (1mg/ml)
• Signos vitales
• Glucometría
• Balance hídrico
Cada hora • Estado conciencia con escala de Glasgow
• EKG en el monitor (vigilar ondas T)
• Caída nivel de glucosa ( mg/dl/h)
• Gases sanguíneos
Controles • Electrolitos (Na K Cl Ca)
o Na (aumento rápido) signo Diabetes Insípida *Herniación*
o Glucosa
o Lactato
Cada 2 horas
• Fosforo y Magnesio
• β-hydroxybuyrate (disminuye 0.5 mmol/L/h) si no: aumente insulina
• Hematocrito
• BUN y creatinina
• Acidosis que no mejora
• No cambio en pH
• Considerar causa primaria
• Igual deshidratación
(SEPSIS)
• No infectado
• Recalcular LEV
• No hipercloremia
No mejora • Recalcular infusión de insulina
Acidosis En las primeras 4 horas • Calcular perdidas urinarias
• No poliúrico
• Verificar la relación Na/Cl
Considere reponer perdidas urinarias
> 5 cc/Kg/h con SS ½ en vena diferente
SUSPENDER REPOSICIÓN AL DESAPARECER
GLUCOSURIA
Opción 1 + DAD 10 % (FM: 2-3mg/kg/min)
• < 250 mg/dl
• Agregar glucosa Dividir LEV
ó
Glucosa • • Siempre usar Hipotónicas Opción 2 50% (LR + 10 CC KCL)
Evolución Cae > 90 mg/dl/hora
50% ( DAD 5 % + 20 NACL + 10 KCL)
Al llegar a 300 mg/dl
Opción 3 Ver sistema de dos bolsa (Tabla)
• Deterioro Glasgow 2 puntos
• Cefalea severa o progresiva
• Disminución FC (10%)
• Irritabilidad / Confusión
• Aumento TA (10%)
Seguimiento Clínico • Aumento rápido Na sérico
• Incontinencia
• Focalización neurológica
• Aumento de BUN
Conciencia • Respuesta anormal motora o verbal al dolor
Criterios Edema cerebral • Postura decorticación o descerebración
- Sensibilidad 92% Criterio Diagnóstico • Parálisis de PC (especial III, IV o VI)
- Falsos positivos 4% • Patrón respiratorio neurogénico anormal
Criterio Mayor • Alteración estado de conciencia
• Disminución Frecuencia cardiaca (20 lpm)
• Incontinencia
• Vomito
• Cefalea
• Letargia o no es fácil de despertar
Criterio Menor
• Presión diastólica > 90 mmHg
• Edad < 5 años
1 criterio diagnóstico ó
DIAGNÓSTICO 2 criterios mayores ó
1 mayor y 2 menores
• SS 3% -> 3cc/kg (10-15 minutos)
Continuar a 0,5-2cc/kg/h (meta Na < 160)
• Excluir Hipoglucemia
• Ajustar LEV a 1/3 de lo que recibía
Manejo • TAC de Cráneo
• Normocapnia
• Cabecera a 30°
• Corregir acidosis y revertir cetosis
• Corregir deshidratación
• Restablecer concentración de glucosa en sangre (reducir glucosa entre 50 -75 mg/dl/h)
Metas • Monitorear complicaciones cetoacidosis y su tratamiento
• Tratar evento precipitante
pH > 7.30 Cetosis leve Recuperación conciencia
Iniciar Vía Oral
Lograr tolerancia por lo menos una hora
BOHB <1 mmol/L ó
pH > 7.30 Bicarbonato > 15 mmol/L
Anión GAP normal (10-12)
Requisitos Programar cambio antes de una
Ultra-rápida 30 minutos antes de suspender infusión
Regular 1-2 horas antes de suspender la infusión
comida
Prolongada Aplicar en la noche y suspender en la mañana
Insulina SC Puberal - 40% insulina Glargina
Prepuberal 1 - 60% bolos Lispro o Aspart
Diabetes de NOVO
Dosis 0,75 UI/Kg/día Insulina SC UI/Kg/día
Insulina SC Dividido en 3 (prepandial)
Diabetes previa descompensada Dosis Previa que mantenía el paciente
ESCALA DE GLASGOW
MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO
4. Espontanea 4. Espontanea
APERTURA OCULAR 3. Respuesta a ordenes 3.Respuesta a la voz
2. Respuesta al dolor 2. Respuesta al dolor
1. Sin respuesta 1. Sin respuesta
MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO
6. Obedece ordenes 6. Movimientos Espontáneos
5. Localiza al dolor 5. Retira al contacto
RESPUESTA MOTORA 4. Retira al dolor 4. Retira al dolor
3. Flexión al dolor 3. Flexión al dolor
2. Extensión al dolor 2. Extensión al dolor
1. Sin Respuesta 1. Sin Respuesta
MAYOR DE 5 AÑOS 2-5 AÑOS MENOR DE 2 AÑOS
5. Orientado 5. Palabras adecuadas 5. Sonríe, balbucea
4. Confuso 4. Palabras inadecuadas 4. Llanto inconsolable
RESPUESTA VERBAL
3. Palabras adecuadas 3. Llora o grita 3. Llanto al dolor
2. Sonidos sin sentido 2. Gruñe 2. Se queja al dolor
1. Sin respuesta 1. Sin respuesta 1. Sin respuesta
SISTEMA DE DOS BOLSAS
BOLSA 1 BOLSA 2
GLUCOSA PLASMÁTICA Lactato de Ringer + 10 cc KCl DAD 10% + 20 cc NaCl + 10 cc KCl Concentración Dextrosa Final Concentración NaCl
>250 100% 0% 0 LR
200-250 mg/dl
(*200-300 mg/dl) 50% 50% 5 3/4 LR
Si Caída rápida >90mg/dl/h
150-200 25% 75% 7.5 2/3 LR
100-149 0% 100% 10 1/2 SSN
<100 Cambiar a D12.5% + 20 cc NaCl + 10 cc KCl hasta glucemia >150
