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FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:

Fecha: Agosto
FORMATO PROCESO DE ATENCION 2018
DE ENFERMERIA

Estudiante: Clara Semestre: Fecha: 05-09-2018

Estrada G 4º

1. VALORACION

1.1 Datos de identificación personal:

Institución: Clínica la Milagrosa Servicio: Cama:
Hospitalización 336A
Nombre del usuario (Iniciales): Género: Edad:
LEAA Masculino 67
Nivel de escolaridad: Magister Ocupación: Docente
Domicilio: Transversal 9B #33-54 Urbanización Alejandrina
Estrato 1 2 3 4 5 6 Clasificació 1 2 3 4 5 6
socioeconómic X n del
o SISBEN
Vinculación al sistema de seguridad social en salud
Régimen Régimen Régimen X
contributivo Subsidiado especial
Entidad aseguradora: Coomeva

1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: Paciente refiere no presentar
antecedentes familiares
Antecedentes personales: Apendicetomía, Bypass
Motivo consulta y/o visita domiciliaria
El paciente LEAA manifestó que se encontraba en su domicilio
de repente manifiesta sentir un dolor fuerte en la región
abdominal, esto sucedió el día 28-08-2018, por lo cual el
paciente Hospitalización en la Clínica la Milagrosa, en el cual se
le diagnostica Cálculos Renales, además de su patología de
base la cual es Enfermedad de Crohn.
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1.3 Valoración física:

Estado de Conciencia:
En el momento del ingreso a la habitación el señor LEAA se
encontraba descansando, una vez al presentarme este
reacciono de inmediato, con (atención, percepción, lenguaje,
funciones ejecutivas, memoria y coordinación).

Estado de Orientación: Se encontró consciente y orientado, en

sus 3 esferas, sabia el lugar(espacio) donde se encontraba al
igual conocía su nombre y quien era(persona) y sobretodo
sabía que día era(tiempo)
Piel y mucosas: Presenta tegumentos en buen estado,
presentando un color melanico, no presenta lesiones en la piel.
Su mucosa se encuentra húmeda. Su piel es turgente.
Cabeza: no presenta ninguna deformidad ni traumatismos
obstétricos ni de presencia de alteraciones tumorales, presenta
normoencefalo, con buena implantación de cabello, de color
textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza.
Ojos: sus parpados no tienen presencia de edema, ,los
parpados se encuentran adecuadamente a la estructura
anatómica, en su conjuntiva bulbar presenciamos que el
paciente no presenta ictericia ni otro tipo de anomalías, y en
su conjuntiva palpebral nos indica que el paciente no tiene
signos de anemia, sus glóbulos oculares se mueven
armónicamente en el mismo sentido por lo cual no se
presenció estrabismo, sus pupilas de acuerdo a la
configuración anatómica esta se encontraban isocóricas
Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
párpados y cejas completas.
Nariz: Ésta se encuentra en la línea media, por lo cual tiene una
buena configuración anatómica, no presenta alteraciones.
Boca: No existe presencia de lesiones en los labios, en su
cavidad bucal se presentó una mucosa húmeda, sin presencia
de prótesis dentaria.
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Oídos: Presenta un configuración normal de sus orejas, en
cuanto a su funcionalidad este se encuentra en buenas
condiciones
Cuello: Simétrico, ancho y corto o largo y delgado según su
biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha
e izquierda y circunducción.
Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin
abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel.
M.S: sus manos se encontraban ligeramente flexionadas
(normal), se apreciaron movimientos de la muñeca, se
presenció fuerza en sus miembros superiores, se logró palpar
los pulsos del paciente, y se realizó la prueba de Allen por lo
cual no se presenció oclusión en sus arterias .
Abdomen: Se presenció cicatriz de apendicetomía y de fístula
a nivel abdominal. Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial y profunda. No se palpan adenopatías ni
protrusiones en regiones inguinales y región umbilical.
Genitales: No valorados
M.I: se encontrados totalmente simétricos, se encontró cicatriz
de úlcera en miembro inferior izquierdo a nivel de la rotula.
Signos FR: T° : TA: 120-80 FC: 77 FCF:
vitales: 1
14 x 36,5 Cº mmHg x 1
’

Medidas Peso Talla: IMC: AU: PC: PT:

antropomét : 1.65cm 23.8
ricas 65kg

1.4 Valoración por Dominios de Salud:

1. Promoción De La Salud: El paciente LEAA lleva buenos
hábitos de salud junto con sus familiares. Refiere haber
abandonado el consumo de alcohol debido a la patología
que padece.
2. Nutrición: El paciente LEAA refiere haber disminuido su
apetito, debido a las incomodidades que le generaba, debido
a la patología de base Enfermedad de Crohn.
3. Eliminación: El paciente no presenta dificultades en la
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excreción urinaria, su frecuencia al miccionar es alrededor
de 3 o 4 veces al día. Manifiesta presentar estreñimiento
4. Actividad-Reposo: El paciente tiene un nivel de actividad
acorde a su edad, trabaja como docente. Refiere realizar
actividades de recreación junto a sus familiares
5. Percepcion/Cognición: El señor LEAA no presenta
alteración sensoperceptiva (visuales, auditivas, gustativas,
táctiles, olfatorias). Presenta fluidez al momento de
expresarse y es atento a los sucesos que suceden a su
alrededor.
6. Autopercepción: Manifiesta ser una persona de buen
corazón, colaborador, fuerte, con capacidad de seguir
adelante a pesar de las adversidades, sociable y amable.
7. Rol-Relaciones: Manifiesta tener una relación estable con
sus familiares y amigos, no presenta dificultades al
momento de tomar decisiones junto con sus familiares.
8. Sexualidad: Indica tener una relación sentimental
fructífera.
9. Afrontamiento-Tolerancia Al Estrés: Manifiesta encontrar
apoyo familiar en momentos donde es más propenso a
presentar estrés.
10. Principios Vitales: La religión del paciente es católica,
manifiesta ir en pocas ocasiones a la iglesia, aún así refiere
tener presente en todo momento a Dios.
11. Seguridad-Protección: Manifiesta no presentar alergia a
algún medicamento o alimento, refiere haber adoptado
hábitos más saludables para prevenir complicaciones de su
patología.
12. Confort: El paciente manifiesta sentir leves malestares
que le generan incomodidad.
13. Crecimiento Y Desarrollo: No presenta dificultades
motoras, sociales o expresivas, ejerce actividades junto a
sus miembros familiares.

1.5 Valoración familiar:

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1.6 Evolución del paciente:

Fecha de ingreso: 28- Diagnostico medico principal:
08-2018 Enfermedad de Crohn
Ayudas diagnosticas: Laparotomía.
Tratamiento médico: Ordenes medicas

2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Diagnostico prioritario 1

Dominio: Eliminación e Clase: 2 Función Gastrointestinal
intercambio
Diagnostico NANDA: Estreñimiento R/C hábitos dietéticos
inadecuados E/P disminución en la frecuencia de las
deposiciones

3. PLANEACION

3.1 Objetivo de enfermería

Resultado NOC 1: Conducta de Cumplimiento: dieta prescrita
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Evita alimentos y 3 4 1- Nunca
líquidos no permitidos demostrado
en la dieta 2- Raramente
Sigue las 3 4 demostrado
recomendaciones para 3- A veces
tomar alimentos y demostrado
líquidos entre las 4- Frecuentemente
comidas demostrado
5- Siempre
demostrado

3.2 Intervención de
enfermería
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Intervención 1 NIC: Actividades principales:
Manejo de la Nutrición  Enseñar al paciente sobre los
requisitos de la dieta en función
de su enfermedad.
 Fomentar técnicas seguras de
preparación y preservación de
alimentos

4. EJECUCIÓN:

4.1 Reporte de las intervenciones de enfermería:

Actividades realizadas Fecha Observación

5. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS

5.1 Criterios de resultados – NOC final
Resultado NOC 1:
Indicadores de Puntuaci Resultado
resultados ón