Apuntes

Oncoginecologia

por

Equipo Oncoginecologia
1
 Cáncer de Cuello Uterino

El cáncer de cuello uterino es una alteración celular que se origina en el

epitelio del cervix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a un
cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en
donde las células con transformación maligna traspasan la membrana
basal
El cáncer de cuello uterino (cáncer cervical) puede ser detectado en sus
etapas iniciales, y en ocasiones hasta puede prevernirse por completo
mediante las pruebas de Papanicolaou periódicas. Si se detecta a tiempo,
el cáncer de cuello uterino es de los tipos de cáncer que se trata con
mayor éxito.
La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en las células de
la zona de transformación. Estas células no se tornan en cáncer de
repente, sino que las células normales del cuello uterino primero se
transforman gradualmente con cambios precancerosos, los cuales se
convierten en cáncer. Los doctores usan varios términos para describir
estos cambios precancerosos, incluyendo neoplasia intraepitelial cervical
(CIN, por sus siglas en inglés), lesión intraepitelial escamosa (SIL) y
displasia. Estos cambios se pueden detectar mediante la prueba de
Papanicolaou y se pueden tratar para prevenir el desarrollo de cáncer
Los cánceres de cuello uterino y los precánceres se clasifican de acuerdo
con el aspecto que presentan bajo el microscopio. Los dos tipos más
comunes de cánceres de cuello uterino son el carcinoma de células
escamosas y el adenocarcinoma.
La mayoría (9 de 10 casos) de los cánceres de cuello uterino son
carcinomas de células escamosas. Estos cánceres se originan de células
en el exocérvix y las células cancerosas tienen características de las
células escamosas cuando se observan con un microscopio. Los
carcinomas de células escamosas se originan con mayor frecuencia en la
zona de transformación.
Situación en Chile

TODAS LAS
DEFUNCIONES TASA CAUSAS
AÑO
2000 683 8,8 35.844
AÑO
2001 674 8,6 37.255
AÑO
2002 632 7,9 36.733
AÑO
2003 677 8,4 38.190
AÑO 676 8,3 39.589

2
 2004
AÑO
2005 677 8,4 39.733
AÑO
2006 669 8,1 39.652
AÑO
2007 638 7,6 43.247
AÑO
2008 636 7,5 41.580
AÑO
2009 646 7,6 42.357
AÑO
2010 578 6,7 45.693
AÑO
2011 587 6,7 44.446

Porque no hemos podido disminuir mas la mortalidad?

50% de los canceres diagnosticados ocurren en mujeres que nunca se han
practicado un PAP
• un 10% en aquellas sin tamizaje en los últimos 5 años
• un 10% en aquellas con citologías alteradas no estudiadas

Factores de Riesgo
• Inicio actividad sexual precoz
• Múltiples parejas sexuales
• Infección por HPV

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 • Estados inmunológicos deprimidos
• TABACO
• HORMONAS: ACO, ESTROGENOS
• DEFICIT FOLATOS
• OTRAS INFECCIONES

Dietilestilbestrol (DES)
El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se
administraba a algunas mujeres para prevenir el aborto espontáneo
entre 1940 y 1971. Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando
estaban embarazadas de ellas) padecen de adenocarcinoma de células
claras de la vagina o del cuello uterino con más frecuencia de lo que
normalmente se esperaría. Este tipo de cáncer se presenta muy rara vez
en mujeres que no hayan sido expuestas al DES. Existe alrededor de un
caso de este tipo de cáncer en cada 1,000 mujeres cuyas madres tomaron
DES durante el embarazo. Esto significa que aproximadamente 99.9% de
las "hijas del DES" no padecen de estos cánceres.
El adenocarcinoma de células claras relacionado con DES es más común
en la vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en
mujeres cuyas madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16
semanas de embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES
es 19 años. Como la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.
UU. (FDA) prohibió en 1971 el uso de DES durante el embarazo, hasta las
hijas más jóvenes de madres que tomaron DES son mayores de 35 años -
pasada la edad de mayor riesgo. Aun así, no hay una edad límite en la que
estas mujeres estén a salvo de desarrollar cáncer relacionado con DES.
Los médicos no saben con exactitud cuánto tiempo estas mujeres estarán
en riesgo.
Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de
cánceres de células escamosas y precánceres de cuello uterino asociados
con el VPH.

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 Motivo de consulta de las pacientes:
- inicialmente asintomático
- Sangrado postcoital
- Sangrado espontaneo
- Flujo vaginal de mal olor
- Dolor pelviano
COMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO DE CANCER INVASOR
- Biopsia de cuello
- Conizacion en lesiones ocultas
- Hallazgo en pieza de histerectomía por patología benigna

Tipos histologicos de Cancer de Cuello Uterino

- Escamoso 85-90%
- Adenocarcinma 15-%
- otros (muy raros) Sarcoma, Carcinoma mixto. Linfoma,
Melanoma, Tumor Carcinoide, Melanoma maligno primario de
cuello uterino, Metastasis de Tumores secundarios

Estudio de Diseminación
-Examen Clínico
- Radiografía de Tórax
-TAC TAP C/C
- Cistoscopia
- Rectoscopia

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 ETAPIFICACION
La etapificación del cáncer cervicouterino es clínica, se basa en el examen
físico y evaluaciones endoscopicas.
Al realizar la etapificación esperamos definir el estadio tumoral exacto y
la extensión del tumor, seleccionar el tratamiento adecuado, y estimar la
sobrevida y el riesgo de recurrencia de acuerdo con factores de riesgo

Tumor
exofítico
(mas
frecuente)

Cáncer Invasor

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 Etapas
del CáncerCercicouterino

ETAPA I: tumor confinado al cuello

ETAPA II: tumor compromete la vagina o parametrios
ETAPA III: tumor compromete la vagina en tercio inferior o pared
pelviana, incluye hidronefrosis
ETAPA IV: tumor más allá de la pelvis verdadera, involucra mucosa de
vejiga o recto

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 *Etapificacion de la FIGO

La estadificacionclinica concuerda con los hallazgos quirurgicos en un

60% de los casos

FACTORES PRONOSTICOS
-etapa de la enfermedad
- tamaño tumoral
- la profundidad de invasión estromal
- la invasión de espacios vasculares
- tipo histologico
- metastasislinfaticas

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 VIAS DE DISEMINACION

POSIBILIDAD DE GANGLIOS POSITIVOS POR ETAPAS

% +GANGLIOS % + GANGLIOS
ESTADIO
PELVICOS PARAORTICOS
IA1 0 0
IA2( 3-5mm) 4.8 <1.0
IB 16 2
IIA 25 11
III 45 30
IVA 55 40

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 TRATAMIENTOS
1. HISTERCTOMIA RADICAL

Para esta operación, el cirujano extirpa el útero junto con los tejidos
contiguos al útero (elparametrio y los ligamentos uterosacros), así como
la parte superior (alrededor de una pulgada) de la vagina adyacente al
cuello uterino. Los ovarios y las trompas de Falopio no se extirpan a no
ser que haya otra razón médica para hacerlo. Esta cirugía usualmente se
hace a través de una incisión abdominal. A menudo, también se extirpan
algunos ganglios linfáticos pélvicos (este procedimiento, conocido
como disección de ganglios linfáticos, se discute más adelante en esta
sección).
Otro método quirúrgico se conoce como histerectomía vaginal radical
asistida por laparoscopia. Esta operación combina la histerectomía
vaginal radical con una disección laparoscópica de los ganglios pélvicos.
La laparoscopia permite observar el interior del abdomen y la pelvis a
través de un tubo delgado que tiene una cámara en el extremo (el
laparoscopio) que se inserta en una o más incisiones quirúrgicas muy
pequeñas. Instrumentos pequeños se pueden controlar a través del tubo,
permitiendo que el cirujano realice cortes y extraiga tejido a través de los
tubos sin hacer una incisión grande en el abdomen. La laparoscopia
puede facilitar la extirpación del útero, los ovarios y las trompas de
Falopio a través de la incisión vaginal realizada por el médico. La
laparoscopia también se puede usar para llevar a cabo una histerectomía
radical a través del abdomen. Los ganglios linfáticos también son
extirpados. Este método se conoce como histerectomía radical asistida
por laparoscopia con linfadenectomía.
Las histerectomías radicales también se realizan algunas veces con cirugía
laparoscópica asistida por robot. Las ventajas consisten en menos
pérdida de sangre y una estadía más corta en el hospital después de la
cirugía (en comparación con la cirugía en la que se hacen incisiones
regulares). Sin embargo, esta manera de tratar el cáncer de cuello uterino
sigue siendo relativamente nueva, y su papel primordial en el
tratamiento sigue bajo estudio.
En la histerectomía radical se extirpa más tejido que en la histerectomía
simple, por lo que la estadía en el hospital puede ser más larga, de cinco
a siete días. Debido a que se extirpa el útero, esta cirugía resulta en
infertilidad. Después de esta operación, algunas mujeres presentan
problemas al vaciar sus vejigas porque se remueven algunos de los
nervios que conducen a la vejiga. Puede que estas mujeres necesiten un
catéter por un tiempo. Normalmente no hay complicaciones, pero
pudiera presentarse sangrado excesivo, infección de la herida o daños a
los sistemas urinario o intestinal.

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 Una histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos pélvicos
son el tratamiento usual contra el cáncer de cuello uterino en las etapas
IA2, IB, y con menos frecuencia en la etapa IIA, especialmente en las
jóvenes.

2. RADIOTERAPIA
Una manera de administrar la radiación consiste en dirigir rayos X desde
fuera del cuerpo hacia el cáncer. A esto se le llama radioterapia externa.
El tratamiento es muy similar a cuando se hace una radiografía regular,
pero la dosis de radiación es más intensa. Cada tratamiento dura sólo
unos minutos, aunque el tiempo de preparación (colocarle en el lugar
correcto para el tratamiento) usualmente toma más tiempo. El
procedimiento en sí no es doloroso, aunque puede causar algunos
efectos secundarios.
Cuando se usa la radiación como tratamiento principal para el cáncer de
cuello uterino, la radioterapia externa usualmente se combina
con quimioterapia (quimiorradiación concurrente). A menudo, se usa una
dosis baja de un medicamento llamado cisplatino, aunque también se
pueden usar otros medicamentos de quimioterapia. Los tratamientos de
radiación se administran 5 días a la semana por 6 a 7 semanas.
El tratamiento con radiación externa se puede usar por sí solo para tratar
las áreas de propagación del cáncer o como tratamiento principal del
cáncer de cuello uterino en pacientes que no pueden tolerar la
quimiorradiación.
Los efectos secundarios comunes de la radioterapia externa incluyen:
 Cansancio (fatiga)
 Problemas estomacales
 Diarrea o deposiciones blandas o aguadas (si la radiación
es dirigida al abdomen o a la pelvis)
 Náuseas y vómitos
 Cambios en la piel
Los cambios en la piel son comunes. A medida que la radiación pasa a
través de la piel hacia el cáncer, puede dañar las células de la piel. Esto
puede causar irritación que puede ir desde enrojecimiento leve temporal
hasta la descamación. La piel puede liberar líquido que puede causar
infección; por lo tanto, se debe tener cuidado en limpiar y proteger el
área expuesta a la radiación.
La radiación a la pelvis también puede irritar la vejiga (cistitis por
radiación), produciendo molestias y deseos frecuentes de orinar.
La radiación puede afectar la vulva y la vagina, ocasionando que estén
sensibles y adoloridas, y a veces causa secreción.
La radiación a la pelvis también puede afectar a los ovarios, causando
cambios en los periodos menstruales e incluso menopausia temprana.

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 Además, la radiación puede causar bajos recuentos sanguíneos, lo que
puede ocasionar:
 Anemia (bajo recuentos de glóbulos rojos) que puede
hacerle sentir cansancio.
 Leucopenia (bajos recuentos de glóbulos blancos), lo que
aumenta los riesgos de infecciones graves.
Estos efectos secundarios se alivian varias semanas después de
suspender la radiación.
Los recuentos sanguíneos suelen ser más bajos cuando se administra
quimioterapia con radiación. Asimismo, el cansancio y la náusea tienden
a empeorar.

3. BRAQUITERAPIA
Otro tipo de radioterapia recibe el nombre de braquiterapia o terapia de
radiación interna. Esto conlleva colocar una fuente de radiación en o
cerca del cáncer. Para el tipo de braquiterapia que se usa con más
frecuencia para tratar el cáncer de cuello uterino (la
braquiterapiaintracavitaria), la fuente de radiación se coloca en un
dispositivo en la vagina (y algunas veces en el cuello uterino). A menudo,
la braquiterapiaintracavitaria se usa además de la radiación externa como
parte del tratamiento principal para el cáncer de cuello uterino.
Para tratar el cáncer de cuello uterino en mujeres que se han sometido a
una histerectomía, se coloca el material radiactivo en un cilindro dentro
de la vagina.
Para tratar a una mujer que aún conserva el útero, el material radiactivo
se puede colocar en un pequeño tubo de metal llamado tándem que va
dentro del útero, junto con pequeños soportes de metal redondos
llamados ovoides colocados cerca del cuello uterino. A esto algunas veces
se le llama tratamiento con tándem y ovoides. Otra opción, llamada
tándem y anillo, consiste en colocar un soporte redondo (parecido a un
disco) cerca del útero. El método que se use depende del tipo de
braquiterapia que se planea suministrar.
La braquiterapia con baja dosis se completa en sólo unos días. Durante
ese tiempo, la paciente permanece acostada en el hospital con
instrumentos que mantienen el material radiactivo en el lugar.
La quimioterapia en altas dosis se administra de forma ambulatoria
durante varios tratamientos (a menudo al menos con una semana de
diferencia). Para cada tratamiento con dosis alta, el material radiactivo se
inserta por varios minutos y luego se remueve. La ventaja del tratamiento
con alta tasa de dosis consiste en que usted no necesita permanecer
inmóvil por períodos prolongados de tiempo.
En la braquiterapia, la radiación sólo viaja una distancia corta, de modo
que los efectos principales de la radiación son en el cuello uterino y las

12
 paredes de la vagina. El efecto secundario más común es irritación de la
vagina, la cual se torna enrojecida y sensible al dolor. También puede
presentarse una secreción. Puede que la irritación también afecte la
vulva. La braquiterapia también puede causar muchos de los mismos
efectos secundarios ocasionados por la radiación externa, como
cansancio, diarrea, náusea, irritación de la vejiga y bajos recuentos
sanguíneos. A menudo la braquiterapia se administra inmediatamente
después de la radiación externa (antes de que los efectos secundarios
puedan desaparecer). Por lo tanto, puede ser difícil saber qué tipo de
tratamiento está causando el efecto secundario.

INDICACION DE TERAPIAADYUVANTE
• Margenes de reseccion positivos
• Ganglios linfaticos positivos
• Compromiso parametrial

ALGORITMOS TERAPEUTICOS

13
14
 Sobrevida Cáncer de cuello

ETAPA %
IA 98-100%
IB 85-90%
II 65%
III 25%
IV 15%

15
 Cáncer de Ovario
GENERALIDADES

Existen 3 tipos de cáncer de ovario:

- Carcinoma epitelial: representa el 85-90% de los canceres de ovario y será del
que hablemos en adelante.
- Tumores de células germinales. Muy infrecuentes
- Tumores del estroma. Aún más infrecuentas.

La mayoría de pacientes (70-80%) se diagnostican en una etapa avanzada de la

enfermedad. La elevada mortalidad del cáncer de ovario se explica por dos
razones:
- La ausencia de síntomas específicos al inicio, lo que motiva que la mayoría de
pacientes se presenten con enfermedad diseminada al diagnóstico (que es más
difícil de curar), y
- La ausencia de métodos de detección precoz (screnning) que sean eficaces y
estén validadas.

En cuanto a la edad de presentación, el cáncer de ovario es una enfermedad

más frecuente en las mujeres postmenopaúsicas, con la máxima incidencia
entre los 50 y 75 años

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Cancer Hereditario: 5-10% de los cáncer epiteliales

+ BRCA1: mutacion ubicada en cromosoma 17
+ BRCA2: mutacion ubicada en cromosoma 13

16
 + Sd Lynch II o Sd del cáncer colorectal hereditario no poliposo: cáncer de
Ovario y Endometrio
Ca OVARIO Ca MAMA
BRCA 1 28 – 44 % 56 – 87 %
BRCA 2 27 %

FACTORES DE RIESGO
 Nuliparidad.
 Primera gestación > 35 años.
 Terapia hormonal.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Fertilización in vitro (Tu borderline).
 Historia familiar de Ca Ovario ( 2 o + parientes en primer grado). BRCA
1-2-
 Sd Lynch

FACTORES PROTECTORES
 Paridad: terner un hijo reduce 30 – 40 % el riesgo
 ACO por al menos 5 años reduce 70 % el riesgo

PRONOSTICO
El tumor frecuentemente se diagnostica en etapas avanzadas (70% etapas III y
IV) las que tienen mal pronóstico con una sobrevida a 5 años entre el 5 y el 30
%. Cuando es unilateral y localizado (etapa I) generalmente es curable. La
quimioterapia adyuvante ha mejorado notablemente el pronóstico de estas
pacientes, llegando a una sobrevida de 88% 10 años

Sobrevida a los 5 años:

" Etapa I: 80-95%
" Etapa II: 40-70%
" Etapa III: 30%
" Etapa IV: < 10%

Factores pronósticos favorables

+Edad menos a 40 años
+ PS menor o igual a 2
+Estadio I localizado
+Alto grado de diferenciación
+Volumen tumoral residual menor a 1 cm

Factores pronósticos desfavorables

+ Edad avanzada
+PS mayor a 3
+ Estadío III – IV
+Tumor indiferenciado o poco diferenciado
+Residuo tumoral suboptimo (> a 2 cm)

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 + Metastasis a distancia fuera del abdomen

CLINICA
Asintomático hasta estadios avanzados
+ 70% de las pacientes son diagnosticadas en etapa III.
+ 30% son diagnosticados como HALLAZGO.
+ Síntomas inespecíficos como: dolor abdominal, distensión abdominal,
síntomas urinarios (polaquiuria, tenesmo vesical), constipación.
+ Ascitis y tumor palpable en etapas avanzadas.
+ Abdomen agudo: rápido crecimiento, con distensión capsular, hemorragia o
necrosis al interior del tumor.
+ Hiperandrogenismo o virilización
+ Metrorragia Postmenopausica

EXAMEN FISICO
BENIGNO MALIGNO
MOVILIDAD MOVIL FIJO
CONSISTENCIA QUISTICO SOLIDO
BILATERALIDAD UNILATERAL BILATERAL
F. DOUGLAS LIBRE NODULAR

Omento comprometido
Sindrome de Meigs
Ascitis

Derrame Pleural

Síntomas de
Enfermedad Avanzada

EXAMENES:
+Exámenes generales preoperatorios
+ CA 125
+ECO TV
+TAC Torax Abdomen y pelvis

Evaluación Diagnostica por Ecografía

BENIGNO MALIGNO
TAMAÑO < 8CMS > 8 CMS
CONSISTENCIA QUISTICO SOLIDO
LOCULACION UNILOCULAR MULTILOCULAR
BILATERALIDAD UNILATERAL BILATERAL

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 OTROS CALCIFICACIONES ASCITIS

CA 125

+ Glicoproteina antigénica de alto peso molecularreconocida por el anticuerpo

monoclonal murinoOC 125.

+ Baja especificidad y bajo valor predictivo positivo.

+ Utilidad en seguimiento y respuesta a tratamiento.
+Positivo en 80% de los Tumores EPITELIALES
SEROSOS.
+ 50 % en etapa inicial
ETAPIFICACION
+85% en etapa avanzada

Ante la sospecha clínica de cáncer de ovario, la primera maniobra diagnóstica y

terapéutica debe consistir en una laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad
abdominal) con fines diagnósticos, de estadificación y terapéuticos. Sin
embargo, en ocasiones puede ser recomendable una laparoscopia previa para
determinar si la cirugía recomendada es posible, además de permitir una
biopsia apropiada.
El diagnóstico definitivo de un cáncer de ovario requiere el análisis
histopatológico (por el Servicio de Anatomía Patológica) del tumor ovárico.
Además, a diferencia de otros tumores, la estadificación (determinación de la
extensión de la enfermedad) del cáncer de ovario es quirúrgica, pues es precisa
la visualización directa de toda la cavidad abdominal.
Debe incluir:
‣ Laparotomía media
‣ Citología peritoneal
‣Tumorectomía
‣ Exploración abdominal completa
‣ Histerectomía total + SOB.
‣Omentectomíainfracólica
‣Linfadenectomía pelviana y ParaAortica

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 ‣ Resección o biopsias peritoneales
‣Apendicectomía

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
- determinar la etapa del cancer (etapificacion)
- citorreducción tumoral (óptima <1 cm para una mejor respuesta a la
quimioterapia)

TRATAMIENTO
* Cirugía Citoreductora
* Quimioterapia al menos 6 ciclos (QMT ADTYVANTE)
* Evaluación de respuesta
Alternativa: -Quimioterapia primaria 3 ciclos (QMT NEOADYUVANTE)
-Cirugía citoreductora
-Quimioterapia 3 ciclos

**CIRUGIA CITOREDUCTORA OPTIMA: Es la cirugía cuyo objetivo principal es

reducir la masa tumoral a agregados residuales menores a 1 cm.

TUMORES CELULA GERMINALES

Características:
- 70% diagnosticados en etapas tempranas
- Buen pronóstico
- La mayoría son considerados curables
- Altamente quimiosensibles

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 - La mayoría se presenta en mujeres jóvenes

Clínica:
- Tumor de crecimiento rápido.
- Dolor
- Producción hormonal

TERATOMA INMADURO
- 20% de tumores en < de 20 años.
- 50% entre 10 y 20 años.
- No expresan marcadores.
- Son unilaterales, pero se pueden asociar a Teratomamaduro
contralateral.

El grado histológico es el factor pronóstico más importante.

*Sobrevida a 5 años:
G1- 82%
G2- 62%
G3- 30%.

TUMOR BORDERLINE DE OVARIO

- 10 – 20 % de todas las neoplasias
- tumor de bajo potencial maligno
- 30- 35 % antes de los 40 años
- diagnóstico en etapas tempranas > 80 %
- Recidivan poco 5 – 10 %
- elevada supervivencia: estadio i a 5 años 99 % / estadio iii a 5 años 55-
75 %

21
 - Tipos histologíos : pueden ser serosos, mucinosos, endometrioides, de
celulas claras.
- histologia : mitosis y atipias celulares escasas, hiperplasia epitelial con
pseudoestratificación con patrón cribiforme o micropapilar, sin invasión
de estroma ovárico
- Tratamiento conservador en pacientes en edad fértil
- no tiene utilidad la quimioterapia adyuvante

CANCER DE ENDOMETRIO

Neoplasia maligna que afecta el epitelio de la cavidad uterina.

Se excluyen patologías que involucran el estroma uterino.

ETIOLOGÍA
La etiología del Cáncer de Endometrio ha sidobien descrita. La causa más común
es el exceso de estrógenoendógeno o exógeno sin oposición deprogesterona,
provocando la aparición de una
Hiperplasia endometrial seguida de cáncer.

FACTOR R.R
Obesidad 5-10
Nuliparidad 3
Menopausia tardia (>52 años) 2,4
Diabetes Mellitus, HTA, enfermedad tiroidea 1,3 – 3
Menarquia Precoz 1,5 – 2
TRH con dos alta de estrógenos solo 6
Tamoxifeno 3–7
SOP y tumores productores de estrogens >5
Edad avanzada 2–3
Historia de infertilidad 2-3

*HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Proliferación de glándulas endometriales de

tamaño y forma irregular, con aumento en la relación glándula/estroma.
Consecuencia de exposición excesiva a estrógenos, sin el contrapeso de la
progesterona.

22
 SIMPLE SIMPLE CON COMPLEJA COMPLEJA CON
ATIPIA ATIPIA
Aumento de Aumento de Glándulas mas Glándulas mas
glándulas y glándulas y numerosas y numerosas,
estroma estroma con apiñadas apiñadas, con
atipia celulares atipias celulares
RIESGO DE CANCER DE ENDOMETRIO
1% 8% 3% 29%

En la menstruación normal, existe un grado de variación entre cada ciclo. Siendo

el sangrado normal autolimitado y cíclico, ocurriendo una descamación total y
uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo siguiente
(estimulación hormonal), que estabiliza el endometrio. La menstruación normal
se produce 14 días después de ocurrida la ovulación y depende de que el
endometrio esté estimulado por estrógenos y progesterona en la segunda mitad
del ciclo. En caso que el endometrio sea estimulado anormalmente se producirá
un sangrado anormal: metrorragia. La magnitud de la metrorragia dependerá
del momento en el que haya estado expuesto a alguna anormalidad de la
estimulación. Un ejemplo de esta alteración es la anovulación, en la que se
produce:
 Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a
estimulación estrogénica sin contraposición progestativa
 Mayor vascularización y fragilidad
 Glándulas concentradas sin suficiente estroma
 Sangrado irregular y multifocal

23
 Por otro lado alteraciones en la coaptación adecuada pueden producirse en
caso de pólipos, de un DIU o de un mioma dentro de la cavidad uterina. En estos
casos, puede prolongarse la menstruación (hipermenorrea/menometrorragia) o
producir un sangrado distinto a ésta (metrorragia).
La patología endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de
las que se cuentan:
 Alteraciones del patrón de sangrado menstrual o sangrado genital
anormal:
 Hipomenorrea, amenorrea (ej.: Síndrome de Asherman)
 Goteo, metrorragia
 Hipermenorrea
 Sangrado postmenopáusico
 Flujo genital anormal (descartar enfermedad del cuello uterino)
 Algia pélvica
Lo más importante es tener presente que alteraciones de la menstruación,
principalmente metrorragia deben hacer sospechar en enfermedad
endometrial. Y siempre requieren estudio.
De las causas de metrorragia se destacan:
 Infecciones (ej.: endometritis aguda)
 Secuelas traumáticas (ej.: Síndrome de Asherman)
 Pólipos endometriales
 Lesiones precursoras de cáncer
 Hiperplasia endometrial
 Metaplasia endometrial
 Carcinomas epiteliales

El manejo de las hiperplasias endometriales dependerá de edad, deseo de

fertilidad y presencia de atipia.

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 FACTORES PROTECTORES
- Embarazo
- Uso de ACO
- Dieta
- Cigarrillo

FACTORES HEREDITARIOS:
El cáncer de endometrio es el segundo mas frecuente en mujeres que padecen
el Sindrome de Lynch II o Cancercolorectal no poliposo hereditario (HNPCC), con
un 40-60% de incidencia acumulativa durante la vida. En estas pacientes la
enfermedad aparece 15-20 años antes, siendo afortunadamente una entidad
pco frecuente

PATOGENESIS

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 Existen 3 tipos de de Neoplasia maligna del endometrio
- TIPO I O ESTROGENO DEPENDIENTE (60-70%)
- TIPO II O ESTROGENO INDEPENDIENTE (30-40%)
- HEREDITARIO (10%)

TIPO I TIPO II HEREDITARIO

DIFERENCIACION G1 -2 G3
HISTOLOGIA Endometroide Seroso-papilar o
células claras
EDAD 60’s 70’s Sd Lynch II
ESTADIO I AL DG 85% 10 -15%
DISEMINACION Linfática discreta Transperitoneal
ASOC. A Hiperplasia Atrofia o pólipos
HIPERPLASIA atípica
RECEPTORES Positivos Negativos
MUTACION p53 20%, evento 60 75 5, precoz
tardio

CLINICA

- Metrorragia
- Dolor pelviano
- Piometra
- Hematometra
- El 80% se diagnostica en etapas tempranas.
- El 75% se produce en la postmenopausia (60-70 años)
- El 25% premonopausicas
- El 5% en <40 años

DIAGNOSTICO

El diagnostico es histológico:
- Biopsia aspirativa por pipelle
- Biopsia dirigida por histeroscopia
- Raspado biopsico

Estudio

1. Examen físico + Especuloscopía: ver que el cuello sea normal y luego

tacto vaginal.
2. Eco-TV: método utilizado por esencia para evaluar el endometrio,
siendo la técnica transvaginal mejor que la ecografía abdominal para
este proposito. Además permite distinguir las estructuras (útero, ovario
y endometrio) logrando correlacionar la ecografía con el ciclo menstrual
de la mujer.

26
  Grosor endometrial. En la edad fértil el endometrio oscila entre
8 y 14 mm de grosor, con un tope de hasta 18 mm. Un
endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad. Entre los
40 y 50 años lo normal es que el endometrio mida menos de 12
mm. En pacientes menopáusicas el endometrio debe medir
menos de 4 mm. En caso de que el grosor endometrial sea
mayor hay que descartar el uso de terapia de reemplazo
hormonal (TRH), en cuyo caso puede llegar a medir hasta 12
mm. Otro antecedente importante es preguntar por el uso de
Tamoxifeno, principalmente en pacientes con antecdente de
cáncer de mama. En definitiva, la ecografía transvaginal permite
definir la normalidad endometrial basada en el grosor
endometrial y la etapa del ciclo menstrual. En casos en que haya
alteraciones en esta, permite la sospecha de que exista alguna
alteración a nivel endometrial. Sin embargo, la ecoTV no es
suficiente como método diagnóstico. Debido a esto se hace
necesario el uso de otros métodos complementarios de estudio.

3. Histerosonografía: Técnica en que se llena la cavidad uterina con suero

fisiológico a modo de medio de contraste. Esto separa las paredes
endometriales y deja en evidencia lesiones que deforman la cavidad (ej.:
mioma o pólipo).
4. Histeroscopía/resectoscopía: Es el mejor método para visualizar el
endometrio y evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las
lesiones y permite la realización de una biopsia.
5. Biopsia endometrial: Las principales indicaciones de realizar una biopsia
endometrial son las anomalías del flujo menstrual (sospecha de
patología endometrial. Se puede realizar con cánula aspirativa (Pipelle)
o con una cureta de biopsia endometrial (Randall).

27
 ESTUDIO PREOPERATORIO:
- Biopsia
- Exámenes generales
- Imagenologia: ECO TV, TAC ABDOEMN Y PELVIS, RX TORAX

ETAPIFICACION (QUIRURGICA)

Se debe realizar:
- Laparotomía media infraumbilical
- Revisión completa de cavidad abdominal
- Histerectomia Total + SOB con biopsia rápida intraoperatoria
- Linfadenectmia pélvica hasta bifurcación aortica y paraortia de ganglios
aumentados de volumen

28
 Distribución por etapas
ETAPA I ETAPAII ETAPA III ETAPA IV

8%
18%

61%

13%

TRATAMIENTO

El tratamiento primario y etapificacion del cáncer de endometrio son

quirúrgicos desde 1988, a excepciones de las pacientes con contraindicación
quirúrgica por patología agreggada.

FACTORES PRONOSTICOS INDEPENDIENTES

- Edad
- Profundidad de invasión miometrial
- Grado hitologico
- Tipo histológico
- Etapa
- Citología peritoneal
- Tamaña tumoral

29
 - Permeacionlinfovascular
- Metástasis linfáticas

*GRADO DE DIFERENCIACION (G)

GRADOS
G1 5% o menos del patrón de crecimiento
solido no escamoso o no morular
G2 6 a 50% de patrón de crecimiento
solido no escamoso o no morular
G3 Mas de un 50% de patrón de
crecimiento solido no escamoso o no
morular

La sobrevida a 5 años del cáncer de endometrio ,sobrevidad global 86%, y

sobrevida enfermedad confinada al cuerpo uterino 97%

30
 RADIOTERAPIA

Definición: Es una forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones

ionizantes con el objetivo de erradicar un tumor con una mínima evidencia de
lesión estructural o funcional de los tejidos normales adyacentes, o como
tratamiento paliativo

En función de dónde se sitúe la fuente productora de la radiación respecto al

paciente
- RT externa
- Braquiterapia
- RT Metabólica
-
En la radioterapia externa la fuente emisora de la radiación se encuentra alejada
del paciente, a mayor o menor distancia en función de la zona a tratar y del
equipo de radiación utilizado.

De forma general varía desde una distancia de 80 cms en el caso de las

Unidades o bombas de Cobalto, a un metro en el caso de los Aceleradores
Lineales o prácticamente en contacto con la piel - radioterapia de contacto-
utilizada en los cánceres de la piel.

Para su aplicación los pacientes la realizan de forma ambulatoria, no siendo

habitualmente necesaria su hospitalización en la mayoría de los casos.

En la radioterapia interna la fuente emisora de la radiación se introduce dentro

del cuerpo del paciente, para situarla dentro del tumor o en intimo contacto con
él.

En lugar de utilizar una máquina como agente productor de la radiación, se

utiliza un material radiactivo en forma de alambre o de semilla que se introduce
en un pequeño recipiente llamado implante que se coloca directamente dentro
o lo más cerca posible del cáncer. Estos implantes pueden colocarse de forma
temporal o permanente.

Este tipo de radioterapia interna es conocida con el nombre de braquiterapia,

permitiéndole al médico administrar una dosis total de radiación más alta a un
área más pequeña, y en un período de tiempo más corto que con el tratamiento
de radioterapia externa.

Dentro de esta modalidad y en función de la forma de colocar él implante se

distinguen dos variedades: Braquiterapia Intersticial donde él implante se coloca
en el interior del tumor y Braquiterapiaendocavitaria donde él implante se
deposita en una cavidad-abdomen, tórax, etc.

31
 Existe otra variedad que es la radioterapia metabólica, la cuál consiste en
administrar al paciente por vía oral un compuesto marcado con un isótopo
radiactivo, como sucede en el tratamiento del hipertiroidismo en el que se
administra yodo-131. El yodo es metabolizado exclusivamente por el tiroides,
por lo que la acción de la radiación se va a limitar exclusivamente al tiroides, sin
afectar a los tejidos sanos.

Normalmente la braquiterapia se utiliza para tratar tumores de la cabeza y el

cuello, mama, el útero, el ovario, el cérvix (cuello uterino) y la próstata.

Para su aplicación y a diferencia de la radioterapia externa, el paciente necesita

hospitalización, precisando anestesia general o local para su colocación.

Tipos de radioterapia según la secuencia temporal

 Radioterapia exclusivaEl único tipo de tratamiento oncológico que

recibe el paciente es la radioterapia. Por ejemplo en el cáncer de
próstata precoz.
 Radioterapia neoadyuvante (antes de cx)
 Radioterapia adyuvante (postoperatoria)Como complemento de un
tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede ser
neoadyuvante si se realiza antes de la cirugía, pero sobre todo la
adyuvancia es la que se realiza después de la cirugía (postoperatoria).
 Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica:
(simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la
quimioterapia)Es la radioterapia que se realiza simultáneamente con
otro tratamiento, generalmente la quimioterapia, que mutuamente se
potencian.

Radioterapia según finalidad

Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas,

próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de
eliminar el tumor. Este tipo de tratamiento suele ser largo y con una
planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la
toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales.

Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación,

suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una
planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos
secundarios. Generalmente es una radioterapia antiálgica, pero también puede
ser hemostática, descompresiva, para aliviar una atelectasia pulmonar, etc.

EFECTOS SECUNDARIOS DE RADIACION

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 La paciente pudiese presentar cansancio (rara vez),
El área tratada de su piel puede lucir rojiza, irritada, inflamada, con ampollas o
incluso como si estuviera bronceada o quemada por el sol. Al cabo de unas
semanas, puede que su piel se reseque, se vuelva escamosa o experimente
comezón (picazón) o que se despelleje. A esto se le denomina dermatitis por
radiación. Es importante que informe a su médico o enfermera sobre cualquier
cambio que experimente en la piel. Puede que le sugieran formas de aliviar las
molestias, tal vez reducir la irritación adicional y tratar de prevenir la infección.

La mayoría de las reacciones en la piel desaparecen lentamente una vez

finalizado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, la piel tratada quedará
más oscura y podría estar más sensible de lo que era antes.

Problemas con la vejiga

La radiación dirigida a la pelvis puede afectar a la vejiga, lo que puede causar

problemas como:

- Sensaciones de dolor o ardor

- Problemas en el pasaje de la orina
- Sangre en la orina
- Necesidad de orinar frecuentemente
La mayoría de los problemas con la vejiga se alivian con el paso del tiempo, pero
si la radiación afecta al revestimiento de la vejiga, esto puede ocasionar cistitis
por radiación. Esto puede convertirse en un problema a largo plazo que puede
causar sangre en la orina o dolor al orinar.

En pocas ocasiones, la radiación puede hacer que se formen conexiones

anormales (fístulas) entre órganos en la pelvis, como la vagina y la vejiga, o la
vejiga y el recto. La cirugía se puede emplear para solucionar este problema.

Fertilidad
Las mujeres que reciben radioterapia en el área de la pelvis pueden dejar de
menstruar y tener otros síntomas de la menopausia, dependiendo de la dosis de
radiación que reciban. El tratamiento también puede causar picazón, ardor y
resequedad en la vagina.

33
 QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas.

Actúa evitando que las células cancerosas crezcan y se dividan en más células.
Debido a que las células cancerosas en general crecen y se dividen más rápido
que las células sanas, la quimioterapia las destruye más rápido que a la mayoría
de las células sanas.
Como los fármacos de la quimioterapia son fuertes, estos causan daño a muchas
células en crecimiento, incluidas algunas células sanas. Este daño causa los
efectos secundarios de la quimioterapia.

Los tres principales objetivos de emplear la quimioterapia como tratamiento

contra el cáncer son:

1. Curación
2. Control
3. Paliación (aliviar malestares)

Curación
De ser una posibilidad, la quimioterapia se usa para curar el cáncer, lo cual
significa que el cáncer es combatido al ser eliminado sin que regrese.
La mayoría de los médicos evitan usar la palabra “curación”, excepto como una
posibilidad o intención. Por lo tanto, al administrar un tratamiento que tiene
probabilidades de curar el cáncer de una persona, el médico puede describirlo
como un tratamiento con intención curativa.
No existen garantías, y aunque la cura podría ser el objetivo, el resultado no
siempre es el esperado. A menudo puede que transcurran muchos años para
saber si el cáncer de una persona en realidad se curó.

Control
De no ser posible la curación, puede que el objetivo sea mantener la
enfermedad bajo control. La quimioterapia es utilizada para encoger los
tumores y/o impedir el crecimiento o propagación del cáncer. Esto puede
ayudar a que una persona con cáncer se sienta mejor y posiblemente viva más
tiempo.
El muchos casos el cáncer no desaparece completamente, pero es controlado y
tratado como una enfermedad crónica, de manera similar a la enfermedad
cardiaca o la diabetes. En otros casos, puede parecer que el cáncer desapareció
por un tiempo, pero se espera que regrese. En tal caso, la quimioterapia puede
volver a ser utilizada.

Paliación
La quimioterapia también se puede usar para aliviar algunos síntomas causados
por el cáncer. Esto es referido como quimioterapia paliativa o paliación.
Cuando el cáncer se encuentra en una etapa avanzada, lo cual implica que no
está bajo control y se ha propagado de su origen a otras partes del cuerpo, el
objetivo puede que sea mejorar la calidad de vida del paciente o hacer que se

34
 sienta mejor. Por ejemplo, puede que la quimioterapia se use para promover el
encogimiento del tumor que está generando dolor o presión.
Algunas veces la quimioterapia es el único tratamiento que usted necesita. Con
mayor frecuencia, la quimioterapia se utiliza con la cirugía o con la radioterapia,
o ambas. Estas son las razones para ello:

- La quimioterapia se puede emplear para reducir el tamaño de un tumor antes

de la cirugía o de la radioterapia. Al usarse de este modo, se le refiere como
terapia neoadyuvante.
- Puede utilizarse después de la cirugía o la radioterapia para ayudar a destruir
las células cancerosas remanentes. Al usarse de este modo, se le refiere como
terapia adyuvante.
- Puede utilizarse con otros tratamientos en caso de que el cáncer vuelva a
aparecer.

EFECTOS SECUNDARIOS DE QUIMIOTERAPIA

Las células cancerosas crecen rápidamente, y los medicamentos de
quimioterapia eliminan las células que crecen rápidamente. No obstante,
debido a que estos medicamentos circulan por todo el cuerpo, pueden afectar a
las células sanas y normales que también crecen rápidamente. La causa de los
efectos secundarios es el daño ocasionado a las células sanas. Los efectos
secundarios no siempre son tan graves como se podría esperar, pero muchas
personas se preocupan por esta parte del tratamiento contra el cáncer.
Las células normales que son más propensas a ser afectadas por la
quimioterapia son:
- Células que producen sangre en la médula ósea
- Folículos pilosos (raíz del pelo)
- Células en la boca, tracto digestivo y órganos del sistema reproductor

No todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, algunas

personas experimentan unos pocos, si es que llegan a experimentar algo.
La gravedad de los efectos secundarios (cuán malos son) varía en gran medida
en función de cada persona
Algunos medicamentos de quimioterapia causan efectos secundarios de largo
plazo, como cardiopatías o daños a nervios, así como problemas de fertilidad.
No obstante, muchas personas no tienen problemas de largo plazo causados por
la quimioterapia.

La mayoría de la gente se preocupa sobre si tendrá o no efectos secundarios a

raíz de la quimioterapia, y de ser así, cómo serán dichos efectos. A continuación
presentamos un resumen de algunos de los efectos secundarios más comunes
causados por la quimioterapia.

- Cansancio
- Caída de pelo
- Tendencia a presentar fácilmente moretones y sangrados
- Infección

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 - Anemia (bajos recuentos de glóbulos rojos)
- Náuseas y vómitos
- Cambios en el apetito
- Estreñimiento
- Diarrea
- Problemas en boca, lengua y garganta como úlceras (llagas) y dolor al
tragar
- Problemas en músculos y nervios como entumecimiento, hormigueo y
olor
- Cambios en la piel y las uñas, como resequedad y cambio de tono
- Cambios urinarios y problemas renales
- Cambios en el peso
- Efecto del quimiocerebro que afecta la capacidad para concentrarse y
enfocarse
- Cambios de humor
- Cambios en el deseo y la función sexuales
- Problemas de fertilidad

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