Asma
- Enfermedad heterogénea que se caracteriza por la inflamación crónica de
la vía aérea
- Síntomas cardinales: sibilancias, disnea, tos y opresión torácica
- Varía principalmente con desencadenes claros
- Con el tiempo la obstrucción al flujo puede volverse permanente
- Puede haber hallazgos de atopia
- Síntomas suelen ser episódicos, asociarse a desencadenantes, de
predominio nocturno
- Síntomas en contra: producción crónica dd esputo, disnea persistente,
dolor torácico, disnea inducía por ejercicio
Algoritmo diagnóstico
Consideraciones:
- Espirometria de deforma estandarizada
- Siempre usar el mismo picoflijometro
- Se puede perder la viariablidad o reversibilidad
- Infecciones de larga data o asma de larga data
Diagnóstico:
1. Signos y síntomas hacen sospechar el diagnóstico
2. Realizar espirometria para confirmar diagnostico: evaluar si tiene prueba
de broncodilatacion positiva, esto significa que después de administrarlo el
paciente tenga un aumento en el FEV1 o FVC mayor o igual a 12% y 200
ml o aumento en el PEF1 mayor o igual al 20%
Abordaje
1. Determinar el control de la enfermedad
2. Iniciar manejo farmacológico y no farmacológico
3. Manejar comorbilidades y factores de riesgo
4. Seguimiento y determinación de severidad
CONTROL DE LA ENFERMEDAD
1. Control de sintomas en 4 semanas
- Síntomas diurnos
- Síntomas nocturnos
- Uso de rescate
- Limitación de la actividad
- Scores: ACT, AC15, etc
2. Riesgo de Eventos adversos
- Riesgo de exacerbaciones
- Riesgo de obstrucción permanente
- Riesgo de RAM de medicamentos
- Determinar el FEV1 al inicio, 3-6 meses y periódicamente después de esto
MANEJO
- Busca lograr control de sintomas y disminuir riesgos
- Siemore hacer un plan de acción
1. Manejo no farmacológico:
- Cese tabaquismo
- Actividad física
- Rehabilitación pulmonar
- Identificación y evitación o erradicación de exposiciones
- Dieta saludable y perdida de peso
- Ejercicios de respiración y manejos de emociones y estrés
2. Manejo famacologico
a. Terapia AIR:
- Reduce exacerbaciones severas en step 1 y 2
- Reduce declinación de función pulmonar
- Aumenta la probabilidad de control de sintomas
- Independiente de FeNO
b. Terapia MART:
- Reduce el riesgo de exacerbaciones
- Logra el mismo control sintomático que los manejos previamente
planteados
Guía GINA propone 2 rutas de manejo:
TRACK 1 – Preferido
- STEP 1-2: ICS-FORMOTEROL SOS en dosis bajas
- STEP 3: ICS – FORMOTEROL diario en dosis bajas
- STEP 4: ICS – FORMOTEROL diario en dosis medias
TRACK 2 – Alternativa cuando no hay ICS fomoterol
STEP 5
- Remisión a clínica de asma para investigación y manejo
- Optimizar manejo actual y descartar otras alteraciones
- Diversas opciones de manejo antes de considerar los biológicos
- ICS/LABA a dosis mas altas, intentar por 3 a 6 meses
- ICS/LABA/LAMA
- Azitromicina en pacientes que persisten sintomáticos pese a ICS/LABA a
dosis altas
- Terapia guiada por esputo para definir dosis de ICS
- Termoplástia bronquial
- Ultima línea son los corticoides orales
Cual elegir: depende del control de los sintomas
- Paciente poco sintomático y buena función pulmonar: empiezo en STEP 1-
2 AIR
- Sintomas casi todos los días, caminando, alteracion en función pulmonar:
STEP 3
- Síntomas todos los días, exacerbaciones: STEP 4
SEGUIMIENTO:
- Al mes y a los 3 meses, luego casa 3 a 12 meses
- Documentar PEF1 y FEV1
- Espitometria control a los 3-6 meses y luego cada 1-2 años
- OJO: el FEV1 no se relaciona con el control de sintomas
- Considerar PEF de forma ambulatoria: se espera mejoría por ICS a las 2
semanas y progresiva hasta 3 meses
- Definir si escalonar o desescalonar
Remisión: ausencia de actividad de la enfermedad
1. Clínica: 12 meses sin sintomas ni exacerbaciones sin uso de corticoides
sistémicos, optimización y estabilización de función pulmonar
2. Completa: lo anterior mas ausencia de hiperrea#ctividad e inflamación
bronquial
SVERIDAD
- Es retrospectiva una vez se logra control de la enfermedad, indica que es
lo que necesito para el control
- Según el STEP se clasifica en leve (1 y 2), moderada (3 y 4) y severa
STEP 5
- No se recomienda determinar el asma como leve o moderada ya que
minimiza y hasta el 30% de las exacerbaciones y muertes son en este
grupo
- Antes de clasificar un asma como severa, hay que descartar que no sea
un asma difícil de tratar (asma que con STEP 4 no esta controlada, pero
por factores externos a la enfermedad)
ASMA STEP 5 o severa
- Se debe fenotipificar
- Asma con inflamación tipo 2 y sin inflamación tipo 2
Inflamación tipo 2: cualquiera de estos 4 componentes
- Eosinofilos mayor a 150
- FENO mayor a 20
- Eosinofilos en esputo mayor a 2%
- Evidencia clínica de asma mediada por alergenos
#Idealmente evaluar o sin uso de corticoides o con la dosis minima posible
Manejo Asma severo
1. Fenotipo tipo 2:
- Mejorar adherencia y evitar exposiciones
- Considerar dosis mas altas de ICS por 3-6 meses
- Considerar pruebas adicionales como TAC de senos, FBC, etc
- Considerar manejos dirigidos
- Iniciar manejo dirigido a inflamación tipo 2 con biológicos
2. Fenotipo no tipo 2:
- Mejorar adherencia y evitar exposiciones
- Considerar pruebas adicionales como TAC de senos, FBC, etc
- LAMA, Azitromicina, anti IL4R o anti TSLP
- Fenotipo alérgico: omalizumab
- Eosinofilico: Anti IL5 (benralizumab, mepolizumab, reslizumab)
- Dependiente de corticoides sistémicos: Anti IL4R (dupilumab)
- Ninguna de las anteriores o no Fenotipo 2: tezapelumab
- Una vez iniciado los biológicos el seguimiento se hace a los 4 meses
CRISIS ASMÁTICA O EXACERBACIÓN
- Aumento en sintomatología con afección en función pulmonar que llevan a
un cambio en el manejo
- Manejo inicial debería ser en el hogar mediante el plan de acción
- Una vez ingresa al hospital se hace el abordaje
Plan de acción
- El paciente aprende a controlarse sus sintomas
- Aumentan el rescate, aumentan el tratamiento basal y evalúan respuesta
- Si después de 48 a 72 hrs no mejora o supero las dosis limites de los
rescates debe ir a urgencias
Abordaje
- Realizar historia clínica completa
- Determinar signos vitales incluyendo sat02
- Determinar función pulmonar con FEV1 o con PEF e iniciar manejo
- No se recomienda Rx de tórax ni GSA de rutina, solo en desaturacion
Severidad:
Manejo
Consulta en atención primaria
- Exacerbación severa se deriva a SU, si es leve moderada se puede tratar
- Leve moderada:
1. SABA 4-10 puff cada 20 min
2. Prednisona
3. Oxigeno si lo necesita
4. Reevaluar en 1 hora, si mejora se continua el manejo en ambulatorio,
si ni mejora derivar a SU
Consulta en Urgencias
- Evaluar estabilidad, ABC
- Clasificar severidad:
1. Leve moderada:
- Salbutamol
- Considerar Bromuro de Ipatropio
- Oxigeno
- Corticoides orales
2. Severa:
- Salbutamol
- Bromuro de ipatropio
- Oxigeno
- Corticoides orales o IV
- CONSIDERAR sulfato de mg
- Considerar dosis altas de ICS
