UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA

CARRERA DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES

• NOMBRE Y APELLIDO:
SMS
• EDAD
84 años
• SEXO
Masculino
• ESTADO CIVIL
Casado
• LUGAR DE NACIMIENTO
Oruro
• RELIGIÓN
No refiere
• IDIOMA
Castellano
• GRADO DE INSTRUCCIÓN
Profesional
• OCUPACIÓN
Rentista
• PROCEDENCIA
Bolivia
• RESIDENCIA
Oruro
• FECHA DE INTERNACIÓN
29/4/25
• FUENTE DE INFORMACIÓN
Primaria
• HOSPITAL: Obrero SERVICIO: Med. Interna CAMA: 7

II MOTIVO DE CONSULTA
 Dificultad respiratoria
 Tos y expectoración
 Cefalea
III PROBLEMA ACTUAL
Paciente con cuadro de evolución crónica caracterizado por presentar accesos de tos
acompañado de expectoración hemoptoica, cefalea holocraneana.
IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No refiere tener cirugías en la infancia, internándose por primera vez por presentar vómitos con
sangre, durante su estancia hospitalaria se transfunde un paquete globular.
V ANTECEDENTES NO PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere llevar una alimentación balanceada desconociendo la restricción alimentaria debido a su
patología no obstante no presenta molestias ingiriendo entre 2 a 3 comidas diarias, diuresis
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

espontanea no refiere haber presentado episodios de anuria y/o oliguria de característica clara,
catarsis positiva en escasa cantidad, cuenta con una dosis para COVID-19 Aztrazeneca.
VI ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere contar con apoyo familiar debido a causas que desconoce refiere el paciente.
VIII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Vive actualmente en Albergue Crecer, fue acompañado por la autoridad del lugar tras haber
presentado leves molestias durante su estadia.
IX.- EXAMEN FÍSICO GENERAL
En regular estado general, mucosas ligeramente hidratadas y palidez generalizada, afebril
al momento del examen, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos sin alteraciones,
murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin presencia de estertores
o crepitantes, sistema tegumentario integro sin laceraciones, se encuentra en posición
decúbito dorsal, Glasgow 14/15 orientado en tiempo y espacio, abdomen blando-
depresible no doloroso a la palpación profunda, puño percusión negativa en ambas
regiones, se realiza prueba de peroxidasa negativa.
EXAMEN FISICO REGIONAL (CEFALO CAUDAL)
CABEZA
Normocefalo, buena implantación pilosa, no presenta heridas o contusiones en la región facial.
OJOS
Simetricos, refeljo oculopalpebral presente, escleras palidas
NARIZ
Fosas nasales permeables, no existe desviaciones o fracturas en regios esfenoidal.
BOCA
Simétrica, comisuras sin alteraciones, no presenta gingivorragia, piezas dentales completas
CUELLO
Asimetrico, sin adenopatías.
TÓRAX
Movimientos respiratorios conservados, murmullo vesicular conservado.
MIEMBROS SUPERIORES
Ambas extremidades simétricas, sin edemas, tono trofismo conservado
CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos regulares normofoneticos.
ABDOMEN
Plano, blando depresible no doloroso a la palpación, RHA normoactivos.
GENITALES
Masculinos, puntos uretrales negativos, diuresis positiva
SISTEMA NERVIOSO
Vigil, consciente y orientado, Glasgow 15/15.
MIEMBROS SUPERIORES- INFERIORES
Tono trofismo conservados sin edemas.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

X. DIAGNOSTICO MEDICO:
 Neumonía atípica

DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA
NEUMONIA ATIPICA

Definición:
La neumonía es la inflamación o hinchazón del tejido pulmonar, debido a la infección causada por
un germen.
En el caso de la neumonía atípica, la infección es causada por bacterias diferentes de las que
son más comunes que causan la neumonía típica. La neumonía atípica también tiende a
provocar síntomas más leves que la neumonía típica. Con mayor frecuencia presenta síntomas
que no están relacionados únicamente con los pulmones, como dolor de cabeza, fiebre baja,
erupción cutánea, dolor de las articulaciones y síntomas estomacales como diarrea y vómito.
Causas
Las bacterias que causan la neumonía atípica incluyen:
 La neumonía causada por la bacteria Micoplasma pneumoniae con frecuencia afecta a
personas menores de 40 años.
 La neumonía que se debe a la bacteria Chlamydia pneumoniae ocurre todo el año.
 La neumonía que se debe a la bacteria Legionella pneumophila se observa con mayor
frecuencia en adultos mayores y de mediana edad, fumadores y en personas que tienen
enfermedades crónicas o un sistema inmunitario debilitado. Puede ser más grave. Este
tipo de neumonía se llama enfermedad del legionario.
Síntomas
La neumonía debido al micoplasma o las bacterias de la clamidia normalmente es leve. La
neumonía debido a Legionella pneumophila empeora durante los primeros 4 a 6 días, y luego
mejora durante 4 a 5 días.
Los síntomas más comunes de neumonía son:
 Escalofríos
 Tos (con neumonía por legionela, usted puede expectorar moco con sangre)
 Fiebre que puede ser leve o alta
 Dificultad para respirar (puede solo ocurrir cuando usted realiza un esfuerzo)
Otros síntomas incluyen:
 Dolor en el pecho que empeora cuando usted respira profundamente o tose
 Confusión, sobre todo en personas mayores o aquellas con neumonía por legionela
 Dolor de cabeza
 Pérdida de apetito, baja energía y fatiga
 Dolores musculares y rigidez articular
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

 Sudoración y piel húmeda

Los síntomas menos comunes incluyen:
 Diarrea y vómito (sobre todo con neumonía por legionela)
 Dolor de oído (con neumonía por micoplasma)
 Dolor o sensibilidad del ojo (con neumonía por micoplasma)
 Protuberancia en el cuello (con neumonía por micoplasma)
 Sarpullido (con neumonía por micoplasma)
 Dolor de garganta (con neumonía por micoplasma)
Pruebas y exámenes
Las personas que posiblemente padezcan neumonía deben someterse a una evaluación médica
completa. Puede ser difícil para su proveedor de atención médica diferenciar si usted tiene
neumonía, bronquitis u otra infección respiratoria, de manera que puede necesitar una radiografía
del tórax. La evaluación es similar para las personas que tienen una neumonía más típica.
Según la gravedad de los síntomas, se pueden hacer otros estudios, incluyendo:
 Conteo sanguíneo completo (CSC)
 Exámenes de sangre para identificar la bacteria específica
 Broncoscopia en la que se introduce una sonda flexible con una cámara iluminada en el
extremo hasta los pulmones en casos seleccionados (se necesita en pocas ocasiones)
 Tomografía computarizada del tórax
 Medición de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre (gasometría arterial)
 Exudado de nariz o garganta para identificar la bacteria y virus
 Hemocultivo
 Biopsia de pulmón abierto (realizada solamente en casos de enfermedad muy grave
cuando el diagnóstico no se puede hacer por otras fuentes)
 Cultivo de esputo para identificar la bacteria específica
 Examen de orina para buscar la bacteria Legionella
Tratamiento
Para sentirse mejor puede tomar estas medidas de cuidado personal en casa:
 Regule la fiebre con ácido acetilsalicílico (aspirin), medicamentos antiinflamatorios no
esteroides o AINE (como ibuprofeno o naproxeno) o paracetamol. No les dé ácido
acetilsalicílico (aspirin) a los niños porque puede causar una enfermedad grave
llamada síndrome de Reye.
 No tome medicamentos para la tos sin verificar primero con su proveedor. Estos pueden
dificultar la expectoración del esputo adicional.
 Tome bastantes líquidos para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
 Descanse mucho. Pida que otra persona realice las tareas domésticas.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

XI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo. –
Glóbulos rojos 5.38 x10 L Glóbulos blancos 5.1 X10 L
Hematocrito 0.43 L/L Linfocitos 44 %
Hemoglobina 134 G/L Segmentados 52 %
Plaquetas 231 X10 L Eosinofilos 3%
Glicemia 76 MG/DL Monocitos 1%
Creatinina 1.35 MG/DL MCV 80.7 FL
MCH 24.9 PG MCHC 309 G/L
RDWcv 31.5 %

XII. TRATAMIENTO MEDICO

SOLUCIONES
N° SOLUCIÓN PRESENTACIÓN INDICACIONES CONTRA CUIDADOS DE
INDICACIONES ENFERMERÍA
DOSIS

Sol. Solución Rehidratación y Hipervolemia. Calculo de

Fisiologica 1000 ml restauración del Hipertensión. goteo.
equilibrio Hipersensibilidad Permeabilidad
hidroelectrolítico. a componentes. de vía.
Tto de acidosis Acidosis láctica.
metabólica.

MEDICAMENTOS
N° MEDICAMENTO PRESENTACIÓN INDICACIONES CONTRA CUIDADOS
INDICACIONES DE
DOSIS ENFERMERÍA

1 Hidrocortisona vial 250 mg Prevención de Hemorragia Vigilar

náuseas y gastrointestinal. frecuencia de
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

vómitos. Epilepsia. estado

Parkinson. nauseoso.
Menores de 1 Proporcionar
año. frasco para
emesis.
2 Ceftriaxona Vial 1 gr Prevención tto Porfiria. C.S.V con
de hemorragias Hemorragias por énfasis en PA
derivadas de anticoagulantes. Y FC.
cirugía.
3 Omeprazol Vial 40 ml Prevención de Insuficiencia Control de 5
estados de renal aguda. correctos.
carencia Insuficiencia
vitamínicos y hepática.
apoyo en el Aterosclerosis.
desarrollo físico Hiperpotasermia.
y mental.

XIII. DOMINIOS O PATRONES FUNCIONALES (GORDON)

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD

 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

Paciente ingresa al servicio en mal estado general presentando signos de dificultad respiratoria,
disnea de medianos esfuerzos, accesos de tos productiva, cefalea, refiere haber tenido
adherencias a tratamiento que no cumplió en su momento motivo por el cual se ve complicación
en su patología actual, se evidencia dificultad respiratoria secundaria a secreciones acumuladas
en vías aéreas superiores.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c retención de secreciones

PATRÓN 2. NUTRICIONAL – METABÓLICO

Paciente desde su ingreso mantiene indicación de dieta corriente con aporte de
sobrealimentación, ingiriendo un total de 3-4 comidas diarias a momento logra alimentarse solo.
Ingesta por vía oral donde se evidencia buena tolerancia y adaptación, terminando en su totalidad
la dieta.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones

PATRÓN 3. ELIMINACIÓN
Diuresis negativa en las ultimas 24 hrs al momento no cuenta con apoyo de diuréticos, catarsis
positiva hasta su actual día de internación.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones
PATRÓN 4. ACTIVIDAD – EJERCICIO
Paciente se encuentra en posición semi-fowler permanece en cama, movilidad limitada debido a
dispositivo invasivo que genera dolor de leve intensidad, tono- trofismo disminuido en ambas
extremidades, refiere que no puede mantenerla misma posición por un largo tiempo ya que
genera incomodidad, hasta el momento no desarrolla ulceras por presión manteniendo una buena
integridad cutánea.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de músculos respiratorio

PATRÓN 5. SUEÑO –DESCANSO

Duerme con sueño superficial, a momentos no logra conciliar el sueño presentando dificultad
respiratoria y dolor en región torácica izquierda ante movimientos forzados.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Sin alteraciones

PATRÓN 6. COGNITIVO- PERCEPTUAL

Paciente con percepciones sensitivas conservadas, Escala de Glasgow 15/15, orientado en las
tres esferas de tiempo, no presenta alteraciones neurológicas.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Paciente comprende que se encuentra hospitalizado por un largo tiempo viéndose a sí mismo con
una imagen corporal deteriorada, requiere asistencia del personal de enfermería para cambios
posturales.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Incapacidad para el autocuidado r/c estado actual der salud
PATRÓN 8. ROL – RELACIONES
Paciente con conexión positiva con el entorno familiar, también se interrelaciona diario con el
personal de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones
PATRÓN 9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Aparato reproductor masculino integro, paciente con función sexual inactiva, no presenta
alteraciones en la reproducción.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones
PATRÓN 10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente con adaptación negativa ha experimentado situaciones de estrés por la incomodidad
que le genera su estado de salud viéndose temeroso de desarrollar alguna complicación además
de la estancia hospitalaria prolongada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
Sin alteraciones
PATRÓN 11. VALORES – CREENCIAS
Refiere no pertenecer a ninguna religión.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones

XV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO
ACCIONES DE PRINCIPIOS
DE OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICOS
ENFERMERÍA

Deterioro de la Cambios
integridad posturales
cutánea r/c c/2hrs.
lesiones
dérmicas Hidratarla piel.
ulcerativas
Colocar puntos
de apoyo en
zonas de
presión.

DIAGNOSTICO
ACCIONES DE PRINCIPIOS
DE OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICOS
ENFERMERÍA
Confusión aguda Disminuir el Valoración de la Es el proceso Paciente a la
r/c riesgo de escala de por el cual se valoración de la
estado de salud deterioro Glasgow. intercambia escala de
actual neurológico Orientación de la gases con el Glasgow con una
realidad. medio externo. puntuación de
Implementar 11/15, no
medidas de presenta más
sujeción. complicaciones.
Ayuda en el
autocuidado.
Apoyo emocional
al paciente.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO
ACCIONES DE PRINCIPIOS
DE OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICOS
ENFERMERÍA
Patrón Mejorar el Es el proceso
respiratorio estado Control de signos bilógico
ineficaz r/c respiratorio vitales c/2 hrs. mediante el
Fatiga de Control de cual se realiza
músculos saturación de el intercambio
respiratorios oxigeno. gaseoso con el
Deterioro de la
medio externo
percepción o
Mantener vías comprendiendo
cognición
Disfunción aéreas la fase de la
neuromuscular permeables. inspiración y
Colocar en expiración.
posición semi-
fowler a 30°.

Administrar
oxigeno.
 UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO
ACCIONES DE PRINCIPIOS
DE OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICOS
ENFERMERÍA
Paciente
Riesgo de Control de mantiene niveles
desequilibrio balance hídrico. adecuados de
electrolítico r/c electrolitos , Na =
alteración Administrar 135 mmol/L.
metabólica sueroterapia.

Evaluar signo-
sintomatología
de desequilibrio
electrolítico.

Toma de
gasometría
arterial.

Valoración de
nivel de
conciencia.
UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINO AMERICANA
CARRERA DE ENFERMERIA