TEMA Nº 4 SINDROME NEFRÓTICO: 330

Es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria
masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Es, por tanto, una
manifestación de enfermedad glomerular renal. RANGO NEFRÓTICO: 3,5gr/día

Es un estado clínico caracterizado por la presencia de edema proteinuria igual o superior a 40mg/h/m2(niños), o > a
3,5g/24/1,73 m2 (adultos) proteinemia < a 6gr/dl y albuminemia igual o inferior a 2.5gr/dl. Hiperlipidemia.

Se denomina proteinuria en rango nefrótico aquella que es capaz de inducir hipoalbuminemia. Cuadro clásico:
Proteinuria masiva, edema, hiperlipidemia, hipoalbuminemia <3gr/dl (hipoproteinemia).

1) En niños: enfermedad de cambios mínimos

2) En adultos: nefropatía diabética, nefropatía membranosa, glomerulonefritis esclerosante y focal.
 La Albúmina representa el 20-60 % de la Proteína total excretada en la orina .
 Valores normales en sangre: 3.4-5.4g/dl.
 Valores Normales en Orina de 24 hs: Albumina: 8-10 mg. VN: 30mg/24h
 Proteínas: < 150 mg. VN: menos de 300mg/dia
 Micro albuminuria: 30-300 mg. Macro albuminuria (Protei-nuria Franca): > de 300 mg
 Una Proteinuria sostenida > de 1 – 2 gr/24 hs está comúnmente asociada a una Enfermedad Glomerular.

CLASIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA RELACIÓN PROTEINURIA/CREATININA

1. En niños: se mide en 12 horas no 24h  <0,2 : Normal
 Normal <4mg/h/m2  0,2-0,5: Proteinuria leve
 Leve: 4-20mg/h/m2  0,5- 2: Proteinuria moderada
 Moderada: 20-40mg/h/m2  > 2: Rango nefrótico
 Rango nefrótico: > 40mg/h/m2.
2. Adultos:
 Leve:< 0,5gr/dia
 Moderada: 1-2gr/día
 Severa: > 3,5gr/día

En la enfermedad de cambios mínimos la proteinuria es selectiva, es decir se compone de solo Albumina. Mientras que
en el resto no es selectiva.

LESIONES ANATOMOPATOLOGICAS: Glomerulonefritis primarias

 Enfermedad de cambios mínimos o Lesiones mínimas: Hay fusión de los podocitos lo que invierte su carga
haciendo que sea positiva. Es un trastorno glomerular electroquímico. Lo que significa que no hay alteraciones
morfológicas y proteinuria muy selectiva. No vale la pena biopsiar y son CORTICOSENSIBLES.
 Hialinosis glomerular focal y segmentaria/ glomeruloesclerosis segmentaria focal: frecuente en razas negras,
regulada por linfocitos T. Son corticoresistentes.
 Glomerulonefritis membranosa: frecuente en adulto, secundario a cáncer e infecciones.
 Glomerulonefritis mesangiocapilar
 Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología del sx nefrótico radica en el aumento de la permeabilidad glomerular y la consiguiente pérdida de

proteínas por la orina. El resto de las alteraciones que se describen en el síndrome nefrótico son consecuencia directa de
esta proteinuria masiva.

Hay un problema de histocompatibilidad ya que debido a la respuesta a esteroides e inmunosupresores comprueba que
hay alteración inmunológica.
Hay alteración estructural de las células epiteliales glomerulares.

¿Por qué hipoproteinemia?

La albumina representa el 70-90% de la proteína presente en la orina. Ocurre porque el aclaramiento renal es mayor que
la síntesis hepática. Con albumina inferior a 2,5gr/dl empieza el edema. Por debajo de 1,5gr/dl empieza la anasarca y
derrame pleural, además sube el TAG y colesterol.

¿Por qué proteinuria?

Hay dos explicaciones:

1. Perdida de electronegatividad en la pared de filtración: A nivel de la MBG cuando ocurre un daño los pedicelos
se fusionan invirtiendo su carga de negativa (-) a positiva (+) lo que atrae a la albumina que es de carga negativa y
se deposite en el polo urinario.
2. Alteración estructural de la membrana: Se produce un aumento de tamaño en los poros de la misma.

¿Por qué edema?

Es blando y se acumula en zonas en declive. En casos graves puede producir un derrame pleural. Hay dos teorías que lo
explican:

1. Edema underfill (hipovolemia, más común en niños): alteración del equilibrio de Frank starling. Debido a que la
presión oncótica la produce es la albúmina, al estar disminuida entonces la presión hidráulica es superior lo que
hace que el agua se escape del vaso. En otras palabras: el descenso en la presión oncótica secundario a la
hipoalbuminemia favorecería una situación de hipovolemia y la retención de agua y sodio a través de la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en
circunstancias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).
2. Edema overflow (hipervolemia):
Alteración del balance tubular renal =
Retención primaria de sodio. Como el
agua no se distribuye a los túbulos
colectores ni distales entonces hay una
mayor reabsorción de Na+ (Ya que el riñón
“piensa” que hay poco flujo y debe
aumentar la PA) en otras palabras: el
edema sería resultado de la retención de
agua y sodio por el propio riñón enfermo,
que produciría una expansión del volumen
plasmático y un aumento en la presión
hidrostática capilar que, junto a la
hipoalbuminemia, favorecería la
trasudación de líquido al espacio
intersticial.

¿Por qué hiperlipidemia?

Debido a la caída de albumina en sangre, el hígado aumenta la síntesis de esta y otras sustancias, entre ellas el LDL,
colesterol. A medida que prosigue la disminución de la presión oncótica hay aumento del VLDL y triglicéridos.

 Son de tipo IIa, IIb y V.

 Lo más frecuente es la hipercolesteronemia. Producido por aumento en su síntesis.
  Hipertriglicerinemia aparece cuando la albumina está por debajo de 1-2gr/dl. Es debido a un catabolismo
inadecuado de ellos y no por aumento en su sintesis

CUADRO CLÍNICO

 Edema de aparición lenta y progresiva hasta anasarca, en zonas laxas, brillante, doloroso y deja fóvea.
 Oliguria
 Hematuria e HTA en 20%: Si persiste más de 4-6sem va para biopsia. La HTA no debe durar más de 72h.
 Ascitis (borramiento de la cicatriz umbilical): hay edema escrotal y vulvar doloroso, aparece cuando la albumina
está por debajo de 2,5gr/dL.
 Otros: ↓ Albumina, ↓ IgG, ↑ fibrinógeno, factores procoagulantes (V, VII, VIII), ↓ antitrombina III), ↓
proteínas de transporte (transferrina, produciendo anemia)

Exámenes clínicos

 Anemia microcitica normocrómica, hemoconcentración y trombocitosis

 Hipocalcemia: ya que al no haber albumina este no se puede transportar
 No hacer biopsia si no hay marcadores neoplásicos.
 VSG elevada.
 C3 y C4 buscando un LUPUS, estos pueden aparecer bajos.
 Hacer ecografía.

Serologia específica

 Anticuerpos antinucleares
 Títulos ASLO (para estreptococos)
 ANCA
 Fracciones de C3 y c4.

ETIOLOGIA: Variada

1. Sistemáticas: LES, Púrpura de Henoch Schonlein, Dermatomiositis, Artritis reumatoide, Sx de Goods-

pasture, vasculitis sistémica, dermatitis herpetiforme, enf mixta del TC.
2. Enf. Metabólicas y congénitas: DM, síndrome de Alport, síndrome nefrótico congénito, hipotiroidismo,
drepanocitosis, síndrome nefrótico familiar, colitis ulcerosa.
3. Infecciosas: Endocarditis infecciosa, Sifilis, pielonefritis crónica, Virus
4. Intoxicaciones
5. Neoplasias

COMPLICACIONES

 Infecciones: Por pérdida de la Ig G.

 Trastornos tromboembólicos: Por aumento de lípidos y fibrinógeno
 Hipovolemia: Ocasiona crisis nefrótica
 Fallo renal agudo reversible: Por hipovolemia que disminuye la perfusión renal, produce necrosis tubular aguda.
 Tetania: Por la pérdida del calcio.
 Alteraciones Endócrinas: Vitamina D3, Metabolismo tiroideo eritropoyetina, disminución 17
hidroxicorticoesteroide sin modificación del cortisol libre, excreción de Testosterona con una respuesta
insuficiente de LH hipofisiaria.

TRATAMIENTO

En resumen: se administra corticoesteroide (prednisona), espironolactona, antipreoteinuricos, calcio, inhibidores de

triglicéridos como los fibratos (estos también disminuyen el fibrinógeno y la actividad plaquetaria).
 Para el edema

Se recomienda reducir el peso gradualmente: 0,5-1kg/día.

o Sodio < 3gr/día

o Agua 1,5lts, restricción en su ingesta en caso de anasarca.

Diuréticos

 Tiazidas: hidroclorotiazida 50mg a 100mg/día. Si los de asa no son suficiente.

 En casos de que aparezca alcalosis y se tenga que mantener el diuretico= acetazolamina.
 Clorotiazida 500 a 1000mg/día
 Metolazona 5 a 20 mg/día
 Espironolactona 50 a 100 mg/día
 En Edema Refractatario: (albúmina < 2gr/dl) albúmina 20 a 40gr + furosemida 60 mg

Para la proteinuria

El hígado trata de compensar la perdida de albumina al sintetizar más. Este mecanismo se abole con una ingesta proteica
baja. Lo que significa que, las dietas hipoproteicas disminuyen la proteinuria pero no aumentan la síntesis de albumina.

 Dieta: Función Renal Normal 1gr x Kg/ día (proteínas de alto valor biológico) NORMO-HIPOPROTEICA
 Calorías 35 Kcal/Kg/día.
 Con fallo Renal: 0,6g /Kg/día.
 Fármacos antiproteinuicos como IECA, ARA-II

_____Hiperlipidemia

 Inhibidores de la HMG-CoA (reduce colesterol LDL mejora las HDL)

 Fibratos:mejoran trigliceridos,efecto discreto sobre el colesterol

Tromboembolismo

 Nefropatía Membranosa: (profilaxia)

 En las otras: Heparina de Bajo PM
 Y luego V.O(Warfarina Sódica) al menos 6 meses, luego continuar hasta que la albúmina sea > 2gr/dl.
(streptocinasa o urocinasa)

_______Infecciones

 Penicilina Cristalina (elección)

 Para los casos de hospitalización.
 Inmunización contra el neumococo

Tratamiento esteroideo: Clasificación según la respuesta al esteroide

Este se utiliza con la finalidad de devolver la negatividad a la MBG y su efecto se empieza a ver en una semana. Es
prednisona 1gr/kg/día por 4-6sem. Luego 0,5-0,8mg/kg/día cada 48h por 4 sem. En niños es prednisona 60mg/m2/dia

 Corticosensible: El paciente debe responder al tratamiento con esteroide. Luego de 4 sem de tratamiento la
proteinuria desaparece y resto de síntomas se normaliza. Remision en las 8-12sem de tto.
 Corticodependiente: Si se suspende el tratamiento los síntomas aparecen nuevamente antes de los 15 días. O
también en los casos donde se disminuye la dosis del esteroide.
 Corticoresistente: Los síntomas no desaparecen con tratamiento esteroide. Este a su vez puede ser inicial (no
responde durante las 8-12 sem del tto), tardío (no responde al tto luego de una recaída en un paciente que si
respondia), permanente (no responde al tto inicial ni al posterior). Aparece en esclerosis focal y segmentaria.
  Recaídas frecuentes: Luego que entra en remisión Es normal que un paciente nefrótico 3 veces en seis meses (6)
o hasta 6 veces en un año.
Recaída frecuente es > 6 veces en un año o más de 3 recaidas en seis meses.
Recaídas infrecuentes: Recaídas aislada tras la primera remisión.

En caso de corticodependiente, corticoresistente y recaídas frecuentes se usa: ciclofosfamida (inmunosupresor),

cloranbucilo, ciclosporina A (en lupus al ser muy nefrotóxico), Levamisol, Aziatropina.

Tratamiento inicial: hora ideal 9:00am (No antes de las 8am o después de las 3pm)

Prednisona 2 mg/kg o 60 mg/m2 en días continuos (dosis máxima, 60 mg/d) durante 4-6 semanas, en 1 toma, dosis
diaria a la mañana entre las 8 y las 10 h, seguido de prednisona 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 en días alternos durante 4-6
semanas. Al empezar el interdiario, a la siguiente semana se rebaja 5mg

Tratamiento de la recaída

Prednisona 60 mg/m2 o 2 mg/kg en días continuos (dosis máxima, 60 mg/m2 /d) hasta 5 días posteriores a la
remisión, seguido de 40 mg/ m2 o 1,5 mg/kg en días alternos por 4-6 semanas.

Tratamiento de las recaídas frecuentes y corticodependencia

Prednisona 60 mg/m2/ o 2 mg/kg/ en días continuos hasta 5 días posteriores a la remisión

Paciente corticorresistente

 Alrededor de un 10% de los niños con síndrome nefrótico primario son resistentes a los corticoides y
requieren la indicación de terapias alternativas
 Falta de adherencia al tratamiento.
 Presencia de infecciones que impidan la remisión.
 Falta de absorción de la droga por edema intestinal

Ciclofosfamida: 2 mg/kg/d (no más de 90 días y una dosis máxima acumulativa de 180 mg/ kg) y prednisona en días
alternos 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 con descenso progresivo y lento de Prednisona.

Ciclosporina pacientes corticorresistente: la dosis indicada es 5 mg/kg/d o 150 mg/m2 en dos dosis diarias .

BIOPSIA RENAL

 Corticodependencia
 Corticoresistencia
 Recaídas frecuentes
 DM de evolución atípica hacia la enfermedad renal.
 En la primera manifestaciones: menores de un año o mayores de 10.

Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico

Triada clásica: Edema, HTA y hematuria Triada clásica: Proteinuria masiva,
Hipoalbuminemia, edema generalizado. Otros:
Hiperlipidemia.
Edema: Duro sin fóvea por acumulación del Edema: Blando por acumulación del liquido fuera
liquido debajo del tejido subcutáneo, no del tejido subcutáneo, doloroso, brillante, deja
doloroso, no brillante, sin fóvea y de aparición fóvea y de aparición gradual y lenta, ausente en la
brusca o rápida, vespertino y desaparece en la mañana y aparece progresivamente a lo largo del
tarde. día. Esta en zonas laxas o en declive.

Los inmunocomplejos afectan el endotelio Afecta es la MGB donde hay una alteración de la
vascular de la microvasculatura renal polaridad (se cambia) a nivel de los podocitos
produciendo su inflamación y ruptura, no
directamente la MBG
HTA producida por lo síntomas de hipervolemia HTA y hematuria menos frecuente (20%)
Edema pulmonar Derrame pleural
Sedimento urinario: rosa o pardo, turbia, Sedimento urinario: clara, amarilla, espumosa,
hematuria, cilindros eritrocitarios o granulares, Cilindros grasos o hialinos, lipiduria, proteinuria
hialinos, proteinuria leve a moderada masiva.
Anemia normocítica normocrómica por Anemia microcitica normocrómica y hay
hemodilusión (hipervolemia) hemoconcentración (hemoglobina normal)
Hipervolemia Hipovolemia