REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DEL NORTE DE MONAGAS “LUDOVICO SILVA”

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA.

CARIPITO-ESTADO-MONAGAS

Caso Clínico:

COLELITIASIS

Profesora: Bachilleres:
Lcda. Fuentes Rosmary Azocar Josennys CI: 29.642.357

Caripito, julio 2025

 INDICE
Pág

Introducción………………………………………………………..….………… 03

Capitulo I. Objetivos 04
Objetivo General…………………………..…………..…………………..……. 04
Objetivos Específicos………………………...…..………………………….…. 04
Capitulo II. Marco Teórico 05
Traqueotomía…………………………………………………………………………………………………… 05
Etiología……………………………………………………………………………………………………………. 05
Fisiopatología, Complicaciones, prevención….…………….………………………………… 05-07
Cuidados de Enfermería……………………………………………………………………………………. 06-07
Teoría de Enfermería………………………………………….….……...................................... 08

Capítulo III Proceso de Enfermería 09

Perfil del Paciente.……………….……….… ……………………………………………………………. 09

Antecedentes………………….………….…………………………..…………..………………………. 09
Patrones Funcionales………….…………………………..…………………………………………….. 10
Examen Físico Cefalo-caudal…....………….…………………….……..………………………….. 10-11
Problemas o Necesidades Encontrados…….…………………………………………………. 11
Diagnóstico de Enfermería………………….…..…..………………………………………………… 11
Planes de Cuidados……………….……………………………………………..………………………… 12-14
Capítulo IV 15
Conclusión………………………….……...…………………………………….. 15
Recomendaciones……………………..…………………………………………. 16
Bibliografía………………………………………………………………………. 17
Anexos…………………………………………………………………… 18-28

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 Introducción

El caso clínico que se detalla a continuación fue seleccionado en el hospital universitario Manuel Núñez
Tovar en el área de Emergencia. Se trata de una paciente de 45 años de edad la cual presenta diagnostico
medico de Colelitiasis.

La colelitiasis es una condición en la cual se forman cálculos o piedras en la vesícula, el hígado o el

conducto biliar.

El siguiente caso clínico está estructurado de la siguiente manera:

Capítulo I: Objetivo General, objetivos específicos, Justificación.

Capitulo II: Marco teórico, fisiopatología, teoría de enfermería aplicada.

Capitulo III: Valoración, perfil del paciente, problemas encontrados de salud, planes de cuidados.
Capitulo IV: Conclusión, recomendaciones y anexos

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 CAPÍTULO I

Objetivo General

Aplicar el proceso de atención de enfermería a paciente femenina de 45 años de edad con un diagnóstico
médico de colelitiasis en el área de Emergencia en el Hospital “Manuel Núñez Tovar”.

Objetivos Específicos

 Valorar al paciente a través de datos objetivos y subjetivos

 Diseñar un plan de diagnóstico de enfermería
 Planificar planes de cuidados según sus necesidades
 Ejecutar plan de atención de enfermería
 Evaluar plan de atención de enfermería

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 CAPÍTULO II

MARCO TEORICO

La colelitiasis es la presencia de cálculos (piedras) en la vesícula biliar, formados por componentes como
colesterol, bilirrubina y sales de calcio.

Factores de Riesgo

 Antecedentes familiares: predisposición genética a formar cálculos.

 Etnia indígena americana o hispana: mayor susceptibilidad.
 Obesidad o sobrepeso: altera el metabolismo de lípidos y favorece la saturación de bilis.
 Dieta rica en grasas y colesterol: incrementa la formación de cálculos.
 Pérdida rápida de peso o ayunos prolongados: disminuyen la motilidad vesicular.
 Diabetes mellitus: modifica la composición biliar.
 Uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal: por efecto estrogénico.
 Nutrición parenteral prolongada: disminuye el estímulo vesicular.
 Infecciones del tracto biliar: favorecen la formación de cálculos pigmentarios.

Huésped susceptible: Especialmente en mujeres por influencia hormonal y mayores de 40 años

Daño celular

El proceso comienza con la formación de cálculos biliares que obstruyen los conductos biliares,
provocando un aumento de presión en la vesícula biliar y el hígado. Esta obstrucción causa distensión y
daño a las células epiteliales, así como inflamación. La respuesta inflamatoria puede llevar a la necrosis
celular, donde las células mueren debido a la falta de oxígeno y nutrientes, así como a la acción de
mediadores inflamatorios.

Daño tisular

A medida que el daño celular progresa, se desarrolla inflamación en el tejido afectado, lo que puede
resultar en colecistitis. Este proceso inflamatorio puede causar cambios estructurales en los tejidos, como
la fibrosis, que es la formación de tejido cicatricial. La inflamación crónica puede comprometer la
integridad del tejido hepático y de la vesícula biliar, afectando su función normal.

Signos y Síntomas

Muchas personas con colelitiasis no tienen síntomas y se descubren incidentalmente en estudios por
imágenes. Sin embargo los hay, y pueden ser los siguientes:

 Cólico biliar: Dolor intenso y constante en el cuadrante superior derecho del abdomen, que puede
irradiarse al hombro derecho o espalda
 Náuseas y vómitos, especialmente tras comidas grasas
 Distensión abdominal o sensación de pesadez
 Intolerancia a alimentos grasos
 Eructos frecuentes o sensación de indigestión
 Dolor postprandial, que puede durar minutos u horas

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  Sudoración durante los episodios de dolor
 Ictericia, debido a obstrucción de los conductos biliares.

Daño orgánico

Con el tiempo, el daño tisular puede llevar a un deterioro significativo de la función orgánica. La vesícula
biliar puede perder su capacidad para almacenar y liberar bilis adecuadamente, mientras que el hígado
puede verse afectado por la inflamación y la fibrosis. Esto puede resultar en disfunción hepática,
alterando procesos metabólicos esenciales y afectando la digestión y absorción de nutrientes.

Cronicidad

La colelitiasis puede impactar varios sistemas del cuerpo humano:

 Sistema Digestivo: La colelitiasis interfiere con la función de la vesícula biliar, provocando

inflamación (colecistitis) y dificultando la liberación de bilis, lo que afecta la digestión de grasas
y puede causar dolor abdominal intenso. Además, la inflamación puede extenderse al hígado y al
páncreas, provocando complicaciones como pancreatitis si los cálculos obstruyen el conducto
pancreático
 Sistema Inmunológico: La inflamación causada por la obstrucción de los conductos biliares
activa el sistema inmunológico, lo que puede llevar a fiebre y un aumento en el recuento de
glóbulos blancos, indicando una lucha contra la infección. Si la inflamación se convierte en una
infección sistémica, como la colangitis, el cuerpo puede experimentar una respuesta inmune más
generalizada, lo que podría resultar en complicaciones graves como sepsis
 Sistema Endocrino: La obstrucción puede alterar la liberación de hormonas digestivas, como la
colecistoquinina, una hormona que estimula la contracción de la vesícula biliar y la liberación de
bilis, afectando la digestión y la absorción de nutrientes, lo que puede influir en el equilibrio
hormonal general.
 Sistema Cardiovascular: Las complicaciones graves, como la sepsis, pueden provocar
vasodilatación y una disminución de la presión arterial, llevando a un estado de choque,
comprometiendo la perfusión de órganos vitales y aumentando el riesgo de fallo cardiovascular.
 Sistema Nervioso: El dolor intenso asociado con la colelitiasis puede activar el sistema nervioso
autónomo, provocando síntomas como sudoración, palpitaciones y ansiedad. Además, la
irritación de los órganos digestivos puede generar reflejos viscerales que afectan el sistema
nervioso central, causando malestar general y alteraciones en el estado de ánimo del paciente.

Daño Sistémico

La colelitiasis puede provocar daño sistémico significativo debido a la inflamación y la posible infección
de los conductos biliares y la vesícula biliar. La obstrucción causada por cálculos puede llevar a
colecistitis y colangitis, generando una respuesta inflamatoria que activa el sistema inmunológico y puede
resultar en sepsis, una condición potencialmente mortal. Esta infección sistémica puede comprometer la
función hepática y pancreática, llevando a fallo orgánico, desnutrición y desequilibrios electrolíticos.
Además, la sepsis puede provocar una disminución de la presión arterial y un estado de choque, afectando
la perfusión de órganos vitales.

Acciones de Enfermería

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Acciones de enfermería independiente

 Valoración del dolor: identificar características, localización y factores desencadenantes.

 Educación sanitaria: informar sobre dieta baja en grasas, importancia de la hidratación y signos
de alarma.
 Apoyo emocional: brindar contención ante el temor, ansiedad o frustración por el diagnóstico.
 Prevención de complicaciones: cambios posturales, cuidado de la piel, vigilancia de signos de
infección.

Acciones de enfermería dependiente (gastroenterólogo)

 Administración de medicamentos: analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos o

antiespasmódicos.
 Preparación para estudios diagnósticos: como ecografía abdominal o TAC
 Canalización de vía venosa: para hidratación o administración de fármacos.

Acciones de enfermería interdependientes

 Coordinación con nutricionista: para adaptar la dieta según tolerancia y estado clínico.
 Trabajo conjunto con el equipo médico: en la planificación del tratamiento quirúrgico o
conservador.
 Seguimiento de evolución clínica: compartiendo observaciones relevantes con el equipo.

Teoría de enfermería aplicada

Teoría de Ernestine Wiedenbach

Ernestine Wiedenbach desarrolló una teoría de enfermería prescriptiva llamada "El Arte de la Ayuda en la
Enfermería Clínica". Esta teoría se centra en la interacción entre la enfermera y el paciente. Wiedenbach
sostenía que la enfermería tiene un propósito central que es ayudar al individuo a afrontar su experiencia
de enfermedad o recuperación. La enfermera debe comprender las necesidades del paciente y brindar la
ayuda adecuada

La teoría de Wiedenbach se basa en una filosofía humanística. Ella creía que la enfermería es un arte de
ayuda y que la enfermera debe ver al paciente como un ser humano completo, considerando sus
necesidades físicas, emocionales y espirituales. Ella describe cinco componentes de la práctica de
enfermería:

 Identificar la necesidad de ayuda del paciente.

 Suministrar la ayuda necesaria.
 Validar que la ayuda fue efectiva.
 Planificar los cuidados requeridos.
 Coordinar los cuidados para satisfacer las necesidades identificadas

Está teoría se vincula al presente caso clínico debido a que el cuidado de enfermería es realizado de una
manera holística y así satisfacer las necesidades del paciente, el cual cuando se encuentra en una
problema de salud y desequilibrio necesita. La enfermera suministra apoyo en diferentes contextos al

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individuo, familia y comunidad y se planifica para ejecutar las estrategias que condicionan la salud del
paciente.

CAPITULO III

Plan de atención de enfermería

Valoración

Perfil o identificación del paciente

 Nombre: D.T
 Sexo: F
 N° de Historia: 908456
 N° de casa: Sin número
 Edad: 45 años de Edad
 Lugar de nacimiento: Uracoa
 Fecha de nacimiento: 04-02-1980
 Fecha de ingreso: 23/06/2025
 Dirección: Uracoa, calle principal
 Motivo de ingreso: Dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos
 Religión: Niega
 Diagnóstico médico: Colelitiasis

 Antecedentes personales

Operada de apendicitis

 Antecedentes familiares

Madre: fallecida. Padre: fallecido

Cinco hijos: aparentemente sanos.

 Hábitos:

Fumadora

Alcohólica

Datos objetivos:

Signos vitales:

 Temperatura: 37,5°c
 Pulso: 110 x 1
 T.A: 90/80 mmHg
 Respiración: 32 x 1
 SatO²: 98%

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 Examen Físico

Sistema gastrointestinal

 Abdomen distendido.
 Sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho, con dolor intenso al presionar sobre
la vesícula biliar.
 Signo de Murphy positivo.
 Se observa ictericia leve en la piel y esclerótica.
 Historia clínica revela que la paciente fue operada de apendicitis hace seis meses, sin
complicaciones reportadas.

Sistema Musculoesquelético

 Dolor referido en el hombro derecho.

 El paciente presenta rigidez al mover el torso y muestra sensibilidad en la región interescapular al
tacto, posiblemente debido a la irritación del diafragma.

Sistema Nervioso

 Paciente ansioso y visiblemente incómodo, con expresión de malestar.

 Manifiesta dificultad para concentrarse, aunque no hay signos de confusión.
 El estrés parece estar relacionado con el dolor agudo.

Sistema Cardiovascular

 Taquicardia con frecuencia cardíaca de 110 lpm.

 Presión arterial de 90/60 mmHg.
 Ritmo cardíaco regular, pero el paciente refiere palpitaciones, lo que puede ser consecuencia del
dolor intenso.

Sistema Respiratorio

 Respiración rápida y superficial, evitando inspirar profundamente debido al dolor en el cuadrante

superior derecho.
 Se ausculta murmullo vesicular disminuido en la base derecha, lo que sugiere ventilación
inadecuada.

Patrones funcionales

 Patrón de Percepción y Manejo de la Salud: Dolor agudo en el cuadrante superior derecho,

especialmente después de comer. Dice que el dolor es tan intenso que a veces le impide realizar
sus actividades diarias.
 Patrón Nutricional-Metabólico: Pérdida de apetito y evita las comidas grasas porque le
provocan malestar. Indica que ha bajado de peso en las últimas semanas sin querer.

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  Patrón de Eliminación: Heces más pálidas de lo normal y, en ocasiones, tiene episodios de
diarrea. Se siente preocupada por estos cambios.
 Patrón de Actividad-Ejercicio: Sedentarismo debido a la fatiga. Dice que prefiere quedarse en
casa porque cualquier actividad le causa dolor.
 Patrón de Sueño y Descanso: Insomnio debido al dolor abdominal. Se despierta varias veces
durante la noche y se siente cansada durante el día.
 Patrón Cognitivo-Perceptual: Presenta ansiedad por su situación. Manifiesta preocupación
sobre la posibilidad de tener que someterse a una cirugía y sobre cómo esto afectará su vida.

Problemas Encontrados

 Dolor abdominal agudo

 Ictericia
 Ansiedad
 Fatiga
 Disminución del apetito
 Alteración en la eliminación
 Insomnio
 Taquicardia
 Taquipnea
 Hipotensión
 Fiebre

Problemas priorizados

 (00132) Dolor agudo relacionado con presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar
manifestado por quejas del paciente sobre dolor interno en el cuadrante superior derecho y signos
de distensión abdominal.

 (00004) Riesgo de infección relacionado con historia de colelitiasis y posible inflamación de la
vesícula biliar.
 (00126) Conocimiento deficiente sobre la enfermedad relacionado con falta de información sobre
la colelitiasis y su tratamiento manifestado por preguntas de la paciente sobre la dieta adecuada y
el manejo de los síntomas, y la falta de compresión sobre el procedimiento quirúrgico.

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 PLAN DE CUIDADOS

Acción de
Diagnóstico Objetivo Razón científica Evaluación
enfermería
(00132) Dolor agudo
relacionado con
presencia de
cálculos biliares en
la vesícula biliar
manifestado por
quejas del paciente
sobre dolor interno
en el cuadrante
superior derecho y
signos de distensión
abdominal.

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 PLAN DE CUIDADOS

Acción De
Diagnóstico Objetivo Razón Científica Evaluación
Enfermería

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 PLAN DE CUIDADOS

ACCIONES DE
DIAGNÓSTICO OBJETIVO RAZÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA

(00004) Riesgo de
infección
relacionado con
historia de
colelitiasis y posible
inflamación de la
vesícula biliar.

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 PLAN DE CUIDADOS

Acción De
Diagnóstico Objetivo Razón Científica Evaluación
Enfermería

(00126)
Conocimiento
deficiente sobre la
enfermedad
relacionado con
falta de información
sobre la colelitiasis y
su tratamiento
manifestado por
preguntas de la
paciente sobre la
dieta adecuada y el
manejo de los
síntomas, y la falta
de compresión
sobre el
procedimiento
quirúrgico.

14
CAPITULO IV

CONCLUSIÓN

15
RECOMENDACIONES

16
 BIBLIOGRAFÍA

[Link]

[Link]

[Link]
ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/colelitiasis

[Link]
981daa162054

17
18