Publicación no oficial elaborada con resúmenes de la mesa redonda expuesta en la
14ª Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española contra la lucha de la
Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) celebrada durante los días 5 al 8 de marzo de 2009.
Resúmenes elaborados por:
Dra. Laura Prósper Ramos
Dr. Diego Real de Asúa Cruzat
Dr. Daniel Abad Pérez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
© De los textos: los autores, 2009
Coordinación editorial:
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autorización por escrito de los titulares del Copyright.
Medición de la presión
arterial mediante MAPA
Moderadores:
Dr. Javier Sobrino (Unidad de HTA. Hospital Espíritu Santo.
Santa Coloma de Gramanet. Barcelona).
Dr. Miguel Camafort (Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal Móra d'Ebre.
Tarragona).
La charla impartida por los doctores Sobrino y Camafort comienza
recordando a los presentes cuáles son las tres técnicas más extendidas
para la medición de la PA: la convencional, la AMPA y la MAPA. Las tres
son válidas, aunque cada una con sus ventajas e inconvenientes:
■ En el caso de la PA clínica (técnica convencional), hay una ventaja
evidente: su comodidad y accesibilidad. Sin embargo cuenta con la
desventaja que puede proporcionar valores sesgados por el efecto
“bata-blanca”.
■ La Auto Medida de la Presión Arterial (AMPA) tiene como principal
inconveniente que no aporta valores durante el ciclo de descanso
del paciente.
■ En el caso de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
(MAPA), son muchos los trabajos que han demostrado su mayor
correlación con lesión de órgano diana, riesgo cardiovascular y
pronóstico. Lo que es evidente, según los ponentes, es que los valores
de PA obtenidos mediante este sistema predicen mejor el riesgo de
un evento vascular que los valores obtenidos mediante la técnica
convencional.
1
Para ilustrar la idoneidad de la MAPA, mente durante su descanso, lo que
los doctores Sobrino y Camafort comen- permite conocer el patrón seguido
tan un estudio1 que clasifica a los por la tensión arterial.
pacientes según su PA clínica en grupos
con valores similares. A esos mismos indi- ■ Otra clara ventaja de la MAPA es que,
viduos se les realiza un seguimiento más a diferencia de la AMPA, el paciente
exhaustivo a través de una MAPA. El requiere un mínimo adiestramiento
resultado es que, incluso en los pacien- para su realización. El individuo única-
tes que en principio tenían una PA clíni- mente necesita saber que se harán
ca normal, si la MAPA era patológica, la mediciones cada 20-30 minutos, según
tasa de eventos cardiovasculares se tri- la programación, a lo largo de 24
plicaba. Lo mismo se observa en el caso horas y que, durante las mismas, debe
contrario, con valores clínicos de ten- quedarse quieto y relajado. Además,
sión arterial elevados y MAPA normal, no hay pérdida de valores no comuni-
en los que la tasa de eventos también cados, y todos tienen la misma validez.
era casi tres veces menor comparándo- En este sentido, hay que señalar tam-
los con los de individuos con tensión clí- bién que la MAPA valora la eficacia
nica elevada y MAPA patológica. del tratamiento durante 24 horas, y no
en momentos concretos.
En este punto, el doctor Sobrino enume-
ra una serie de ventajas de la MAPA ■ Asimismo, las cifras obtenidas tienen
sobre otras técnicas de medida de la una menor variabilidad.
PA:
■ Y, por último, la MAPA ha demostra-
■ En primer lugar, con la MAPA se evita do una mejor correlación con LOD y
la reacción de alarma en el paciente, RCV.
característica de la medición clínica.
A pesar de las ventajas evidentes de la
■ La MAPA toma múltiples medi- monitorización ambulatoria de la
das. En lugar de contar con
tres o cinco valores, como en
el caso de la medición clínica,
la MAPA aporta entre 68 y 72
medidas de la tensión arterial
del paciente.
■ A diferencia del resto de técni-
cas, la MAPA permite la medi-
ción de la PA en múltiples con-
diciones del paciente como,
por ejemplo, durante sus activi-
dades cotidianas y especial-
1
Clement D.L., et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated
hypertension. N Eng J Med 2003; 348: 2407-2415.
2
presión arterial, también cabe desta- ■ Y una última desventaja de la MAPA
car –y así lo ha hecho el doctor Sobri- con respecto a las otras dos técnicas
no– algunos inconvenientes de esta de medida de la PA es la inversión en el
técnica: equipo, aunque –como recalcan los
ponentes– luego su mantenimiento es
■ Hay que tener en cuenta los posibles apenas costoso. En cualquier caso, la
fallos técnicos, algo que inevitable- inversión es necesariamente mayor que
mente nos puede llevar a la pérdida en el caso de la AMPA, especialmente
de algunas medidas. si en este último caso es el paciente
quien compra el aparato (tabla 1).
■ Además, la MAPA puede provocar en
el paciente algún tipo de interferen-
cia en su jornada laboral y durante las ¿Qué pacientes son
horas de descanso. Esto, lógicamen-
susceptibles de una
te, tiene una diferente repercusión en
los resultados en función de la tole- MAPA?
rancia del individuo.
Una vez analizados los pros y los contras
■ Hay que estar también atentos a los de la monitorización ambulatoria de la
posibles efectos secundarios que presión arterial con respecto a la técni-
provoque en el paciente, especial- ca convencional y a la AMPA, el doctor
mente a las reacciones locales que, Sobrino pasa a desglosar la tipología de
en cualquier caso, no son demasia- pacientes a los que sería oportuno reali-
do frecuentes. zarles una MAPA; según la Guía Europea
para el Tratamiento de la Hipertensión
■ La MAPA requiere, inevitablemente, Arterial 2, serían los siguientes:
una meticulosa atención a la utiliza-
ción del equipo por parte del ■ Aquellos pacientes que presenten
paciente. una gran variabilidad de la PA clíni-
Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de la MAPA respecto a las tomas convencionales (AMPA y PA clínica)
VENTAJAS INCONVENIENTES
Evita reacción de alarma Fallos técnicos, con pérdida de tomas
Alto número de medidas Interferencia en la vida diaria del paciente
Toma de medidas en múltiples circunstancias Efectos secundarios, sobre todo locales
de la vida diaria
Requiere mínimo adiestramiento del paciente Requiere cuidado del equipo por parte del paciente
Meno variabilidad de las cifras Coste de los aparatos
Mejor correlación con LOD
2
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
3
ca, con valores muy
diferentes en las distin-
tas tomas clínicas o,
incluso, en las medidas
realizadas fuera de la
consulta.
■ Los pacientes con una
PA clínica elevada y
con RCV bajo, demos-
trado por ausencia de
LOD, poco compatible
con los valores tan altos.
■ Aquellos pacientes en los que se trolada necesitan cuatro fármacos.
constate una franca discrepancia En cualquier caso, el dato es clarifi-
entre los valores de PA clínica y domi- cador: hasta el 40% de los individuos
ciliaria, sobre todo una vez que nos con una HTA resistente, cuando se les
hemos asegurado de que ha utilizado coloca una MAPA, son pacientes
una técnica correcta. Cuando los con una PA controlada 3.
pacientes no han sido adiestrados
para realizar automedidas de la pre- ■ También serían candidatos los pa-
sión arterial, normalmente utilizan cientes de los que se sospechen epi-
aparatos de muñeca, que están sodios de hipotensión (especialmen-
menos validados y que generalmente te, ancianos y diabéticos).
no se usan de forma adecuada; esto
le ocurre a alrededor del 85% de los ■ En casos de hipertensión gestacio-
pacientes, según el doctor Sobrino. nal. Aquí la MAPA ha demostrado ser
un mejor predictor del riesgo de evo-
■ Otra indicación clara para realizar lución a preeclampsia en el tercer tri-
una MAPA sería la HTA resistente, mestre del embarazo.
definida como aquella que sigue
estando mal controlada a pesar del ¿Cuándo es mejor
replantearse una MAPA?
uso de al menos tres fármacos en
dosis óptimas, entre los cuales uno
debe ser necesariamente un diuréti-
co. Asegura el doctor Sobrino que en A pesar de sus ventajas, ya enumera-
estos casos –nada despreciables– es das, hay determinadas situaciones en
muy útil la MAPA para confirmar que las que es mejor prescindir de la MAPA
efectivamente hay un mal control. o, por lo menos, puede presentar ciertos
Aquí añade el doctor Camafort que problemas. Una contraindicación que sí
también estaría indicada en aquellos es absoluta para la realización de esta
individuos que para tener su PA con- técnica es la presencia de una FA con
3
Según datos extraídos de varios estudios, entre ellos el CARDIORISK.
4
respuesta ventricular rápida, puesto gran incomodidad en el paciente si ése
que la mayor parte de los aparatos utili- fuera el brazo que más utiliza, porque es
zan el método oscilométrico para la importante que la medición se realice
medición, que no sirve en estos casos. en un día en el que el paciente lleve a
Sin embargo, podría ser utilizable si con- cabo sus actividades cotidianas.
seguimos una frecuencia cardiaca rela-
tivamente controlada, ya que la pérdi-
da de unas pocas mediciones no sería ¿Cómo ha de
significativo. comportarse el paciente
También encontraríamos inconvenien-
ante una MAPA?
tes para realizar una MAPA en aquellos
pacientes con una circunferencia del La siguiente cuestión a analizar en el
brazo mayor de 42 centímetros. En ellos taller es cómo se debería aconsejar al
ni siquiera son útiles los manguitos de paciente que realizará la MAPA. En pri-
obesos, aunque podría corregirse colo- mer lugar, habría que pedirle que el día
cando el manguito a nivel del antebra- de la prueba fuera un día representati-
zo (estos valores no son tan fiables vo en su vida, generalmente, laborable.
Además, es importante para obtener
como los habituales).
unos resultados fiables que en esa jor-
nada no realice un trabajo o ejercicio
En este punto de la ponencia, y ante las
físico excesivo y que se tome su medi-
preguntas de los asistentes, el doctor
cación como habitualmente haga.
Sobrino aclara que el brazo en el que
hay que realizar la MAPA debe ser siem-
Otro aspecto a tener en cuenta son los
pre el dominante (en el 90% de los zur- descansos del paciente fuera del hora-
dos sería el izquierdo, mientras que sólo rio nocturno. Hay que pedirle que evite
en el 60% de los diestros sería el dere- la siesta, especialmente si ésta es pro-
cho), con el objetivo de no sobreestimar longada. Una siesta de hasta una hora
la prevalencia de HTA de bata blanca. no tendría mucha importancia, pero
Sin embargo, esto puede generar una más allá podría alterar los resultados.
En cualquier caso, según
aclara el doctor Sobrino,
podríamos desechar las
mediciones recogidas duran-
te este período para dotar la
prueba de mayor validez.
Por último, es importante pos-
poner o evitar modificaciones
terapéuticas previas a la
MAPA. Lo recomendable es
que hayan pasado al menos
cuatro semanas –incluso dos
5
meses, en algunos casos– desde la últi-
ma vez que se modificó el tratamiento ¿Cómo valorar los
antihipertensivo. resultados de la MAPA?
Una vez obtenidos los datos podremos
¿Cuándo dar por clasificar al paciente como hipertenso o
buena una MAPA? no, en función de los valores medios de
la PAS/PAD. A su vez se podrán incluir en
las categorías de HTA “de bata blanca”
Para considerar que los resultados de o HTA enmascarada, según la relación
una MAPA son válidos, se requiere que, de los valores de la MAPA con los de la
al menos, dos tercios de las lecturas presión arterial clínica; por último, se
sean correctas. Eso –especifica el doc- podrá valorar la información obtenida
tor Sobrino– va a depender siempre de durante el descanso nocturno, lo cual
la frecuencia con la que se haya pro-
permite englobar a los pacientes en la
gramado el aparato. Lo que sí es claro
categoría de dipper/non-dipper.
es que se necesita al menos una toma
válida en cada hora y que tenga una
Comenta el doctor Sobrino que existen
duración mínima de 24 horas. Además,
otros dos patrones en la MAPA: los dip-
sería aconsejable desechar aquellas
per extremos y los riser. Los primeros se
lecturas claramente erróneas, así como
justifican en muchas ocasiones por el
tener en cuenta, según el diario del
tabaquismo, que mantiene elevada la
paciente, sus períodos de descanso y
PA diurna, pero que sin embargo permi-
actividad. Podría hacerse también esta-
te el descenso normal nocturno, por lo
bleciendo dichos periodos de forma fija,
que esta caída será más acusada; a
eliminando las medidas en las franjas
horarias frontera, aunque es cierto que este hecho habría que darle una mayor
esto provocaría la pérdida de múltiples importancia si fuera un paciente ancia-
mediciones. Por ejemplo, no podría no. En cuanto al segundo patrón, sí
detectarse un incremento matutino de parece relacionarse con un mayor RCV,
la PA, que parece ser un indicador inde- aunque no está claro si como causa o
pendiente de riesgo cardiovascular. Por como consecuencia del mismo. Siem-
eso, el doctor Sobrino recomienda la pri- pre habría que descartar la presencia
mera de las opciones: consultar el diario de un SAOS, puesto que es la causa
del paciente . 4
más frecuente del mismo.
4
Ante las preguntas de un asistente al taller, el doctor Sobrino aclaró que la MAPA no suele interferir
excesivamente en el sueño del individuo, pero que en cualquier caso la disminución nocturna de la PA se
asocia más al descanso en la cama que al propio sueño. Por el contrario, levantarse varias veces por la
noche alterará el patrón circadiano habitual, porque no permite que descienda la PA. Valorar la frecuencia
cardiaca puede aportar información sobre este tema. Según la opinión del doctor Sobrino, lo más
aconsejable en estos casos es tener en cuenta la información que aporta el paciente sobre su propia
actividad. En cualquier caso, cada vez se le está dando menos importancia al patrón dipper y, de hecho,
parece que hasta un 45% de la población no hipertensa seguiría un patrón non dipper. Además, según el
ponente, nadie ha demostrado que corregir un patrón non dipper mejore el pronóstico. En resumen, lo
principal es controlar las cifras tensionales, dejando en un segundo plano el patrón.
6
No existe ningún consenso científico
sobre la MAPA, y las pocas recomenda- Análisis de un caso
ciones recogidas ocupan un breve clínico
espacio en la Guía Europea para la
Hipertensión Arterial. Según ella 5, los
En el taller se comenta el caso de un
valores normales para la MAPA de 24
varón de 45 años, administrativo, fuma-
horas son de 125-130/80; durante el día
dor con índice de paq/año de 20 y con
podrían llegar hasta 135/85, mientras
antecedentes familiares de madre HTA,
que a lo largo de la noche no deberían
diabética y fallecida a los 60 años de
sobrepasar los 120/70 de valores IAM, y padre fallecido a los 64 años de
medios. El doctor Camafort reitera en cáncer de pulmón. Acude a la consulta
este punto la ventaja de la MAPA sobre por palpitaciones ocasionales, sin dis-
la AMPA para la medición tanto noctur- nea ni dolor torácico.
na como de la elevación matutina de
la PA, que no son posibles con este últi- La exploración física revela una PA de
mo método (tabla 2). 134/84 mmHg (confirmado en varias
tomas, con valores similares), con fre-
cuencia cardíaca de 72 lpm, IMC 23 y
Tabla 2. Valores medios máximos de la MAPA.
perímetro de cintura de 88 cm. El resto,
sin alteraciones.
24 HORAS DIURNA NOCTURNA
PAS 125-130 135 120 En la analítica destacan como únicos
PAD 80 85 70 datos relevantes un HDL de 45 mg/dl,
con LDL de 109 mg/dl y microalbuminu-
ria 28 mg/g creatinina. El resto de los
Ante la pregunta de un asistente sobre la estudios analíticos y electrocardiográfi-
variabilidad de los resultados de la MAPA, cos fueron normales.
el doctor Sobrino aclara que la corres-
Aunque la medida de la PA en la clínica
pondencia entre las cifras medias en dos
entraba dentro de límites normales,
MAPAS realizadas en días diferentes es
puesto que el paciente presentaba
muy buena. Por tanto, no tendría mucho
datos de LOD (microalbuminuria confir-
sentido repetir la prueba en un breve
mada en una segunda repetición), se
período de tiempo, salvo en aquellos
realiza un ecocardiograma, que detec-
pacientes con HTA clínica de repetición, ta un leve crecimiento de la masa del
en los que esta MAPA normal desaconse- ventrículo izquierdo (IMVI, 128 g/m2),
jaría el tratamiento. La alternativa en con FE 61% y cociente E/A, 0,9.
estos casos sería una AMPA, aunque
siempre sería más recomendable repetir Ante la discordancia entre normoten-
la MAPA a los dos o tres meses. sión clínica y presencia de LOD, al
5
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
7
paciente se le realiza una MAPA con el ron valores cercanos al 50% de mal con-
siguiente resultado que se muestra en la trol de la HTA o bien de HTA enmascara-
tabla 3. da, tanto en varones como en mujeres.
Por su parte, en el ESTHEN 2 se detectó
Se trata, por lo tanto, de un paciente una prevalencia del 28,7% de HTA
con HTA enmascarada. Esta situación, y enmascarada, con mayor frecuencia
según diversos estudios6, alcanzaría una entre los varones, los sujetos de edad
prevalencia del 24%; es decir, que una de avanzada y entre aquellos con antece-
cada cuatro personas con TA normal clí- dentes familiares de HTA.
nica serían realmente HTA. Según el doc-
tor Sobrino y, de acuerdo con el resulta-
do de estudios propios, en el ambiente
Conclusión
sanitario y entre los varones, esta preva-
lencia sería casi del 50%. Sería importan-
te la detección de estos casos puesto En resumen, hoy en día la MAPA se ha
que se ha demostrado su relación con convertido en una herramienta funda-
LOD y, consecuentemente, con una mental tanto para el diagnóstico de
mayor frecuencia de eventos CV. HTA como para el seguimiento del tra-
tamiento, con claras ventajas sobre la
Para la estimación de la frecuencia de AMPA y la medición clínica de la PA. Sin
HTA enmascarada se han llevado a embargo, puesto que técnicamente no
cabo los estudios ESTHEN 1 y 2; el prime- sería posible llevarla a cabo en todos los
ro de ellos entre pacientes hipertensos pacientes, es necesario seleccionar a
en tratamiento y el segundo, entre per- los candidatos en base a una adecua-
sonal sanitario no hipertenso. Entre los da estratificación del riesgo y la evolu-
hipertensos en tratamiento se obtuvie- ción clínica.
Tabla 3.
24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO
Variable Lecturas Media Lecturas Media Lecturas Media Profundidad
PAS 137,37 145,25 119,52 17,71% PACIENTE
PAD 63 (98,41%) 87,11 44 (97,72%) 93,02 19 (100,00%) 73,73 20,73% DIPPER
FP 78,54 84,72 64,57 23,77
6
Prevalence, Causes, and Consequences of Masked Hypertension: A Meta-analysis. WJ Verberk, AG Kessels
and PW de Leeuw. Am J Hypertens 2008; 21: 969-975.
