PROCESO ENFERMERO

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE/CLIENTE

Iniciales Del Nombre Y Apellido: D.V.P

Edad: 1 año 9meses

Sexo: Masculino

Estado Civil: No corresponde a la edad

Sala: Pediatría

Cama: 5

Procedencia: Santa Cruz de la Sierra

Grado De Instrucción: No corresponde a la edad

Ocupación: Lactante

Religión: católica

Fecha De Admisión: 30-10-24

Diagnostico Medico De Ingreso: Gastroenteritis Aguda (debido a rotavirus)

Diagnostico Medico Actual: Gastroenteritis por rotavirus

II.- HISTORIA CLÍNICA

a) Fuente de datos de la historia: Secundaria (Madre)

b) Motivo de consulta: Paciente ingreso acompañada de su madrea emergencia por un

cuadro de fiebre 38. 5 ºC vomito en dos ocasiones durante la noche diarrea liquida y
dolor abdominal, posteriormente es trasladado a hospitalización (pediatría)

c) Antecedentes personales:
 Patológico: Anemia
 No tiene vacunas
d) Antecedentes patológicos:
EDA: NO
IRA: no
ITU: niega
Alergias: No
Enfermedades sufridas: Resfrió común

e) Antecedentes no patológicos:
Lactancia: De la madre y a veces formula
Comida chatarra: Niega
 Inmunizaciones: Algunas
Lesiones: no

f) Antecedentes familiares:
• Padre: Fallecido
• Madre: 32años aparentemente sana
• Hermanos: 1 sexo femenino

1. EXAMEN FÍSICO:

Cabeza: Normo cefálico, simétrica, sin tumoraciones, ni perforaciones,

Cabello: negro, buena implantación

Cara: piel trigueña tibia, forma redonda

Ojo: simétricos, ligeramente hundidos

Nariz: normal simétrica con presencia de secreciones, mucosas húmedas, no aleteo nasal

Oído: simétrico, bien conformado de adecuada implantación conducto auditivo externo permeable

Boca: labios rosado, simétricos, lengua central móvil, encías rosadas, mucosas orales húmedas

Cuello: cilíndrico, simétrico, cilíndrico

Tórax: simétrico, móvil con la respiración percusión conservada

Pulmones: murmullos vesiculares aumentando. con sonido ron cantes y crepitantes

Corazón: ruidos normales

Abdomen: plano reprensible, ruidos hidroaereos

Riñones: APSN

Genitales: adecuados para la edad y el sexo

Recto: diferido

Extremidades: simétricas

Espalda: con enjorovamiento de acuerdo a edad

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 14 kg Perímetro abdominal: 54cm

Talla: 55cm Perímetro cefálico: 52 cm

III.- - DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

GASTROENTERITIS AGUDA POR ROTAVIRUS

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La gastroenteritis aguda por rotavirus afecta principalmente el sistema gastrointestinal, en particular el

intestino delgado. En condiciones normales, el intestino delgado tiene tres partes principales: el duodeno, el
yeyuno y el íleon, donde se lleva a cabo la absorción de nutrientes. Las células epiteliales que recubren el
intestino (enterocitos) tienen vellosidades que aumentan la superficie para la absorción de nutrientes y fluidos.

DEFINICIÓN

La gastroenteritis aguda por rotavirus es una infección viral que causa inflamación y daño en la mucosa del
intestino delgado, provocando diarrea severa, vómitos y deshidratación, principalmente en niños menores de
5 años.

ETIOLOGÍA

El rotavirus es un virus ARN de doble cadena de la familia Reoviridae, que se transmite principalmente por
la vía fecal-oral. También puede propagarse a través del contacto directo con superficies contaminadas o por
la ingesta de agua o alimentos contaminados. Los brotes suelen ser más comunes en guarderías, escuelas y
hogares donde hay niños pequeños.

FISIOPATOLOGÍA

Una vez ingerido, el rotavirus infecta los enterocitos maduros de las vellosidades del intestino delgado. Esto
causa un daño directo y atrofia de las vellosidades, lo que disminuye la capacidad de absorción de líquidos y
nutrientes. El virus también altera la producción de enzimas, afectando la digestión de carbohidratos, lo que
genera una diarrea osmótica. La pérdida de líquidos a través de las heces y el vómito puede llevar a
deshidratación severa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas suelen aparecer entre 1 y 3 días después de la infección e incluyen:

 Diarrea acuosa (sin sangre)

 Vómitos
 Fiebre baja a moderada
 Dolor abdominal y cólicos
 Deshidratación (boca seca, ojos hundidos, letargo, reducción en la producción de orina)

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

 Clínico: basado en los síntomas típicos como diarrea acuosa y vómitos.

 Pruebas de laboratorio:
  Detección de antígenos virales en las heces mediante ensayos de inmuno absorción enzimática
(ELISA).
 PCR para la detección del ARN del rotavirus.
 Examen microscópico de las heces para descartar otros agentes infecciosos.

TRATAMIENTO

El tratamiento principal para la gastroenteritis por rotavirus es el manejo de la deshidratación:

Rehidratación oral mediante soluciones de sales de rehidratación oral (SRO) para reponer líquidos y
electrolitos perdidos.

Rehidratación intravenosa en casos graves de deshidratación donde el paciente no puede tolerar líquidos por
vía oral.

Medicamentos sintomáticos como antipiréticos (paracetamol) para la fiebre. Los antidiarreicos no se

recomiendan, ya que pueden empeorar la infección viral.

No existe un tratamiento antiviral específico para el rotavirus. La prevención incluye la administración de la

vacuna contra el rotavirus en niños pequeños.

COMPLICACIONES

Deshidratación severa: es la complicación más común y peligrosa, que puede llevar a shock hipovolémico y
muerte si no se trata adecuadamente.

Desequilibrio electrolítico

Malnutrición: debido a la mala absorción prolongada.

Acidosis metabólica por la pérdida de bicarbonato a través de las heces.

Intolerancia transitoria a la lactosa: puede desarrollarse tras una infección severa.

PRONÓSTICO

El pronóstico es generalmente bueno en países donde se tiene acceso a tratamiento adecuado de rehidratación.
Sin embargo, en zonas con recursos limitados, la gastroenteritis por rotavirus sigue siendo una causa
importante de mortalidad infantil debido a la deshidratación. Con la vacunación, se ha logrado una
disminución significativa de los casos graves y las muertes relacionadas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Evaluación y monitoreo:

Evaluar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, diuresis, estado mental).

Monitorear signos vitales, especialmente la temperatura y frecuencia cardíaca.

Registrar la cantidad y frecuencia de vómitos y diarrea.

2. Intervenciones para la deshidratación:

Administrar soluciones de rehidratación oral (SRO) según indicaciones médicas.

Colocar terapia intravenosa si el paciente está gravemente deshidratado o no puede tolerar líquidos por vía
oral.

Controlar el balance de líquidos (entradas y salidas).

3. Prevención de complicaciones:

Vigilar signos de deshidratación severa, como letargo, sequedad extrema de mucosas, oliguria o anuria.

Informar al médico de cualquier cambio abrupto en el estado del paciente.

4. Apoyo nutricional:

Ofrecer alimentos blandos y líquidos fáciles de digerir una vez que la fase aguda de los vómitos y la diarrea
haya pasado.

Asegurarse de que el paciente reciba nutrientes adecuados para prevenir la malnutrición.

5. Educación a la familia:

Instruir a los padres sobre la importancia de la rehidratación continua, incluso después de que los síntomas
agudos hayan desaparecido.

Enseñar técnicas adecuadas de lavado de manos para prevenir la propagación del virus.

Informar sobre la importancia de la vacunación contra el rotavirus.

V:. - DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS DE INGRESO Y ACTUALES:

INGRESO ACTUALES OBSERVACIONES

Tº= 38.5ºC

F. R= 29x”
Tº= 37.1 ºC
Paciente en regular estado
F.C= 136x”
F. R= 26x” de salud, muestra mejoras
SATo2= 85% en el tratamiento aunque
F.C= 116x” la madre manifiesta ser de
Paciente en estado de escasos recursos
SATo2=97%
deshidratación, mal estado
de nutrición, piel pálida,
posición decúbito dorsal.
VI.- BIBLIOGRAFIA: (MINIMO 2 LIBROS) por patología

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1652-67762007000100017

https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-gastrointestinales/gastroenteritis/introducci%C3%B3n-
%C3%A0-la-gastroenteritis - Prevenci%C3%B3n_v754549_es

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60222-6

VII.- PLAN MEDICO ACTUAL

EXAMENES
RESULTADOS VALOR NORMAL CONCLUSION
REALIZADOS

LEUCOCITOS 3.42 4.O- 10.9 ml/mm3 Defensas bajas

porque estos ayudan a
combatir otras
enfermedades

HEMOGLOBINA 13.8 14-16 g/dl Anemia

HEMATOCRITO 41.2 42-50% Indica precia de

Anemia

PLAQUETAS 450 150- 450ml/mm3 Normal

SEGMENTADO 38.2 55-75% Neutropenia. Esto

dificulta que el cuerpo
pueda combatir los
patógenos

Dieta Blanda Blanca

C.S.V C/2horas
Dextrosa al 5% 1000 ml
Ceftriaxona 1gr C/12 EV
Metamizol 1g/2ml C/12 EV
SRO 1 Sobre DIA VO

30/9/2024
Nombre Acción Presentación dosis, contraindicacio Cuidados de
genérico farmacológica vía de administración nes enfermería
y Nombre
Comercia
l

Nombre Ceftriaxona Polvo para solución Hipersensibilida Valorar alergias

Genérico es un inyectable d a ceftriaxona, previas a
antibiótico de (intravenosa o otras cefalosporinas o
amplio intramuscular) en cefalosporinas penicilinas.
espectro del viales de 250 mg, 500 o penicilinas.
Ceftriaxo grupo de las mg, 1 g y 2 g. Evaluar la función
na cefalosporina renal y hepática
s de tercera Dosis y días de antes y durante el
generación. administración: Ictericia tratamiento.
Actúa neonatal o
inhibiendo la Adultos: prematuridad Monitorear signos
síntesis de la (riesgo de de infección,
Nombre Infecciones severas: precipitación como fiebre, dolor
comercial pared celular 1-2 g al día (dosis con calcio). e inflamación.
bacteriana, lo
única o dividida en 2
Rocephin, que provoca dosis) por vía Vigilar signos de
Cefaxone, la muerte de intravenosa o reacción alérgica
Ceftriaxon bacterias intramuscular. Insuficiencia (erupción,
, entre sensibles. Es
renal o hepática dificultad
otros efectiva
Infecciones muy grave (requiere respiratoria,
contra una
graves, como ajuste de edema).
amplia
meningitis: hasta 4 g dosis).
variedad de
al día. Monitorear
bacterias
síntomas
Gram- Duración: varía según gastrointestinales,
positivas y la infección tratada (de Uso como diarrea
Gram- 5 a 14 días concomitante (riesgo de colitis
negativas. normalmente). con soluciones pseudomembrano
que contengan sa).
calcio en recién
nacidos. Verificar posibles
interacciones con
otros
medicamentos,
especialmente
anticoagulantes y
otros antibióticos.

Nombre Metamizol es Comprimidos: 500 mg. Hipersensibilida La administración

Genérico un d a metamizol o intravenosa debe
analgésico, Gotas orales: 500 a otros ser lenta (al
antipirético y mg/ml. derivados de la menos 5 minutos)
espasmolítico pirazolona. para evitar
Metamizo de la clase de Solución inyectable: 1 reacciones
l sódico los derivados g/2 ml o 2,5 g/5 ml. Pacientes con hipotensivas.
de la historial de
Supositorios: 1 g.
 pirazolona. agranulocitosis
Actúa Dosis y días de o discrasias En la
inhibiendo la administración: sanguíneas. administración IM,
Nombre síntesis de se recomienda
comercial prostaglandin Adultos: Insuficiencia cambiar el sitio de
as en el hepática o renal inyección para
sistema Vía oral: 500-1000 mg grave. evitar irritación
nervioso (1-2 comprimidos) local.
central, lo que cada 6-8 horas según Antecedentes
reduce la necesidad, sin de asma Vigilar signos de
Nolotil, exceder los 4 g/día. inducida por reacciones
Dipyrone, percepción analgésicos. alérgicas graves,
Algimazo del dolor y la Vía como shock
l, fiebre.
intravenosa/intramusc No anafiláctico,
Metalgial También ular: 500 mg-1 g cada recomendado erupción cutánea
posee
8 horas; en casos en el embarazo o dificultad
propiedades
severos, hasta 2.5 g (especialmente respiratoria.
antiinflamator
en una dosis única. en el tercer
ias leves y
acción trimestre) ni en
Monitorear signos
Gotas: 20-40 gotas la lactancia.de
espasmolítica (500-1000 mg) según
sobre la agranulocitosis,
el dolor y fiebre, hasta
No indicado en como fiebre, dolor
musculatura 4 veces al día. menores de 3 de garganta o
lisa.
meses o con un úlceras bucales,
Duración: Depende del peso inferior a 5 especialmente en
cuadro clínico, kg. tratamientos
generalmente 3-5 días prolongados.
para el control de
dolor agudo o fiebre Controlar la
alta. No se recomienda presión arterial en
para tratamientos pacientes con
prolongados. riesgo de
hipotensión.

MAÑANA TARDE NOCHE

FECHA TRATAMIENTO HORA VIA
8 10 12 14 16 18 20 22 24 6
30/9/2024 Ceftriaxona 1gr C/12 EV X X
Metamizol 1g/2ml PRN EV
SRO 1 Sobre DIA VO X

HIDRATACION PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA

Dextrosa al 5% 1000 ml C.S.V
2OCC/HORA POSICION SEMI- FOWLER
TEMPERATURA C/3 HORAS
VIII.- VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
GORDON:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Datos subjetivos: paciente no refiere

Datos objetivos: A la observación paciente se muestra irritable ante los cuidados de enfermería

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

Datos subjetivos: madre refiere no quiere comer y a veces tiene ganas de vomitar

Datos subjetivos: pacientes recibe lactancia materna acompañado de dieta blanda se muestra
nauseoso

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Datos subjetivos: madre refiere mi niño hace deposiciones líquidas a veces respira rápido como
cansado

Datos objetivos: paciente con funciones respiratorias dentro de lo normal se observa el pañal con
deposiciones líquidas

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Datos subjetivos: madres refiere no puedo dormir bien me viene la angustia y preocupación de la
situación de mi hijo

Datos objetivos: se observa al paciente intranquilo irritable no concilia sueños debido a la fiebre
nocturna

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Datos subjetivos: madre del niño refiere me siento muy triste y preocupada por todo lo que
estamos pasando

datos objetivos: a la conversación paciente entiende con normalidad de acuerdo a su edad

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

Datos subjetivos: paciente no refiere

Datos objetivos: paciente miedoso e irritable

DOMINIO 7 ROL RELACIONES

Datos subjetivos: madre del niño refiere estar comprometida con su niño

Datos objetivos: paciente no refiere visita de familiares solo apoyo continuo de la madre
DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Dato subjetivo: paciente no refiere

Datos objetivo: se respeta la privacidad del paciente genitales de acuerdo a edad y sexo

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Datos subjetivos: madre del paciente refiere “me siento preocupada y aquí no duermo bien”

Datos objetivos: al observarle se muestra intranquilo y su madre muy preocupada y angustiada

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Datos subjetivos: paciente no refiere

Datos objetivos: pacientes se encuentra con fases intranquilo madre indica que la fe es la clave
de todo

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Datos subjetivos: madre refiere tengo” miedo que salga de aquí con otras enfermedades más se
puede contagiar “

Datos objetivo: paciente en decúbito dorsal tiene riesgo de infección por ambiente hospitalario y
procesos invasivos catéter venoso periférico

DOMINIO 12 CONFORT

Datos subjetivos: madre de pacientes refiere “no me siento cómoda, no me agrada el ambiente
del hospital”

Datos objetivo: a la observación al paciente muestra fases y expresiones de inconfort a veces muy
irritable por dolor a cuidados de enfermería y ambiente extraño

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Datos subjetivos: madre de niños refiere mi niño va a bajar de peso y eso retrasará su crecimiento
Datos objetivos: el peso no es adecuado para la edad
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

VALORACION DEL PROBLEMA:

DOMINIO: 12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT CODIGO: PAGINA: 576

FISICO 00132

DIAGNOSTICO: DOLOR AGUDO R/C LESIONES DE AGENTES BIOLOGICOS E/P

CONDUCTA EXPRESIVA

NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES

DOMINIO: SALUD PERCIVIDA V DOMINIO: 1 FISIOLOGICO: BASICO

CLASE: SINTOMATOLOGIA V CLASE: FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA E

RESULTADOS ESCALA INTERVENCION:

DE
MEDICION

210201. DOLOR 2–4 Identificar la intensidad del dolor Durante los

DIFERIDO movimientos en la actividad de recuperación
2- 4
210206. EXPRESIONES Observar si hay indicios no verbales de
FACIALES DE DOLOR 2–4 incomodidad especialmente en aquellos que no
pueden comunicarse eficazmente
210208. INQUIETUD
Asegurarse que el paciente reciba atención
analgésica inmediatamente antes de que el dolor
sea grave
PUNTUACION DIANA Seleccionar y poner en marcha las intervenciones
adaptadas a los riesgos beneficios y preferencias
Mantener a: 6 Aumentar a: 12 del paciente para facilitar el alivio del dolor según
corresponda
 VALORACION DEL PROBLEMA:

DOMINIO: 11 SEGURIDAD/ CLASE: 6 TERMORREGULACION CODIGO: 00008 PAGINA: 569

PROTECCION

DIAGNOSTICO: TERMORREGULACION INEFICAZ R/C PIEL CALIENTE AL CONTACTO (FIEBRE 38.5 ºC)

NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA II DOMINIO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

CLASE: REGULACION METABOLICO I CLASE: CONTROL NEUROLOGICO I

RESULTADOS ESCALA DE INTERVENCION:

MEDICION

080001. TEMPERATURA 2–4  Comprobar la temperatura al menos cada dos 2 horas,

CUTANEA AUMENTADA según corresponda.
2–4
080004. DOLOR MUSCULAR  Observar el color y la temperatura de la piel
2–4
080005. IRRITABILIDAD
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
2–4 paciente
080006. SOMNOLENCIAS

080014. DESHIDRATACION 2–4  Administrar la medicación antipiréticos, si está indicado

PUNTUACION DIANA

Mantener a: 10 Aumentar a: 20
 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

VALORACION DEL PROBLEMA: VOLUMEN DE LIQUIDOS

DOMINIO: 2 NUTRICION CLASE: 5 HIDRATACION CODIGO: PAGINA: 261

00025

DIAGNOSTICO: RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMENE DE LIQUIDOS R/C DEPOSICIONES LIQUIDAS

NOC: OBJETIVOS NIC: INTERVENCIONES

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA II DOMINIO: FISIOLOGICO: COMPLEJO

CLASE: LIQUIDO Y ELECTROLITOS G CLASE: CONTROL DE LIQUIDO ACIDOBASICO G

RESULTADOS ESCALA DE INTERVENCION:

MEDICION

060211. DIURESIS 2–4 Pesar a diario y controlar la evolución

060208. GLOBULOS OCULARES 2–4 Contar o pesar los pañales según corresponda
HUNDIDOS
2–4 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas pulso
060223. PERDIDA DE PESO adecuado y presión arterial osteostática) según sea el caso
2-4
0600226. DIARREA Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención
de líquidos

Monitorizar los signos vitales según corresponda

Administrar líquidos según corresponda

PUNTUACION DIANA Monitorizar el estado nutricional

Mantener a: 8 Aumentar a: 16