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Valoración Adulto

José, un hombre de 52 años, fue ingresado con disnea, fatiga y palpitaciones, diagnosticado con fibrilación auricular y signos de insuficiencia cardíaca. Presenta un estilo de vida sedentario y baja adherencia al tratamiento, además de estrés emocional por el cuidado de su familia. Su valoración muestra problemas en múltiples dominios de salud, incluyendo nutrición, actividad y afrontamiento al estrés.

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Valoración Adulto

José, un hombre de 52 años, fue ingresado con disnea, fatiga y palpitaciones, diagnosticado con fibrilación auricular y signos de insuficiencia cardíaca. Presenta un estilo de vida sedentario y baja adherencia al tratamiento, además de estrés emocional por el cuidado de su familia. Su valoración muestra problemas en múltiples dominios de salud, incluyendo nutrición, actividad y afrontamiento al estrés.

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FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITAS

FACULTAD DE ENFERMERÍA
CASO ADULTO

José, un hombre de 52 años, fue ingresado al servicio de hospitalización de


medicina interna luego de consultar por disnea progresiva, fatiga intensa y
palpitaciones de varios días de evolución.

En la valoración inicial por el equipo de salud, se identificó fibrilación auricular


con respuesta ventricular rápida, hipertensión arterial no controlada y signos
sugestivos de insuficiencia cardíaca en estadio inicial. El plan de tratamiento
propuesto es Losartan 50mg cada 12 horas y metformina 850 mg cada día.

José es operario en una fábrica textil, labora más de 10 horas diarias en posición
sedentaria y es el cuidador principal de su esposa, quien se encuentra en
tratamiento paliativo por cáncer avanzado, y de su hijo adolescente con
discapacidad cognitiva. Durante su hospitalización manifiesta signos de desgaste
físico, emocional y ansiedad relacionada con su estado de salud y la situación
familiar.

Valoración por dominios NANDA

Dominio 1. Promoción de la salud

• Refiera baja adherencia al régimen terapéutico.


• Estilo de vida sedentario, sin actividad física regular.
• No asiste a controles médicos frecuentes por priorizar el cuidado
familiar.
• No tiene red de apoyo ni tiempo para el autocuidado.

Dominio 2. Nutricional – metabólico

• Peso: 90 kg | Talla: 1.70 m | IMC: 31


• Perímetro abdominal: 140 cm
• Alimentación basada en alto consumo de carbohidratos y comidas a
deshoras.
• Hidratación adecuada (cada 2-3 horas).
• Signos de edema en miembros inferiores sin fóvea.
• HbA1c: 6.8%

Dominio 3. Eliminación e intercambio

• Gasto urinario conservado: 1 ml/kg/h.


• Deposiciones regulares.
• Disnea leve en reposo, taquipnea (FR 25 rpm), sensación de ahogo.
• Electrocardiograma con fibrilación auricular.
Dominio 4. Actividad – reposo

• Fatiga persistente y progresiva.


• Refiere trastornos del sueño (interrupciones frecuentes).
• Ronquidos nocturnos frecuentes.
• FC: 140 lpm, TA: 152/89 mmHg, FR: 25 rpm.
• Actividad física limitada por fatiga y disnea.
• Requiere apoyo para actividades durante hospitalización.

Dominio 9. Afrontamiento – tolerancia al estrés

• Refiera sentirse abrumado y culpable por estar hospitalizado.


• Estrés elevado por el estado de salud de su esposa e hijo.
• Expresa sensación de incapacidad, tristeza y agotamiento emocional.
• Niega apoyo emocional previo; no ha recibido atención psicológica.
• Trabajo le genera cansancio físico y emocional.

Dominio 12. Confort

• Se siente molesto por el ruido del entorno hospitalario.


• Manifiesta sensación de incomodidad física y emocional.
• Niega dolor físico, pero refiere malestar general constante.

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