EXAMEN FÍSICO DE LOS SENOS PARANASALES
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a
cada lado. Se diferencian los senos maxilares, los etmoidales y los esfenoidales. Su neumatización es
progresiva; el seno maxilar y el etmoidal se neumatizan rápidamente después del nacimiento, el
esfenoidal entre los 3-5 años y el más tardío es el frontal entre los 8-9 años10.Su exploración se reserva
para aquellos niños que presenten cuadros sugestivos de sinusitis. Dentro de estos procesos, se
encuentran: cuerpos extraños, rinitis (alérgica o infecciosa), así como los tumores y pseudotumores
(pólipos). Se manifiesta por síntomas como rinorrea purulenta, tos crónica, escurrimiento posterior,
cefalea cambiante y signos como dolor a la palpación de los senos paranasales y la transiluminación
positiva. Los senos frontales y maxilares se examinan por palpación, para detectar dolor relacionado con
inflamación. Se debe presionar con los pulgares encima de la porción interna de las cejas, evitando
presionar erróneamente las órbitas oculares. Los senos maxilares se evalúan presionando con la punta
de los dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la
nariz. Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, se puede realizar la transiluminación para
detectar que estén ocupados por líquidos o masas.
Anatomía. La cavidad oral se encuentra ubicada bajo las fosas nasales y está delimitada por cinco caras o
paredes. La pared anterior está formada por los labios y pliegues cutáneos musculares. La pared
posterior está formada por el velo del paladar, el pliegue mucoso y el muscular, que se inserta en el
paladar óseo o duro; presenta músculos elevadores y depresores del velo palatino. Desde la cara
anterior del velo del paladar se extienden hacia abajo los pilares anteriores (palatoglosos) que delimitan
entre sí el itsmo de las fauces .
Labios: se debe evaluar el posteriores (palatofaringeos), que delimitan el itsmo nasofaríngeo que separa
naso de bucofaringe. A cada lado, entre el pilar anterior y el posterior, se ubica la amígdala palatina.
Desde el borde inferior del velo del paladar cuelga un mamelón mucoso llamado úvula. Las paredes
laterales están formadas por las mejillas, constituidas por planos cutáneos musculares (músculo
buccinador) y mucosos desde fuera hacia adentro. La pared inferior o piso de la boca color identificando
(palidez, cianosis), movilidad simétrica (parálisis facial), cambios en las características de la piel y
mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad), aumento de volumen por edema (reacciones
alérgicas, edema angioneurótico), cambios de coloración (palidez en anemia; cianosis en ambientes
fríos, por poliglobulia o hipoxemia), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras
(labio leporino).
Cronología de la dentición definitiva
Incisivos centrales inferiores 5,5-6 años
Primeros molares 6-7 años
Incisivos laterales 7-8 años
Incisivos laterales superiores 7-8 años
Incisivos centrales superiores 7,5-9 años
Caninos 9-11 años
Primeros premolares 10-12 años
Segundos premolares 10,5-12 años
Segundos molares 11-13 años
Tercero molares 17-21 años
lesiones pigmentadas las cuales pueden asociarse a síndrome de Peutz-Jeghers. Dientes: Existe una gran
variabilidad en el tiempo de erupción dentario, siendo la edad mas frecuente de inicio a los 6 meses,
continuando su apararicion con una secuencia y cronología regular.
Como parte de la exploración dentaria se debe observar la disposición y la oclusión dentaria. Las piezas
dentarias que faltan y el estado de las presentes. También es importante evaluar la cronología en el
proceso de erupción dentaria ya que un retardo en la misma podría estar implicado a diversos
desórdenes, tanto de tipo local (traumatismo, tumores), como de orden sistémico (endorinopatías,
hipotiroidismo, hipopanpituitarismo), así como síndromes genéticos (Síndrome de Apert, Síndrome de
Carpenter, Síndrome Down, Hurler)
Evaluación de la lengua
macroglosia, en el caso de cromosomopatías como Síndrome de Down o hipotiroidismo congénito;
glositis, que es la inflamación de la lengua; se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de
vitaminas (especialmente del complejo B). Además, se pueden encontrar úlceras, aftas, o leucoplaquias.
En la parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado
Paladar: Debe ser examinado el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como
fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo, en la
cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Se deben evaluar las características
Lengua:
La lengua constituye un órgano formado por musculatura estriada, cubierto de mucosa. La mucosa de
la cara dorsal es muy especializada, en ella están presentes las papilas linguales de variadas formas
(filiformes, fungiformes, caliciformes), encontrándose en ésta superficie receptores gustativos. La lengua
presenta una zona posterior fija y una zona interior móvil que se ubica sobre el piso de la boca. Al
realizar la inspección de la lengua se deberá evaluar la existencia de variaciones del aspecto, como
lengua geográfica donde se presentan zonas depapiladas en la superficie, pero en forma irregular, son
comunes en casos de atopia. Se pueden encontrar alteraciones como
Faringe Por último se evalúa la garganta, un vez que se ha ganado confianza con el
paciente, siendo probable que haya más colaboración. Se le debe decir que abra la boca
sin sacar la lengua, se ilumina la cavidad oral con una linterna; luego con la boca abierta se
le dice que diga "a", de ésta manera, deja ver el paladar duro, las amígdalas, el paladar
blando, e incluso la úvula. Si se va usar bajalenguas, es conveniente apoyarlo entre el
tercio medio y posterior de la lengua, pidiéndole al paciente que relaje la lengua y no la
saque fuera de la boca.
Amigdalas: Es importante observar el tamaño, el color, la presencia de úlceras, la
secreción purulenta o las membranas. La presencia de amigdalitis, debe incluir su
diagnóstico diferencial con amigdalitis aguda vírica, que ocurre en más del 50% de los
casos, en la población infantil y siempre deben considerarse como causa etiológica en
menores de 3 años, donde aún no existen receptores para el estreptococo del grupo A. La
amigdalitis aguda bacteriana, puede ser causada por tres subgrupos de bacterias:
estreptococo beta-hemolítico del grupo A, estreptococo beta- hemolítico del grupo no A,
y otras bacterias no estreptocócicas; se aprecia aumento de volumen y exudados
blanquecinos, y el paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, halitosis,
adenopatías submandibulares y cefalea.
Glándulas salivales: Constituidas por las glándulas parótidas, las submandibulares y las
sublinguales. Se debe palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas, realizar una
palpación externa simultánea para determinar mejor la presencia de alteraciones en la
consistencia de las glándulas sublingual, submandibular o parótida. Determinar la
existencia de litiasis salival, la cual puede llegar a obstruir el conducto principal, generar
dolor y aumento de volumen. Durante los primeros tres meses de vida existe una
producción reducida de saliva. La salivación excesiva es un hallazgo fisiológico
principalmente entre los 6-12 meses de vida, lo cual acompaña el período de exploración
oral y en la erupción dentaria; ésta desaparece en la medida que madura la deglución y
crecen los dientes inferiores, que actúan como dique de retención. Al evidenciar un niño
mayor de 18 meses con abundante secreción salival, se deberá descartar dificultad para la
deglución, sin embargo, si la salivación excesiva se torna permanente y persiste después
de los 2 años, se deberá sospechar alteraciones de tipo neurológico.
CUELLO
Inspección: Se deberá orientar a la búsqueda de cambios en la forma del cuello,
(adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). Presencia de alteraciones genéticas
como en el Síndrome de Turner, donde se evidenciarán anomalías como cuello corto, piel
de aspecto alado, talla baja, desarrollo retardado o ausente de las características sexuales
secundarias, ausencia de la menstruación, coartación (estrechamiento) de la aorta y
anomalías de los ojos y huesos. A nivel de la piel, evaluar signos vasculares, congestión
venosa, cicatrices quirúrgicas, y presencia de fístulas.
Técnica para la palpación de la tiroides
Se debe examinar la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares,
posición de opistótonos, como en tétanos y en el Síndrome de Sandifer (opistótonos,
anemia por esofagitis y reflujo gastroesofágico).
Palpación: Se debe buscar la presencia de adenopatías en forma sistemática y se
recomienda seguir un orden; desde los linfonodos submentonianos hacia los
submandibulares, l u e g o a l o l a r g o d e l m ú s c u l o esternocleidomastoídeo hasta el
espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en
los grupos retroauricular y preauricular. Si las adenopatías son pequeñas móviles y no se
ubican en nivel cuatro del cuello, generalmente se asocian
procesos benignos, pero si son grandes, duras, profundas y están ubicadas en nivel cuatro
del cuello, son patológicas y ameritan estudios complementarios. Tiroides: La palpación
de la glándula tiroides se realiza abordándolo desde la parte posterior, con los pulgares
afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara
anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que
inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al niño
que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con
los movimientos deglutorios. Finalmente se palpa la tráquea, evaluando su movilidad en
sentido lateral, ubicación en la línea media descartando desplazamientos.
Auscultación: A nivel del cuello se puede evidenciar un soplo inocente el jump venoso y
soplos patológicos como en el caso de aneurismas carotideos.
ANAMNESIS
Terminología:
• Rinorrea. Secreción nasal.
o Acuosa: Epitelio nasal rico en plasmocitos secretores de IgA e IgE. Un
aumento de la actividad glandular, acompaña estornudo, lagrimeo y
prurito en las alergias, también en infecciones virales
o Mucopurulentas: Infección bacteriana de fosas nasales o senos
paranasales (sinusitis), cuerpo extraño o tumor.
o Costroide: Por atrofia de la mucosa nasal o por escasa actividad
secretoria; producción escasa, compacta y muchas veces acompañada de
mal olor.
• Rinoliquia. Salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales. En fracturas de
la base del cráneo.
• Anosmia. Pérdida del olfato. Fenómeno fisiológico en los ancianos.
Especialmente bilateral debido a lesiones inflamatorias o degenerativas de la
mucosa nasal. Unilateral es signo de enfermedad neurológica
o Endonasal: Tumores
o Endocraneal: Abscesos
• Agusia: Sensación de pérdida del gusto, muchos pacientes con pérdida del olfato
sólo refieren este síntoma
• Cacosmia. Es la percepción subjetiva de malos olores.
• Parosmia: es la perversión de la sensación olfativa, se percibe erróneamente el
olor.
• Epistaxis. Salida de sangre por las fosas nasales, en los niños frecuentemente por
rascado y golpes; personas de edad por trastornos vasculares.
• Hiperosmia. Aumento de la sensación olfatoria. Frecuente en el embarazo y en
neuropatías.
• Dolor facial: Causa común. Sinusitis aguda, puede ser reproducido el dolor al
hacer digito presión o percusión sobre la zona malar o frontal (interorbitaria).
Otras causas de dolor facial son las neuralgias del trigémino y la migraña.
Preguntas a realizar al paciente y a su familiar:
¿Desde hace cuánto viene presentando la sintomatología y cómo ha sido la evolución de
ésta?
¿Presenta algún antecedente patológico relacionado con nariz y senos paranasales?, si
padece alguna, cómo eran los síntomas previos y cómo ha sido la aparición de nuevos
síntomas.
¿Presenta alguna alteración en la cavidad nasal?
¿Moquea constantemente?
¿Padece alguna alteración de los senos paranasales?
¿Ha sufrido una hemorragia nasal significativa?
¿Es capaz de oler como siempre el café, las flores?
EXPLORACIÓN
Examen físico
INSPECCIÓN
Vestíbulo nasal: allí se evalúa el estado de la mucosa; normalmente rosa oscuro, roja
congestiva en estados inflamatorios, coágulos si hubo epistaxis reciente, exudados
mucopurulentos en infecciones de las fosas o senos paranasales o pálida si sufre de
alergia. Se buscan fisuras, forúnculos, úlceras, lesiones y pólipos nasales como pequeñas
masas redondeadas colores rosado pálido, relativamente móviles, frecuentes en alergias
nasales.
Tabique: en el rafé medio, evaluar su posición la cual nuca es recta, características de la
mucosa nasal; color rosa brillante normalmente, enrojecida en casos de irritación
generalmente por infección viral y rosada o pálida en procesos alérgicos. Se pueden
encontrar espolones y rinohematoma que produce enrojecimiento de la parte anterior del
tabique.
Cornetes: anotar tamaño y volumen en casos de hipertrofia el cual aumenta por
congestión o disminución en los casos de atrofia de la mucosa. El cornete superior no es
visible por rinoscopia anterior.
Sulcus olfatorio: hendidura estrecha y oscura entre el cornete medio y el septum nasal; en
búsqueda de masas, ulceraciones o pólipos.
Septum: desviaciones que ocasionan obstrucción y dificultad para respirar, perforaciones
en casos de trauma, irritación crónica, destrucción por sífilis o lepra.
RINOSCOPIA POSTERIOR
Se deprime la lengua y se le pide al sujeto que respire tranquilamente por la boca abierta,
así bajará el velo del paladar. Se introduce un espejo dentro de la garganta y se dirige
hacia la nasofaringe observando si hay secreciones, el color que ofrece la mucosa, la
forma y tamaño de las coanas, las colas de los cornetes inferiores y medio, el vómer, el
orificio de la trompa de Eustaquio y la pared posterior del tabique nasal.
EXAMEN DE SENOS PARANASALES:
• Inspección
• Palpación: Hacer presión sobre puntos dolorosos de senos frontales y maxilares,
del ángulo superior interno de la órbita, ángulo interno del ojo y maxilar en los
caninos.
Palpación senos frontales Palpación senos maxilares
• Transiluminación o diafanoscopia: Se realiza para los senos frontal y maxilar. En
un cuarto oscuro, con una fuente de luz por debajo del suelo del seno frontal o
sobre la porción superior del maxilar a la altura de los caninos, apoyada contra el
borde orbitario superior cerca del ángulo interno del ojo se comprueba la
transparencia simétrica o la opacidad si alguno de ellos contiene sangre o pus.
Para los senos maxilares, se comprueba si al abrir la boca del paciente se observa
o no el paso de la luz.
Imagen de Transiluminación Imagen de Transiluminación
de los senos frontales
de los senos maxilares
