PARA USO EN TALLER
ADULTOS DE 50 AÑOS A MÁS
HOJA DE EVALUACIÓN DE PROCEDIMIENTOS OFTALMOLÓGICOS / /
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________EDAD: _____SEXO:_____
1.-AGUDEZA VISUAL 2.-TONOMETRIA
OJO S/C C/C AE OD _____ mmHg
PIO
O.D
O.I OI _____ mmHg
3.-EXAMEN OCULAR EXTERNO: (señale y describa si encuentra alguna alteración)
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Nº
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
01 PÁRPADOS
02 PESTAÑAS
03 CONJUNTIVA
04 CÓRNEA
05 ESCLERÓTICA
06 IRIS
07 PUPILA
4.-REFLEJO ROJO:____________________ REFLEJO LUMINOSO CORNEAL:_______________________________
5.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
6.-PLAN DE TRABAJO:
7.- DATOS DEL PARTICIPANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________________________________
PROFESIÓN: __________________________________________________EE.SS:__________________________
NIÑAS Y NIÑOS DE 3 A 11 AÑOS
/ /
PARA USO EN TALLER
HOJA DE EVALUACIÓN DE PROCEDIMIENTOS OFTALMOLÓGICOS
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS:_______________________________________________EDAD: _____SEXO:_____
1.-AGUDEZA VISUAL
OJO S/C C/C
O.D
O.I
2.-EXAMEN OCULAR EXTERNO: (señale y describa si encuentra alguna alteración)
OJO
Nº OJO DERECHO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
IZQUIERDO
01 PÁRPADOS
02 PESTAÑAS
03 CONJUNTIVA
04 CÓRNEA
05 ESCLERÓTICA
06 IRIS
07 PUPILA
3.- REFLEJO ROJO:____________________________ REFLEJO CORNEAL:_______________________________
4.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
5.-PLAN DE TRABAJO:
6.-DATOS DEL PARTICIPANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________________________________
PROFESIÓN: __________________________________________________EE.SS:__________________________