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Manual de
psicodinámica
Un esfuerzo de colaboración del
Asociación Psicoanalítica Americana
Asociación Psicoanalítica Internacional
División de Psicoanálisis (39) de la Asociación Americana de Psicología
Academia Americana de Psicoanálisis y Psiquiatría Dinámica
Comité Nacional de Membresía sobre Psicoanálisis en Trabajo Social Clínico
38 PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC AWUAL
P1O4. Trastornos Narcisistas de la Personalidad
Los trastornos narcisistas de la personalidad existen a lo largo de un continuo de
gravedad, desde el límite con los trastornos neuróticos de la personalidad hasta los niveles
más gravemente perturbados. Hacia el extremo neurótico del espectro de gravedad, los
individuos narcisistas pueden ser socialmente apropiados, personalmente exitosos,
encantadores y, aunque algo deficientes en la capacidad para la intimidad,
razonablemente bien adaptados a sus circunstancias familiares, trabajo e intereses. Por el
contrario, las personas con personalidades narcisistas que se organizan en el nivel más
patológico, tengan o no éxito personal, sufren una franca difusión de la identidad, carecen
de un sentido coherente de moralidad dirigida interiormente y pueden comportarse de
forma altamente destructiva. Kernberg (1984) ha descrito a estos pacientes como
"narcisistas malignos" (es decir, narcisismo mezclado con agresividad sádica),
c o n s i d e r á n d o l o s estrechamente relacionados con los que padecen un trastorno
psicopático de la personalidad.
La experiencia subjetiva característica de los individuos narcisistas es una sensación de
vacío interior y falta de sentido que requiere infusiones recurrentes de confirmación
externa de su importancia y valor. Las representaciones clásicas de la "personalidad
como si" (Deutsch, 1942) pertenecen probablemente al área general del narcisismo
patológico. Cuando el individuo narcisista consigue obtener dicha confirmación en forma
de estatus, admiración, riqueza y éxito, siente una euforia interna, a menudo se
comporta de forma grandiosa y trata a los demás (especialmente a los que percibe
como de estatus inferior) con desprecio. Cuando el entorno no les proporciona tales
pruebas, los individuos narcisistas suelen sentirse deprimidos, avergonzados y
envidiosos de aquellos que consiguen alcanzar los suministros de los que ellos carecen.
Su falta de placer en el trabajo o en el amor puede ser dolorosa de presenciar.
La descripción del DSM del trastorno narcisista de la personalidad describe la versión
más arrogante de este tipo de psicopatología (Reich, 1933). Omite la consideración de las
muchas personas que ven los terapeutas que parecen abiertamente tímidas y a menudo
menos exitosas, que están internamente preocupadas con fantasías grandiosas (Akhtar,
1989; Cooper & Ronningstam, 1992; Gabbard, 1989; Hunt, 1995; McWilliams, 1994;
Rosenfeld, 1987). Los pacientes menos abiertamente arrogantes pueden exigir que el
terapeuta les enseñe a ser "normales" o populares, o quejarse de que quieren que el terapeuta
les enseñe a ser "normales" o populares, o que quieren que el terapeuta les enseñe a ser
"normales" o populares.
que tienen las personas más afortunadas. Estos subtipos corresponden aproximadamente a
más
versiones introyectivas y más anacíticas del narcisismo.
Los individuos narcisistas suelen tener preocupaciones hipocondríacas y tienden a
somatizar. La bibliografía clínica sugiere que, al haber experimentado el apego
temprano a los demás como poco gratificante y lleno de agendas ocultas (Miller, 1975),
las personas que se vuelven marcadamente narcisistas pueden haber respondido despojándose
de una inversión emocional significativa en los demás y preocupándose en cambio por
su integridad corporal.
PERSONALIDADESYDISPOSICIONES-P AXIS 39
Los individuos con trastorno narcisista de la personalidad dedican una energía
considerable a evaluar su estatus en relación con el de otras personas. Tienden a defender su
autoestima herida mediante una combinación de idealización y devaluación de los
demás. Cuando idealizan a alguien, se sienten más especiales o importantes en virtud de
su asociación con él o ella. Cuando desvalorizan a alguien, se sienten supe- riores. Los
terapeutas que trabajan con este tipo de individuos tienden a sentirse irrazonablemente
idealizados, irrazonablemente devaluados o simplemente ignorados. Efectos en el terapeuta
pueden incluir aburrimiento, irritación leve, impaciencia y la sensación de que uno es
invisible.
La literatura clínica sobre el trastorno narcisista de la personalidad incluye diversas
especulaciones sobre la etiología y, en consecuencia, diversas recomendaciones de
tratamiento, que van desde el énfasis en la sintonización empática y la exploración de los
inevitables fallos empáticos del terapeuta (p. ej., Kohut, 1971, 1977) hasta un enfoque
centrado en l a exposición sistemática de las defensas contra el sharrie, la envidia y la
dependencia normal (p. ej., Kernberg, 1975). Al igual que las personas cuya estructura de
carácter es más psicopática, los pacientes narcisistas pueden ser más fáciles de ayudar en
terapia si han llegado a la mediana edad o más tarde, cuando sus inversiones narcisistas en
belleza, Nombre, riqueza y poder se han visto defraudadas y cuando pueden haberse topado
con límites realistas en su grandiosidad.
• Patrones que contribuyen a la maduración constitucionala1: No hay datos claros
• Tensión/preocupación central: Inflación/desinflación de la autoestima
• Afectos centrales: Vergüenza, desprecio, envidia
• Creencia patógena característica sobre la venta. Necesito ser perfecto para
sentirme bien
• Creencia patógena característica sobre los demás: Los demás disfrutan de
riqueza, belleza, poder y fama; cuanto más tenga de eso, mejor me sentiré
• Formas cenWales de defenderse: Idealización, devaluación
• Subtipos:
P104.1 Arrogante/Encantado
El "carácter narcisista fálico" de Reich (1933), el "narcisista inconsciente" de Gabbard
(1989), el "narcisismo de piel gruesa" de Rosenfeld (1987), el "narcisista manifiesto" de
Akhtafs (1989), también descrito por Cooper y Roriningstam (1992). Se comporta con un
manifiesto sentido del derecho, devalúa a la mayoría de las personas, parece vanidoso y
manipulador o carismático y dominante.
P104.2 Deprimido/Agotado
El "narcisismo hipervigilante" de Gabbard (1989), el "narcisismo de piel fina" de Rosenfeld (1987),
el narcisismo "encubierto" de Akhtafs (1989) o el "narcisismo tímido" de Cooper &
40 PSYCHODYNAMIC DIAGNOS ic MANUAL
Ronningstam (1992). Se comporta congraciadamente, busca personas a las que idealizar, es
fácilmente
herido, y siente envidia crónica de otros a los que ve en una posición superior.
P1O5. Trastornos sádicos y sadomasoquistas de la
personalidad
El trastorno sádico de la personalidad es característicamente fronterizo y se organiza
en torno al tema de la dominación. Internamente, la persona sádica puede experimentar
muerte y esterilidad afectiva que se alivian infligiendo dolor y humillación, en la fantasía y
a menudo en la realidad. El diagnóstico de trastorno sádico de la personalidad figuraba
como categoría provisional en el DSM-HI-TR, pero desapareció en el DSM- IV; sin
embargo, como ha observado Meloy (1997, p. 631), "quemar el mapa no elimina el
territorio". Las razones para la eliminación de este síndrome del DSM no están claras, pero
pueden incluir la preocupación de que exista una estrecha relación entre las psicologías
sádicas y antisociales. Los autores del DSM-IV pueden haber considerado q u e no hay
suficiente fiabilidad o validez en un diagnóstico que se solapa significativamente con otra
categoría. Pero a pesar de q u e el sadismo y la psicopatía están altamente correlacionados
(Holt, Meloy, & Strack, 1999), no son idénticos. No todas las personas psicopáticas son
notablemente sádicas, ni todas las personas sádicas son psicopáticas.
A excepción de los estudios sobre sadismo sexual criminal, ha habido muy poca
investigación empírica sobre los trastornos sádicos de la personalidad. Millon (1996) ofrece
una de las pocas descripciones exhaustivas de la literatura. Dado que los individuos sádicos
rara vez acuden voluntariamente a terapia, se les ve principalmente en entornos forenses,
donde los clínicos se enfrentan a numerosos pacientes cuya motivación primordial implica
controlar, subyugar y forzar el dolor y la humillación de los demás. Sin embargo, a pesar de
la escasez de descripciones profesionales, el trastorno sádico de la personalidad es
fácilmente reconocible. Meloy (1997) cita al maltratador de mujeres que sonríe amplia y
descaradamente mientras relata sus abusos y al niño "que no patea con rabia a una mascota,
sino que tortura a los animales con placer indiferente" (p. 632). En la búsqueda del control
total sobre el otro, un proyecto que Fromm (1973, p. 323) denominó la transformación de la
"impo- tencia en ornnipotencia", la persona sádica siempre elige como objetivo a aquellos
que nos subordinan, más débiles, comparativamente impotentes (Shapiro, 1981).
Sólo una parte de los que maltratan a otros son sádicos por naturaleza.
Mientras que muchas personas atacan cuando se sienten provocadas o atacadas, los sádicos
tienden a infligir sus torturas con una calma desapasionada (probablemente como defensa
contra l a rabia). Así, los forenses distinguen entre violencia afectiva (catatímica) y
depredadora (por ejemplo, Serin, 1991). La marca distintiva del trastorno sádico de la
personalidad es el desapego emocional o el entusiasmo sin culpa con el que el individuo
persigue la dominación y el control. Este desapego, que puede incluir la preparación
sistemática, paso a paso, de una
