FORMULARIO 008
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICODIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL HOSP FRANCISCO DE ICAZA
ECUADOR 000911 BUSTAMANTE 0966353120 0966353120
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
HISTORIA CLINICA EN
FECHA DE ADMISION NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
ESTABLECIMIENTO
2025-07-16 14:05:45 DOMENICA NICOLE VILLAO MESTANZA SI X NO
TIPO DE DOCUMENTO DE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE IDENTIFICACION
CC/CI PAS. CARNE S/D
ROMERO MARISCAL LUIS ANGEL X
ESTADO CIVIL
SEXO N° TELEFONO FIJO N° TELEFONO CELULAR FECHA DE NACIMIENTO
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA
X HOMBRE 0982531203 2023-02-17
GRUPO
CONDICION EDAD SI X NO
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD PRIORITARIO
H D M A ESPECIFIQUE MENORES DE EDAD
GUAYAS GUAYAQUIL 2 X
AUTOIDENTIFICACION ETNICA NACIONALIDAD ETNICA PUEBLOS NIVEL DE EDUCACION
MESTIZO N/A N/A N/A
SEGURO SALUD PRINCIPAL
ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACION TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACION/PROFESION
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.
COMPLETO N/A MENOR DE EDAD (15 AÑOS) X
PROVINCIA CANTON PARROQUIA BARRIO O SECTOR
GUAYAS GUAYAQUIL GUAYAQUIL, CABECERA N/A
RESIDENCIA CANTONAL Y
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
VENCER O MORIR 3 MZ6 V5
N/A N/A
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELÉFONO
FORMA DE LLEGADA FUENTE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE No. TELÉFONO
AMBULATORIO X AMBULANCIA OTRO TRANSPORTE INDIRECTA
C. INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO
FECHA 2025-07-16 HORA 14:28:35 CONDICION DE LLEGADA ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
MOTIVO DE
ATENCION
TIA REFIERE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO
D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN
FECHA HORA LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
2025-07-16 13:30:00 GUAYAS-GUAYAQUIL VENCER O MORIR 3 SI NO X
ACCIDENTE DE X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO CUERPO EXTRAÑO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRÁNSITO
NOTIFICACION
VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA
ABUSO FÍSICO ABUSO PSICOLÓGICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO ARMA C. RIÑA FAMILIAR
SI NO X
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN
OTR. INTOXICACIÓN ENVENENAMIENTO PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS POR GASES
OBSERVACIONES
LAURA MARISCAL ROMERO 26 AÑOS, CI 0953494820, TELF 0989952086, TIA MATERNA, REFIERE QUE APROXIMADAMENTE A LA 13.30 EN EL SECTOR DE VENCER O MORIR 3 , ISLA
TRINITARIA, CUANDO CRUZANDO LA CALLE PARA IR DE LA TIENDA A LA CASA, UNA MOTICICLETA LO SIMPACTA, CAUSANDOLE MULTIPLES LACERACIONES EN TODO EL CUERPO ,
TIA REFIERE QUE EL PACIENTE PERDIO LA CONSCIENCIA, ACUDE DE INMEDIATA A ESTE HOSPITAL, SE RECIBE PACIENTE SOMNOLIENTO QUE PASA DIRECTAMENTE AL AREA DE
REANIMACION PEDIATRICA PARA SU ABORDAJE.
SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHOLICO
E. ANTECEDENTE PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES NO APLICA X
1.ALERGICO 3.GINECOLO. 5.PEDIATRICO 7.FARMACOLOG. 9.FAMILIARES
2.CLINICO 4.TRAUMATOG. 6.QUIRURGICO 8.HABITOS 10. OTRO
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
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PACIENTE MASCULINO DE 2 ANOS, ES RECIBIDO EN EL AREA DE TRIAJE SOMNOLIENTO Y CON LACERACIONES EN TODO EL CUERPO , Y TIA REFIERE QUE EL PACIENTE
SUFRIO UN POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRNASITO A LAS 13.30 APROXIMADAMENTE, PACIENTE CON GLASGOW 13/15, PUPILAS REACTIVAS, SOMNOLIENTO, SE
PASA DIRECTAMENTE AL AREA DE REANIMACION PEDIATRICA PARA SU ABORDAJE.
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SNS-MSP/HCU-Form.008/2021 EMERGENCIA
G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRIA
SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) PULSO / min 100 FRECUENCIA RESPIRATORIA / min 18
PULSIOXIMETRIA (%) PERIMETRO CEFALICO (cm) PESO (kg) 11.30 TALLA (cm) GLICEMIA CAPILAR (mg/dl)
GLASGOW INICIAL OCULAR (4) 4 VERBAL (5) 4 MOTORA (8) 5 REACCIÓN PUPILA DER 02 REACCIÓN PUPILA IZQ 02 T LLENADO CAPILAR
H. EXÁMEN FÍSICO MARCA X CUANDO PRESENTE PATOLOGIA Y DESCRIBA
1. PIEL - FANERAS 4. OIDOS 7. ORO FARINGE 10. TORAX X 13. INGLE - PERINE
2. CABEZA X 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES
3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES X
--CABEZA CON LACERACIONES EN CUERO CABELLUDO, TORAX CON LACERACION, Y EXTREMIDADES INFERIORES CON LACERACIONES EN AMBAS PIERNAS
I. EXAMEN FISICO DE TRAUMA / CRITICO
--CABEZA CON LACERACIONES EN CUERO CABELLUDO, TORAX CON LACERACION, Y EXTREMIDADES INFERIORES CON LACERACIONES EN AMBAS PIERNAS
J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA X
NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO SEMANAS
FUM MOVIMIENTO FETAL
GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS GESTACION
FRECUENCIA CARDIACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACION
SANGRADO
DILATACION BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE CONTRACCIONES
VAGINAL
SCORE MAMA
K. EXAMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA
3. QUIMICA
1. BIOMETRIA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 11.ECO ABDOMEN 13. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
SANGUINEA
6. ELECTRO
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
CARDIOGRAMA
8. RX TORAX 10. RX OSEA X 12. ECO.PELVICA 14.RESONANCIA 16.OTROS
OBSERVACIONES:
L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE10 M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE10
1. PEATÓN LESIONADO POR COLISIÓN CON VEHÍCULO DE MOTOR DE DOS O V02.0 1.
TRES RUEDAS.
2. TRAUMATISMOS MÚLTIPLES SUPERFICIALES T00 2.
3. 3.
N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS
1. IBUPROFENO 400 MG TABLETA ORAL 1.00 TABLETA CADA 12 HORAS 0
2.
3.
4.
5.
6.
7.
...
O. CONDICION AL EGRESO DE EMERGENCIA
CONSULTA OBSERVACION DE
VIVO X ESTABLE INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA X EXTERNA EMERGENCIA
HOSPITALIZACION REFERENCIA REFERENCIA INVERSA DERIVACION ESTABLECIMIENTO
DIAS DE REPOSO
OBSERVACIONES:
P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION FIRMA SELLO
SNS-MSP/HCU-Form.008/2021 EMERGENCIA
SNS-MSP/HCU-Form.008/2021 EMERGENCIA
