LES – GUÍA DE PRACTICA CLINICA
Definición y epidemiología
Él LES es una enfermedad autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica, caracterizada por un curso clínico con
remisiones y recaídas.
Sus manifestaciones clínicas varían desde afecciones leves, como decaimiento, artritis, dermatitis, a otras muy
graves o fatales como compromiso renal o del SNC. En él LES se producen numerosos autoAc contra estructuras
nucleares que juegan un papel en su patogenia. La enfermedad se puede presentar a cualquier edad, pero es más
común entre los 30 y 50 años. Predomina en mujeres con una relación 10:1 respecto a los hombres.
Él LES puede afectar simultáneamente numerosos sistemas del organismo. La mortalidad está causada por
infecciones, enfermedad cardiovascular acelerada y por complicaciones de la insuficiencia renal.
Sospecha y dx precoz
La presentación más típica es la de una mujer joven con compromiso del estado general, artralgias o artritis, fiebre,
úlceras mucosas, alopecia y lesiones cutáneas diversas, como la fotosensibilidad y el eritema malar sobre las
mejillas y dorso de la nariz. Puede presentarse también con HTA, orinas espumosas, dolor pleurítico o dolor
abdominal.
Puede presentarse en el adulto mayor con síntomas inespecíficos. Son menos frecuentes las manifestaciones
cutáneas, fotosensibilidad, artritis y nefritis aguda, y más frecuente la serositis, el compromiso pulmonar, fiebre,
fenómeno de Raynaud y sme seco (mucosas secas).
Es necesario pensar en la posibilidad de LES en mujeres con abortos a repetición (SAF), trombosis arterial o
venosa, flebitis o ACV.
Resulta muy útil preguntar en forma dirigida por antecedentes familiares de LES u otras enfermedades del tejido
conectivo. Entre los exámenes de mayor utilidad en el dx están
- Hemograma: en busca de anemia crónica o hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia
- Orina completa: para evaluar proteinuria, hematuria, leucocituria, cilindros celulares
- Estudio de fx renal: compromiso reciente o rápidamente progresivo
- Complemento C3 y C4: disminuidos en la enfermedad activa
- VDRL falsamente positiva
- Ac antinucleares (ANA) que están presentes en el 95% de los casos, por lo que son de mucha utilidad en la
sospecha inicial (son inespecíficos). Su presencia en el contexto clínico da gran probabilidad al dx. Si están
positivos se deben estudiar Ac más específicos para LES como anti DNA y anti ENA.
Recomendación en px con manifestaciones clínicas de LES (fiebre, artralgias, artritis, eritema malar, serositis,
sme nefrótico, alteraciones neuropsiquiatricas y otras) simultáneas o aditivas, deben realizarse exámenes
complementarios, como hemograma en búsqueda de citopenias, examen de orina en busca de proteinuria y signos
de nefritis, y ANA en búsqueda de fenómeno autoinmune. En ese contexto, la presencia de ANA (+) hace muy
sugerente el dx de LES e indica la pesquisa de autoAc más específicos de la enfermedad (anti DNA, anti ENA).
Pronóstico y gravedad
LES leve a moderado
Se consideran manifestaciones leves del LES
- Fiebre
- Compromiso mucoso y cutáneo (alopecia, fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crónico)
- Compromiso articular
- Serositis
- Fenómeno de Raynaud
- Manifestaciones hematológicas menores: anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve (>
50.000 plaquetas)
LES grave
Aquel que tiene manifestaciones que denotan mal pronóstico a corto o largo plazo, ya sea por afectar uno o varios
órganos que pueden a daño irreversible con compromiso de la fx o disminución de la sobrevida.
- Renal: glomerulonefritis rápidamente progresiva, sme nefrótico
- Neuropsiquiatrico: convulsiones, ACV, psicosis, coma, estado confusional agudo. Mono y polineuritis
- Hematológico: anemia hemolítica, leucopenia severa (leucocitos < 1.000/mm3), trombocitopenia severa (<
50.000/mm3), PTI.
- Cardiovascular: enfermedad coronaria, miocarditis, HTA maligna
- Pulmonar: TEP, fibrosis intersticial
- TGI: vasculitis mesentérica, pancreatitis
- Piel: compromiso dérmico generalizado con ulceraciones o ampollas
- SAF: trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrófico
- Misceláneas: vasculitis localizadas o sistémicas, miositis.
Recomendación evaluar simultáneamente el cuadro clínico y de laboratorio para definir el pronóstico y gravedad
del LES. Considera LES leve o moderado a las manifestaciones generales, musculo esqueléticas y/o
mucocutáneas, en un px con estabilidad clínica y sin complicaciones terapéuticas; y como LES grave, a las que
comprometen la fx de órganos o suponen compromiso vital. Esta diferenciación influye en la urgencia de la
derivación u en el manejo de la enfermedad.
Detección de la actividad y recaída del LES
Él LES tiene un curso crónico intercalado con exacerbaciones o recaídas que varían en intensidad. Es muy
importante determinar el efecto del LES sobre el px, y evaluar si la enfermedad está activa y por lo tanto si tienen un
compromiso reversible susceptible a terapia o en cambio tiene daño residual permanente e irreversible.
La actividad y recadas del LES pueden detectarse observando la presencia o reaparición de sus manifestaciones
clínicas y/o midiendo cambios en algunas pruebas de laboratorio general e inmunológico. Es conveniente evaluar
periódicamente el grado de actividad o de recaídas en él LES y el daño residual o persistente de la fx de órganos.
Comorbilidades
El px con LES tiene mayor riesgo de algunas patologías asociados a su propia enfermedad o su tto; estas incluyen
enfermedad CV, dislipemia, sme metabólico, osteoporosis, infecciones y neoplasias, entre otras. Se recomienda
evaluación periódica de estos riesgos.
Enfermedad CV, sme metabólico y dislipemia en px con LES
En un px con LES deberían evaluarse al inicio, y al menos una vez al año, sus FR CV incluyendo: habito tabáquico,
actividad física, uso de ACO o terapia de reemplazo hormonal, historia familiar o personal de eventos
cardiovasculares, cardíacos o cerebrales, TA, IMC, glucemia y colesterol, incluyendo colesterol total, HDL, LDL y
TAG.
Osteoporosis en px con LES
El uso de GC provoca una pérdida acelerada de masa ósea, dosis tiempo-dependiente y más acentada en los
primeros 6 meses. También la actividad inmunológica en él LES, por la acción de Ck proinflamatorias, induce
pérdida de masa ósea. Adicionalmente, los px pueden tener otros FR, como son sedentarismo, deficiencia de vit D,
LRA/ERC, menopausia precoz.
En todo px con LES deberán evaluarse hábitos de act física y tabaquismo, ingesta de Ca2+ y vit D, riego de
osteoporosis, ya sea por ser A) mujer postmenopáusica, o B) ser px usuario de GC.
Infecciones en px con LES
Las infecciones son responsables de aprox 25% de las muertes en LES. Los FR más comunes son la terapia o el
uso y la dosis de GC, inmunosupresores y biológicos. Los gérmenes con más impacto son [Link], HIb y
staphylococcus. Entre las infecciones virales, la más frecuente es VVZ y CMV.
Un problema especial es el riesgo de reactivación de TBC latente asociada a la terapia inmunosupresora, que debe
evaluarse individualmente.
La infección por [Link], no obstante su gravedad, tiene indicación de profilaxis con cotrimoxazol en px con FR
específicos.
En todo px con LES debe evaluarse: serología de VIH, VHB, VHC, según FR del px.
Realizar vacunación para influenza y neumococo regularmente.
Neoplasias en px con LES
Los px con LES tienen hasta un 25% mayor riesgo para desarrollar algunas neoplasias. Sobre todo Linfoma no
Hodgkin.
Terapia del LES leve
Manifestaciones como la fatiga, el compromiso del estado genera y el dolor se tratan al suprimir otros síntomas del
LES. AINEs e HCQ se indican para tratar la artritis y artralgias. La HCQ es muy útil para reducir la dermatitis, artritis,
fatiga, el número de brotes de actividad y el daño residual acumulado por LES, por lo que se considera fundamental
su uso permanente. Los antimalaricos (HCQ) pueden producir toxicidad retinal, por lo que se deben controlar con
estudios oftalmológicos periódicos.
El MTX y la leflunomida pueden utilizarse en ocasiones, especialmente para las manifestaciones articulares del
LES. El tto con dosis de GC sistémicos en dosis bajas (menores de 0,5 mg/kg/día) es necesario en la mayoría de
los casos de LES leve.
Terapia del LES grave
Suelen requerir altas dosis de GC vía IV o VO, acompañadas de medicamentos inmunosupresores o citotóxicos
como la ciclofosfamida EV/VO, el micofenolato mofetilo, la azatioprina, y excepcionalmente ciclosporina o
tracolimus.
Si él LES es refractario a la terapia convencional, se pueden usar biológico, plasmaferisis o IG.
Entre los EA importantes de la terapia inmunosupresora está el aumento de la susceptibilidad a infecciones por
gérmenes habituales y oportunistas y el aumento de la frecuencia de algunos canceres.
Recomendaciones del tto
En él LES leve a moderado se pueden utilizar GC en dosis bajas, HQC y MTX (recomendación A).
En los px con LES grave se pueden utilizar GC en dosis altas, HQC e inmunosupresores como ciclofosfamida,
azatioprima o micofenolato; y ocasionalmente terapias de rescate. (Recomendación A).
Nefropatía lúpica
El compromiso renal es una de las manifestaciones más graves del LES. Su prevalencia es del 50%. Puede causar
ERC terminal en el lapso de 5-10 años. La presentación más habitual es con signos de nefritis: proteinuria,
hematuria macroscópica, cilindruiria y HTA. Como sme nefrótico se presenta hasta en 30-40%.
Los FR para desarrollar nefritis lúpica son: serositis, anemia severa, presencia de Ac antiDNA,
hipocomplementemia, tormbocitopenia; y los FR de IRA: magnitud de la proteinuria, anemia severa,
trombocitopenia, anti-DNA y creatinina basal.
Tipos de compromiso renal por LES
Clase I Nefritis mesangial mínima
Clase II Nefritis mesangial
Clase III Nefritis proliferativa focal
Clase IV Nefritis proliferativa difusa segmentaria o global
Clase V Nefritis posmembranosa
Clase VI Esclerosis avanzada
Utilidad de la biopsia renal
La biopsia renal en él LES permite confirmar la etiología lúpica del compromiso renal, identificar compromiso más
grave “enfermedad proliferativa”, detectar el daño glomerular y tubular, detectar lesiones microtrombóticas
asociadas a antifosfolipidos, diferenciar entre lesiones inflamatorias activas y lesiones crónicas o daño ya
establecido.
Recomendación para lograr una detección precoz de nefritis lúpica se deben hacer análisis de orina, medir
proteinuria y realizar estudios de fx renal en forma regular.
Tto de la nefopatía lúpica
El tto de la nefropatía lúpica proliferativa (clase II y IV) incluye una fase de inducción con GC a dosis altas,
combinadas con inmunosupresores; como ciclofosfamida en pulsos vía EV mensual o micofenolato mofetil; y una
fase de mantenimiento con GC en dosis decrecientes e inmunosupresores como azatioprina, micofenolato mofetilo
o ciclofosfamida.
Manifestaciones neuropsiquiatricas del LES
Se presentan en el 30-40% de los px, habitualmente al inicio de la enfermedad y como parte de un cuadro de
actividad generalizada.
Se debe diferenciar si la etiología es la actividad inflamatoria de la enfermedad o la presencia de un fenómeno
vascular secundario a un SAF asociado. Las manifestaciones más frecuentes son cefalea, trastornos del ánimo,
convulsiones, disfx cognitiva, psicosis y SCA. Afectación de pares craneales, sme de Guillaín Barré y fenómenos
desmielinizantes. Otras manifestaciones asociadas a la presencia de Ac antifosfolipidicos son amaurosis fugaz,
trombosis de los senos cerebrales, corea, demencia, cefalea, migraña y mielitis transversa.
Realizar estudio del LCR para descartar infecciones del SNC.
Recomendación el dx de las manifestaciones neuropsiquiatricas del LES debe incluir un adecuado abordaje
clínico y el uso de exámenes de laboratorio, pruebas cognitivas y de imágenes, como la RMN. Si la causa de la
manifestación es inflamatoria, el tto con GC e inmunosupresores es beneficioso. Si la causa es trombotica, la
anticoagulación y los antiagregantes plaquetarios son de utilidad.
LES y sme antifosfolipidico
El SAF es una condición protrombotica adquirida, mediada por autoAc, que pueden acompañar al LES en cerca de
un 30% de los casos y amerita consideraciones especiales de dx y tto.
Criterios de clasificación
Criterios clínicos
- Trombosis: uno o más episodios de trombosis venosa o arterial o de vaso pequeño, en cualquier órgano o
tejido.
- Morbilidad de embarazo
Una o más muertes fetales con más de 10 semanas de gestación, con morfología fetal normal
Uno o más nacimientos prematuros, antes de 34 semanas de gestación, de un niño morfológicamente
normal, debido a EC/PE o insuficiencia placentaria
Tres o más abortos espontáneo consecutivos de causa no explicada antes de 10 semanas de
gestación, habiéndose excluido alteraciones cromosómicas en ambos padres y alteraciones anatómicas
u hormonales en la madre.
Criterios de laboratorio
- Presencia de anticoagulante lúpico en el plasma, en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas
- Presencia de Ac anticardiolipina IgG ó IgM, en suero o plasma, en títulos moderados y altos, en dos o más
ocasiones separadas por 12 semanas.
- Presencia de Ac antiβ2glicoproteina I clase IgG o IgM en suero o plasma, en títulos mayores al p99
presentes en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas.
Consideraciones para la clasificación
- Debe cumplir al menos un criterio clínico y uno de laboratorio
- No clasificar como SAF si hay menos de 12 semanas o más de 5 años entre la prueba de laboratorio (+) y la
manifestación clínica
- La presencia de otros factores de trombofilia, heredados u adquiridos, no descarta el dx.
Los px con SAF pueden tener además manifestaciones clínicas que no están incluidas en los criterios de
clasificación, como livedo reticularis, ulceraciones cutáneas, lesiones cutáneas que semejan vasculitis,
trombocitopenia, enfermedad cardiaca, manifestaciones neurológicas no trombóticas (migraña, epilepsia),
manifestaciones renales. Otra forma de expresión es el SAF catastrófico, debida a trombosis simultaneas o que
ocurren en el plazo de 10 días en diferentes órganos y con falla multiogánica sistémica.
Recomendación sospechar y estudiar un SAF en todas las px con LES que presentes trombosis, abortos a
repetición, mortinatos o partos prematuros. En px con Ac antifosfolipicos, sin cuadro clínico de SAF, se pueden usar
bajas dosis de AAS. En px con SAF y trombosis aguda se debe iniciar heparina, posteriormente cambiar a
warfarina; la duración del tto es indefinida. En px embarazadas con SAF se deben usar AAS y heparina.
LES y embarazo
Dificultades en el manejo de la embaraza con LES
1. Influencia del embarazo sobre él LES
- Reactivación del LES
- Dx diferencial con PE/EC
2. Influencia del LES sobre el embarazo
- Pérdida fetal
- Parto prematuro
- Lupus neonatal
Anticoncepción se prefieren los métodos de barrera. Los dispositivos intrauterinos deberían evitarse por el riesgo
de infecciones y menometrorragias. Pueden prescribirse ACO en dosis bajas de estrógenos o solo progestágenos.
Están CI si hay actividad, presencia de Ac-AFL, antecedentes de trombosis, SAP o sme nefrótico.
Recomendación el embarazo en él LES no está CI si la enfermedad está inactiva por más de 6 meses y no
existe compromiso renal severo, aunque puede haber mayor riesgo para la madre y el feto, como PE y abortos. El
uso de HCQ, prednisona y AAS en dosis bajas es aceptable en la embaraza lúpica.
NO DAR MTX teratógeno.
OJO AINES en 3° trimestre cierre prematuro del ductus.
