Consejería en Adicciones Mx Anexo 2
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Expediente: Fecha:
INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol, tabaco y
otras drogas a lo largo de su vida y en los últimos tres meses. Es probable que algunas de estas sustancias puedan
haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes y los analgésicos), por lo
que en este cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron recetados por él. Sin embargo, si ha
tomado tales medicamentos por otras razones que no sean por motivos de salud o las ha tomado más a menudo
o en dosis más altas que las recetadas, dígamelo por favor.
Pregunta 1 | A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo las que
consumió sin receta médica)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) No Si
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) No Si
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) No Si
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) No Si
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.) No Si
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) No Si
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, No Si
Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) No Si
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) No Si
j. Otros ( ) No Si
Si todas las respuestas fueron negativas pregunta: Si la respuesta es negativa para todas las preguntas,
¿Ni siquiera cuando estaba en la escuela? detenga la entrevista.
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de estas
preguntas, haga la pregunta 2 para cada sustancia que
se haya consumido alguna vez.
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Pregunta 2 | En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia ha consumido
Una o dos veces
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente o
las sustancias que mencionó?
casi a diario
Nunca
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 2 3 4 6
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 2 3 4 6
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 2 3 4 6
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 2 3 4 6
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras 0 2 3 4 6
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 2 3 4 6
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 2 3 4 6
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 2 3 4 6
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 2 3 4 6
j. Otros ( ) 0 2 3 4 6
Si la respuesta es “Nunca” a todas las secciones de la pregunta 2, pase a la pregunta 6.
Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2 en los últimos tres meses, continue con las preguntas 3,
4 y 5 para cada sustancia consumida.
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez.
Finalice con la pregunta 8. A los usuarios que se han inyectado drogas en los últimos tres meses se les debe
preguntar acerca de sus hábitos de inyección durante este periodo para determinar sus nuveles de riesgo y el
mejor curso de intervención.
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Pregunta 3 | En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos
Una o dos veces
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente o
fuertes o ansias de consumir?
casi a diario
Nunca
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 3 4 5 6
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 3 4 5 6
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 3 4 5 6
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 3 4 5 6
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, 0 3 4 5 6
etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 3 4 5 6
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 3 4 5 6
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 3 4 5 6
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 3 4 5 6
j. Otros ( ) 0 3 4 5 6
Pregunta 4 | En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su
Una o dos veces
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente o
consumo a problemas de salud, sociales, legales o económicos?
casi a diario
Nunca
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 4 5 6 7
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 4 5 6 7
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 4 5 6 7
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 4 5 6 7
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, 0 4 5 6 7
etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 4 5 6 7
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 4 5 6 7
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 4 5 6 7
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 4 5 6 7
j. Otros ( ) 0 4 5 6 7
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Pregunta 5 | En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que
Una o dos veces
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente o
se esperaba de usted habitualmente por el consumo?
casi a diario
Nunca
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 5 6 7 8
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 5 6 7 8
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 5 6 7 8
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, 0 5 6 7 8
etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 5 6 7 8
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 5 6 7 8
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 5 6 7 8
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 5 6 7 8
j. Otros ( ) 0 5 6 7 8
Pregunta 6 | ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado
últimos 3 meses
Si, pero no en
los últimos 3
preocupación por su consumo?
No, nunca
Si, en los
meses
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 6 3
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 6 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 6 3
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 6 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras 0 6 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 6 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 6 3
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 6 3
j. Otros ( ) 0 6 3
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Pregunta 7 | ¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de
últimos 3 meses
Si, pero no en
los últimos 3
consumir y no lo ha logrado?
No, nunca
Si, en los
meses
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 6 3
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 6 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 6 3
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 6 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras 0 6 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, 0 6 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 6 3
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 6 3
j. Otros ( ) 0 6 3
Pregunta 8 | ¿Ha consumido alguna vez alguna droga por vía inyectada?
últimos 3 meses
Si, pero no en
los últimos 3
(solo las que consumió sin receta médica) No, nunca
Si, en los
meses
(Marque la casilla correspondiente)
NOTA IMPORTANTE
A los usuarios que se han inyectado drogas en los últimos tres meses se les debe preguntar acerca de sus
hábitos de inyección durante este periodo para determinar sus nuveles de riesgo y el mejor curso de
intervención.
Cuatro días por mes, en promedio, durante los Intervención breve que incluye los riesgos de la
últimos tres meses o menos tarjeta de inyección
Más de cuatro días por mes, en promedio, durante Evaluación adicional y tratamiento más intensivo
los últimos tres meses
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RESULTADOS
Sustancia Registrar la No requiere Requiere Requiere
puntuación intervención intervención tratamiento
para cada (consejo breve) breve más intensivo
sustancia
a. Tabaco 0-3 4 - 26 27 +
b. Bebidas alcohólicas 0 - 10 11 - 26 27 +
c. Cannabis 0-3 4 - 26 27 +
d. Cocaína 0-3 4 - 26 27 +
e. Estimulantes de tipo 0-3 4 - 26 27 +
anfetamina
f. Inhalables 0-3 4 - 26 27 +
g. Sedantes o pastillas para 0-3 4 - 26 27 +
dormir
h. Alucinógenos 0-3 4 - 26 27 +
i. Opiáceos 0-3 4 - 26 27 +
j. Otros ( ) 0-3 4 - 26 27 +
Observaciones
Nombre y firma de quien aplicó la entrevista:
________________________________________________ ________________________________
Nombre Firma
___________________________________________________________________________________
Cargo
