FICHA MÉDICA
La presente ficha médica tiene carácter de declaración jurada dándose como ciertos los datos consignados,
con el compromiso de informar cualquier modificación de la misma a la brevedad.
Apellido y nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………….
D.N.I.: ……………………………………………
Fecha de nacimiento: ……./……./……
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
N° de celular: ………………………………………………………. Teléfono fijo: ……………………………………….………………….
¿Tiene o tuvo alguna de las siguientes enfermedades/condiciones?
DETALLE SI NO Explique si la respuesta es positiva
INTERNACIONES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
ENFERMEDAD CELÍACA
ALERGIA O INTOLERANCIA ALIMENTARIA
EPILEPSIA
CONVULSIONES FEBRILES
DIABETES
ASMA
ALERGIAS
PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL CRÓNICA
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS EN LOS ÚLTIMOS
3 MESES
INSUFICIENCIA RENAL
ENFERMEDADES AUTOINMUNES CON COMPROMISO
DERMATOLÓGICO Y/O ARTICULAR
SANGRADO NASAL RECURRENTE
HEMOFILIA O TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS
HIPERTENSIÓN
TRANSPLANTES
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS
TRASTORNOS EMOCIONALES O DE CONDUCTA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
OTRA/S CONDICIONES/PATOLOGÍAS
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FICHA MÉDICA
VACUNAS SÍ NO
CARNET DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD
ÚLTIMA DOSIS DE ANTITETÁNICA - FECHA ……. /…..... /….....
MEDICAMENTOS SÍ NO
¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
ESPECIFICAR: ................................................................................................................................................................
MEDICAMENTOS QUE NO SE PUEDEN ADMINISTRAR (ESPECIFICAR) .........................................................................
.........................................................
…...................................................................................................................................................................................
.... ........................................................ ...................................................................
ALTERNATIVA:...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..
ANTECEDENTES DE ALERGIAS GRAVES O QUE REQUIRIERON
SÍ NO
INTERNACIÓN:
Detalle: …............................................................................................................................................
DIETA SÍ NO
NECESITA UNA DIETA ESPECÍFICA
(En caso de responder que sí, adjunte certificado médico con las especificaciones)
Por todo lo declarado, …………………………………………………………………..………… ha sido
evaluado clínicamente y se encuentra en condiciones de salud para realizar actividades
físicas y deportivas acordes a su edad y estadio madurativo, bajo supervisión de
personal idóneo.
………………………………………………………………………………………………………
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FICHA MÉDICA
FIRMA, ACLARACIÓN y DNI del PADRE/MADRE/TUTOR FIRMA, ACLARACIÓN y
MATRÍCULA DEL PROFESIONAL
Santa Fe, ………… de …………………………………. de 2025.
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