CANCERES DE PIEL

Carcinoma basocelular
Es el más frecuente de los canceres cutáneos ya que comprende todos los fototipos, aunque
quizás la raza negra no tanto, pero los otros sí.

ETIOLOGÍA
v Radiaciones solares
La radiación sobre la piel hace que se produzca migración de radicales libres. Los átomos en
un momento dado tienen carga eléctrica y los radicales libres pueden “brincar” de una orbita a
otra. Si esta migración de radicales libres se da en el citoplasma de la célula no pasa nada, pero
cuando llegan a topar el núcleo de la célula, actúan sobre el ADN y se dan mutaciones. De tal
modo aparecen queratinocitos de la capa germinativa con mutación que sobreviven y no
conocen la apoptosis. Al vivir de largo se acumularán, y pueden hacerlo de la superficie hacia
arriba, hacia abajo o ambos. El crecimiento vertical y en otros casos, horizontal, determina las
diferentes variantes de carcinoma basocelular.
v Carcinógenos químicos
Arsénico inorgánico à hay muchos lugares donde hay esto en tierra y en vegetales, que es un
fuerte elemento mutágeno.
v Determinante genético
En la mayoría de los canceres existe la noxa genética. Por ejemplo, alguien tiene cáncer de
mama y los hijos de esa persona tiene la noxa genética de esto que significa que tiene más
tendencia a tener cáncer.
v Insecticidas agrícolas y domésticos
Principalmente los que tienen insecticidas que tienen derivados fosforados.
v Traumatismos repetidos
Hay personas que tienen formaciones névicas (“nevos de carne”) y se las lesiona con el deseo
de sacárselos ellos mismos; por la irritación constante puede darse las mutaciones.
v Dermatosis preexistentes
Queratosis seniles, en los ancianos, principalmente los fototipos 2 y 3, que son lesiones
costrosas, queratósicas, similares a verrugas planas y pueden transformarse en cáncer.
Xeroderma pigmentoso, que es una patología genética en la cual hay alteración de los
queratinocitos para repararse cuando ha recibido sol. Los queratinocitos (de epidermis y
dermis) quedan anormales tras la exposición y la piel se envejece más rápido. Pueden darse
basocelulares, espinocelulares o melanomas.

PATOGENIA
§ Hay una incapacidad de la célula tumoral para queratinisarse, es decir se quedan como
células de la capa germinativa que no mueren.
§ Hay gran actividad mitótica sin maduración celular; no logran ascender a células espinosas.
§ Hay dependencia de las células a su localización tegumentaria, que en este caso es la capa
basal. Al ser células basaloides tienen la misma forma, con núcleos verticales bien
pigmentados y se forman las masas tumorales pueden extenderse hacia arriba o hacia abajo.
§ La ventaja de este tumor es que no hace metástasis. Sin embargo se ha reportado casos en
que ha habido metástasis en sujetos muy inmunodeprimidos.

María Auxiliadora Pazmiño Briones

VARIEDADES CLÍNICAS
v Epitelioma plano cicatrizal
Es una cicatriz plana que aparece espontáneamente sin lesión previa de la piel, o aplanamiento
de la piel con formación de tejido conjuntivo con un borde ligeramente levantado. Son de 3-4
cm; son longitudinales, o hundidos como una vacuna. Es un tumor que característicamente
es muy infiltrante; se mete en los tejidos dérmicos formando las masas tumorales, de tal manera
que cuando se extirpan se debe hacerlo con margen amplio ya que pueden quedar pequeñas
siembras en la proximidad que brota nuevamente.
v Epitelioma basocelular nodular
La triada de diagnóstico es: nódulo, telangiectasias y borde perlado (pequeños nodulitos
blancos en el tumor). También hay escamas.
v Epiteliema basocelular superficial: pagetoide y eritematoso.
El pagetoide es ligeramente escamoso, grande (de unos 5 cm).
El eritematoso es una placa grande (4-5cm) que no pica, ni duele ni arde, con una coloración
intensamente roja como si fuera un nevo o angioma plano.
v Epitelioma esclerodermiforme
Es una placa dura hundida que aparece en cualquier zona de la piel, principalmente en zonas
expuestas y que se ve como sector acartonado.
v Epitelioma basocelular pigmentado
Tiene pigmento, puede ser redondo, y se puede confundir con un melanoma maligno. Tiene
borde perlado que le da la característica.
v Epitelioma basocelular ulceroso (ulcus rodens)
Es una ulcera terebrante grande y que va profundizándose. Es la única variedad grave del
basocelular al ser ulceroso, ya que si está asentado sobre un vaso de gran o mediano calibre
puede producir hemorragia masiva.

PLANO CICATRIZAL: NODULAR: Se ven SUPERFICIAL

ligeramente la piel telangiectasias y el borde PAGETOIDE: Hay un ligero
circundante está afectada. perlado en la periferia, con eritema cubierto por escamas.
escamas.

TATUADO/PIGMENTADO: En el caso de esta pcte el nevo

pigmentario inferior lo tuvo toda la vida y de pronto apareció la
lesión pigmentada superior con borde perlado y telangiectasias.
Puede que se dé por migración y respuesta inflamatoria.
 NODULAR sobre PLANO. ERITEMATOSO: Si quitamos ULCUS RODENS/ULCERA
las escamas (que al levantarse TEREBRANTE: Ya se ve
sangran*) se ve una base muy tejido dérmico que sangra con
eritematosa similar a un facilidad. La biopsia se hace
angioma plano. de los bordes de la ulcera.
*Toda neoplasia con escamas sangran.

ULCUS RODENS: Ya que produce destrucción de los tejidos

profundos, se ha corroído el ala nasal y el tabique nasal y ha
producido esta destrucción. No pica ni arde ni molesta, solo es
terrible estéticamente. En casos así se puede pedir ayuda al
cirujano plástico y dar biológicos como el vismodegib, que
**puede** que ayude.

NEVOMATOSIS BASOCELULAR: Es QUERATOSIS SENIL à BASOCELULAR: Es una

una enfermedad genética en donde hay hiperqueratosis cubierta por escamas adherentes, que
aglomerados de basocelulares. de pronto empieza a evolucionar a un cáncer de piel.

HISTOPATOLOGÍA
§ Proliferación de células basales que se introducen en dermis superficial.
§ Ausencia de queratinización de las células basales.
§ Figuras mitóticas. Si abundan à evolución rápida.
§ En la periferia de los acúmulos celulares, células en empalizada, como las células basales.
§ Células invaden dermis superficial y a veces la profunda.
§ En extensión puede tomar a los folículos pilosos, alrededor de estos y diseminarse a otras
partes.
En la primera imagen e ven como masas estrelladas, alargadas de células basales. En la segunda imagen
se ve abundancia de pigmento, por lo que debe ser un basocelular pigmentado. Se ven las células en
empalizada, alargadas, como la de las células basales; abundante figuras mitóticas y relación núcleo
citoplasma alterada.

VARIEDADES HISTOPATOLÓGICAS
Tipo adenoide: células tumorales forman pequeñas agrupaciones danto aspecto de una
glándula.
Tipo pseudo-quiste: en el centro de las masas celulares, cavidades llenas de liquido coloide o
mucoide.
Tipo queratinizante: las células neoplasias dispuestas en capas concéntricas que SIMULAN
glóbos córneos. Por esto se puede confundir con carcinoma epidermoide.
Tipo esclerodermiforme: esclerosis dérmica. La piel se hunde súbitamente y se vuele dura.

VARIEDAD ADENOIDE: parecen acinos glandulares.

TRATAMIENTO
Cirugía (!!), con un margen de seguridad de 3-5 mm en todas con excepción a la esclerosa o
plano cicatrizal ya que sí merece un poco más de margen de seguridad. Para los canceres más
grandes sería mejor hacerlo de 5mm, mientras que en los más pequeñitos se podría hacer de 3
mm. Con esto se quiere llegar a que la franja de seguridad depende del tamaño de la lesión.
Electrocoagulación, cuando son <3mm de diámetro se los puede quemar. Cuando supera estos
valores, cirugía con margen de seguridad.
Radioterapia, como ultimo recurso cuando las lesiones son extensas o profundas.
Criocirugía
Cirugía de Moh’s, en aquellos basocelulares muy diseminados y recurrentes. Se hace
destrucción de tejidos cancerosos guiándose por microscopía al mismo tiempo. El cirujano
saca, manda la muestra al patólogo y este determina si debería seguir sacando o no.
Inmunoterapia, donde se usa interferón alfa 2B intralesional. El vismodegib es un biológico
que produce mejoría en un 50% de pacientes; inhibe una línea de señalización de diferenciación
celular llamada hedgehog o línea del erizo. Las células mitóticas se mueren y se gana la batalla;
en la otra mitad de los pacientes no funciona. Lo difícil de este medicamento es que es muy
costoso. Otro medicamento es el itrafung (itraconazol), que también tiene la capacidad de
inhibir la línea hedgehog y es baratísimo pero así mismo la mitad de pacientes se curan y la
otra no.

ELECCIÓN DE TTO POR LOCALIZACIÓN

§ De cuero cabelludo cuando son extensos o mal limitados à técnica de Moh’s.
§ De nariz o sillón nasogeniano à cirugía plástica y reconstructiva.
§ De labios à electrocoagulación cuando son pequeñitos.
§ De orejas à cirugía, si son pequeños electrocoagulación.
§ De cara dorsal de manos y pies à cirugía y reparación.
§ De parpados à cirugía plástica.
 Carcinoma espinocelular
Formado por células de capa espinosa.
ETIOLOGÍA
v Noxa genética
v Radiaciones ultravioletas
Por migración radicales libres al núcleo de los queratinocitos de capa espinosa.
v Dermatosis preexistentes
Como queratosis seniles que pueden hacerse espinocelulares o basocelulares, por lo general no
ocurren al mismo tiempo. También radiodermitis, particularmente en personas que manipulan
radiación como los que hacen radiografías. Otras son las cicatrices por quemaduras, ulceras
crónicas por problemas vasculares, rascado o facticia. También queratosis arsenicales que son
afecciones de la piel por arsénico y puede dar lugar a un carcinoma espinocelular.
v Traumatismos repetidos
Como sacar los nevos, etc.
v Inmunosupresores
Dejan a la piel muy delicada.
v Xeroderma pigmentoso
Pueden presentar al mismo tiempo espinocelular y basocelular.
v Virus de papiloma humano (VPH)
Principalmente en el área genital.

VARIEDADES CLÍNICAS
Carcinoma in situ: todos relacionados con VPH.
§ Enfermedad de Bowen: en placa roja.
§ Eritroplasia de Queyrat: en placa roja con escamas.
§ Epitelioma de Jadasson: placa blanca.
Carcinoma invasor: desarrollado de lesiones anteriores o de novo.
§ Ulcerovegetante (chancroide), que empieza a hacerse cada vez más grande y ulcerado.
§ Papilar vegetante, que puede ser nodular o condilomatoso.
§ Superficial
§ Localizado en mucosas

Puede que el cáncer comience siendo un carcinoma in situ y luego ser invasor. Por esto la
relación con el VPH es importante y la vacuna se recomienda a partir de los 9 años.

Debido a que es muy grave se debe extirpar con un

margen de seguridad de 2-3 cm.
 NODULAR/ULCEROSA: Esta lesión se ESPINOCELULAR DE LABIO: Lo mandatorio
puede confundir con blastomicosis y de la cirugía y radioterapia principalmente. La
principalmente actinomicosis. ventaja de esto es que es muy radiosensible y
aunque no cura, mejora bastante.

Esta lesión es el nacimiento de un espinocelular. Antes de

que se forme la lesión los labios se vuelven escamosos,
secos y blancos; una placa blanca que se denomina
leucoplasia. (Si es que pregunta si es maligno: sí lo es).

En mucosas nunca hay basocelular, aunque sí han habido casos muy escasos en que se ha
reportado basocelular en la parte interna del labio.
Todas las lesiones de la cavidad oral son muy agresivas. Hay que tener en cuenta que hay muy
pocas otras cosas que pueden afectar cavidad oral, como los traumatismos, ulceras facticias,
infecciones; pero si vemos una lesión ulcerosa, que va progresando y principalmente una placa
blanca que parece saburra à leucoplaquia, que es el antecesor de un cáncer espinocelular.
El tiempo de vida es muy corto porque la lengua y los labios son muy vascularizados y hacen
metástasis rápidamente.
Cuando haya aftas orales se debe dar rápidamente tratamiento; si no se ha curado en 15 días
– 1 mes se debe inmediatamente investigar cáncer, porque no hay infección viral que dure tanto
tiempo (en cuanto a los virus normales, el covid es diferente y duradero). O bien es un LES o
colagenopatía, o es un cáncer de lengua.
 EPITELIOMA DE JADASSON: Lo Se ve la leucoplasia en pene.
característico es placa roja con escamas.
Se puede confundir con un basocelular
superficial; para determinar es vital la
biopsia.

HISTOPATOLOGÍA
§ Proliferación abundante de células de capa espinosa.
§ Mitosis abundantes de células anormales.
§ Lo típico para distinguirlo de otros cáncer: presencia de globos córneos. Algunas variantes
de espinocelular como los planos queratósicos y los nodulares se pueden confundir con un
basocelular; se hace la biopsia para la histopatología y se ve globos córneos. Sin embargo
mientras MÁS globos córneos hay, es MENOS MALIGNO. (Ojo)
§ La dermis está invadida y destruida por masas tumorales.
§ Hay abundante infiltrado inflamatorio y vasos sanguíneos.

Escala de Broders – Índice de gravedad

o Tipo I: 75% de células bien diferenciadas, globos córneos numerosos.
o Tipo II: 50 – 75% de células bien diferenciadas.
o Tipo III: 25 – 50% de células diferenciadas, la mayoría son indiferenciadas. Hay pocos
globos córneos. Las células indiferenciadas indican mucha gravedad y la escases de globos
córneos peor.
o Tipo IV: <25% de células diferenciadas. Globos córneos ausentes. Cáncer anaplásico.
Esta es una variedad llamada carcinoma espinocelular in situ, probablemente ocasionada por
VPH, que altera la capa espinosa y le da una morfología muy especial: mezclados con
queratinocitos balonizados hay otras células y globos córneos.

Esto es un globo corneo: queratina que se reúne formando círculos concéntricos parecido a un
bulbo de cebolla.

Espinocelular fusocelular, por la células tienen forma de huso y se parece a fibroblastos.

EVOLUCIÓN
§ Invaden los tejidos vecinos en extensión y profundidad.
§ La agresividad depende del grado de diferenciación.
§ Epiteliomas de orejas y mucosas son más graves; mucosas por gran vascularización, orejas
por estar cerca de cartílago donde el cáncer se corroe rápidamente.
§ Metástasis ganglionares y cerebrales son frecuentes, al igual que metástasis viscerales.
TRATAMIENTO
Cirugía, extensa y profunda, con un margen de seguridad de 2 – 3cm. Si son pequeños,
alrededor de 2cm de margen de seguridad.
Radioterapia, que es ideal luego de que el carcinoma haya sido extirpado. Dependiendo de la
localización:
v Teleradioterapia superficial: en lesiones extensas que no pasan de 0,5 cm de espesor.
v Radioterapia clásica: en lesiones muy extensas que pasan de 1 cm de espesor.
v Contacto terapia: en lesiones de 1 cm de diámetro y 0,5 cm de espesor.
Curiterapia, en lesiones localizados en labios, lengua y pene como complemento de cirugía.
Se basa en la colocación de agujas de iridium 192 en oreja, labio y mucosas genitales, que
emiten cierto grado de radiación que mantiene inactiva la mitosis de la células.
Cobaltoterapia, como complemento de cirugía en metástasis ganglionar múltiple.
Quimioterapia, es poco eficaz pero se usa de todas maneras cuando no hay nada que hacer.
La quimioterapia que se usa es vincristina, metotrexato y bleomicina por vía general. Por vía
intra arterial se usa vincristina asociada a bleomicina. La quimioterapia prolonga un poco la
vida.

TRATAMIENTO SEGÚN LOCALIZACIÓN

§ Labio à cirugía y curiterapia.
§ Oreja à cirugía amplia y extensa. No radioterapia porque en zonas con cartílago es terrible;
lo necrosa rápidamente.
§ Manos y pies à cirugía reconstructora amplia.
§ Glande à contacto-terapia y curtiterapia si las lesiones son pequeñas. Si son amplias,
amputación y extirpación ganglionar.
§ Nariz y sillón nasogeniano à cirugía plástica.
§ Cuero cabelludo à técnica de Moh’s.
§ Vulva à cirugía extensa y extirpación ganglionar.
§ Margen anal à cirugía y radioterapia transcutánea o curiterapia.
 Melanoma maligno
El más maligno de todos. Una vez diagnosticado, el pronóstico de vida es muy corto si es de
la variedad nodular, acral, acro-lentiginosa, o cualquiera que sea muy agresiva, como las que
atacan a las uñas, por ejemplo.
ETIOLOGÍA
v Radiaciones ultravioletas
Mayor incidencia en zonas ecuatoriales; es lo mismo que en los otros cánceres de piel. Hay
migración de los radicales libres al núcleo, alterándolo y determinando la formación de
mutaciones en las cuales todas las células que nacen de estos melanocitos tendrán este
componente maligno. Procederán a acumularse y se da el crecimiento del tumor, tanto de forma
vertical (profundidad) como horizontal (extensión).
v Factor hereditario
Mutación en el gen CDKN2A y CDK4. También este factor hace que las personas sean
susceptibles a que haya más oncogenes, o que haya menos factores de regulación de los
mismos. Pacientes con historial familiar de melanoma maligno será más proclive a tenerlo, al
igual que aquellos con historial de otros cánceres en la familia, como cáncer de estómago,
cerebro y médula ósea.
v Traumatismos repetidos
Sobre nevos pigmentarios preexistentes. Hay personas que se automutilan lunares porque no
les gusta como se ven y esto puede determinar el cáncer.

LESIONES PRE MALIGNAS

Son las lesiones que en cualquier momento pueden virarse y hacerse malignas.
§ Lentigo maligno: son manchas de coloración plomiza o café que aparecen en la piel de una
persona con un fototipo III o IV; 30% de los casos se malignizan.
§ Nevos melanocíticos congénitos: nevos pigmentados que puede tener cualquier persona de
cualquier edad y pueden estar quietos por mucho tiempo y que por influencia hormonal,
como en el embarazo, un nevo pequeño empieza a crecer. Es más, el melanoma es muy
hormono-dependiente. Se maligniza en <10% de los casos.
§ Nevos pilosos gigantes: nevos que pueden alcanzar grandes extensiones de la piel, planos
o arrugados. Se pueden malignizar en 10-40% de casos.
§ Melanomas familiares: Toda persona con un familiar que falleció de melanoma maligno
debe ser estudiado regularmente y tomar las debidas precauciones.

VARIEDADES CLÍNICAS
v Lentigo maligno melanoma
Frecuente en ancianos sobre las lesiones de lentigo, que es una lesión pre maligna.
v Melanoma superficial extensivo
De la noche a la mañana un paciente experimenta una mancha bien pigmentada. Representa un
70% de melanomas. Es el menos agresivo, ya que aquí el crecimiento es horizontal (extensión).
 v Melanoma nodular
Es el menos frecuente (15%), pero es el más grave. Una vez diagnosticado el tiempo de vida
es muy corto, porque el crecimiento es vertical (profundidad) y eso es muy grave; no respeta
la membrana basal.
v Acro lentiginoso
En negros y orientales es muy frecuente; es muy agresivo.
v Melanoma maligno acrómico
Es una variedad muy rara en la cual nace el melanoma muy pigmentado al principio, y después
se blanquea y sigue creciendo.

La cantidad de tejido a extirpar es grande. El margen de seguridad va de acuerdo a la

profundidad del tumor. Si es pequeña, el margen es de 2 cm; si es mediana, 3 cm; si es grande,
hasta más de 3 mm, el margen es de 4 cm.

Un comportamiento común de los melanomas es que al principio aparecen en una parte y al

extenderse, esa zona que fue primeramente afectada parece resolverse mientras que se sigue
extendiendo a otras partes. Esto se debe a la respuesta inmunitaria, en la cual el organismo
para luchar contra los melanocitos, que son antígenos en este caso, manda anticuerpos para
matarlos. Sin embargo los melanocitos tienen la capacidad de migrar, por lo que, aunque
algunos mueren en el proceso, se extienden a otras partes. Por esto también es que la
inmunoterapia tiene mucho valor en los melanomas.

Melanoma maligno nodular, Acro lentiginoso: en nuestro medio es

cubierto por escamas que al frecuente.
tratar de quitarlas sangra.
HISTOPATOLOGÍA
§ Acúmulos de células melánicas malignas que se presentan en diferentes partes.
§ Pigmento melánico abundante, en forma de manchas.
§ Forma de grupos celulares llamadas tecas, localizados en epidermis, y se trata de un
melanoma maligno superficial. Cuando rompe la unión dermo-epidérmica y entra a dermis,
se trata de un melanoma maligno que crece en profundidad para la cual había una
clasificación de sus niveles de invasión que ya está en desuso, pero en nuestro medio a
veces se usa.

Melanocitos reunidos en tecas, característico de melanoma maligno.

Clasificación de Clark – nivel de invasión de células malignas

o Nivel I: Lesión crece en forma horizontal, estrictamente intra epidérmica.
o Nivel II: El crecimiento comienza a hacerse vertical.
o Nivel III: Invasión de las células neoplásicas a dermis papilar.
o Nivel IV: Invasión de las células neoplásicas a dermis reticular.
o Nivel V: Invasión de células neoplásicas a hipodermis.
Esta clasificación tiene una falla. Entre el nivel 3 y 4, dermis papilar y dermis reticular hay un
gran pedazo de tejido dérmico que no se explora. Es por esto que esta clasificación está en
desuso y se prefiere el índice de Breslow.
Índice de Breslow – espesor de tumor
Consiste en medir en milímetros el espesor de tumor, para el cual se toma dos medidas en el
microscopio: el espesor entre la capa granulosa de la epidermis y la célula tumoral más
profunda. La cantidad de milímetros determine el grado de espesor del tumor y por lo tanto el
pronóstico del cáncer.

ESTADO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD

Se mide con TNM.
o Estadío I: Limitado a la piel.
o Estadío II: Tumor con invasión ganglionar. Desde aquí ya es grave y además de la
extirpación del tumor, se debe hacer vaciamiento ganglionar. Solamente comprobando
que un ganglio está afectado se debe hacer. Si se hace innecesariamente se predispone
al paciente a que padezca de linfedema en unos años; al no poderse drenar la linfa se
acumula y se da el linfedema, que progresa a elefantiasis.
o Estadío III: Presencia de metástasis visceral. Se podría decir que no hay nada que
hacer.

TRATAMIENTO
Los melanomas de extensión superficial y nodulares siguen el siguiente esquema:
v Melanomas tipo superficial extensivo, nivel I y II (Clark); espesor < 1 mm (bajo riesgo) –
extirpación quirúrgica pasando a 2 cm del tumor (margen de seguridad), tanto en extensión
como en profundidad.
v Melanomas tipo superficial extensivo, de evolución invasiva, nivel III y IV (Clark); espesor
1,5-3 mm (riesgo medio) – extirpación quirúrgica amplia, pasando a 4 cm de margen de
extensión y de profundidad se llega hasta la aponeurosis.
v Melanomas superficial extensivo y melanoma nodular nivel IV (Clark) de tronco, espesor
> 3mm; y Melanoma nivel V (Clark) y ulcerados – quimioterapia e inmunoterapia aparte
de la extirpación quirúrgica y el vaciamiento ganglionar profiláctico (si el ganglio sale
Dopa+, indica que hay metástasis).
v Melanomas de palmas, plantas y ungueales, nivel I y II – extirpación amplia con
amputación de las falanges.
o Nivel III y más – amputación total asociada a quimioterapia e inmunoterapia.

Quimioterapia
Da resultados variables.
Se puede hacer como monoterapia, con el DTIC, que es un agente alquilante, que puede estar
solo o en asociación a otro medicamento. La dosis es de 250 mg/m2/día por 5 días, cada mes,
por vía IV directa.
Se puede hacer como poliquimioterapia, con la asociación de belustine (agente alquilante),
actinomicina D, vincristina y DTIC.
Inmunoterapia
Local
Inyección intratumoral de BCG (bacilo de Calmette-Guérin, que es el bacilo de la tuberculosis),
acompañado de Interferón alfa 2-b, en dosis de 2 millones de un por 3 cm de lesión, 3 veces a
la semana por 3 semanas. El interferón se lo usa para la potenciación de la respuesta inmune
del BCG. Actualmente hay otras cosas.
General
Inyección subcutánea de BCG, Corynebacterium parvum o células tumorales irradiadas,
asociada a interleucina 2 transferida a células cancerosas como potenciador.

MEDIDAS GENERALES
§ En la patología se debe hacer métodos de inmunohistoquímica para tipificar bien de qué
células se trata.
§ Linfogamagrafía con Tc-99.
§ Cintigrafía ósea y hepática, porque son los primeros lugares donde el melanoma hace
metástasis.
§ Ecografía abdominal para ver otras metástasis probables.
§ Rx pulmonares, por metástasis.
§ Exámenes de laboratorio, por ejemplo de ovarios.
§ TAC de tórax, cerebro y abdomen, para ver metástasis.
§ Expresión de RNA mensajero de tirosinosa en ganglios Centinela. Esto es muy importante
junto a la tinción de dopa para verificar si los ganglios tienen o no metástasis.

PRONÓSTICO – Sobrevida en 5 años

o Índice de Breslow de 0,75 mm de espesor à 98 – 100% de probabilidad de sobrevida
en 5 añoso.
o Índice de Breslow de 0,76 – 1mm de espesor à 90 – 94%
o Índice de Breslow de 1,55 – 2,25 mm de espesor à 83 – 84%
o Índice de Breslow de 2,26 – 3 mm de espesor à 72 – 77%
o Índice de Breslow de >3 mm de espesor à 46%. Es decir que la mitad vive y la otra
no; sin embargo esto no significa que viven muchos años más, quizás 1 o 2, pero no
más ya que el melanoma siempre es mortal.
Actualmente la expresión de P16 es el factor pronóstico de mayor importancia. Si los
oncogenes están aumentados y hay disminución de P16, que es el factor que inhibe la
progresión de estos, el pronóstico es malo.
Algo importante…
Hay tratamiento con biológicos que son muy útiles, pero a veces cuando se están dando la
enfermedad se descontrola y se súper activa por mutaciones genéticas del gen BRAF. Cuando
se dan estas mutaciones todo el tratamiento que se estaba dando es inútil porque el melanoma
muta, y no se deja tratar. En este caso se cambia de biológico y se está a la espera de nuevas
mutaciones (gen RAF) que se manifiestan cuando el tratamiento deja de funcionar.
 LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T
Se debe saber diagnosticar a tiempo porque los efectos estéticos de estos tumores son muy
desagradables y de crecimiento y agresividad rápida.
Se denominan LCCT pero desde siempre ha sido conocida como micosis fungoide. La
dermatología siempre ha sido basada en aspectos visuales, cuando algo se parece se lo
denomina así. Este es el caso de la micosis fungoide; tiene forma de hongo, pero no tiene nada
que ver con hongos. Lo anormal aquí es la línea de linfocitos Th1 y Th2, que deben encontrarse
en el tejido celular subcutáneo en cantidades iguales y deben estar en equilibrio. Cuando este
equilibrio se pierde, uno se altera más que otro y se da el linfoma.
Los linfomas tienen tendencia a ocupar la dermis pero a ser epidermo-tropos; es decir tienen
tropismo hacia la epidermis. Es por esto que en los estadíos iniciales tienden a ser superficiales,
cuando ya están más avanzados crecen en profundidad.
El síndrome de Sézary antes era conocido como el Hombre rojo de Hallopeau. Es una
diseminación hematógena de linfocitos T del LCCT.

Micosis fungoide
§ Es una neoplasia constituida por linfocitos T.
§ Se considera un subtipo de LCCT, porque hay otras células T no helper que dan otros tipos
de linfomas.
§ Estadísticas mundiales revelan incremento notorio en relación a otras neoplasias.
§ Los desencadenantes ambientales pueden ser importantes en el desarrollo de la enfermedad,
como la flora cutánea (microbiota de la piel) que se puede convertir en un superantígeno
desencadenante. La mayor asociación que se ha visto son las infecciones repetidas por S.
aureus.
§ Se revisa terapia actual con énfasis en un nuevo retinoide: el Targretin.

EPIDEMIOLOGÍA
§ Afecta ambos sexos.
§ Se presenta a cualquier edad.
§ Tiene un comportamiento variable; puede ser un trastorno progresivo hasta ser una
enfermedad agresiva con metástasis a hígado, bazo y ganglios linfáticos.
§ Representa el 1% de muertes por linfoma en EEUU.
§ Más de 200 muertes anuales.
§ Cada año hay aproximadamente 1000 casos nuevos de micosis fungoide en EEUU.
§ Afecta cualquier raza.
§ Edad promedio: 40 años.
§ Predominio masculino.

El tiempo en el cual se cambia de una etapa a otra no se puede establecer porque depende de
la inmunidad. Si tiene una gran inmunidad tolera todo lo que está pasando y se queda
estacionado en la etapa en la que se haya hecho el diagnóstico. Lo mismo ocurre cuando ha
tenido un buen tratamiento; no pasa a la siguiente etapa. El problema es cuando pasa por etapas.
FISIOPATOLOGÍA
No hay antígeno específico ya que son diferentes en cada paciente con LCCT.
§ Cualquier estimulante inflamatorio crónico puede inducir al desarrollo.
§ El 30% de pacientes con MF han sido estimulados por Estafilococos que actúan como
superantígenos. Principalmente en aquellos con dermatitis atópica, porque en ellos
molesta mucho más que en los sanos y se hace crónico.
§ En otros casos el estimulante puede ser un medicamento. Por ejemplo, en casos de
eczema o psoriasis muy agresiva se manda un medicamento muy fuerte. Esto puede
hiperestimular a los linfocitos Th1 y Th2 que pueden hacerse neoplásicos.

ETAPAS
Basta que haya una sola lesión de diferente etapa para clasificarla como esa etapa. No importa
que la mayoría esté en una etapa anterior. El tratamiento y el pronostico cambia según el
periodo.
v Pre micosis: poiquilodermia (manchas que dan la impresión de piel sucia que no se quita
con nada), telangiectasias, atrofia con hiper o hipopigmentación.
v Periodo precoz: lesiones de aspecto psoriásico, eczema, neurodermatitis, parapsoriasis en
placas grandes. Aquí el paciente por lo general va a consultar. El periodo de tiempo es muy
variable, puede ser muy corto como muy largo.
v Periodo de placas: placas induradas que se curan en el centro y dan arcos o anillos.
v Periodo tumoral: placas se infiltran y dan tumores de 8-10 cm. Pueden regresar sin dejar
cicatrices, pero eso no es lo importante porque igualmente está la noxa de la enfermedad y
se debe controlar. Cuando los tumores son muy grandes se abren.
v Eritrodermia: piel engrosada, firme, exfoliación externa. Infiltración en cejas, de lóbulos
de orejas, en regiones malares de la cara, dando facies leonina.

Poiquilodermia: aspecto de piel no limpia. Si se lo ve con dermatoscopio se pueden ver

telangiectasias. Se podría decir que es pre micosis pero se ven dos placas, por lo que estaría en
periodo de placas, PERO no se ven la curación central con forma de anillo, por lo que en
realidad podría estar entre un periodo precoz y en placas.
Periodo precoz porque se parece a psoriasis (parapsoriasis). Se podría hacer el signo de Auspitz
que si sale negativo se descarta la psoriasis y se debe investigar.

Micosis fungoide digitiforme (en forma dedos), que corresponde al periodo precoz.

Esta es la típica imagen del tumor de MF. La tumoración es voluminosa, de base sésil no
pendulada que de pronto se empieza socavar en el centro.

Otros datos
o Linfadenopatía, puede ser generalizada y simétrica.
o Esplenomegalia
o Hepatomegalia
o Fiebre en estado tumoral muy diseminado.
o Muerte por infecciones intercurrentes debido a que el sistema inmune se altera.
PATOLOGÍA
Fase inicial – dermatitis no específica, por lo que no se reconoce.
o Epidermis: acantosis, microabscesos de Pautrier (hacen el dx).
o Dermis: infiltrado de linfocitos T anormales y muchos tipos celulares, acúmulos
perivasculares de linfocitos y linfocitos cerebriformes.
Fase tumoral
o Epidermis: infiltración total que forma microabscesos confluentes. Ya no hay
microabscesos de Pautrier porque confluyen.
o Dermis: infiltración densa que avanza hasta el tejido subcutáneo.

Los microabscesos de Pautrier son linfocitos reunidos en la epidermis. Empiezan en la dermis

y migran a la epidermis para formar los microabscesos por epidermotropismo.

Hematología
o Eosinofilia: 6 a 12% - 50%, tal cual leucemias dominadas por eosinófilos.
o Células similares a células de Sézary.
o Leucocitosis por los eosinófilos que salen a la sangre como reacción.
o Invasión a médula ósea.
En la química sanguínea hay hiperuricemia.

Microscopía electrónica
Linfocitos con núcleo cerebriforme, que pueden ser grandes (15-20 micras) o pequeños (8
micras).

Ganglios linfáticos
Si están en estadío temprano va a haber linfadenopatía dermatopática, que quiere decir que
va a estar inflamado el ganglio cerca de la lesión. Por ejemplo, si hay lesión en pierna pueden
estar inflamados los de hueco poplíteo o los de ingle.
Si está en fases posteriores va a haber infiltrado pleomórfico denso que altera la arquitectura
ganglionar no solo de la parte afectada sino también de otras partes del cuerpo.
PRONÓSTICO
§ Lesiones ligeramente infiltradas tiene un curso imprevisible y crónico que pueden
progresar a tumores infiltrados o quedarse muchos años en un mismo estado. Es por esto
que hay que diagnosticarlo temprano, ya que se puede enlentecer el progreso entre las fases.
§ Una vez diagnosticada la enfermedad la sobrevida no es mayor a 5 años.
§ Cuando hay presencia de tumores ulcerados y linfadenopatías, la sobrevida es menor a 2
años.
§ Cuando toma vísceras, la sobrevida es inferior a 1 año.
 Síndrome de Sézary
Es una variante de la micosis fungoide con una diseminación hematógena.

CARACTERÍSTICAS
v Variante eritrodérmica de MF.
v Diseminación leucémica de linfocitos T cerebriformes en donde toda la piel va a estar
afectada.
v Va a haber linfadenopatía generalizada.

CLÍNICA
Es de comienzo insidioso con diseminación universal. Hay edema y engrosamiento de la piel,
con hiperqueratosis palmo plantar. Hay ectropión porque la piel se seca con la presencia de
los linfocitos. Hay prurito intenso porque los eosinofilos acompañan a los linfocitos .En la fase
tardía aparecen infiltrados gigantescos (tumores cutáneos) en cara, cuero cabelludo y cejas.
Es invertida a la MF; primero hay diseminación hematógeno y luego se dan los tumores.

La triada para el síndrome de Sézary es: enrojecimiento de la piel engrosada e infiltrada,

prurito y adenopatías.

Este señor manifestaba que “se le borraban las arrugas”, que era la acumulación de linfocitos
en la dermis que engrosaban y abultaban la piel.
 Cuello enrojecido con poiquilodermia.

HISTOPATOLOGÍA
Epidermis: infiltrado de células de Sézary y microabscesos de Pautrier confluyentes. La
presencia de microabscesos de Pautrier indica una forma más benigna.
Dermis: vasos sanguíneos congestivos con abundante infiltrado linfocitario atípico.
HEMATOLOGÍA: se ven grandes células cerebriformes (células de Sézary) en sangre
periférica y medula ósea.
BIOPSIA GANGLIONAR: infiltración de células de Sézary.

Células de Sézary: células que no son monocitos ni granulados y que son linfocitos grandes,
con borde irregular, en forma de cerebro. Los eosinófilos suelen acompañarlos y producen el
prurito al romperse.

PRONÓSTICO
Es variable; tolerable antes de que se den tumores cutáneos y cuando se dan es grave.
Tardíamente hay células de Sézary en sangre periférica. El tratamiento puede llevar a una
remisión parcial. La sobrevida es de 2,5 – 5 años, y las muertes suelen ser por infecciones
secundarias debido a que funciona mal el sistema inmune.

ETAPAS
§ Etapa 0 – lesiones pre maligna o ausencia de lesiones discernibles.
§ Etapa 1 – placas eritematosas o eritema generalizado.
§ Etapa 2 – placas induradas o eritrodermia exfoliativa.
§ Etapa 3 – formación de tumores o nódulos.
 § Etapa 4 – cualquier etapa anterior + ganglios linfáticos.
§ Etapa 5 – cualquier lesión cutánea con afectación visceral.
Estas etapas pueden modificarse en A), sin fase leucémica y B), con base leucémica.

CLASIFICACIÓN TNM
T: Tumor primario
v T1 – Placas eccematosas cubren < 10% de superficie corporal.
v T2 – Placas generalizadas cubren >10% de superficie corporal.
v T3 – Presencia de 1 o más tumores.
v T4 – Eritrodermia generalizada.

N: Compromiso ganglionar
v N0 – No hay adenopatías palpables y biopsia de ganglio (-) para LCCT.
v N1 – Adenopatías palpables y biopsia de ganglio (-) para LCCT.
v N2 – No hay adenopatías palpables y biopsia de ganglio (+) para LCCT.
v N3 – Adenopatías palpables y biopsia de ganglio (+) para LCCT.
El compromiso ganglionar tiene importancia en el pronóstico de la enfermedad.

M: metástasis distante
v M0 – Sin diseminación visceral.
v M1 – Diseminación visceral (hay que especificar el órgano haciendo biopsia).

INMUNOHISTOQUÍMICA
o Tanto la MF como el Sx de Sézary se agrupan bajo la denominación de LCCT.
o En ambos hay proliferación monoclonal de linfocitos de inmunogenotipo T helper que
inducen la síntesis de Ig por los linfocitos B.
El inmunofenotipo está dado por los linfocitos SALT (Sistema inmune cutáneo), en los cuales
hay:
• Linfocitos T cooperadores: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+.
• Linfocitos de memoria: CD29+, CD45RA-, tienen en superficie molécula de adhesión
CLA (antígeno linfocitario cutáneo).
• Ligando: selectina E, que está presente en endotelio de vénulas dérmicas.

Los linfocitos Th1 secretan IL-2 e IFN-gamma que estimulan la respuesta celular.
Los linfocitos Th2 secretan IL-4, IL-5 e IL-10, que estimulan la síntesis de Ig por los linfocitos
B y estimulan la función de eosinófilos. Además, inhiben las células NK.
Normalmente estos 2 tipos de Linfocitos T helper están en equilibrio y entre ellos se inhiben.
El Th2 es más grave que el 1. En la MF y SS hay proliferación de linfocitos Th2 neoplásicos.
En las fases iniciales la población de Th2 neoplásica es escasa mientras que la de Th1 no
neoplásico es abundante. Así puede permanecer muchos años.
Terreno inmunológico en que las células neoplásicas se desarrollan
v Síndrome de Sézary
Los LTH1 tiene poca capacidad de respuesta capaz de frenar la proliferación neoplásica. Estos
linfocitos ven como aumenta la población de LTH1 neoplásica y no pueden hacer nada.
Los LTH2 son malignos y proliferan fácilmente, ocupando el hábitat de los linfocitos SALT a
nivel de piel, ganglios de drenaje cutáneo y circulación.
v Micosis fugoide
Los LTH1 tienen una respuesta eficaz que controla el crecimiento de células neoplásicas TH2
manteniéndolas solo en la piel. Cuando las TH2 se hacen malignas son numerosas e
indiferenciadas, escapan del sistema inmunológico y causan muerte. Es por esto que una MF
bien controlada se pone agresiva repentinamente, porque los TH2 ocupan el espacio de los
TH1; se multiplican, son indiferenciados y escapan del sistema inmune, no se los puede retener,
causando la muerte.

Poblaciones acompañantes en ambos

Los linfocitos TH2 neoplásicos liberan citosinas que atraen eosinófilos y células plasmáticas,
lo que explica el prurito.
Los linfocitos TIL (linfocitos infiltrantes de los tumores) aparecen cuando la enfermedad está
grave. Los que aparecen son los linfocitos citotóxicos CD8+ y células NK. Los TH1 y TH2
elaboran IL-3 y GM-CSF atrayendo histiocitos. Los linfocitos TH2 benignos colaboran con
las células neoplásicas inhibiendo las NK y la respuesta de los TH1.

Como conclusión, se considera ambas enfermedades como una proliferación monoclonal

maligna de linfocitos T helper 2 de los SALT modulada por el sistema inmunológico del
paciente.

TRATAMIENTO
Está encaminado a detener los antígenos estimuladores y los factores que modulan la
proliferación de células T, a reducir de forma selectiva los clones de células T no apoptóticos
que causan la enfermedad, y a aumentar la respuesta antitumoral.

Tratamiento cutáneo directo

Quimioterapia tópica, como la mostaza nitrogenada (clorhidrato de mecloretamina),
carmustina.
Fotoquimioterapia, como el 8-Metoxipsoraleno y PUVAterapia.
Radioterapia, de toda la superficie cutánea con haz de electrones.

Modificadores de la respuesta biológica

§ Fotoquimioterapia extracorpórea (FEC).
§ Interferón alfa y gamma.
§ IL-2 sintetizada para aumentar la respuesta inmune y evitar que los TH2 malignos
proliferen.
§ Toxina DAB-IL-2 *no se usa
§ Retinoides: a base de derivados de vitamina A, son inmunomoduladores, actualmente
bexatorene tiene buenos resultados.

Los modificadores de la respuesta biológica como el bexatorene deben asociarse a otros

tratamiento para mejores resultados.

RETINOIDES
Las células tienen receptores para los retinoides: RaR y RxR. El retinoide entra a la célula y se
une al receptor, formando heterodímeros y es traslocado al núcleo donde interacciona con los
factores de transferencia y hace que se regularice la función celular. Los retinoides
interaccionan con los promotores genéticos para regular transcripción.
Retinoides como el acitretin, etretinoato y ácido 13 cis retinoico interactúan con receptores aR,
mientras que el bexarotene (targretin) interactúa por RxR. Los retinoides produce apoptosis
de varias líneas celulares, lo que es favorable en los canceres porque tienen que no mueren.

Bexarotene
• Estimulan los RxR para inducir apoptosis, y los RaR para inducir diferenciación.
• Se usan de forma tópica y sistémica. Dan excelente resultado en fases iniciales de MF y
SS, en estadíos Ia, IIa y IIb o en casos en los que hay resistencia a otros tratamientos tópicos
como PUVA y quimioterapia.
• El gel tópico tiene un 58% de efectividad, y hay una recuperación en un 50% de casos a los
3 meses de tratamiento.
• En SS se da bexarotene oral de 650 mg x m2 por 20-40 semanas, dando muy buenos
resultados.
• La dosis oral recomendada es de 300 mg/m2 pero es más eficaz a dosis de 500-600 mg/m2.
• Sin embargo esto tiene efectos secundarios, como la hipertrigliceridemia que se presenta
a las 2 semanas de empezar el tratamiento, o hipotiroidismo. Lo bueno es que estos efectos
adversos se revierten al suspender el tratamiento.

Quimioterapia sistémica
Es únicamente paliativa cuando ya los casos están muy avanzados. El régimen CHOP es el más
usado (ciclofosfamida, doxarubicina, vincristina y prednisona). Otros medicamentos usados
son clorambusil, ciclofosfamida y prednisona.

LCCT RECURRENTE
Hay que considerar el tratamiento anterior y condición del paciente. Como opciones hay la
irradiación de la piel con haz de electrones, mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada) y
PUVA. Otras opciones son la fototerapia, interferón alfa 2a asociado a PUVA,
radioinmunoterapia, fludarabina (pentostatina) y el trasplante de médula ósea.

Otro dato importante…

La presencia del oncogen MAL está asociado a progresión maligna de la micosis fungoide.
 COLAGENOPATÍAS
Dermatomiositis (no se verá), LES y esclerodermia.
Hay un síndrome que tiene síntomas de las 3 colagenopatías, pero que no cumplen todos los
criterios de estas enfermedades:
Síntomas de lupus
Síntomas de esclerodermia Síndrome de Sharp
Síntomas de dermatomiositis

• Son enfermedades de curso crónico, de etiología desconocida, de una patología autoinmune

que afectan al tejido conectivo.
• Pueden tener compromiso de varios órganos y sistémicas, y ser potencialmente fatales si
no se lo detecta y trata a tiempo.
• Afecta principalmente a personas jóvenes y sexo femenino.

LUPUS ERITEMATOSO
Las principales variedades son:
ü LES – es el grave, porque afecta a múltiples órganos.
ü LECC (lupus eritematoso cutáneo crónico) – es solo de la piel por lo que no es tan grave,
pero sí es muy deformante, incluso más que el LES. Una persona puede pasar toda su vida
con LES pero sin LECC.
ü LECSA (lupus eritematoso cutáneo subagudo) – afecta la piel pero sin ser tan deformante
como el LECC.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

• Enfermedad crónica autoinmune de origen desconocido en la que intervienen factores
inmunológicos y genéticos. Es decir existe la noxa genética para esta enfermedad.
• Afecta al tejido conjuntivo y a los vasos sanguíneos de diversos sistemas como el articular,
renal, cardiaco, pulmonar, así como piel y mucosas.

PATOGENIA
Participan 3 factores: genéticos, hormonales y ambientales.
v Factores genéticos
Como se mencionó, debe haber noxa genética para que aparezca. Es común que se vea en familias.
Implica la existencia de una predisposición genética sobre la cual actuarán los factores ambientales
y hormonales.
Existen determinados HLA que se vinculan al lupus: DR2 y DR3 (también se vincula a la DM).
El presentar estos HLA predispone a una alteración de la tolerancia, siendo este el mecanismo
generador de la autoinmunidad. Sabemos que hay tolerancia inmunológica a que no se
desarrollen las enfermedades autoinmunes, pero al estar fallosos estos genes que controlan la
tolerancia, se disminuye este mecanismo y las propias células del cuerpo pasan a ser antígenos,
para los cuales se crean anticuerpos. Se hereda, por lo tanto, la predisposición al desarrollar LES.
Es por esto que las mujeres jóvenes en edad reproductora, principalmente, con familiares que
tengan LES deben hacerse valoraciones.

v Factores hormonales
Es más frecuente en las mujeres. El LES es mas frecuente en la edad reproductiva. Se ha observado
que pasada esta edad y entrando a la menopausia, hay una mejoría notable de la enfermedad.
Los estrógenos son facilitadores de la aparición de enfermedades autoinmunes porque son
estimuladores de linfocitos B. Como los estrógenos mantienen estimulados a los LB, se desarrollan
anticuerpos en mayor cantidad. El estrógeno debe actuar sobre un terreno previamente afectado,
ya sea genética o ambientalmente.
Entonces perdida de tolerancia + estimulación de linfocitos B à autoanticuerpos.

v Factores ambientales
Radiaciones UV: Las radiaciones alteran la membrana basal, haciendo que esta sea un antígeno
para el organismo y que se desarrollen anticuerpos contra la membrana basal.
Este actúa aumentando la expresión de antígenos en las membranas celulares,
principalmente la membrana basal.
Estos antígenos se expresan en la superficie y son reconocidos como extraños, provocando
una enfermedad autoinmune.
Infección vírica: Puede causar alteración del sistema inmune a través de la expresión de antígenos
diferentes, lo que lleva a la autoinmunidad. Ej: covid, mononucleosis infecciosa, virus del dengue,
H1N1, que son superantígenos.

CRITERIOS CLÍNICOS
Basta que se den 4 criterios de los siguientes 11 criterios para asegurar el diagnóstico de LES:
(Si existen 3 criterios se debe seguir de cerca al paciente ya que puede aparecer otro criterio de
diagnostico con el tiempo.)
1. Erupción eritematosa extensiva: lesión congestiva sobre las eminencias malares respetando
los pliegues nasogenianos – erupción en “alas de mariposa”. No es la primera en aparecer, ojo,
pero sí es muy típica. Las erupciones eritematosas no son limitadas a la cara, puede que
empiece en otra parte.
2. Erupción eritematosa discoide: placas eritemato-escamosas, queratósicas, adherentes con
taponamiento folicular y cicatrización atrófica. Puede aparecer en cualquier parte de la piel, ya
sea un área cubierta o no.
3. Fotosensibilidad: la enfermedad también afecta a los vasos retinianos por lo que al salir al sol,
sentirá molestia.
4. Ulceras bucales o nasofaríngeas: aftas en la cavidad bucal que se mantienen y no se curan
con nada de lo usual. Son diferentes a las virales, que vienen y se van. Las aftas que no son
virales en cavidad bucal, o son colagenopatías, o son cáncer.
5. Artritis no erosiva en al menos 2 articulaciones periféricas: manos o pies.
6. Serositis: son inflamación de las serosas que ocasionan derrame, que puede ser pericárdico o
pleural (pleuresía).
7. Renal: proteinuria de 0.5g/24h o cilindruria.
8. Neurológico: convulsiones o psicosis.
9. Hematológico:
- Anemia hemolítica o leucopenia <4000/mm3
- Linfopenia <1500/mm3 en dos o más ocasiones
- Trombocitopenia <100.000/mm3
Solo se considera un criterio cuando existen las 3, no solo una.
10. Inmunológicos: presencia de anti-DNA, anti-DNA nativo, Anti Sm o reacción a VDRL
positiva durante 6 meses. Todos estos unidos hacen el criterio inmunológico, no solo la
presencia de uno.
11. Anticuerpos antinucleares (ANA): títulos anormales obtenidos por IF o ensayos
equivalentes.

Exantema malar/Ala de mariposa Erupción en forma de discoide Placa con bordes delimitados, elevados, con
cambios de color, pálido en el centro y rojizo en
la periferia.

Forma discoide: telangiectasias, piel atrófica, piel blanca

en una parte y roja en otra.
Banda lúpica: detección con inmunofluorescencia de IgG o IgM que están depositados en la
membrana basal de la epidermis.

CRITERIOS DE LABORATORIO: Son adyuvantes.

v Biometría hemática completa
o Anemia normocrómica normocítica
o Leucopenia <4.500/mm3
o Trombocitopenia <100.000/mm3
v Eritrosedimentación elevada
v Anticuerpos
o ANA (+), su localización periférica indica LES activo en 95%.
o Anti-DNA nativo (+) en 80% de los casos, especialmente en nefritis lúpica.

v Examen de Inmunofluorescencia dérmica

Se observa una banda lúpica, depósitos de IgG, IgM, C1q en la unión dermo-epidérmica.
- El 90% es positivo en piel enferma.
- 70-80% es positivo en piel sana foto-expuesta.
- El 50% es positivo en piel sana cubierta.
Ya que son anticuerpos circulantes, la piel sana también tiene positividad. La banda lúpica es la
forma más fácil de detectar.

v Estudios radiológicos
o Radiografía de articulaciones en caso de artritis no erosiva.
o Radiografía de tórax, en caso de derrame o engrosamiento pleural o pericárdico.

v Biopsia renal
Daño en la pared de los glomérulos porque su membrana es muy similar a la membrana basal de
la piel.Se hace examen de Inmunofluorescencia y microscopía electrónica. Se encuentra una
nefritis proliferativa focal, difusa o membranosa.
 v Biopsia de piel
Balonización e infiltrado alrededor de la membrana basal. Existe atrofia de la epidermis,
degeneración de unión dermo-epidérmica, edema de dermis, infiltrado inflamatorio dérmico con
predominio linfocitario. Degeneración fibrinoide del tejido conjuntivo y de las paredes vasculares.

v C3, C4 o complemento hemolítico disminuido especialmente en nefritis lúpica.

La actividad hemolítica del complemento CH50 se encuentra disminuida y se correlaciona con la
actividad de la enfermedad (nefropatía)

v Análisis de orina
Proteinuria y cilindruria, hemorragia especialmente en nefritis lúpica.

v Células de LE positivas

TRATAMIENTO
ü AINES: mejoran artritis, artralgia, mialgia, fiebre y serositis leve.
ü Antipalúdicos (HCQ): en estadíos moderados o grave de LES o artritis lúpica. Se da HCQ
400 mg/día, que mejora las lesiones cutáneas.
La hidroxicloroquina es bueno porque actúa como inmunomodulador.
También se da glucocorticoides tópicos, quinacrina, retinoides y dapsona.
ü Bloqueadores solares porque el sol agrava; se lo puede dar tópico y oral.
ü Glucocorticoides orales: prednisona en dosis de 1-2mg/kg/día, solo en caso que no tolere
los anteriores. En la enfermedad activa se divide la dosis cada 8-12 horas, y cuando se
consigue inactividad se debe reducir dosis. Es importante dar complementos de calcio para
reducir la osteoporosis por GC. En pacientes con LES agudo se puede dar también pulsos
IV de metilprednisolona 1000 mg por 3-5 días, seguida de mantenimiento diario en dosis
alterna.
ü Citotóxicos: azatriprina, crorambucil, ciclofosfamida.
Cuando existen signos vasculares los pacientes pueden responder a la asociación de:
- Ciclofosfamida + prednisona
- Azatioprina + prednisona
- La azatioprina es menos tóxica, se da en dosis de 2-3mg/kg/día PO
- La ciclofosfamida es más eficaz y menos tóxica a dosis en pulsos IV 10-15 mg/kg cada 4
semanas. También se pueda dar en dosis orales de 1.5-2.5 mg/kg/día.
ü Plasmaferesis cuando el paciente está muy grave.
En realidad no hay un plan de manejo, depende del paciente.
 LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO
Por lo general solo afecta a la piel y mucosas, a veces algo de compromiso sistémico pero es ligera.

Lesiones eritematosas, hiperpigmentadas e hipopigmentadas

en diferentes áreas, atrofia, labio destruido.

CRITERIOS CLÍNICOS
El aspecto clínico de las lesiones tiene 3 elementos:
ü Eritema: congestivo que desaparece a la vitopresión, es más notorio en la periferia de la
lesión con presencia de telangiectasias.
ü Hiperqueratosis folicular, llegando a formar escamas que sangran ligeramente al sacarlas.
ü Atrofia cicatrizal en ausencia de tratamiento, dejando un aspecto leucodérmico tatuado
de telangiectasias y manchas pigmentarias.

Cuando predominan alguno de los aspectos clínicos de las lesiones tenemos diferentes formas:
ü Forma eritematosa pura, que son placas eritematosas no infiltradas.
ü Lupus eritematoso timidus, donde hay un edema importante, mucho más que eritema.
ü Lupus eritematoso cretáceo, donde hay hiperqueratosis espesa.
Estas lesiones están localizadas en cara (también en el área malar como el exantema en alas de
mariposa), cuero cabelludo, nariz, dorso, antebrazos, ano y dedos. De preferencia se da en zonas
expuestas. En un 5% se puede observar lesiones en el labio inferior con o sin ulceraciones en la
lengua y en el paladar.
 Variedad escamosa: Labio totalmente escamoso, con Variedad eritematosa: predomina el eritema que
zonas de leucodermia en la mejilla. es sangre, con placas atróficas.

LABORATORIO
Biometría hemática completa: leucopenia ocasional de <4.500/mm3, que no es muy marcada.
Biopsia de piel con IF: se ven depósitos de IgG e IgM en unión dermo-epidérmica que forma la
banda lúpica en la piel enferma. En piel sana es siempre menor.
- Hiperqueratosis, atrofia epidérmica, hiperqueratosis folicular, degeneración de la capa
basal. Aquí el efecto solar es el que predominantemente daña la capa basal.
- En dermis se ve un edema, dilatación de vasos sanguíneos, infiltrado inflamatorio
perifolicular y perianexial con predominio de linfocitos.

TRATAMIENTO
ü Fotoprotección
ü Antipalúdicos relacionados con corticoides tópicos son el tratamiento de elección.
Sulfato de cloroquina 200-300 mg/día durante 6 semanas, luego se disminuye la dosis a la mitad
durante 4-6 semanas. Los corticoides tópicos de nivel alto como el propionato de betametasona se
usan de forma discriminada. Ojo aquí no se usa clobetasol ni hidrocortisona.
No se dan corticoides orales porque la afección casi siempre se limita a la membrana basal de la
piel, si bien es cierto que ocasionalmente hay leucopenia que no es muy marcada que puede indicar
algo de afectación sistémica, pero es leve.
 ESCLERODERMIA
Piel se vuelve dura.
Es una enfermedad de las colagenopatías y tiene dos variedades marcadas:
- Esclerodermia localizada
- Esclerodermia sistémica
Estas variedades pueden permanecer así toda la vida o puede que, por ejemplo, una esclerodermia
localizada permanezca unos años como una lesión localizada y luego se dé esclerodermia
sistémica. Esto depende de los factores internos de la patología y el sistema inmune.

v La esclerodermia está caracterizada por modificaciones inflamatorias vasculares y luego

por presencia de placas esclerodermiformes en la piel.
v Es de causa desconocida.
v Es más frecuente en mujeres en cualquier país y etnia.
Primero aparece como un edema de una parte de la piel y luego de pasarlo, la piel se empieza a
poner dura la piel y se acartona tanto que se puede percutir.

Glándula mamaria se retrae por placa de esclerodermia.

Esclerodermia sistémica – se empieza a endurecer partes acrales y la boca. De pronto siente que
tiene dificultad para hablar, para comer y luego se afina la nariz. Al mismo tiempo se empieza
endurecer el esófago haciendo que tenga disfagia.
Esclerodermia sistémica
ü Acroesclerosis – partes acrales de la piel
ü Esclerosis difusa – cualquier parte de la piel. Puede afectar a la cavidad torácica haciendo que
el paciente se asfixie.
Esclerodermia localizada
ü En placa o morfea
ü En banda o golpe en sable – longitudinal en la cara
ü En gotas – pequeñas gotas en diferentes partes del cuerpo
ü Anular – en forma de anillos en partes del cuerpo como los dedos o el pene que muchas veces
debe amputarse

ESCLERODERMIA SISTÉMICA

Esclerodermia acroesclerótica
Comienza en las partes acrales o partes distales de los miembros, y se caracteriza por:
v Fenómeno de Raynaud el cual se produce el frío súbitamente y evoluciona en tres etapas:
palidez, cianosis y enrojecimiento. Es un cambio vascular en el cual los vasos de las partes
distales tienen periodos de vasoconstricción y vasodilatación. Cuando hay contracción à
palidez y cianosis; dilatación à enrojecimiento.
v Esclerodactilia donde los dedos se afinan y aparecen ulceras en el pulpejo de los dedos, las
uñas se atrofian. La piel se retrae en flexión. Si el problema persiste puede llegar a necrosis de
los dedos.

Esclerodermia difusa
Comienza en la región central del cuerpo, principalmente alrededor de la boca donde la piel se
endurece tanto que la persona no puede hablar, gesticular ni masticar. Al cerrar la boca no lo podrá
hacerlo completamente y se observan los dientes.
En un periodo avanzado la piel del tórax también se endurece y presenta un aspecto
característico: nariz afilada, boca pequeña, pérdida de mímica (como los pctes con Parkinson)
y desordenes pigmentarios con hipo o hiperpigmentación.
Posteriormente las zonas de esclerosis se empiezan a extender, ya no solo en las zonas centrales
sino a las extremidades.

En ambas formas de esclerodermia sistémica se puede presentar:

v Telangiectasias, donde los vasos sanguíneos se ven bien marcados. Se puede presentar en los
dedos, uñas, cara, labios, lengua, antebrazos.
v Calcinosis dérmica, principalmente en la piel de las extremidades. Es el depósito de calcio.
La patogenia de la enfermedad dice que es un cambio de la estructura del colágeno, primero
empieza con infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos, se producen sustancias que hacen
cambiar el colágeno y en vez de ser colágeno tipo III (de piel), se cambia por el colágeno tipo
 V (del cartílago). Este colágeno de cartílago es ávido de las sales de calcio, por lo que se
depositará. Cuando los nódulos se ulceran sale un exudado cretáceo. Haciendo eco se ve que
son nódulos que están en dermis media para arriba.
v Trastornos sistémicos, en sistema renal, cardiaco, respiratorio y digestivo.

Síndrome de CREST – Variante de esclerodermia SISTÉMICA

ü Calcinosis cutánea à es de las dos
ü Raynaud – fenómeno de Raynud à es más de la acroesclerótica
ü Esófago – disfunción esofágica à es más de la difusa
ü S – esclerodactilia à es más de la acroesclerótica
ü Telangiectasias à es de las dos
Porque es un cuadro intermedio, ni netamente acroesclerótica ni difusa, es una variante de la
esclerodermia sistémica.

En la esclerodermia sistémica hay pérdida de peso.

Placa de color ligeramente blanco rodeada de un margen de piel pigmentada. Refería el pcte que
al principio era una placa edematosa que luego se induró.

Esclerodermia (localizada) en golpe de sable: hundimiento longitudinal de la piel en la cara que

da un grado de dismorfia facial. Llega hasta la parte profunda, incluso hasta el hueso.
DIAGNÓSTICO
v Criterio mayor: infiltración cutánea (placa de endurecimiento).
v Criterios menores: esclerodactilia, ulceración y cicatrización en pulpejo de los dedos,
fibrosis pulmonar en las dos bases. Si están las 3 es esclerodermia sistémica.

ESCLERODERMIA LOCALIZADA O CUTÁNEA PURA

Se suele asociar a infección por Borrelia burgdorferi.

Esclerodermia en placas morfea

v Se presentan una o varias placas de 2-15 cm de diámetro, de superficie lisa nacarada brillante,
que es imposible de plegar y está rodeada de una banda rosada. Puede darse en cualquier parte
de la piel.
v No hay vellos y poca sudoración por la atrofia de la piel.
v Cuando involucionan dejan áreas despigmentadas o pigmentadas con cierto grado de atrofia
cutánea y cuando afecta cuero cabelludo, alopecia cicatrizal.

Esclerodermia en banda o golpe de sable

v Se ubica en cara principalmente, también en miembros.
v En los miembros es de localización anárquica y deja secuelas funcionales.
v En cara y cuero cabelludo deja dismorfia facial porque la banda puede aparecer desde el borde
del cuero cabelludo, hacia la arcada orbitaria dando apariencia de una cortada profunda.

Esclerodermia en gota y anular

v En gotas à pequeñas zonas, como poiquilodermia, donde aparecen manchas blancas
endurecidas.
v Anular à alrededor de los dedos o en el pene que puede llegar a amputarse. Pctes presentan
dolor en la erección por un anillo que estrecha.

PATOGENIA
Destrucción de las células endoteliales de capilares y arteriolas dérmicas. El endotelio es
reconocido como algo anormal y eso hace que se produzca las citoquinas inflamatorias para que
llegue a ese lugar linfocitos T.
Primero hay destrucción de las células endoteliales, luego los linfocitos T se infiltran alrededor de
los vasos sanguíneos y se activan, se liberan linfocinas y activación de fibroblastos para que
produzca fibronectina, proteoglicanos y colágeno inmaduro que se acumula. Llegan los linfocitos
B para que se produzcan Ig, algo de las citotóxicas T que destruyen a la larga el endotelio. Hay
proliferación de la capa interna y trombosis.
Patogenia radica en la destrucción inmunológica de células del endotelio capilar.
HISTOPATOLOGÍA
En fase inicial:
ü Infiltrado celular moderado alrededor de vasos sanguíneos dérmicos, de las glándulas vecinas
y tejido subcutáneo.
ü Posteriormente hay aplanamiento y atrofia de la epidermis.
ü Engrosamiento e hialinización de las paredes de vasos sanguíneos con disminución de su luz.
ü Atrofia de los anexos dérmicos, deposito de calcio en la colágena del tejido subcutáneo.

CRITERIOS DE LABORATORIO
v Capilaroscopía
Fondos borrosos por la esclerosis dérmica, mega capilares y masificación.
v Radiografía tórax
Fibrosis pulmonar de ambas bases
v Prueba funcional respiratoria
Disfunción por fibrosis
v Manometría esofágica o radiocinema esofágica
Porque suele haber disfagia por el engrosamiento del esófago
v Ecocardiograma y ecografía cardiaca
v Biometría hemática completa
Anemia multifactorial, principalmente por la dificultad para ingerir los alimentos; proteinemia,
creatinemia, VSG y fibrinemia aumentados.

Exámenes especiales
Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Anticuerpos anticentrómeros
- Anticuerpos anti-RNP
- SSA-B
- Anti esclero 70
- Anti RN polimerasa
- Antifibrilar U3-RNP

TRATAMIENTO
Para el efecto vascular
ü Vasodilatadores como nifedipina 10-20 mg TID o hidralazina 20-50mg TID PO. Evitar
anfetaminas y ergotaminas por efecto vasoconstrictor.
o Si un paciente tiene esclerodermia y rosácea se debe igualmente dar vasodilatadores
porque la esclerodermia es más seria que la rosácea.
Para el colágeno
 ü D-penicilamina a dosis bajas de 250 mg/día hasta alcanzar dosis de 0.9mg/día. Dosis de
mantenimiento de 0.5-1g/día, una hora antes o 2 horas después de comer.
Tratamiento inmunológico
ü Cuando hay signos de miositis y neumopatía intersticial à prednisona 1mg/kg/día
ü Inmunosupresores como azatioprina 150mg/día y ciclofosfamida, se debe vigilar el
ehemograma.
ü Vitamina E 300-400 mg/día
ü Factor XIII en inyección 1 unidad/12horas x 2 semanas.
ü Estigmasterol 3 comprimidos por día.

A nivel de las placas à corticoides tópicos e inhibidores de calcineurina.

Talidomina también se ha probado.

ü Si se está dando prednisona dar IBP como omeprazol 20-40 mg/día, bloqueantes H2,
metroclopramida.
ü Antibióticos para evitar el síndrome de mala absorción por el sobrecrecimiento bacteriano
à tetraciclina 500 mg QUI PO
ü Antihipertensivos para controlar crisis hipertensiva como captopril 75-100 mg/día
ü Digitálicos en pacientes con IC, diuréticos mejoran derrames pericárdicos.

Esclerodermia avanzada
ü En forma anular à diproporcionato de clobetasol intralesional.
ü En casos crónicos à kenacort 1 inyección cada 3 semanas.
ü Esclerodermia en placas múltiples à corticoterapia 0.5 mg/kg/día.
ü Niños à colchicina porque no afecta el crecimiento.

XANTOMATOSIS
Variedades:
ü Xantomas eruptivos
ü Xantomas tuberosos
ü Xantomas tendinosos, p ej tendón de Aquiles
ü Xantomas planos – xantelasma
ü Xantomas verruciformes
ü Xantomas diseminados à no cursa con alteraciones de metabolismo de lípidos
Xantelasma à xantoma plano en parpados. Hiperlipidemia tipo II
TTO: dirigido a las hiperlipidemias + xantomas (opcional), se extirpan, no curiterapia
Pápulas amarillentas con centro umbilicado, hundido à xantomas eruptivos, ddf molusco
contagioso
ACANTOSIS NIGRICANS
Obesidad à pseudoacantosis nigricans, se puede dar despigmentantes tópicos
DM
Adenocarcinoma gástrico à sx paraneoplásico à mucosas, palmas, plantas
Anticonceptivos orales, glucocorticoides sistémicos
Sx de ovarios poliquístico, sx Cushing

AMILOIDOSIS CUTÁNEA
La amiloidosis cutánea se caracteriza por erupciones papulares, pruriginosas en áreas pretibiales,
piernas y muslos.
Variantes:
ü Amiloidosis macular – no afectación visceral
ü Amiloidosis liquen – no afectación visceral
ü Amiloidosis nodular
ü Amiloidosis cutánea localizada primaria familiar
XERODERMA PIGMENTOSO
trastorno autosómico recesivo raro de la reparación del ADN que se caracteriza por una mayor
sensibilidad a la radiación ultravioleta (UVR), desarrollo temprano de cambios pigmentarios y
cánceres de piel y mucosas inducidos por UVR y, en algunos pacientes, neurodegeneración
progresiva. En el xeroderma pigmentoso hay una incapacidad genética para la reparación del ADN
defectuoso por efecto de la luz solar.
TTO: Protección solar, prevención de cáncer de piel: retinoides sistémicos, imiquimod,
flurouracilo tópico.