DE LA CONVULSIÓN AL

STATUS
EPILÉPTICO
Identificar-Priorizar –Actuar
Prof. Lic. Graciela Reinoso
graareinoso@[Link]
 CONVULSIONES
Definición:
• Las convulsiones ( C ) se definen como
episodios transitorios e involuntarios de
alteración de la conciencia, del
comportamiento o de la actividad motora,
sensitiva o autonómica, causada por
descargas excesivas y anormales de
neuronas cerebrales.
• Son el trastorno neurológico mas frecuente
en los niños antes de los 16 años. (4_10%)
Harwood-Nuss´Clinical Pratice of Emergency Medicine. McGraw-Hill, 2005.
Hirz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unpro voked. Neurology 2003.
seizure
 Se habla de patología convulsiva de forma genérica , precisando
aclarar conceptualmente que <<evento convulsivo>> es el que
clínicamente se manifiesta con una alteración del tono muscular y del
movimiento, por ejemplo, una crisis tonico-clonica, quedando
excluidos aquellos episodios que no asocian estas características,
como serian las crisis atónicas o las crisis de ausencias y que
denominamos << crisis no convulsivas>>. Por ello es más correcto
hablar de crisis epilépticas, denominación que incluye ambos tipos,
para aclarar posteriormente si son o no constitutivas de una epilepsia
y/o configuran un síndrome epiléptico determinado.

J. Campistol. Neurologia para Pediatras. Enfoque y manejo práctico. Cap. 16. Edit. Panamericana. España.
2011.
 CLASIFICACIÓN SEGÚN EXTENSIÓN DEL
COMPROMISO NEUROLÓGICO

Crisis parciales Crisis generalizadas

• Producidas x descargas • Sin componente focal, la
eléctricas anormales en afectación inicial radica
focos epileptogenos en ambos hemisferios.
limitados a una región de Manifestación inicial
la corteza cerebral perdida de la
(frontal, temporal y conciencia. No existe
parietal). aura.
TIPOS DE PRINCIPALES CARACTERISTICAS
CRISIS
Ausencias Corta duración. Alta frec durante el día. No superan los 20 seg de duración . Se
detiene la activ. Motora con alteración y recuperación de la conciencia. No
tienen aura ni periodo pos-ictal.
Mioclonias Sacudidas breves e involuntarias, únicas o en series de 1 o mas grupos
musculares. Pueden ser focales, segmentarias o generalizadas. En caso de
presentarse con perdida de conciencia es breve. No hay periodo pos-ictal.

Crisis Son contracciones musculares sostenidas que comprometen

tónicas simultáneamente varios grupos musculares. Duración variable de seg a min.
Compromiso de las extremidades de manera simétrica o asimétrica , con
posturas en extensión o flexión.
Crisis Son sacudidas bruscas y rítmicas casi siempre simétricas q comprometen de
clónicas manera alterna grupos musculares flexores y extensores con duración
variable de seg a min.
TIPOS DE CRISIS PRINCIPALES CARACTERISTICAS

Crisis tónico – Tienen inicio súbito con perdida de la conciencia, frec precedida de un grito
clónicas o gemido . Aparece luego de la fase tónica con posturas alternantes en
generalizadas extensión o flexión , seguida por la fase clónica . hay un periodo post-ictal
que puede prolongarse varios min.
Crisis atónicas Se presentan con perdida súbita y brusca del tono muscular. Gral. De corta
duración puede tener compromiso segmentario o generalizado. En este caso
se produce la caída abrupta del individuo.
Crisis focales No hay alteración de la conciencia y hay memoria del evento . Se presentan
simples como manifestaciones motoras que reflejan
su origen en un área cerebral especifica. Duración es variable. Progresa a
focal compleja o la generalización secundaria.
Crisis focales Compromiso de la conciencia con amnesia del episodio. Gral. exceden los 30
complejas seg. de duración. Se producen automatismos , siempre existe posibilidad de
generalización. Tiene periodo pos-ictal.
Espasmos Se inicia durante el 1° año de vida y se presentan como contracciones
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
DEBEMOS TENER EN CUENTA Y PODER PRECISAR

 Forma, comienzo y duración.

 Tipos y extensión de movimientos ( focal o generalizada)
 Perdida asociada de la conciencia.
 Incontinencia esfínteres.
 cianosis.
 Duración del periodo postictal.
 Alteraciones neurológicas previas y posteriores.
 Establecer diferencias, variación de frecuencia.
Aspectos relevantes del interrogatorio y examen en el pcte
con convulsión

Anamnesis manifestaciones Compromiso pos-ictal

( factores relevantes)
Edad Aura Estado de conciencia
maduración Comportamiento previo amnesia
Síntomas/ signos agudos conciencia somnolencia
Traumas/ tóxicos movimientos cefalea
Antecedentes patológicos Respiración/ color Déficit motor
personales
Medicación anticonvulsivante vocalización

Antecedentes familiares Signos autonómicos

 CAUSAS AGUDAS DE CONVULSIONES
CUALQUIER GRUPO DE EDAD
NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Hipoxia.
• Convulsiones febriles (< 5años) • Disfunción o infección de derivación de
• Traumatismo de cráneo . LCR.
• Meningitis, encefalitis. • Tóxicos ( drogas, alcohol)
• Epilepsia. • Accidente cerebrovascular
• Tumores. • Hipertensión arterial.
• Eclampsia.
CONVULSIONES ABORDAJE CLÍNICO

1 Estabilización inicial

2 Supresión de la convulsión

3 Investigar las causas

Prevención de la recurrencia
4
1° OBJETIVO : ESTABILIZACIÓN
La prioridad en las intervenciones de enfermería
es la evaluación de la vía aérea, respiración y
circulación (ABCDE) y lograr la estabilización
cardiorespiratoria antes del tratamiento
farmacológico. Prevenir lesiones por posibles
caídas y golpes.
 1° OBJETIVO: ESTABILIZACIÓN

Paso 1
• Evaluar la vía aérea y mantenerla
permeable ( posición, aspiración),
considerar inmovilización del cuello.
 • Administrar oxigeno al 100% y evaluar ventilación; asistir manualmente si
es necesario.
• Controlar signos vitales: FR, FC, TA, T°, Sat O2, monitoreo ECG. PP RC
Paso 2 • Obtener acceso venoso de gran calibre 1ó mas.
• Realizar control de glucemia.
• Obtener muestras de sangre para laboratorio (glucemia, glob blancos.
Química : calcio, fosforo, magnesio, sodio, potasio, urea y creatinina.
Dosaje de anticonvulsivantes. Estudios toxicológicos
 • Tratar la hipertermia ( por vía ev). De elección
administrar DIPIRONA 10 mg/kg o IBUPROFENO
10mg/kg
PASO 3 Aplicar medios físicos ,controles frecuentes de T°.
En caso que el pcte presente SNG dejar la misma abierta.
•Corregir la hipoglucemia < 45mg/dl. Tto inmediato
administrar glucosa 2- 4ml/kg de Dext. 10% en bolo.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Colocar al pcte en un lugar seguro.

• Evitar caídas y posibles lesiones.
• No reprimir los movimientos convulsivos en forma enérgica.
• No movilizar al pcte en estado convulsivo a menos que se
encuentre en peligro.
• No administrar nada vía oral.
 2° OBJETIVO : DETENER LA CONVULSIÓN

•Tratamiento farmacológico
LORAZEPAM 0,1 mg/kg/dosis
Dosis Max 4mg

PASO EV o IO

1 MIDAZOLAM 0,2 mg/kg dosis EV o IM

DIAZEPAN 0,2 a 0,5 mg/kd/ dosis EV o IO

Dosis Max 10mg
IR 0,5mg/kg/dosis
Dosis Max 20mg Mayores 30 mg
 • A LOS 5 MIN SI LA CONVULSION PERSISTE:
• 2° DOSIS DE BENZODIAZEPINAS EV/IM O IO LORAZEPAM

PASO DOSIS MAX 4 mg

2 DEPRESION
RESPIRATORIA.
APNEAS.
ALTERACION DE Diluir en SF
LA T/A. LORAZEPAM 1mg/ml
BRADICARDIA.

Push menor a
2mg/min
 Hiperplasia gingival. Ataxia.
Diluir en SF Nauseas. Vómitos . mareos,
• A los 5 min si la cefalea. Nistagmos. Adm
convulsión persiste rápida arritmias
(min 10 del inicio de
tratamiento
farmacológico)

PASO Concentración
1 a 6mg/ ml
DIFENILHIDANTOI
NA Adm. en 20 min

3
• Difenilhidantoina
20mg/kg/ dosis ev / io Venas de gran calibre. Lavar vía con sf antes y
en 20 min después de su administración. Extravasación
produce irritación, inflamación y necrosis.
 • A los 10min de la adm de Difenilhidantoina (min 40, del inicio TTO farmacológico)
• FENOBARBITAL 20mg/kg/dosis administrar en 10 min.

VEL. DE INF.
1MG/KG/MIN
MAX.30MG/MIN

PASO
4
CONC. MAX. 25 A
50MG/ML
DILUIR EN FENOBARBITAL
S/F.

DEPRESION RESPIRATORIA, APNEAS, HIPOTENSION,

BRADICARDIA, ERUPCIONES Y EXANTEMAS CUTANEOS,
NECROSIS TISULAR.
 Vía de Dosis
Fármaco Diluyente Cc de adm Velocidad de infusión
adm. máxima
Dmax total <5a: 5
Diazepam IV Sin diluir 5 mg/ml (comercial) No exceder 2 mg/min mg
5 mg/ml (2 ml)
>5a: 10 mg

Fenitoína IV SF 1 a 10 mg/ml
1-3 mg/kg/min Vmax 50
1500 mg
50 mg/ml (2 ml) mg/min

1 mg/kg/min
Fenobarbital IV SF 25-50 mg/ml
Vmax 30 mg/min Vmax
1000 mg
50 mg/ml (2 ml) adultos: > 60 kg:
60mg/min

Levetiracetam IV Dx 5% - SF
Cc max: 15 mg/ml
Administrar en al menos 15 min 1500 mg
100 mg/ml (2 ml) Neo 5 mg/ml

Lorazepam IV
Sin diluir o diluir al
2-4 mg/ml No exceder 2 mg/min 4 mg
4 mg/ml (1ml) ½ con SF o Dx5%

Dmax total: <5a:

Midazolam IV-IM Dx 5% - SF
IV: 1-5 mg/ml IM: cc
Push de 2 a 5 min 6 mg
5 mg/ml (3 ml) max: 1 mg/ml
>5a: 10 mg
Pasar en 60 min. 1-6
Valproico, ácido IV Dx 5% - SF Cc max: 20 mg/ml mg/kg/min Vmax: 20 1000 mg
100 mg/ml (5 ml)
mg/min
 Parámetros a
Fármaco Efectos adversos Contraindicación
monitorear

Paro cardíaco, bradicardia, hipotensión, depresión

Hipersensibilidad , depresión
SNC, mareo, ataxia, apnea, disminución de
Frecuencia respiratoria y preexistente de SNC, hipotensión
Diazepam frecuencia respiratoria, reacciones paradójicas,
cardíaca, tensión arterial grave, glaucoma de ángulo agudo,
exantema, tromboflebitis y necrosis por
miastenia gravis
extravasación

Hipotensión, bradicardia, arritmias,

Presión arterial, frecuencia Hipersensibilidad, bloqueo
Fenitoína hipersensibilidad, Síndrome de Stevens-Johnson,
cardíaca cardíaco, bradicardia sinusal
mareo, nistagmo, diplopía

Hipersensibilidad, depresión
Depresión respiratoria, apnea, hipotensión, Frecuencia respiratoria y
preexistente de SNC, enfermedad
Fenobarbital bradicardia, erupciones y exantemas cutáneos, cardíaca, tensión arterial, sitio
respiratoria grave u obstrucción,
síndrome Stevens-Johnson IV
porfiria

Síntomas conductuales, reacciones de

Levetiracetam hipersensibilidad, equimosis, exantema, alteraciones neuropsiquiátricas Hipersensibilidad
alteraciones hematológicas
 Parámetros a
Fármaco Efectos adversos Contraindicación
monitorear

Hipersensibilidad , depresión
Depresión respiratoria, apnea, alteración de tensión Frecuencia respiratoria y
Lorazepam arterial, bradicardia cardíaca, tensión arterial.
preexistente de SNC, hipotensión
grave, glaucoma de ángulo agudo

Paro cardíaco, bradicardia, hipotensión, depresión

SNC, ataxia, cefalea, reacciones paradójicas, apnea, Frecuencia respiratoria y Hipersensibilidad , depresión
Midazolam disminución de frecuencia respiratoria, cardíaca, tensión arterial, preexistente de SNC, glaucoma de
broncoespasmo, tromboflebitis por extravasación, saturación de oxígeno ángulo agudo
náusea, vómito.

Hipertensión, palpitaciones, taquicardia,

somnolencia, encefalopatía, exantema,
Enzimas hepáticas, amonio Hipersensibilidad, disfunción
hiperamonemia, pancreatitis, trombocitopenia,
Valproico, ácido elevación de transaminasas, insuficiencia hepática,
sérico, hemograma, hepática, trastornos del ciclo
coagulograma de la urea
dolor sitio de inyección, diplopía, nistagmo,
hipersensibilidad
3° OBJETIVO : Identificar y tratar la
causa
Buscar las causas de la convulsión e iniciar TTO
especifico.
Asegurar una adecuada ventilación, oxigenación, TA
y T°.
Considerar intubación endotraqueal.

10 min después de completar la adm de FENOBARBITAL

(min 60 del inicio de TTO farmacológico) si la crisis no
cede, se considera al pcte en estado epiléptico
refractario.
 Estado
Epiléptico
“Competencias para la Resolución de Eventos en
Emergencias”

ESTADO EPILEPTICO
 Estado epiléptico (EE)

Se define como convulsiones persistentes o recurrentes

que se prolongan por mas de 30 min. Sin recuperación
del estado neurológico normal ( o del estado previo).

Concepto actual: considera EE a la crisis que se

prolonga mas allá de los 5 min o 2 crisis continuas
sin recuperación completa des estado de conciencia
(lowenstein y cols Delorenzo y cols década 1990-
2000).

Esta reducción de la duración del mismo van de la mano

con un inicio de tratamiento mas precoz y agresivo, ya
que a medida que una convulsión se prolonga se
dificulta su control y aumenta el riesgo de daño neuronal.
 VENTILACION ACTV.

FISIOPATOLOGIAACIDOSIS
INEFICAZ MUSCULAR
EXCESIVA

MIXTA
AUMENTO DE AUMENTO DE
LA SALIVACION
FASE DE DES
CONSUMO DE
OXIGENO A LOS
TEJIDOS
HIPOXIA Y
SECRECIONES COMPENSACION DISMINUCION
DE LA
DEFICIT DE
OXIGENO
BRONQUIALES
TARDIA PERFUSION
TISULAR

OBSTRUCCION DE
LA VA POR
RELAJACION Y
RETRO POSICION
DE LA LENGUA Disminución de la actv.
Miocárdica. Hipotensión liberación
excesiva de
neurotransmis
ores
<FSC y cae la excitatorios o
oxigenación cerebral. a falla de los
mecanismos
inhibitorios.

El daño cerebral irreversible ocurre entre los 30 y 60 min de convulsión.

 EE etapas
Duración
crisis convulsi variable
EE temprano continua ones de de
so tiempo >

Establecido
o inminente por lo

refractario
intermite menos de 30
ntes que 30 min min y
duran sin que
menos recupera continúe
de 5 min ción n a pesar
sin una complet del uso

EE
completa a de la adecuad

EE
recupera concienc o de
ción del ia entre anticonvu
estado crisis. lsivantes
de alerta. de 1ra y
2da línea
El EE es una emergencia,
especialmente la forma
tonicoclonica
generalizada, que si
persiste en el tiempo lleva
al daño cerebral
irreversible o la muerte
Complicaciones (del EE tonico-
clonico generalizado)
 Edema pulmonar,
 Hipoxia
hipertensión pulmonar,
 Trastornos metabólicos e embolia, neumonía por
hidroelectroliticos aspiración, insuficiencia
 Hiperpirexia, sudoración, respiratoria, apnea.
hipersecreción,  Pancreatitis
obstrucción bronquial,
rabdomiolisis, fracturas,  Insuficiencia renal,
isquemia periférica, infecciones renales
tromboflebitis,lesiones  Insuficiencia hepática
dérmicas  CID, SIRS
Edema cerebral, trombosis
venosa, infarto y
hemorragia cerebral.
 Híper/Hipotensión
arterial, arritmia,