FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA N° de expediente
Versión: 01
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Fecha de recepción
LEY N° 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y N° de recibo de pago:
Modificatorias Fecha Monto pagado: S/.
VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO (página 2)
I. MODALIDAD DEL TRAMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)
Licencia de Funcionamiento Cambios Modificaciones Otros
Cese de actividades (solo completar secciones I, II
Indeterminada Temporal Modificación de Área y III)
Licencia de funcionamiento más Cambio de denominación o N° de Licencia de Funcionamiento
autorización de anuncio nombre comercial de la persona
publicitario Tipo de anuncio Jurídica (solo completar
(especificar). secciones I, II, y III) Transferencia de licencia de
N° de licencia de funcionamiento funcionamiento (solo completar
secciones I, II, y III y adjuntar
copia simple de contrato de
Licencia para cesionario Indicar nueva denominación o transferencia)
Licencia para mercados de nombre N° de licencia de
abastos, galerías comerciales y
centros comerciales.
funcionamiento. Otros
II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres/ Razón social (especificar)
N° DE DNI/N° C.E. N° DE RUC. N° de Teléfono Correo electrónico
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/ Int./Mz/Lt./Otros Urb./ AA. HH./Otros Distrito y Provincia
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
N° de partida electrónica y asiento de
Apellidos y Nombres N° DE DNI/N° C.E. inscripción SUNARP (de corresponder)
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre Comercial
Código CIIU (*) Giro/s (*) Actividad Zonificación
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/ Int./Mz/Lt./Otros Urb./ AA. HH./Otros Distrito y Provincia
Autorización Sectorial (de corresponder)
Entidad que otorga Denominación de
autorización autorización sectorial Fecha de autorización N° de autorización
Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación
*Esta información es llenada por el representante de la municipalidad
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA N° de expediente
Versión: 01
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Fecha de recepción
LEY N° 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y N° de recibo de pago:
Modificatorias Fecha Monto pagado: S/.
V. DECLARACIÓN JURADA
DECLARO (de corresponder marcar con X)
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona
jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a
la inspección técnica que corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación
aplicable.
El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de acuerdo
con lo previsto en la ley
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional
correspondiente (en caso de servicios relacionados con la salud).
Tengo conocimiento de que la presente declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En
caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se
me apliquen las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria en la
licencia o autorización otorgada. Así mismo brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la
autoridad municipal competente.
Observaciones o comentarios del solicitante:
Fecha
:
Firma del solicitante/Representante
legal/Apoderado DNI:
............................................................... HUELLA
.. Nombres y DACTILAR
Apellidos...........................................
VI. CALIFICACIÓN DE RIESGO (para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) *
ITSE Riesgo ITSE Riesgo ITSE Riesgo ITSE Riesgo muy
bajo medio alto alto
Firma y sello del calificador municipal
* Esta información es llenada por el representante de la municipalidad.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
Sección I: Marcar con una “X” en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar
más de una alternativa. De haber marcado “cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica “o cese de
actividades”, solo debe completar las secciones I, II y III. de haber marcado “Transferencia de licencia de funcionamiento”, debe
adjuntar una copia simple del contrato de t ransferencia y solo debe completar las secciones I, II y III.
Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las
actividades simultaneas y adicionales establecidas por el Ministerio de la Producción mediante decreto supremo N° 011-2017-
PRODUCE no corresponde utilizar este formato sino el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de las
actividades simultaneas y adicionales a la licencia de funcionamiento”
si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin
necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.
Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la
razón social y el número de RUC.
Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de
manera obligatoria su número de documento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos
del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la superintendencia Nacional de Registros
Públicos (SUNARP).
Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos
correspondientes al “Código CIIU” y “Giro/s” son completados por el representante de la municipalidad.
Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N°.006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la
licencia de funcionamiento, Consignar los datos de la autorización sectorial.
Consignar el área total para la que solicita la licencia de
funcionamiento. Consignar en el croquis la ubicación exacta del
establecimiento.
