FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 44 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
25 JUNIO IPRESS I-2 SAN REGIS MEDICINA DNI 72305593
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EVER RAMIREZ CRUZ
1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 27/03/2010 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63341722 2 NAUTA A M PC PESO 60.5 N N 1. Dermatitis atópica P D R L20.9
17 15 M Pab 77 TALLA 165 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EUTIMIO SORIA FACHIN
2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 29/7/2008 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
61533657 2 NAUTA A M PC PESO 58 N N 1. Faringitis aguda P D R J02.9
17 16 M Pab 72 TALLA 166 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NILSON GUTIERREZ LOZANO
3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 23/2/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62116642 2 NAUTA A M PC PESO 62.8 N N 1. Tiña del cuerpo P D R B35.4
17 16 M Pab 65 TALLA 164 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THAYLOR FLORES SOUSA
4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 26/4/2010 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80691242 2 NAUTA A M PC PESO 47.8 N N 1. Cefalea debida a tensión P D R G44.2
17 15 M Pab 71 TALLA 157 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NURKIA CANELAO AMASIFUEN
5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 7/7/2010 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62620375 2 NAUTA A M PC PESO 65 N N 1. Diarrea y gastroenteritis P D R A09.X
17 14 M Pab 68 TALLA 158 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XIOMARA RENGIFO TAMANI
6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 31/12/2012 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63713288 2 NAUTA A M PC PESO 33.8 N N 1. Tiña del pie P D R B35.3
17 12 M Pab 60 TALLA 137 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALICE PARANA TAMANI
7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 17/1/2012 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62914075 2 NAUTA A M PC PESO 30 N N 1. Faringitis aguda P D R J02.9
17 13 M Pab 56 TALLA 138 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MIA MURRIETA HUAYABAN
8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 29/4/2015 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
81422198 2 NAUTA A M PC PESO 40 N N 1. Contractura muscular P D R M62.4
17 10 M Pab 57 TALLA 150 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JACK SHIMBATO FLORES
9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 30/3/2008 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
61576362 2 NAUTA A M PC PESO 46.8 N N 1. Rinofaringitis aguda P D R J00.X
17 17 M Pab 68 TALLA 148 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CHRISTIAN GUTIERREZ PEZO
10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 26/6/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63713269 2 NAUTA A M PC PESO 55.7 N N 1. Gastritis P D R K29.7
17 16 M Pab 71 TALLA 159 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HENRY AHUANARI CHINO
11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/3/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62280467 2 NAUTA A M PC PESO 58.5 N N 1. Diarrea y gastroenteritis P D R A09.X
17 16 M Pab 73 TALLA 158 C C 2. P D R
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Hb = Valor
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 44 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
25 JUNIO IPRESS I-2 SAN REGIS MEDICINA DNI 72305593
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EVER RAMIREZ CRUZ
1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 27/03/2010 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63341722 2 NAUTA A M PC PESO 60.5 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P D R 96150.03
17 15 M Pab 77 TALLA 165 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EUTIMIO SORIA FACHIN
2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 29/7/2008 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
61533657 2 NAUTA A M PC PESO 58 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P D R 96150.03
17 16 M Pab 72 TALLA 166 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NILSON GUTIERREZ LOZANO
3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 23/2/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62116642 2 NAUTA A M PC PESO 62.8 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P R 96150.03
17 16 M Pab 65 TALLA 164 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NURKIA CANELAO AMASIFUEN
4 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 7/7/2010 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62620375 2 NAUTA A M PC PESO 65 N N 1. Examen de los ojos y de la visión P D R N Z01.0
17 14 M Pab 68 TALLA 158 C C 2. Determinación de la agudez visual P D R 40 30 99173
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XIOMARA RENGIFO TAMANI
5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 31/12/2012 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63713288 2 NAUTA A M PC PESO 33.8 N N 1. Examen de los ojos y de la visión P D R N Z01.0
17 12 M Pab 60 TALLA 137 C C 2. Determinación de la agudez visual P D R 40 40 99173
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ALICE PARANA TAMANI
6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 17/1/2012 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62914075 2 NAUTA A M PC PESO 30 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P R 96150.03
17 13 M Pab 56 TALLA 138 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MIA MURRIETA HUAYABAN
7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 29/4/2015 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
81422198 2 NAUTA A M PC PESO 40 N N 1. Examen de los ojos y de la visión P D R N Z01.0
17 10 M Pab 57 TALLA 150 C C 2. Determinación de la agudez visual P D R 30 30 99173
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JACK SHIMBATO FLORES
8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 30/3/2008 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
61576362 2 NAUTA A M PC PESO 46.8 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P R 96150.03
17 17 M Pab 68 TALLA 148 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CHRISTIAN GUTIERREZ PEZO
9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 26/6/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
63713269 2 NAUTA A M PC PESO 55.7 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P R 96150.03
17 16 M Pab 71 TALLA 159 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HENRY AHUANARI CHINO
10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/3/2009 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
62280467 2 NAUTA A M PC PESO 58.5 N N 1. Tamizaje en trastornos depresivos P R 96150.03
17 16 Pab 73 TALLA 158 C C 2. Consejería de prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09
25 F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Hb = Valor
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
