Artículo de Divulgación

Pilares de la Atención Médica: Historia Clínica

y Expediente clínico
Pillars of Medical Care: Medical History and Clinical Record

Samia Giselle Castillo Blanco1

[Link]
Resumen

La historia clínica es un documento fundamental en medicina, que Recibido: 20/11/2023

sirve para recopilar información relevante sobre la salud y los proce- Aceptado: 16/12/2023
dimientos médicos de un paciente. Se rige por cuatro características
principales: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. El ex- Estudiante de décimo
pediente clínico, por su parte, es el conjunto de información que abar- semestre en la Facultad de
ca diversos documentos, incluidos los electrónicos, y es obligatorio Medicina de Ciudad Mendoza,
para los prestadores de servicios de salud. Ambas herramientas son Universidad Veracruzana
fundamentales para garantizar una atención médica adecuada, facili- México
samiagisellec@[Link]
tando el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, a la
vez que cumplen una función administrativa y legal crucial.

La historia y el expediente clínicos son pilares esenciales en la aten-

ción médica, al proporcionar una estructura clara, organizada y acce-
sible de la información del paciente. Sin embargo, en México, la im-
plementación de estos sistemas enfrenta importantes desafíos, como
la omisión en la integración adecuada del expediente clínico, relacio-
nada con la calidad del trabajo y las deficiencias en infraestructura
tecnológica.

Este artículo reflexiona sobre las problemáticas asociadas a la elabo-

ración y manejo de la historia y el expediente clínicos, destacando su
impacto en la calidad del servicio médico. Asimismo, se analizan las
acciones necesarias para la mejora de su implementación, como el for-
talecimiento de la formación profesional, el desarrollo de infraestruc-
tura tecnológica adecuada.

El uso de expedientes clínicos electrónicos (ECE) ofrece ventajas sig-

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nificativas, como la disponibilidad inmediata the implementation of these systems faces

de información, la uniformidad en el regis- significant challenges, such as the failure
tro, la automatización de procesos adminis- to properly integrate the medical record,
trativos y la mejora en la calidad de la aten- which is linked to work quality and techno-
ción médica. El director general del Instituto logical infrastructure deficiencies.
Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Ro-
bledo, ha destacado que la implementación This article reflects on the issues related to
del expediente clínico electrónico es crucial the creation and management of medical
para crear un sistema universal capaz de al- history and the medical record, highlighting
macenar el historial médico de toda la pobla- their impact on the quality of medical ser-
ción, asegurando que este sea accesible sin vices. It also examines the necessary actions
importar la institución médica a la que acu- to improve their implementation, such as
dan los pacientes. strengthening professional training and de-
veloping adequate technological infrastruc-
Palabras clave: Expediente clínico, expe- ture.
diente clínico electrónico, historia clínica,
atención médica y calidad de atención The use of electronic medical records
(EMR) offers significant advantages, such
Abstract as the immediate availability of informa-
tion, uniformity in documentation, the au-
The medical history is a fundamental doc- tomation of administrative processes, and
ument in medicine, used to gather relevant an improvement in the quality of medical
information about a patient’s health and care. Zoé Robledo, Director General of the
medical procedures. It is governed by four Mexican Social Security Institute (IMSS),
key characteristics: professionalism, typical has emphasized that the implementation of
execution, objectivity, and legality. The med- electronic medical records is crucial to cre-
ical record, on the other hand, is a set of in- ating a universal system capable of storing
formation that includes various documents, the medical history of the entire population,
including electronic ones, and is mandatory ensuring it is accessible regardless of the
for healthcare providers. Both tools are es- healthcare institution the patient visits.
sential to ensure proper medical care, facil-
itating diagnosis, treatment, and follow-up Keywords: Medical record, electronic med-
of patients, while also serving an important ical record, medical history, healthcare, and
administrative and legal function. quality of care.

Medical history and the medical record are

essential pillars in healthcare, providing a
clear, organized, and accessible structure
of patient information. However, in Mexico,

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Introducción

La Ley General de Salud en sus artículos 77-BIS y 37 fracción VII, de-

termina que los usuarios de servicios de salud tienen el derecho de
contar con un expediente clínico, el cual será administrado por las
Instituciones de Salud. (Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a
la Información y Protección de Datos Personales, 2021)

En la NOM-004-SSA3-2012 “Del expediente clínico” se establecen cri-

terios obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo, con
el objetivo de garantizar un registro claro, preciso y completo que sir-
va para documentar la atención médica, facilitar la continuidad del
cuidado, respaldar decisiones clínicas y administrativas, así como
cumplir con requisitos legales, y que tenga la información necesaria.

La Comisión Nacional de Derechos Humanos ha identificado omisio-

nes en la elaboración del expediente clínico por parte del personal de
salud en diversas instituciones públicas. Abordar esta problemática
es fundamental, ya que dichas prácticas afectan negativamente la cali-
dad de los servicios de salud, al dificultar el seguimiento adecuado del
estado del paciente y limitar la toma de decisión. (Comisión Nacional
de los Derechos Humanos, 2022)

El presente documento aborda en mayor profundidad las causas de

las omisiones en la elaboración del expediente clínico, así como algu-
nas de las soluciones propuestas por la CNDH. Además, se analiza la
historia clínica, el expediente clínico y los datos que los conforman,
destacando su relevancia en la atención médica. Entre las soluciones
planteadas, se incluye la implementación del expediente clínico elec-
trónico, al que se un análisis más detallado, ya que, según el director
general Zoé Robledo, esta será la base para construir un sistema uni-
versal capaz de almacenar el historial médico de toda la población,
dedicando su disponibilidad independientemente de la institución
médica a la que acudan. (IMSS, 2024)

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Historia clínica Además de la importancia que la historia clí-

nica tiene para cada uno de los pacientes de
La historia clínica se trata de un documento forma individual para optimizar su diagnós-
legal que recopila datos derivados de la prác- tico y tratamiento, también sirve como ele-
tica médica y en el cual se detallan los proce- mento administrativo para registrar todos
dimientos a los que ha sido sometido el pa- los procedimientos que se le han realizado
ciente. al paciente, las complicaciones que ha expe-
rimentado y los costos.
La elaboración de la historia clínica se basa
en cuatro características clave: profesionalis- Según la NOM-004-SSA3-2012
mo, ejecución adecuada, objetividad y legali-
dad. El profesionalismo implica que solo un La historia clínica debe ser elaborada por el
profesional de la medicina está autorizado personal médico y otros profesionales de la
para realizar un acto médico, ya que en esen- salud, teniendo en cuenta las necesidades
cia son los médicos quienes tienen la habili- particulares de información de cada uno de
dad para elaborar correctamente una histo- ellos. Debe incluir, en el orden indicado, los
ria clínica. La ejecución adecuada se refiere siguientes apartados (Norma Oficial Mexi-
a que el acto se realiza siguiendo las normas cana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente,
de la práctica médica vigente, conocida como clínico 2012):
lex artis ad hoc, garantizando que se cumplan
los estándares de calidad en el ejercicio de la [Link]. ficha de identificación, en
medicina, a pesar de las limitaciones de tiem- su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-
po, lugar y entorno. El objetivo de la historia familiares, antecedentes personales patoló-
clínica es reflejar de manera precisa todo lo gicos y no patológicos, padecimiento actual
relacionado con la situación del paciente. La e interrogatorio por aparatos y sistemas.
licitud se debe a que la misma norma jurídica
respalda a la historia clínica como documen- [Link]ón física. Deberá tener como
to indispensable. (Guzmán & Arias, 2012) mínimo: habitus exterior, signos vitales,
peso y talla, así como, datos de la cabeza,
La historia clínica es sumamente importante cuello, tórax, abdomen, miembros y geni-
porque se encarga de recabar datos de cada tales o específicamente la información que
uno de los pacientes que sirven para llevar corresponda a la materia del odontólogo,
un orden cronológico y correlacionar sus di- psicólogo, nutriólogo y otros profesionales
ferentes datos para llegar a un diagnóstico y de la salud
en base a eso de igual forma ayuda a plantear
un manejo.

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3. Resultados previos y actuales de estu- magnetoópticos y otras tecnologías. A través

dios de laboratorio, gabinete y otros de estos, se registra en distintos momentos
del proceso de atención médica las diver-
4. Diagnósticos o problemas clínicos: Co- sas intervenciones del personal de salud,
nocer la naturaleza, la duración y la intensi- así como el estado de salud del paciente, in-
dad de los síntomas es crucial para realizar cluyendo, en su caso, información sobre su
un diagnóstico preciso y determinar el grado bienestar físico, mental y social.
de urgencia en la atención.
Los prestadores de servicios de atención mé-
El proceso diagnóstico pasa por las siguien- dica en establecimientos públicos, sociales y
tes etapas: privados tienen la obligación de integrar y
conservar adecuadamente el expediente clí-
• etapa anatómica nico de cada paciente. Esta responsabilidad
• etapa de diagnóstico funcional recae en los propios establecimientos, quie-
nes serán solidariamente responsables del
• ubicación en estereotipos de síndromes cumplimiento de esta obligación por parte
• integración fisiopatológica del personal que preste servicios en ellos,
sin importar la forma en que dicho personal
• confirmación paraclínica haya sido contratado. Esto asegura que todos
los trabajadores, sin excepción, cumplan con
• investigación etiológica
el manejo adecuado de la información clínica
• confirmación anatomopatológica de los pacientes, garantizando la calidad en
la atención médica.
5. Pronóstico
Todo expediente clínico, deberá tener los
6. Indicación terapéutica
siguientes datos generales (Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expe-
Una historia clínica completa facilita la pla-
diente clínico, 2012):
nificación de estrategias terapéuticas espe-
cíficas, ya sea mediante cambios en el estilo • Tipo, nombre y domicilio del estableci-
de vida, medicamentos o intervenciones más miento y en su caso, nombre de la insti-
invasivas. tución a la que pertenece

Expediente clínico • En su caso, la razón y denominación so-

cial del propietario o concesionario
Se trata de un conjunto único de información
• Nombre, sexo, edad y domicilio del pa-
y datos personales de un paciente, el cual
ciente
puede estar compuesto por documentos es-
critos, gráficos, imágenes, archivos electróni- • Los demás que señalen las disposiciones
cos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, sanitarias

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• El médico, así como otros profesionales o personal técnico que in-

tervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cum-
plir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.

Importancia del expediente clínico

Seguridad del paciente: el expediente clínico brinda al paciente un

registro escrito de su estado de salud tanto en el momento de la atención
como en eventos futuros, lo que permite una atención médica más
precisa, centrada en sus necesidades específicas, y con altos estándares
de calidad y seguridad. Además, tener un expediente completo y bien
gestionado refleja una atención adecuada, lo que sin duda influye
positivamente en la satisfacción del paciente.

Seguridad del médico: es una evidencia de que el médico actúa basado

en principios científicos y trabaja guiando al equipo de apoyo.

Evaluación del desempeño médico: ofrece una herramienta bastante útil

para evaluar el desempeño del médico, proporcionando un indicador
de sus habilidades y destrezas adquiridas a lo largo de su formación
continua y su experiencia profesional. Además, sirve como base
para compararse con pares a nivel institucional, nacional e, incluso,
internacional.

Evidencia jurídica: El expediente clínico puede ser requerido por

autoridades judiciales, como jueces, tribunales, comisiones de arbitraje
o procuradores de justicia, en casos donde se investigue la posible
mala práctica médica, responsabilidad civil o profesional, daño moral
o incluso delitos como lesiones, homicidio, suicidio asistido, eutanasia,
abandono de paciente, entre otros. (Nasielsker, Handal, Jiménez, & Ross,
2015)

El expediente clínico se integra por toda la información generada de la

atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta
la última consulta en el Instituto.

• Historia Clínica

• Hoja Frontal

• Nota de evolución

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Esta documental deberá elaborarla el médi- El artículo 24 de la Ley Federal de Transpa-

co, cada vez que proporciona atención al pa- rencia y Acceso a la Información Pública Gu-
ciente ambulatorio, de acuerdo con el estado bernamental manifiesta que sin perjuicio de
clínico del paciente. Describirá lo siguiente: lo que dispongan otras leyes, sólo los inte-
resados o sus representantes podrán solici-
–Evolución y actualización del cuadro clínico tar a una Unidad de Enlace o su equivalente,
(en su caso, incluir abuso y dependencia del previa acreditación, que les proporcione los
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psi- datos personales que obren en un sistema
coactivas) de datos personales. Aquélla deberá entre-
garle, en un plazo de diez días hábiles con-
–Signos vitales, según se considere necesario
tados desde la presentación de la solicitud,
–Resultados relevantes de los estudios de los en formato comprensible para el solicitante,
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamien- la información correspondiente, o bien, le
to que hayan sido solicitados previamente comunicará por escrito que ese sistema de
datos personales no contiene los referidos al
–Diagnósticos o problemas clínicos
solicitante.
–Pronóstico
Problemática
–Tratamiento e indicaciones médicas; en el
caso de medicamentos, señalando como mí- Como se mencionó al principio, es común
nimo la dosis, vía de administración y perio- que el personal de salud cometa omisiones
dicidad al elaborar el expediente clínico. Entre las
• Resultados de laboratorio y gabinete. principales deficiencias se encuentran la fal-
realizados en el Institución de salud ta de información completa sobre los antece-
dentes médicos del paciente, la ausencia de
• Ficha de registro actualización de los datos en cada consulta,
y en algunos casos, la omisión de la identifi-
• Notas médicas
cación del profesional responsable de cada
• En caso de internamiento nota de ingre- intervención o diagnóstico. También es fre-
so y nota de egreso. cuente el uso de abreviaciones no estándar
o registros poco claros, lo que puede gene-
• Hojas de Trabajo social
rar confusión, así como la omisión de los re-
• Otros documentos: sultados de pruebas diagnósticas o estudios
complementarios relevantes.
–Consentimiento informado

–Hoja de enfermería Esta situación se atribuye, en gran medida,

a las condiciones laborales a las que se en-
–Hoja de indicaciones médicas frentan los médicos, las cuales dificultan el
adecuado registro de la información reque-

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Pilares de la Atención Médica: Historia Clínica y Expediente clínico

rida. Destaca, especialmente, la sobrecarga expediente clínico electrónico. Esta norma

de trabajo derivada de la elevada cantidad busca asegurar la interoperabilidad, el pro-
de pacientes que deben atender en un corto cesamiento, la interpretación, así como la
período de tiempo, lo que imposibilita la in- confidencialidad, seguridad y el uso adecua-
tegración completa y precisa del expediente do de estándares y catálogos en los registros
clínico. electrónicos de salud.

En consonancia con lo anterior, el informe Esta Norma establece reconoce la validez de

de actividades de la CNDH del año 2022 se- los expedientes electrónicos por sí mismos y
ñala la existencia de deficiencias en infraes- no sólo como auxiliares, así como la obliga-
tructura, recursos tecnológicos y la falta de toriedad de medidas que garanticen la con-
implementación de sistemas automatizados, fidencialidad y seguridad de la información.
los cuales son fundamentales para facilitar al (INAI, 2019)
personal de salud la correcta integración del
expediente clínico. (Comisión Nacional de los Características deseables del
Derechos Humanos, 2022) expediente clínico
• Disponibilidad inmediata de la información
Registros médicos electrónicos
• Acceso ubicuo
El Registro Médico Electrónico, también co-
• Veracidad e integridad de la información
nocido como Expediente Clínico Electrónico
o Historia Clínica Electrónica, es un archi- • Confidencialidad, seguridad y calidad de
vo digital que recopila información sobre la la información
salud de una persona o de un grupo. Este
• Intercambio y actualización de informa-
registro comprende el estado de salud en
ción en línea
diferentes etapas de la vida, así como las in-
tervenciones realizadas para evaluarlo o mo- • Posibilidad de integrar información dis-
dificarlo. (OPS, 2024) persa (externa)

El uso de un expediente clínico electrónico • Capacidades para interoperar

ayuda a o mejorar la calidad de la atención Un Sistema de ECE debe cumplir con los si-
médica que integre su historial de atención guientes componentes funcionales:
médica y esté disponible en donde el pacien-
te solicite el servicio médico (1ero, 2 o y 3er • Administración de órdenes y resultados.
nivel).
• Manejo de medicamentos, solicitudes
En septiembre de 2010 se publicó la NOM- para atención de pacientes, referencia y
024-SSA3-2010, la cual define los objetivos y contra referencia, perfiles de diagnósti-
funciones que deben cumplir los sistemas de co, etc.

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• Gestión administrativa

• Gestión clínica

• Salud pública

Soluciones

Una de las medidas mencionadas por la CNDH para evitar las omisiones
en el expediente por parte del personal de salud es que se impartan
cursos y talleres de capacitación y formación en materia de derechos
humanos y sus implicaciones en la protección a la salud. También
menciona que, con el fin de que no se cometan errores en el manejo de
los expedientes clínicos o en información médica sensible, los médicos
internos de pregrado no deben ser encargados de actividades como
registrar los datos en el expediente clínico sin supervisión y asesoría
de personal medico que este cualificado. (Comisión Nacional de los
Derechos Humanos, 2022)

La implementación de un expediente clínico electrónico permite

que se realice un registro más completo, legible y accesible de la
información médica del paciente, así como también facilita el trabajo
del personal de salud al acabar con la necesidad de llenar manualmente
la información y reduce el riesgo de errores u omisiones.

En el boletín de prensa emitido por el Instituto Mexicano del Seguro

Social en noviembre de 2024, se anunció que el Expediente Clínico
Electrónico estará disponible sin importar la institución médica a
la que acuda una persona, ya sea el ISSSTE, IMSS-Bienestar u otras
unidades de salud. (IMSS, 2024)

Esta medida es sumamente relevante, ya que posibilita la revisión de

notas médicas previamente registradas por otros médicos, así como
acceso a antecedentes médicos esenciales, diagnósticos previos,
tratamientos aplicados, resultados de estudios de laboratorio e incluso
incapacidades otorgadas. De este modo, facilita un seguimiento más
preciso y oportuno del estado de salud de cada paciente, lo que resulta
crucial para la toma de decisiones. (IMSS, 2024)

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Otros de los beneficios del expediente clínico son el ahorro de tiem-

po en las consultas; el acceso remoto a los expedientes permite a los
pacientes transferir su información a otras instituciones y utilizarla
como prueba documental en casos de disputas legales; permite inte-
grar la información en servidores seguros, eliminando el transporte
físico de archivos y el riesgo de que los mismos se dañen.

Conclusiones

Es evidente la gran importancia de una correcta elaboración tanto

de la historia clínica como del expediente clínico, ya que, como se
ha mencionado, son fundamentales para garantizar una atención de
calidad en los servicios de salud. Estos documentos permiten realizar
un diagnóstico adecuado y, a su vez, un tratamiento oportuno. Sin
embargo, también es cierto que los médicos enfrentan una gran
responsabilidad y carga de trabajo, lo que puede llevar a cometer
errores u omisiones, como los que hemos señalado anteriormente.

Dentro de las posibles soluciones, la implementación del expediente

clínico electrónico se presenta como una de las opciones más
prometedoras para abordar esta problemática. Desde una perspectiva
personal, considero que no solo mejora la eficiencia en términos de
velocidad, sino que, al tratarse de un formato electrónico, también
reduce los errores de legibilidad que pueden generar confusión entre
el personal de salud al interpretar indicaciones, como tratamientos o
diagnósticos. Además, los beneficios ya mencionados del expediente
electrónico refuerzan su potencial para mejorar la calidad de la atención
médica y reducir las omisiones en la gestión de la información.

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 Artículo de Divulgación
Samia Giselle Castillo Blanco

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