4º Biomedicina Genética Humana Naroa Gonzalez

Tema 5. Consejo genético y aspectos éticos.

Introducción
A la hora de hacer un diagnóstico genético este puede tener consecuencias en distintos niveles. En primer lugar, el
paciente, pero no solo en este porque sus progenitores pueden tener este cambio, y al mismo tiempo el paciente puede
transmitirlo a la descendencia. Por otra parte, los hermanos del paciente pueden tener esta mutación y no manifestarla,
o no tenerla; del mismo modo diversos familiares pueden estar implicados. Estas repercusiones implican:

- Paciente: diagnóstico, tratamiento, pronóstico.

- Progenitores: riesgo de recurrencia, portadores.

- Descendientes: riesgo de enfermedad, recurrencia y transmisión.

- Hermanos: riesgo de enfermedad pre-sintomática.

- Familiares: estudios de portadores, recurrencia. - Asesoramiento genético-consejo genético.

Aquí también es necesario valorar el riesgo de recurrencia; sin embargo, el asesoramiento genético aparece ahora
puesto que ante no existía en medicina.

Además, se hace un estudio donde se crea un pedigrí con personas con diferentes características.

1. AFECTACIÓN A DISTINTOS NIVELES

Paciente
Nos ayuda a llegar a un diagnóstico, estos pacientes están pasando muna odisea diagnóstica porque no se llega aún a
descubrir qué les ocurre.

Una vez hecho el diagnóstico podremos hacer un seguimiento, precoz y estandarizado, para ver las situaciones que
pueden aparecer. Las enfermedades genéticas no tienen un tratamiento directo, pero sí que se puede hacer un
tratamiento sintomático.

Aplicaremos actividades o actitudes para evitar empeoramientos. Si sabemos que un fármaco les va a sentar mal
puesto que tienen alguna vía afectada, no se les tratará con dicho fármaco.

Siempre intentaremos hacer un tratamiento precoz de manifestaciones de la enfermedad que aún no se han
manifestado y que pueden llegar a no manifestarse, pero las evitamos. Así los pacientes se quedarán más tranquilos.

Progenitores
El estudio genético de un hijo implica tanto riesgo de recurrencia en nuevas gestaciones como el poder ser portador.
Esta mutación puede ser de novo o puede estar heredada, en cuyo caso puede pasarle a su descendencia.
La situación de portador puede ser sintomática o asintomática, en cuyo primer caso el enfermo presenta síntomas que
han pasado desapercibidos pudiendo ser debido a la penetrancia incompleta o la expresividad variable.

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Existe una forma presintomática cuyos pacientes están sanos y todavía no manifiestan la enfermedad, por lo que
tenemos que seguir haciendo un seguimiento. Además, también hay que ver si es posible que haya otros portadores
como los padres o hermanos.

Descendientes
En función del tipo de herencia pueden ser portadores, no manifestarla debido a la edad (muy pequeños)… es
necesario hacer un seguimiento preciso y ver si hay una forma presintomática. Si estos pacientes quieren ser padres,
tienen que tener en cuenta que podrán trasmitir la mutación a su descendencia, por lo que es importante que
conozcan las repercusiones.

La pareja, por tanto, quedará implicada al ser parte de un estudio genético para ver si es finalmente portadora.

Hermanos/as
Los/as hermanos/as, aunque estén sanos, pueden tener la enfermedad con poca expresividad por lo que es necesario
hacer un seguimiento clínico. Se intentan detectar los posibles cambios precozmente, puesto que pueden manifestarla
levemente o no hacerlo.

Por ello, se beneficiarán de un seguimiento presintomático. Además, también se estudiarán a sus parejas, para tener
en cuenta el riesgo de recurrencia o las formas graves.

Otros familiares
Dentro de esta categoría englobamos a los hijos del abuelo, gente que tiene la misma procedencia y puede tener la
misma enfermedad… Por esto, a partir de un estudio inicial estoy implicando a mucha gente de la familia.

La detección de una variante genética en una familia implica:

 Segregación de la variante.
 Nuevos posibles efectos.
 Formas presintomáticas o expresión leve de la enfermedad.
 Estudio de las parejas no familiares por el riesgo de segregación y recurrencia.

Delante de una enfermedad genética podemos:

 Hacer un seguimiento presintomático y un tratamiento para evitar que aparezca o disminuir sus efectos.
 Evitar la transmisión de los genotipos patogénicos en las enfermedades más graves o sin tratamiento.
 Evitar la transmisión de los rasgos patogénicos con técnicas de reproducción asistida. Los estudios de
segregación se hacen en otros miembros candidatos de la familia.
 Hacer el estudio de segregación de la variante o variantes en los miembros candidatos de la familia.

Todo esto se hace en la consulta de genética clínica.

2. ASESORAMIENTO GENÉTICO
El asesoramiento genético es el proceso mediante el cual se le proporciona a las personas y familias información
sobre la naturaleza, la herencia y las consecuencias de los trastornos genéticos para ayudar a tomar decisiones tanto
médicas como personales.

Tiene como obejtivos:

 Interpretar la historia médica y familiar, evaluar riesgos
 Educar sobre herencia, test disponib les, manejo, prevención, recursos e investigación

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 Asesorar para promover decisiones informadas, adaptación al riesgo o condición y facilitar el

empoderamiento del consultante
 Minimizar el estrés del impacto psicológico

3. CONSEJO GENÉTICO
El acto médico, está más delimitado a los médicos; sin embargo, el asesoramiento lo hace cualquier persona con
conocimiento. Se tratan los problemas relacionados con la aparición o el riesgo de recurrencia de una enfermedad
determinada genéticamente.

Por otro lado, el proceso de comunicación se realizará entre el consultante (enfermo o no) y su familia y el
profesional que lo llevará a cabo.

Se implementan tratamientos e indican e interpretan pruebas diagnósticas

Indicaciones consulta
 Malformaciones congénitas: tenga causa genética o no, aparece en el momento del nacimiento. No todo lo
congénito es genético.
 Cromosomopatías: si la traslocación está equilibrada, el porcentaje de poder transmitir el desequilibrio.
 Enfermedades mendelianas: riesgo de tenerlo, diagnóstico que se puede dar, si se hace un seguimiento o no…
 Retardo mental: susceptible de tener un origen genético.
 Alteración del desarrollo sexual: retardo puberal, prematuro, esterilidad…
 Trastornos oncológicos o hematológicos: portador de una mutación.
 Exposición a tóxicos: hay fármacos que provocan retardo del desarrollo embrionario que dan lugar a
malformaciones congénitas.
 Consanguineidad: enfermedades recesivas y poco habituales suelen aparecer.

Objetivos
 Comprender porque pasa, el riesgo que había de que ocurriese, de repetición o de recurrencia.
 Ayudar a comprender la enfermedad y los hechos médicos.
 Comprender o entender las posibles opciones terapéuticas.
 Escoger una línea apropiada de conducta y actuar de acuerdo a esta.
 El paciente elegirá libremente qué quiere hacer con su seguimiento.

Fases del consejo genético

 Dentro del consejo genético hay que establecer o bien confirmar el diagnóstico
 A partir de este momento se determina la herencia, que se ve claramente con el pedigrí,
 Posteriormente se calcula el riesgo de recurrencia o de repetición.
 Además, se buscan posibles portadores y personas candidatas que se pueden beneficiar con el seguimiento.
La consulta es comunicativa y explicativa;
 Proporcionándole al consultante toda la información (como sobre tratamientos y opciones reproductivas).
 También se facilita la participación de otras especialistas y se da soporte psicológico.

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HERRAMIENTAS
 Historia clínica como en toda situación médica y pedigri que clarifica toda la situación.
 Examen físico de manifestaciones que pueden pasar desapercibidas (pelo, altura, peso, orejas…). Se busca un
síntoma guía, dimorfismos o rasgos asociados.
 No siempre hace falta un estudio genético.
 Examen complementario: entre ellos indicación de los estudios citogenéticos y moleculares.

Para terminar, se hace con un diagnóstico, un pronóstico, un tratamiento si existe y opciones reproductivas.

4. PEDIGRÍ

El pedigrí es la herramienta básica, puesto que a partir de esta podemos ver cómo funciona la enfermedad y
podremos definir que patrón de herencia tiene el rasgo o característica estudiada. Es imprescindible en la consulta de
Genética Clínica y nos ayuda a asociar la causalidad de hallazgos genéticos.

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5. TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN
El paciente ha de dar el consentimiento en lo que quiere saber y conocer. La información debe ser clara y hacer que
este lo entienda todo; así como que no debe ser directiva, sino que se trasmite de forma aséptica. No se puede valorar
la actitud y es el paciente o consultante el que debe dar consentimiento para dar información al resto de miembros
implicados.

6. ASPECTOS ÉTICOS

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 No maleficencia: no podemos hacer mal, no hay que mentir; sin embargo, no se puede juzgar o llevar a los
pacientes a tener sentimiento de culpa.
 Equidad: todo el mundo ha de ser tratado por igual.
 Hacer el bien: el objetivo es este, llegar a un lugar mejor.
 Autonomía: es necesario mantener la autonomía del paciente.

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Documento médico-legal.
 Información clara y entendedora que recibe una persona competente.
 Su objetivo es aportar información en cantidad y calidad suficiente para tomar las decisiones respecto al
proceso.
 Garantiza el derecho de autonomía y libertad en la toma de decisiones.
 La finalidad es la aceptación o el rechazo al procedimiento o acción propuesta.

Consentimiento informado en genética

**Diapo que no estaba en apuntes (es lo mismo que abajo pero es así como aparece en el power).

Ha de incluir y responder a:

 Procedimiento o prueba a realizar y tipo de muestra

o Cariotip, array-CGH, secuenciación Sanger, mutación directa, panel, Next Generation Sequencing
(NGS), exoma …
 Indicación del estudio genético:
o Enfermedad a estudiar, variante a detectar, sospecha clínica …
 Posibles resultados:
o Que quiere saber el paciente, que quiere que se le informe VSI
o Que quiere hacer con los encuentros incidentales y los trabajos secundarios
 Estudios posteriores derivados y revisiones de resultados
 Transmisión de la información en el resto de familiares
 Comunicación de los resultados a la sociedad científica y procesado posterior en ensayos
 Almacenamiento del excedente de muestra y estudios posteriores

CI Estudio Genético Adulto > 16a/Menor de 12a

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CI Estudio en 12-15 a. Asentimiento

Si hablamos de una enfermedad que, si o si aparecerá al final de tu vida, debes decidir si lo quieres saber o no, porque
desde el momento que lo sepas tu vida cambiará.

En genética existen una serie de variaciones:

 Hay que explicar qué técnica se hará y que se puede ver y que no, que una técnica salga negativa no significa
que lo sea…
 Hay que saber qué se va a estudiar (mutación directa, panel, exoma…).
 Los posibles resultados: negativos, positivos o dudosos.
 La información que quiere saber el paciente.
 Qué quiere hacer con los hallazgos incidentales y los secundarios.

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 El estudio puede ser revisado en el tiempo, puesto que aparecerán nuevas formas diagnósticas. En ese
momento no se podía saber lo que le pasaba, pero ahora sí se sabe, la tecnología ha mejorado y se puede
mejorar el diagnóstico.
 Los resultados de forma anónima serán comunicados a la comunidad científica.
 Hay familiares que no quieren que se diga al resto de la familia; pero si están en riesgo hay que controlarlos.

A los hijos hasta que ellos no pueden dar el consentimiento no se hace estudios genéticos (excepto que sea necesario
para el seguimiento). Se hace cuando las acciones preventivas permiten que la clínica empeore.

8. CLASIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS

9. OTROS HALLAZGOS

 El exoma nos define otras posibilidades

o Incidental findings. Hallazgos no relacionados con la patología a estudio que pueden tener
repercusión clínica pero buscadas activamente.
o Secondary findings. Hallazgos en gen que puede estar relacionado con la enfermedad a estudio pero
que la mutación no está relacionada con la patología estudiada

 Guías del American College of Medical Genetics (ACMG) y de la Asociación Española de Genética Humana
(AEGH)
 Es necesario conocer la voluntad del paciente hacia la información, si quiere o no saberla

10. RECOMENDACIONES ACMG (JUNIO 2021)

 Actualmente v3
 Se han añadido 14 genes: ACVRL1, BTD, CASQ2, ENG, FLNC, GAA, HFE, HNF1A, MAX, PALB2,
RPE65, TMEM127, TRDN y TTN.
 No se ha eliminado nada en relación a v2
 Antes se había eliminado NTRK1
 Genes relacionados
o Fenotipo cáncer
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o Fenotipo cardiovascular
o Fenotipo errores de metabolismo
o Otros fenotipos (HHT, hemocromatosis)

TEST GENÉTICOS PARA MENORES ASINTOMÁTICOS

DEFINICIONES INICIALES
 Test presintomático: el test positivo nos confirma que en algún momento posterior manifestará la enfermedad
 Test Predictivo: el test positivo es un riesgo substancial de tener la afectación, pero no la certeza que la tendrá
 Test de Portadores:
o En los casos donde un hombre o una mujer asintomáticos son portador de una variante AR
o Una mujer portadora asintomática de variante ligada al cromosoma X
o Una persona asintomática es portadores de un reordenamiento cromosómico equilibrado
 Menor: no tiene la edad legal para tomar decisiones en relación a problemas o efectos de salud

INDICACIONES ESTUDIOS GENÉTICOS EN NIÑOS. DERIVACIÓN GENÉTICA

Pacientes sanos con antecedentes familiares:

 Enfermedad o trastorno genético de herencia mendeliana

 Anomalía cromosómica
 Enfermedad neurológica de base genética: NF1, ET, distrofias musculares, neuropatías sensitivo-motores,
ataxias
 Trastornos cardiovasculares familiares
 Enfermedades renales: poliquistosis
 Alteraciones del tejido conectivo: alteraciones de fibrilina (Marfan) y colágeno (Ehler-Danlos)
 Enfermedades oftalmológicas: Amaurosis congénita de Leber, RP
 Antecedentes familiares de muerte perinatal, sdr muerte súbita del lactante

Paciente pediátrico afectado de:

 Alteración cromosómica
 Anomalías congénitas sindrómicas y no sindrómicas
 Displasias esqueléticas
 Anomalías craneofaciales: hendidura orofacial, craneosinostosis
 Discapacidad intelectual y/o autismo y/o trastornos por déficit de atención con hiperactividad y/o trastornos
graves de conducta
 Trastornos endocrinológicos: sobrecrecimiento, hipocrecimiento, ambigüedad sexual
 Alteraciones del tejido conectivo: alteraciones de fibrilina (Marfan) y colágeno (Ehler-Danlos)
 Hipoacusia: neurosensorial, sindrómica y no sindrómica
 Enfermedades oftalmológicas: amaurosis congénita de Leber, RP
 Enfermedades metabólicas: mitocondrias …
 Enfermedades por deposito: hemocromatosis, glucogenosis
 Enfermedades dermatológicas: displasias ectodérmicas, ictiosis congénitas
 Enfermedades hematológicas: anemia de Fanconi, hemofilia, trastornos de la coagulación
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ESTUDIOS GENÉTICOS EN MENORES ASONTOMÁTICOS

Conceptos éticos importantes:
 La principal consideración será el beneficio del menor
 Intentaremos que el menor participe en la toma de decisiones  autonomía
 Facilitaremos la información de forma comprensible, para la toma de decisiones informadas
Retos que se nos platearan:
 Hijos de pacientes afectados de enfermedades AD
 Hijos de portadores de enfermedades AR
Serán una serie de recomendaciones para proteger los derechos del menor

CONSIDERACIONES GENERALES
 La principal razón para realizar un estudio genético en una persona sin capacidad de consentir es ofrecer un
beneficio directo.
 Hay que tener en cuenta la opinión del menor en función de su madurez y él debe dar su consentimiento.
 Los padres o tutores legales, han de participar todo lo posible en el proceso de toma de decisiones, buscando
el cuidado del niño, pero si no lo beneficia directamente, el profesional sanitario tiene la obligación de
defender los intereses del menor
 Aunque se recomienda el apoyo de los padres, al menor que es capaz de entender los estudios a realizar y las
implicaciones del resultado, que puede tomar decisiones, no expuestas a presiones externas y habiendo
recibido un correcto asesoramiento se han de considerar competentes para poder someterle a las pruebas
genéticas
 Los padres son los responsables de informar a los menores, adaptando la información a su edad.
 Siempre es necesario realizar consejo genético para apoyar la familia y el menor en las dudas que puedan
tener, tanto en relación a las pruebas como para afrontar los resultados

ESTUDIO GENÉTICO PRESINTOMÁTICO Y PREDICTIVO

 El estudio en menores sólo es pulsado si las acciones preventivas se pueden iniciar antes de la adultez
 En caso de que las manifestaciones aparezcan en la infancia y se pueden tratar y prevenir, es una buena razón
para realizar el test y se potenciara el hecho, pero si las medidas se posponen, la indicación del estudio de
forma inmediata se puede posponer, con un correcto asesoramiento
 En caso de que la manifestaciones aparezcan en la niñez pero no tengamos un tratamiento ni prevención
precoz, es necesario valorar riesgo y beneficio de las acciones, pero teniendo en cuenta el beneficio
psicológico o social por el niño y su familia de la realización del test genético.

ESTUDIO DE PORTADORES

 Test en posibles portadores

– No se indica el estudio de portadores en un menor hasta que no sea capaz de entender o tener la madurez
por entender, y pueda dar su consentimiento.
– En algunos casos, se puede buscar portadores si en la misma familia hay otros niños portadores o
enfermos, encontrados de forma casual.
 Hallazgo casual de posibles portadores
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– Cuando se descubre de forma incidental un estado de portador en un menor, es necesario haber hablado
con la familia la posibilidad de encontrar esta situación antes de realizar el estudio y si quieren conocer el
resultado

CASOS PARA LA REFLEXIÓN

 Pareja en gestación con sospecha de sdr de Down
 Sordera en una pareja que un miembro es sordo y es AD y quieren opciones reproductivas
 Enfermedad degenerativa en un familiar directo de un consultante sano
 Hallazgo casual en analítica de una talasemia heterocigota
 Cáncer de mama con historia familiar positiva

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