Ascitis

José Raúl Ramírez Arias R1 Medicina Interna

Hospital General Regional IMSS 110
Orden del día
1. Definición
2. Fisiopatología
3. Etiología
4. Abordaje diagnóstico
5. Tratamiento
6. Ascitis refractaria
7. Complicaciones
 Definición
La ascitis se refiere a la acumulación de exceso de líquido en la
cavidad abdominal.

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Fisiopatología
 Vasodilatación arterial periférica
● La hipertensión portal es el factor principal
para desarrollo de ascitis
● Provoca síntesis de vasodilatadores
endógenos
● Aumento de circulación visceral
● Reducción del volumen efectivo
● Activación de sistemas neurohumorales

Lan T, Chen M, Tang C, Deltenre P. Recent developments in the management of ascites in cirrhosis. United European Gastroenterol
J. 2024;12(2):261-272. doi:10.1002/ueg2.12539
 Inflamación sistémica
● La hipertensión portal provoca aumento
de permeabilidad intestinal
● Translocación de moléculas asociadas a
patógenos
● La lesión hepática crónica aumenta
moléculas asociadas a daño
● Aumento de moléculas inflamatorias y
vasodilatadores

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J. 2024;12(2):261-272. doi:10.1002/ueg2.12539
Wong F. Management of refractory ascites. Clin Mol Hepatol. 2023;29(1):16-32. doi:10.3350/cmh.2022.0104
 Etiología
● Las causas de ascitis se dividen en
asociadas a hipertensión portal, no
asociadas a hipertensión portal y
mixtas, siendo las principales:
○ Cirrosis (84%)
○ Insuficiencia cardíaca (2.7%)
○ Neoplasias malignas (2.4%)
○ Hipertensión portal (3.9%)
○ No hipertensión portal (2.1%)
○ Mixta (4.6%)

Du L, Wei N, Maiwall R, Song Y. Differential diagnosis of ascites: etiologies, ascitic fluid analysis, diagnostic algorithm. Clin Chem Lab Med. 2023;62(7):1266-1276. Published
2023 Dec 20. doi:10.1515/cclm-2023-1112
Abordaje
diagnóstico
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 Historia clínica
● Ascitis → Abdomen globoso, matidez cambiante, hernias
● Estigmas de hepatopatía → Esplenomegalia, eritema palmar, telangiectasias
● Signos de insuficiencia cardíaca → Distensión venosa yugular, congestión
pulmonar, edema de miembros inferiores
● Signos de malignidad → Adenopatías, pérdida de peso

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 Estudios de laboratorio
● Exámenes de laboratorio → BH completa, química
hepática (tiempos de coagulación, bilirrubinas,
albúmina), urea, creatinina, electrolitos

● Análisis de líquido ascítico

○ Líquido amarillo claro → Ascitis no complicada
○ Líquido turbio → Infección bacteriana, pancreatitis, perforación
○ Líquido hemático → Malignidad, pancreatitis hemorrágica
○ Líquido “lechoso” → Cirrosis, malignidad, infecciones (Exceso
de triglicéridos)
○ Líquido marrón → Ruptura de vesícula o lesión de vías biliares

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 Gradiente albúmina sérica-ascitis
● Consiste en una diferencia entre la
albúmina sérica y la ascítica
● Valores >1.1 g/dl indican hipertensión
portal (97%)
● La repetición de la paracentesis
cambia el valor en 73% de los casos
● Se altera con la administración de
diuréticos y albúmina

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 Proteínas totales de líquido ascítico

● El punto de corte de 25 g/L ayuda a

diferenciar entre hipertensión portal y
no hipertensión portal
● Sensibilidad 90% y especificidad 84%
para ascitis sin hipertensión portal
● Los valores <15 g/L se consideran de
riesgo para PBE**

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 Conteo celular y diferencial
● PBE → Presencia de >250 PMN en líquido ascítico
● La presencia de >250 PMN con cultivo negativo
(60%) se conoce como Ascitis neutrocítica con
cultivo negativo
● La presencia de <250 PMN con cultivo positivo
se conoce como bacterioascitis
● Peritonitis bacteriana secundaria → Presencia de
>250 PMN + extravasación de contraste o
presencia de aire libre

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 Colesterol en ascitis
● Diferenciación de cirrosis y causas
malignas
● Niveles >45 mg/dl indican ascitis no
relacionada a hipertensión portal
● Apoya la diferenciación en algunos
pacientes clasificados por GASA
● En ascitis mixta ayuda a diferenciar
lesiones peritoneales

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 Marcadores tumorales
● La ascitis es de causa maligna en 10% ● Sensibilidad del 50-96%
de los casos: ● No se recomienda el uso de CA-125
○ Primario desconocido (34%) ● Los marcadores del líquido ascítico
○ Cáncer gástrico (25%) tienen mejor rendimiento
○ Cáncer ginecológico (13%) ● Se recomienda la combinación de los
○ Cáncer colorrectal (8%) marcadores (CA-19.9, CEA, CA-15.3)
○ Cáncer hepatobiliar (7%)
○ Cáncer pancreático (6%)

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 Otros estudios

● Glucosa → Se encuentra disminuida en PBE, Tb peritoneal, peritonitis secundaria,

ascitis maligna y relacionada a artritis reumatoide
● Amilasa → Niveles >1000 UI/l se relacionan a ascitis pancreática. También se eleva en
úlcera gástrica, perforación u obstrucción
● Triglicéridos → Niveles >200 mg/dl establecen el diagnóstico de quiloascitis y se
clasifica en traumática, infecciosa, neoplásica y congénita

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 Otros estudios

● BNP sérico → Niveles >364 pg/ml tienen

sensibilidad de 98% y especificidad de
99% para ascitis cardíaca
● VEGF → Niveles >560 pg/ml tienen
sensibilidad de 81% y especificidad de
80% para ascitis maligna

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2023 Dec 20. doi:10.1515/cclm-2023-1112
Tratamiento
 Restricción de sodio y diuréticos
● Restricción moderada de sodio (2 gr o ● Excreción de sodio <90 mmol/día indica
90 mmol/día) dosis insuficiente de diurético
● Restricción de líquidos en caso de ● Ascitis persistente a pesar de adecuada
hiponatremia excreción de sodio indica poca a
adherencia dietética
● Monitorización de pérdida de peso
○ Sin edema periférico → 0.5 kg por día ● La razón Na/K urinario <1 indica natriuresis
○ Con edema periférico → 1 kg por día insuficiente

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Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 Restricción de sodio y diuréticos
● Primer episodio de ascitis → Monoterapia con antagonistas de aldosterona
● Ascitis de larga evolución → Terapia doble con diuréticos
● Las dosis iniciales son de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida
● Las dosis máximas son de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 Complicaciones del uso de diuréticos
● Ginecomastia dolorosa
(Espironolactona)
○ Responde al cambio a eplerenona o
amilorida

● Calambres musculares
○ Baclofeno → Dosis inicial de 10 mg/día
incrementando hasta 30 mg/día
○ Albúmina → Administraicón de 20-40
gr/semana

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Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 Beta-bloqueadores
● Los B-bloqueadores no selectivos reducen
la vasodilatación esplácnica
● Se recomienda el uso de NSBB en caso de
hipertensión portal clínicamente
significativa (Baveno VII)
● No se recomiendan en caso de peritonitis
bacteriana espontánea ni ascitis refractaria

Lan T, Chen M, Tang C, Deltenre P. Recent developments in the management of ascites in cirrhosis. United European Gastroenterol
J. 2024;12(2):261-272. doi:10.1002/ueg2.12539
 ● Se realizó en España entre 2010 y 2013
● Se asignó a pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa y
cirrosis compensada para recibir propanolol o carvedilol (100) vs placebo (101)
● El outcome primario fue el desarrolló de cualquier descompensación
● El grupo con NSBB tuvo 16% de descompensación vs 27% en el grupo placebo
● La principal diferencia se vió en el desarrollo de ascitis

Villanueva C, Albillos A, Genescà J, et al. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
[published correction appears in Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):2492. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31404-7]. Lancet. 2019;393(10181):1597-1608. doi:10.1016/S0140-6736(18)31875-0
 Ascitis grado 3
● El tratamiento inicial es la paracentesis de gran volumen con reposición de
albúmina humana (6-8 gr/lt)
● Los diuréticos disminuyen la frecuencia de las paracentesis

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 ● Se aleatorizó a 196 pacientes para recibir midodrina (15-30 mg/día) y albúmina
(40 gr cada 15 días) vs placebo por un año
● El outcome primario fue el desarrolló de complicaciones y los secundarios
mortalidad, niveles de citocinas y sistemas vasoconstrictores
● Sólo se observó disminución en los niveles de renina y aldosterona sin
disminución en la tasa de complicaciones
Solà E, Solé C, Simón-Talero M, et al. Midodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. A
randomized placebo-controlled trial. J Hepatol. 2018;69(6):1250-1259. doi:10.1016/j.jhep.2018.08.006
 ● Se aleatorizaron pacientes con ascitis no complicada para recibir tratamiento
estándar vs tratamiento estándar + albúmina (40 gr dos veces por semana
durante 2 semanas y posterior 1 vez por semana)
● Se observó una diferencia de supervivencia a los 18 meses de 77% vs 66%
entre ambos grupos

Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial [published correction appears in
Lancet. 2018 Aug 4;392(10145):386. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31709-4]. Lancet. 2018;391(10138):2417-2429. doi:10.1016/S0140-6736(18)30840-7
Ascitis refractaria
 Introducción

● La ascitis refractaria ocurre en 5-10% de los casos

● Se asocia a una supervivencia a 6 meses de 50%
● Se define como una ascitis que no puede ser
movilizada o recurrente a pesar de tratamiento
● Se divide en resistente a diuréticos e intratable
con diuréticos

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Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Wong F. Management of refractory ascites. Clin Mol Hepatol. 2023;29(1):16-32. doi:10.3350/cmh.2022.0104
 Paracentesis de gran volumen

● Disminuye incidencia de alteraciones electrolíticas,

disfunción renal y alteraciones hemodinámicas
● Se considera cuando se realiza extracción >5 litros
● Se recomienda infusión de albúmina de 6-8 gr por
cada litro extraído
● Se puede considerar infusión en paracentesis más
pequeñas en caso de inestabilidad hemodinámica,
hiponatremia o LRA

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 TIPS
● Reducción de presión portal → Retorno del
volumen esplácnico a la circulación sistémica
● Supresión de sistema vasoconstrictores en 4-6
meses
● 80% logran remisión de la ascitis con la realización
de TIPS
● Selección correcta del paciente (MELD<18 puntos,
pacientes jóvenes)

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 Complicaciones TIPS

● Inmediatas → Arritmias, hemoperitoneo, ruptura de cápsula hepática

● La principal complicación es la encefalopatía hepática (30-50%)
● Disminuye con el uso de stents de <8 mm

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J. 2024;12(2):261-272. doi:10.1002/ueg2.12539
 Factores pronósticos para TIPS
● Función cardíaca ● Función renal
○ Provoca aumento de precarga y ○ La creatinina es el principal
disfunción en 10-20% de los casos
marcador de mala respuesta
○ Alto riesgo → Estenosis aórtica
○ Bajo riesgo → Ausencia de ○ Incrementa el riesgo de
disfunción aórtica, BNP <40 pg/ml y encefalopatía post-TPS
NT-proBNP <125 pg/ml

● Otros factores asociados

○ Edad >65 años
○ Sarcopenia
○ Puntaje MELD y Child-Pugh

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 Freiburg Index of post-TIPS survival (FIPS)

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 Alfapump
● Catéter automático que remueve
ascitis hacia la vejiga
● Se programa durante 16 horas
● Reduce la frecuencia de paracentesis
● Alta tasa de infecciones
● Contraindicaciones
○ TFG <30 ml/min/1.73 m2
○ 2 episodios de infección abdominal o
urinaria en 6 meses
○ Antecedente de cáncer de vejiga
○ Trasplante de órgano sólido

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Complicaciones de
cirrosis y su
tratamiento
 Hiponatremia
● Está presente en la mitad de los pacientes de los cuales 22% tienen niveles de
sodio <130 mmol/L
○ Leve → 126-135 mmol/L
○ Moderada → 120-125 mmol/L
○ Grave → <120 mmol/L
● Tratamiento
○ Restricción de líquidos (<1000 ml/día) en hiponatremia moderada
○ Suspensión de laxantes y diuréticos
○ Uso de vaptanos (<30 días)
○ Uso de solución salina al 3% en caso de hiponatremia grave o sintomática (Objetivo de
incremento de 4-6 mEq/L en 24 horas)

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Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 Hidrotórax hepático
● Derrame trasudativo con prevalencia del 4-12%
● Generalmente es unilateral (73% derecho y 17%
izquierdo)
● Un gradiente de albúmina pleural >1.1 gr/dl es
sugestivo
● Se asocia a mortalidad a 90 días del 74%

● Tratamiento
○ Primera línea → Restricción de sodio + Diuréticos +
Toracocentesis
○ Segunda línea → TIPS y trasplante hepático
○ Se puede considerar el uso de catéteres permanentes

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
 Hernias abdominales
● El 20% de los pacientes presentará
hernias abdominales
● La corrección de la hernia se lleva a cabo
posterior al control de la ascitis y con la
optimización del estado de nutrición
● Se debe considerar la colocación de TIPS
antes de la cirugía

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Referencias
1. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial
Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.
Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
2. Lan T, Chen M, Tang C, Deltenre P. Recent developments in the management of ascites in cirrhosis. United European
Gastroenterol J. 2024;12(2):261-272. doi:10.1002/ueg2.12539
3. Du L, Wei N, Maiwall R, Song Y. Differential diagnosis of ascites: etiologies, ascitic fluid analysis, diagnostic algorithm. Clin
Chem Lab Med. 2023;62(7):1266-1276. Published 2023 Dec 20. doi:10.1515/cclm-2023-1112
4. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, et al. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically
significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial [published
correction appears in Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):2492. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31404-7]. Lancet.
2019;393(10181):1597-1608. doi:10.1016/S0140-6736(18)31875-0
5. Solà E, Solé C, Simón-Talero M, et al. Midodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting
liver transplantation. A randomized placebo-controlled trial. J Hepatol. 2018;69(6):1250-1259. doi:10.1016/j.jhep.2018.08.006
6. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label
randomised trial [published correction appears in Lancet. 2018 Aug 4;392(10145):386. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31709-4].
Lancet. 2018;391(10138):2417-2429. doi:10.1016/S0140-6736(18)30840-7
7. Wong F. Management of refractory ascites. Clin Mol Hepatol. 2023;29(1):16-32. doi:10.3350/cmh.2022.0104